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pH-Impedenzometria Esofagea: le basi
Salvatore Tolone XI Divisione di Chirurgia Generale e dell’Obesità
(Dir: Prof L. Docimo)
Milano 9 Marzo 2017
Catheter or wireless pH-metry Bilitec
Multichannel Intraluminal Impedance (MII)
Esophageal testing is critical to document presence of GERD and correlate reflux events with symptoms
L’mRGE (GERD) è una condizione che si sviluppa quando il reflusso di materiale gastrico causa sintomi e/o complicanze ad esso correlate
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Il circuito dell’ Impedenza Voltaggio applicato attraverso due elettrodi ad anello
AC Generator
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
Inverso della resistenza
Impedenza
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Come cambia l’Impedenza? Assenza del Bolo = Pochi Ioni = Alta Impedenza
Presenza del Bolo = Molti Ioni = Bassa Impedenza
3 2 1
Ring Multipli=Misurazioni multiple=Impedenzometria Intraluminale Multicanale (MII)
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
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La scala dell’Impedenza
Reflusso
Baseline Esofagea
Cibo
Saliva
Aria
Bassa Conduttività=Alta Impedenza
Impedenza
Alta Conduttività= Bassa Impedenza
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
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Impedance
Time
Bolus Present
Bolus entry Bolus exit
Impedance Ring Set
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
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Cosa ci dice l’ MII? Caratterizza il Movimento del Bolo nell’Esofago
Qualifica il Bolo (Liquido, Misto o Gassoso)
Senza Radiazioni
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
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L’MII rileva il movimento del Bolo Anterogrado Retrogrado
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
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Esophageal Body
LES
Impedance pH
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
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Esophageal pH
Reflusso Acido
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E
sophagea
l
pH Esophageal pH
Gastric pH
Reflusso Acido?
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MII + pH
MII-pH metria combinata 24 h
Misurazione sia dei reflussi acidi che non acidi
Determinazione episodi di reflusso (movimenti retrogradi)
Classificazione dei reflussi in acidi e in non acidi
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
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Definizione di reflusso acido e non acido
• Reflusso Acido: movimento retrogrado del bolo + caduta del pH al di sotto di 4.0
• Reflusso Non Acido: movimento retrogrado del bolo con pH > 4.0
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
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4.0 threshold
Movimento retrogrado del Bolo
Caduta del pH al di sotto di 4.0
Reflusso Acido
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4.0 threshold
Movimento retrogrado del Bolo
pH rimane > 4.0
Reflusso Non Acido
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Cibo Acido= Caduta del pH < 4.0
Esophageal pH
Gastric pH
Deglutizione Acida
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Reflusso acido # 2 Reflusso acido # 1
pH rimane < 4.0
Re-Reflusso Acido
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pH Metria 24H
• Quantificazione del tempo di esposizione all’acido (chemical exposure time)
• Correlazione dei sintomi ai reflussi acidi
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
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Impedenzo-pH Metria 24H (MII-pH) • Quantificazione del tempo di esposizione all’acido (chemical exposure time)
• Correlazione dei sintomi con i reflussi acidi
• Correlazione dei sintomi con i reflussi non acidi
• Quantificazione del tempo di esposizione al bolo acido e non acido
• Qualificazione del materiale refluito (liquido, misto o gassoso)
• Determinazione dell’altezza dei reflussi
• Discriminazione delle deglutizioni acide • Determinazione della frequenza del fallimento della barriera antireflusso
– Pz in terapia antiacida – Pz con reflusso prevalentemente post prandiale – Determinazione dei re-reflussi acidi
L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE
Heartburn/Regurgitation
RED FLAGS: Dysphagia Vomiting Involuntary weight loss Anemia Age >50 years, male sex Obesity, smoking
Red Flags Endoscopy ± Biopsy
De Bortoli, Frazzoni, Tolone,
Savarino 2016
PPI TREATMENT ERD/BE
GERD PPI RESPONDER PPI NON-RESPONDER
Achalasia or major motility disorder
ESOPHAGEAL MANOMETRY
OFF-THERAPY MII-pH ON-THERAPY MII-pH
Consider Surgery
• Normal AET • Normal Reflux Events
• Negative/Discordant SAP/SI
• Abnormal AET • Abnormal Reflux Events
• Concordant SAP/SI Positivity
PSPW index and MNBI Both positive: consider GERD diagnosis and choose treatment
Considering Surgery?
NERD? Other
Surg Endosc 2008
Indicazione all’intervento guidata da MII-pH
Indicazione all’intervento guidata da MII-pH
2010
374 gerd off
therapy
261(69.7%) nerd 113 (31.3%) erd
143 (54.7%) normal ph 19 (16.8%) normal ph 118 (45.3%) abnormal ph 94 (83.2%) abnormal ph
52 (36.4%) SAP –
Functional Heartburn
or Dyspesia
like
91 (63.6%) SAP +
22 (18.6%) SAP –
96 (81.4%) SAP +
3 (15.7%) SAP –
16 (84.3%) SAP +
5 (5.3%) SAP –
89 (94.7%) SAP +
Pz sottoposti a HRiM e MII-pH presso la I Div di Chirurgia Generale e Gastroenterologica e la XI Div di Chirurgia Generale e dell’Obesità SUN
(2005-2011)
Conclusioni La MII-pH consente di stratificare il pz con GERD (fenotipo) e di valutare
l’outcome terapeutico
La selezione del paziente candidato alla chirurgia antireflusso non dovrebbe prescindere dall’esecuzione di una MII-pH, soprattutto nei PPI
refractory
OFF o ON Therapy? Utilizzo dei nuovi indici!
Reflux-Symptom correlation?
PATIENCE IS A VIRTUE IN THE MANAGEMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX
