(Bidders Letterhead including name and address) SURAT PERNYATAAN

TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)(Pada Tahap Pendaftaran)Pengadaan

: ........................................................................................................................

Proyek/ Unit Kerja: ........................................................................................................................

Business Unit

: ........................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .......................................................................................................................

Jabatan

: .......................................................................................................................

Bertindak untuk

dan atas nama

: Perusahaan ...................................................................................................

Alamat

: ......................................................................................................................

Telepon/ Fax

: ......................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Perusahaan saya akan memaksimalkan penggunaan kontraktor/subkontraktor nasional, tenaga kerja Indonesia, sarana pengerjaan di dalam negeri dan peralatan/barang/jasa Produksi Dalam Negeri.2. Perusahaan saya telah memproduksi dan/atau akan menawarkan barang Produksi Dalam Negeri dengan Tingkat Komponen Dalam Negeri minimal sebesar ..........%. Terlampir bukti sertifikat TKDN dan SKUP (untuk penawaran Barang dengan tingkat TKDN lebih besar dari 10%) atau Surat Pernyataan lokasi pembuatan dan jenis-jenis komponen pembuatan barang yang berasal dari dalam negeri (untuk penawaran barang dengan tingkat TKDN kurang dari 10%).Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, perusahaan saya tidak dapat memenuhi komitmen pencapaian TKDN yang telah disepakati dalam kontrak, maka saya dan/atau perusahaan saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan sanksi finansial yang berlaku.

............................., ............................20.....

Perusahaan .............................................

Materai

Rp 6000; Tanggal dan Cap Perusahaan

(Nama Jelas)

Jabatan