Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Hewan Kepada Yth. Bupati Indragiri Hulu Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Indragiri Hulu Di – RENGAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................................................................. Pekerjaan : .............................................................................................................. Alamat : .............................................................................................................. Pendidikan Terakhir : .............................................................................................................. NIK : .............................................................................................................. Alamat Praktek : 1. ........................................................................................................ 2. ........................................................................................................ No. Telepon : .............................................................................................................. Peraturan Menteri Pertanian No. 02/Permentan/OT.140/1/2010 tentang Pedoman Pelayanan Jasa Medik Veteriner, mengajukan permohonan Izin Praktek Dokter hewan bersama ini kami lampirkan; 1. Foto Copy KTP Pemohon 2. Foto Copy Ijazah Dokter Hewan 3. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan 4. Rekomendasi Organisasi Profesi Kedokteran Hewan 5. Surat Keterangan Sehat 6. Surat pernyataan mematuhi etika, kode etik dan sumpah dokter hewan 7. Rekomendasi Dinas Pertanian dan Perikanan Kab. Inhu Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. .............., .......................... 20 Hormat Kami, Materai 6.000 (...........................)

Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Hewandpmptsp.inhukab.go.id/download/Permohonan Praktik Dokter Hewan.pdf · Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Hewan. Kepada Yth. Bupati Indragiri

Download PDF Report

Upload
donhi
View
236
Download
0

Embed Size (px)

Citation preview

Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Hewan

Kepada Yth. Bupati Indragiri Hulu Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Indragiri Hulu

Di – RENGAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..............................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................................

NIK : ..............................................................................................................

Alamat Praktek : 1. ........................................................................................................

2. ........................................................................................................

No. Telepon : ..............................................................................................................

Peraturan Menteri Pertanian No. 02/Permentan/OT.140/1/2010 tentang Pedoman Pelayanan Jasa Medik Veteriner, mengajukan permohonan Izin Praktek Dokter hewan bersama ini kami lampirkan; 1. Foto Copy KTP Pemohon 2. Foto Copy Ijazah Dokter Hewan 3. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan 4. Rekomendasi Organisasi Profesi Kedokteran Hewan 5. Surat Keterangan Sehat 6. Surat pernyataan mematuhi etika, kode etik dan sumpah dokter hewan 7. Rekomendasi Dinas Pertanian dan Perikanan Kab. Inhu

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

.............., .......................... 20 Hormat Kami,

Materai 6.000

(...........................)