MANIFESTASI KLINIS ACCOMMODATIVE EXCESS

ABSTRACTIntroduction : Accommodative and vergence binocular anomalies are vision disorders that affect clarity and binocularity, and impair comfort and efficiency of visual performance of an individual when near tasks such as reading, writing and computer-based works are performed. Accommodative disorders are more significant clinically when diagnosed as syndromes,and reports on original studies reviewed were based on the three main syndromes: accommodative insufficiency (AI), accommodative excess (AE) and accommodative infacility (AIF). AE has been used interchangeably with ciliary spasm, hyper-accommodation, accommodative spasm, pseudo-myopia and spasms of the near reflex. Although AE due to nonorganic could resolved spontaneously over time, in some cases treatment further necessary. Proper diagnosis support appropriate management.Objective : To report a case spasm accommodative.Case Report : A 13-years-old girl came with blurred vision on both eyes since 6 months ago. Ophthalmologic examination revealed that visual acuity for right eye 0.1 and on left eye is 2/60. Refractive correction on right eye with S-6.75 C-1.00 x 35 given BCVA 0.3, while on left eye S-8.50 C-0.50 x 165 given BCVA 0.4. After cycloplegic refraction visual acuity both eyes 1.0. Anterior and posterior segment examination was within normal limit. Patient was diagnosed suspect pseudomyopia ODS.Conclusion : Spasm accommodative clinically give symptoms blurred vision, headache, ocular pain, and intermittent diplopia. Major treatent is treating the cause of spasm accommodative if possible. Further management is given refractive correction, atropine drops, and reduce near vision activity. Prognosis various each patients, relating to the causes.Keywords : accommodative excess, spasm accommodative, pseudomyopia

I. Pendahuluan

Anomali akomodatif dan vergence merupakan gangguan penglihatan yang

mempengaruhi kejernihan dan binocularity, serta mengganggu kenyamanan dan

efisiensi kinerja visual seseorang ketika melakukan tugas dekat seperti membaca,

menulis dan berkerja pada komputer. Pada anomali akomodatif, mata tidak dapat

fokus dengan jelas dan efisien pada benda dengan jarak yang bervariasi, sehingga

mengakibatkan gambar retina yang tidak jelas dengan karakteristik gejala yang

beragam. Gangguan akomodatif lebih signifikan ketika didiagnosis sebagai

1

2

sindrom, dan menurut beberapa studi anomali akomodatif dibagi menjadi pada

tiga anomali utama, yaitu accommodative insufficiency (AI), accommodative

excess (AE) dan accommodative infacility (AIF). 1

AE menggambarkan anomali dimana seorang individu kesulitan dalam

melakukan relaksasi akomodasi. Pada AE, individu tersebut memiliki kekuatan

akomodatif lebih besar daripada respon dari stimulus yang dibutuhkan, dengan

kecenderungan untuk membuat dasar titik fokus sangat dekat dengan mata. AE

sering juga dikenal dengan ciliary spasm, hyper-accommodation, accommodative

spasm, pseudo-myopia dan spasms of the near reflex. Spasme akomodatif

merupakan kondisi yang langka terjadi pada anak anak, remaja, dan dewasa muda.

Secara klinis, spasme akomodatif memberikan gejala buram, sakit kepala, nyeri

daerah okular, dan intermiten diplopia. Meskipun spasme akomodatif akibat

nonorganic dapat membaik secara spontan seiring waktu, pada beberapa kasus

yang berat diperlukan tatalaksana lanjut. Diagnosis yang tepat mendukung

tatalaksana yang sesuai, terutama pada kasus spasme akomodatif dimana keadaan

tersebut jarang dijumpai. Laporan ini membahas penyebab dan gambaran klinis

pada kasus spasme akomodatif.1,2

I. Laporan Kasus

Seorang anak perempuan, berusia 13 tahun datang ke poliklinik Pediatrik

oftalmologi dan strabismus Rumah Sakit Mata Cicendo pada tanggal 7 Maret

2017 dengan keluhan mata buram selama 6 bulan terakhir. Buram dirasakan saat

melihat jauh, sedangkan melihat dekat jelas. Keluhan buram disertai dengan sakit

kepala ringan dan pegal di daerah mata, terutama setelah belajar atau main

handphone sekitar 1-2 jam. Disangkal riwayat pemakaian kacamata, trauma, mata

merah, riwayat keluhan yang sama pada keluarga, ataupun menderita penyakit

sistemik sebelumnya.

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, dilahirkan dari ibu

P3A0, usia kandungan cukup bulan, dilahirkan secara spontan, ditolong oleh

paraji, dengan berat badan lahir tidak ingat, panjang badan lahir tidak diketahui

3

orang tua. Riwayat kehamilan tidak ada kelainan dan rutin kontrol ke bidan.

Riwayat imunisasi dan tumbuh kembang baik. Riwayat kelainan mata atau

penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Pemeriksaan fisik pada tanggal 7 Maret 2017 keadaan umum tampak baik,

kesadaran compos mentis, tanda vital dalam batas normal. Status antropometris,

berat badan 43 kg. Status generalis tidak ditemukan kelainan. Gerakan bola mata

baik ke segala arah. Posisi bola mata ortotropia. Pada pemeriksaan oftalmologis,

tajam penglihatan mata kanan (OD) memiliki visus dasar 0,1 pinhole 0,3 dengan

koreksi S-6.75 C-1.00 x 35 memiliki koreksi terbaik 0,3. Tajam penglihatan mata

kiri (OS) visus dasar 2/60 dengan koreksi S-8.50 C-0.50 x 165 memiliki koreksi

terbaik 0,4. Tajam penglihatan jarak dekat unaided 1,0 M. Tekanan intra okular

(TIO) dalam batas normal. Pemeriksaan Pemeriksaan segmen anterior dan

posterior ODS dalam batas normal.

Gambar 2.1. Posisi bola mata ortotropia, gerakan bola mata baik ke segala arah

4

Gambar 2.2. Segmen posterior dalam batas normal

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemberian tetes obat sikloplegik

cyclopentolate 1% sebanyak masing-masing 3 tetes pada kedua mata, kemudian

dilakukan pemeriksaan visus dasar dan autorefaktometri dalam keadaan pupil

lebar. Hasil visus dasar pasca pemberian sikloplegik pada mata kanan dan kiri 1.0

dan hasil autorefraktometri didapatkan hasil pada mata kanan S+0.50 C-0.75 x 10

dan pada mata kiri S+0.50 C-0.25 x 175.

Pasien didiagnosa sementara dengan suspek pseudomyopia ODS. Pasien

belum mendapatkan terapi dan diminta kontrol 3 hari berikutnya.

Pasien datang tanggal 15 Maret 2017 dengan keluhan yang sama dan

belum ada perbaikan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak

baik, kesadaran compos mentis, tanda vital dalam batas normal. Status generalis

tidak ditemukan kelainan. Gerakan bola mata baik ke segala arah. Posisi bola

mata ortotropia. Pada pemeriksaan oftalmologis, tajam penglihatan mata kanan

(OD) memiliki visus dasar 1/60 dengan koreksi S+0.50 C-0.75 x 10 memiliki

koreksi terbaik 1.0 dan visus dasar mata kiri (OS) visus dasar CFFC (closed face

finger counting) dengan koreksi S+0.50 C-0.25 x 175 memiliki koreksi terbaik

1.0. Tajam penglihatan jarak dekat unaided 1,0 M. Pemeriksaan nilai near point

accomodation OD 18 cm dan OS 10 cm. Nilai near point convergence 10 cm.

Tekanan intra okular (TIO) dalam batas normal. Pemeriksaan Pemeriksaan

segmen anterior dan posterior ODS dalam batas normal.

Pasien didiagnosa dengan suspek pseudomyopia ODS. Pasien

mendapatkan kacamata untuk koreksi penglihatan jauh dengan ukuran mata kanan

5

S+0.50 C-0.75 x 10 = 1.0 dan pada mata kiri S+0.25 =1.0 serta edukasi dalam

aktivitas near vision dan pasien disarakan kontrol 1 bulan.

Pasien datang kontrol 1 bulan kemudian tanpa keluhan, kacamata

dirasakan nyaman dan membantu melihat jauh dengan jelas. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan keadaan umum tampak baik, kesadaran compos mentis, tanda

vital dalam batas normal. Status generalis tidak ditemukan kelainan. Gerakan bola

mata baik ke segala arah. Posisi bola mata ortotropia. Pada pemeriksaan

oftalmologis, tajam penglihatan ODS memiliki visus dasar 1,0f2 dengan koreksi

kacamata ODS 1.0. Tajam penglihatan jarak dekat unaided 1,0 M. Pemeriksaan

nilai near point accomodation OD 15 cm dan OS 12 cm. Nilai near point

convergence 12 cm. Nilai negative relative accommodation ODS +2,00

D.Pemeriksaan Pemeriksaan segmen anterior ODS dalam batas normal.

Pasien didiagnosa dengan suspek pseudomyopia ODS. Tatalaksana

kacamata dilanjutkan, pasien disarakan kontrol 3 bulan.

II. Diskusi

Anomali akomodatif dan vergence merupakan gangguan penglihatan yang

mempengaruhi kejernihan dan binocularity, serta mengganggu kenyamanan dan

efisiensi kinerja visual seseorang ketika melakukan tugas dekat seperti membaca,

menulis dan berkerja pada komputer. Akomodasi merupakan sebuah proses

perubahan kekuatan dioptri mata untuk mendapatkan gambar retina yang jelas

ketika berfokus pada objek dekat. Stimulus akomodasi adalah gambaran retina

yang kabur, dan proses akomodatif dimediasi oleh kontraksi atau relaksasi otot

siliaris. Proses akomodasi ini menghasilkan bertambah atau berkurangnya

kelengkungan dan ketebalan lensa, sehingga terjadi perubahan kekuatan refraktif

mata. Kemampuan untuk melakukan akomodasi yang cepat, lancar, akurat dan

mampu mempertahankan fokus pada waktu interval yang dibutuhkan merupakan

hal yang penting pada anak untuk melakukan tugas dekat secara efisien.1

6

Gambar 2.3. Proses akomodasi

Pada anomali akomodatif, mata tidak dapat fokus dengan jelas dan efisien

pada benda dengan jarak yang bervariasi, sehingga mengakibatkan gambar retina

yang tidak jelas dengan karakteristik gejala yang beragam. Gejala anomali

akomodatif saling terkait, meski setiap sindrom mungkin memiliki gejala khas.

Meskipun secara klinis sangat bermanfaat untuk mebedakan anomali akomodasi,

masih mungkin terdapat batas yang tidak jelas antara beberapa gangguan

akomodatif tersebut. Gangguan akomodatif lebih signifikan ketika didiagnosis

sebagai sindrom, dan menurut beberapa studi anomali akomodatif dibagi menjadi

pada tiga anomali utama, yaitu accommodative insufficiency (AI), accommodative

excess (AE) dan accommodative infacility (AIF).1

Klasifikasi klinis anomali akomodatif dikembangkan oleh Duane terbagi

atas accommodative insufficiency (AI), accommodative excess (AE) dan

accommodative infacility (AIF). Accommodative insufficiency (AI) adalah nilai

akomodasi yang lenih rendah dibandingkan dengan nilai akomodasi berdasarkan

usia. Accommodative excess (AE) merupakan keadaan akomodaasi berlebih

dibandingkan nilai akomodasi berdasarkan usia. Accommodative infacility (AIF)

merupakan kadaan respon akomodasi yang lebih rendah, dengan repon amplitudo

akomodasi yang normal.1

AE menggambarkan anomali dimana seorang individu kesulitan dalam

melakukan relaksasi akomodasi. Pada AE, individu tersebut memiliki kekuatan

7

akomodatif lebih besar daripada respon dari stimulus yang dibutuhkan, dengan

kecenderungan untuk membuat dasar titik fokus sangat dekat dengan mata. AE

sering juga dikenal dengan ciliary spasm, hyper-accommodation, accommodative

spasm, pseudo-myopia dan spasms of the near reflex. Spasme akomodatif yang

dikenal juga dengan nama lain pseudomyopia adalah kondisi involunter saat

respon akomodatif lebih besar dibandingkan akomodatif reaksi stimulus normal.

Keadaan spasme akomodatif dapat terjadi tiba-tiba, bilateral, dapat terjadi konstan

atau intermiten, terjadi pada jarak dan atau dekat, sering berkaitan dengan miosis

pupil dan spasme konvergensi, menghilang dengan sikloplegik, dan dapat

membaik secara spontan.12,3,4

Pada spasme akomodatif, keadaan hiperopia mungkin tampak kurang

hiperopia, emetropia tampak miopia, dan miopia tampak lebih myopia. Keadaan

spasme akomodatif sebagian besar didapatkan pada anak-anak, remaja, dan

dewasa muda. Keadaan spasme akomodatif jarang terjadi, muncul sebanyak

kurang dari 3 % pada pasien gangguan akomodatif. Spasme akomodatif terjadi

secara sporadis dan kasus familial belum dilaporkan. Spasme akomodatif dapat

merupakan bagian dari suatu triase (over accommodation, over convergence, dan

miosis) yang dikenal sebagai spasm of the near reflex (SNR).1,3

Pada kasus ini pasien merupakan remaja perempuan dengan usia 13 tahun,

dengan keluhan buram saat melihat jauh pada kedua mata terutama setelah belajar

maupun bermain handphone dalam satu sampai dua jam. Disangkal adanya

riwayat keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang serupa dengan pasien.

Setelah menjalani anamnesis lebih dalam dan pemeriksaan oftalmologis pasien

diduga memiliki anomali akomodatif. Keluhan yang ditunjukkan oleh pasien

memiliki persamaan dengan gejala yang ditimbulkan spasme akomodatif.

Anomali akomodatif yang diduga terdapat pada pasien berupa AE atau spasme

akomodatif yang disimpulkan dari kelainan nilai refraktif yang jauh berbeda pada

saat sebelum dan sesudah pemberian tetes obat sikloplegik. Nilai kelainan

refraktif sebelum penetesan sikloplegik berkisar antara spheris minus 7 pada mata

kanan dan spheris minus 6 pada mata kiri. Namun, setelah diberikan tetes mata

sikloplegik, maka nilai tersebut berubah jauh, menjadi plano dan didapatkan visus

8

1,0 pada ODS. Manifestasi klinis ini khas didapatkan pada pasien dengan anomali

akomodatif terutama pada AE, dimana pada AE kelainan disebabkan karena

kekuatan akomodasi yang terlalu kuat dibandingkan dengan respon yang

seharusnya. Seperti pada kasus ini gejala tersebut menghilang setelah pasien

mendapatkan tets obat sikloplegik.

Spasme akomodatif dapat disebabkan oleh trauma kepala, masalah

emosional, dan penyebab lain. Etiologi spasme akomodatif yang diasosiasikan

dengan kelainan organik diantaranya trauma kepala, multiple sclerosis, hipertensi

intrakranial akibat kista pineal, blok ventriculo-peritoneal shunt, laser-assisted di

situ keratomileusis (lasik), dan beberapa farmakologi okular atau agen sistemik.

Spasme akomodatif lebih sering terjadi sebagai keadaan yang berkaitan dengan

psychogenic. 1,5,6

Pada pasien didapatkan keluhan yang terjadi tiba-tiba saat 6 bulan yang

lalu. Pada anamnesis lanjut yang berkaitan dengan status mental pasien, saat ini

pasien baru masuk SMP, terdapat beberapa waktu pasien merasa agak sulit

mengikuti pelajaran, namun pasien merasakan tidak terlalu terbebani dengan

keadaan tersebut. Pasien memang memiliki kemauan yang cukup kuat untuk dapat

memberikan hasil pelajaran sebaik mungkin. Disangkal adanya masalah di

keluarga maupun pertemanan. Disangkal adanya riwayat cedera kepala, riwayat

kelainan sistemik lainnya. Waaupun penyebab AE terbanyak berupa suatu gejala

akibat psycogenic, namun peyabab organik masih perlu dievaluasi. Evaluasi lanjut

mengenai beberapa kelainan organik seperti pemeriksaan pada bidang anak,

neurologi, psikiatri dan beberapa pemeriksaan penunjang mungkin diperlukan.

Spasme akomodatif masih merupakan suatu keadaan yang belum memiliki

gambaran maupun patofisiologi dari penyebab yang jelas, sehingga tatalaksana

biasanya tidak efektif. Kelainan organik yang mendasari seperti cedera kepala,

tumor serebelum, multiple sclerosis, lesi midbrain, tumor pineal, diduga berperan

dalam gangguan pada daerah midbrain sehingga timbul suatu keadaan spasme

akomodatif akibat gangguan proses akomodasi yang berada pada daerah midbrain.

Faktor pencetus yang paling sering pada spasme akomodatif adalah gangguan

emosional. Situasi emosional yang khas berupa rasa khawatir atau kepribadian

9

ambisius kepribadian nampak pada beberapa kasus spasme akomodatif, namun

mengenai hubungan langsung diantara keduanya masih belum dapat diketahui. 7,8

Gejala ringan meliputi kesulitan dalam relaksasi akomodasi yang

mengakibatkan penglihatan kabur (pseudomyopia). Disertai berbagai gejala

seperti sakit kepala, nyeri daerah mata, intermiten diplopia dan ketidakmampuan

untuk berkonsentrasi. Kebanyakan pasien menjadi emetropia di bawah

pemeriksaan sikloplegik. Pada kasus ringan, tajam penglihatan bisa baik tanpa

koreksi hipermetrop, sedangkan pada kasus yang lebih berat penglihatan jauh

sangat terganggu disertai gangguan melihat jarak dekat. Spasme akomodatif

biasanya terjadi bilateral. 1, 5

Gejala utama yag dialami pasien berupa buram dalam melihat jauh, namun

jelas untuk melihat dekat. Selain itu rasa sakit kepala dan pegal didaerah sekitar

mata dirasa tidak terlalu menganggu keseharian pasien dalam beraktivitas. Pada

pemeriksaan oftalmologis didapatkan hasil yang cukup baik, tanpa adanya

kelaianan posisi bola mata. Pada penilaian dalam tajam penglihatan memang

memilii ciri khas yang menunjang kepada anomali akibat AE. Namun, pada

pemeriksaan akomodatif lainnya seperti near poin accomodation (NPA), near

poin convergence (NPC) dan negative relative accomodation (NRA),

memberikan nilai tidak mendukung untuk gambaran pada suatu AE atau spasme

akomodatif. Pada pemeriksaan NPA dan NPC yang telah dilakukan berulang

didapatkan hasil nilai akomodasi pasien yang kurang dibandingkan dengan nilai

normal sesuai usianya. Sedangkan pada pemriksaan NRA, didapatkan nilai dalam

batas normal, dimana untuk membantu mendukung diagnosis AE memerlukan

nilai NRA < 1,5 D. Hal ini yang menjadi pertimbangan untuk menetapkan

diagnosis pasien tersebut. Namun, seperti telah disebutkan pada penelitian oleh

Wajuihian dan Hansraj bahwa manifestasi anomali akomodatif dapat saling

berhubungan, maka hal ini masih termasuk wajar.

Meskipun spasme akomodatif akibat nonorganic dapat membaik secara

spontan seiring waktu, pada beberapa kasus yang berat diperlukan tatalaksana

lanjut. Beberapa pilihan tatalaksana pada spasme akomodatif dengan tujuan

10

mencegah akomodasi berlebih yang dapat dilakukan dengan pemberian kacamata

bifokal dengan atau tanpa tetes mata sikloplegik.2,5

Tatalaksana utama adalah mengobati penyebab spasme akomodatif, bila

memungkinkan. Tatalaksana lanjut berupa pemberian koreksi hipermetrop dengan

nilai undercorrect, lalu berangsur diingkatkan. Pada keadaan yang lebih berat

dapat diberikan tetes atropin selama beberapa minggu, kemudian secara bertahap

dikurangi. Bila atropin tidak dapat ditoleransi, dapat diberikan alternatif berupa

tetes cyclopentolate. Pemberian tetes atropin diberikan satu kali per minggu.

Beberapa tatalaksana lainnya adalah dengan terapi orthoptic.Bila terkait spasme

konvergensi maka botulinum dapat digunakan. Pada keadaan spasme akomodatif

yang persistent, maka dapat dilakukan ekstraksi lensa. Prognosis pada masing-

masing pasien beragam, terkait dengan penyebab dan gambaran masing-masing

pasien.2,5

Pada pasien ini, walaupun diagnosis maih berupa suspek pseudomyopia,

namun seperti yang terdapat pada studi Wajuihian dan Hansraj, maka hal pertama

yang perlu dilakukan adalah dengan pemberian koreksi refraksi dan dianjurkan

untuk mengurangi durasi dalam aktivitas near vision yang terlalu lama. Penilaian

lanjut mengenai arah subtipe anomali akomodatif yang mendasarinya perlu

dilakukan di kemudian hari. Prognosis ad functionam pada pasien ini dinilai

cukup baik karena gejala yang ditimbulkan minimal, namun evaluasi ketat masih

diperlukan.

III. Kesimpulan

Spasme akomodatif yang dikenal juga dengan nama lain pseudomyopia

secara klinis memberikan gejala buram, sakit kepala, nyeri daerah okular, dan

intermiten diplopia. Tatalaksana utama adalah mengobati penyebab spasme

akomodatif, bila memungkinkan. Tatalaksana lanjut berupa pemberian koreksi

refraktif yang sesuai, pemberian tetes atropin, dan mengurangi aktivitas near

vision. Prognosis pada masing-masing pasien beragam, terkait dengan penyebab

dan gambaran masing-masing pasien

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Wajuihian SO, Hansraj R. A review of non-strabismic accommodative-vergence anomalies in school-age children . Part 1 : Vergence anomalies. Afr Vis Eye Heal [Internet]. 2015;74(1):1–10. Available from: http://www.avehjournal.org

2. Rutstein RP. Accommodative spasm in siblings: a unique finding. Indian J Ophthalmol [Internet]. 2010;58(4):326–7. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2907036&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

3. Sinclair N, Mireskandari K, Forbes J, Crow J. Merkel cell carcinoma of the eyelid in association with chronic lymphocytic leukaemia. Br J Ophthalmol. 2003;87(2):240.

4. Airiani S, Braunstein RE. Accommodative Spasm After Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (LASIK). Am J Ophthalmol. 2006;141(6):1163–4.

5. Rowe FJ. Clinical Orthoptics. Clinical Orthoptics. 2013. 6. American Optometric Association. Optometric Clinical Practice Guideline:

Care of the pation with Accommodative and Vergence Dysfunction. Am Optom Assoc. 2011;107.

7. Sitole S, Jay WM. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol [Internet]. 2007;22(1):29–31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17366115

8. Paton L. Functional Spasm of Accommodation. Br J Ophthalmol [Internet]. 1917;1(10):606–8. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=513364&tool=pmcentrez&rendertype=abstract