Embed Size (px)
STANDAR PELAYANANIzin Praktik Tenaga Kesehatan
(Dokter / Dokter Gigi / Apoteker / Perawat / Bidan / Pranata Lab / Farmasis / Nutrisionis / R. Optisien / S.Kes.Masy / Terapis GiMul / Sanitarian / Elektro Medis /
Perekam Medis / Radiografer / Fisioterapis / Ortotis Prostetis / Terapis Wicara / Okupasi Terapis / Perawat Anastesi )
No Komponen Uraian1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
2 Produk Layanan Surat izin praktik Tenaga Kesehatan
3 Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan izin praktik tenaga kesehatan
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik
(dokter/dokter gigi)
3. Foto Copy STR yang masih berlaku yang
diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh :
KKI (Dokter / Dokter Gigi)
Komite Farmasi Nasional (Apoteker )
MTKI (Tenaga Kesehatan Non Dokter dan
Non Apoteker )
4. Rekomendasi Asli Izin Praktek Tenaga Kesehatan
dari Organisasi Profesi masing-masing Jenis
Tenaga Kesehatan
5. Pas photo 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Surat Persetujuan dari atasan langsung pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan
Pemerintah/swasta untuk pelayanan secara
purna waktu
7. Surat Keterangan tempat tugas (bagi tenaga
kesehatan yang bertugas di sarana kesehatan
milik pemerintah/swasta)
4 Sistem, Mekanisme dan Prosedur
1. Mengambil form permohonan izin praktik tenaga
kesehatan pada dinas kesehatan Kota Mataram
2. Mengisi form permohonan dan melengkapi
persayaratan administrasi izin praktek tenaga
kesehatan
3. Mengembalikan dokumen permohonan yang
sudah diisi dan dilengkapi Ke Petugas Layanan
Informasi Dinas Kesehatan Kota Mataram
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
5. Dokumen Permohonan Izin Praktek Tenaga
Kesehatan yang telah di Registrasi, dilakukan
Verifikasi Oleh Bidang Pelayanan dan SDK
6. Verifikasi Dinyatakan
Lengkap : Dilakukan Proses Penerbitan Surat
Izin Praktek Tenaga Kesehatan
Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke
Pemohon Untuk Dilengkapi
7. Proses penandatanganan Surat Izin Praktek
Tenaga Kesehatan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
8. Dilakukan penomoran Registarasi Surat Izin
Praktek Tenaga Kesehatan yang telah di Tanda
Tangani Kepala Dinas Kesehatan
9. Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan yang sudah
ditanda tangani disrahkan ke Petugas Layanan
Informasi untuk diberikan ke Pemohon
5 Jangka Waktu Penyelesaian
Proses pelayanan izin praktik tenaga kesehatan sampai
dengan selesai : 7 Hari
6 Biaya/Tarif Seluruh proses pelayanan perizinan praktik tenaga
kesehatan tidak dipungut (GRATIS)
7 Penanganan Pengaduan , Saran dan Masukan
Email : [email protected]
Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/
Telpon : 0370 ( 6177837 )
Kotak saran
STANDAR PELAYANANIzin Sarana Pelayanan Kesehatan
(Lab. Klinik / Radiologi / Klinik Kecantikan / Apotek / Toko Obat / Optikal / SPA / PBF / Penyalur Alat Kesehatan )
No Komponen Uraian1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Perizinan di Kota Mataram
2 Produk Layanan Surat izin sarana pelayanan kesehatan
3 Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan izin saran pelayanan kesehatan
2. Izin Lab. Klinik : Baca Persayaratan Izin Lab.Klinik pada form
permohonan
3. Izin Radiologi : Baca Persayaratan Izin Radiolog pada form
permohonan
4. Izin Klinik Kecantikan : Baca Persayaratan Izin Klinik Kecantikan
pada form permohonan
5. Izin Apotek : Baca Persayaratan Izin Apotek pada form
permohonan
6. Izin Toko Obat : Baca Persayaratan Izin Toko Obat pada form
permohonan
7. Izin Optikal : Baca Persayaratan Izin Optikal pada form
permohonan
8. Izin SPA : Baca Persayaratan Izin SPA pada form permohonan
9. Izin PBF : Baca Persayaratan Izin PBF pada form permohonan
10. Izin Penyalur Alat Kesehatan : Baca Persayaratan Izin Penyalur
Alat Kesehatan pada form permohonan
4 Sistem, Mekanisme dan Prosedur
1. Mengambil form Izin Sarana Pelayanan Kesehatan
2. Mengisi Form Perizinan Secara Manual dan Melengkapi
Persayaratan Administrasi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan
3. Mengembalikan Berkas Perizinan Yang Sudah Dilengkapi Ke Petugas
Layanan Informasi Dinas Kesehatan Kota Mataram
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
5. Dokumen Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan yang telah
di Registrasi dilakuakn Verifikasi Oleh Bidang Pelayanan dan SDK
6. Verifikasi dokumen persyarakatn Administrasi dinyatakan
Lengkap : Dilakuakn Visitasi / Kunjungan Ke Sarana
Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke Pemohon Untuk
Dilengkapi
7. Setelah Visitasi Sarana dilakukan Analisis Hasil Visitasi
8. Analisis Hasil Visitasi
Memenuhi Syarat : Dibuat Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan
Menyampaiakan Informasi Hasil Visitas Kepada Pemohon
Tidak Memenuhi Syarat : Dokumen dikembalikan ke Pemohon
Untuk dipenuhi Persyaratannya
9. Penerbitan Izin Operasional Sarana Pelayanan Kesehatan yang
sudah ditanda tangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram
10. Dilakukan penomoran Registarasi Izin Operasional Sarana
Pelayanan Kesehatan yang telah di Tanda Tangani Kepala Dinas
Kesehatan
11. Izin Operasional Sarana Pelayanan Kesehatan diserahkan ke
Petugas Layanan Informasi untuk diserahkan ke Pemohon
5 Jangka Waktu Penyelesaian
Proses pelayanan izin sarana pelayanan kesehatan sampai dengan selesai
: 30 Hari
6 Biaya/Tarif Seluruh Proses Pendaftaran Perizinan Sampai Penerbitan Suarat Izin
Praktek Tenaga Kesehatan Tidak di Pungut Biaya ( GRATIS )
7 Penanganan Pengaduan , Saran dan Masukan
Email : [email protected]
Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/
Telpon : 0370 ( 6177837 )
Kotak saran
STANDAR PELAYANANIzin Rumah Sakit/Klinik
No Komponen Uraian1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Perizinan di Kota Mataram
2 Produk Layanan Keputusan Walikota Mataram tentang izin rumah sakit/klinik
3 Persyaratan Pelayanan
1. Surat Permohonan izin rumah sakit/klinik
2. Izin Rumah Sakit : Baca Persayaratan Izin Rumah Sakit pada form
permohonan
3. Izin Klinik : Baca Persayaratan Izin Klinik pada form permohonan
4 Sistem, Mekanisme dan Prosedur
1. Mengambil form Izin Sarana Pelayanan Kesehatan
2. Mengisi Form Perizinan dan Melengkapi Persyaratan Administrasi Izin
Sarana Pelayanan Kesehatan
3. Mengembalikan Berkas Perizinan Yang Sudah Dilengkapi Ke Petugas
Layanan Informasi Dinas Kesehatan Kota Mataram
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
5. Dokumen Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan yang telah di
Registrasi dilakuakn Verifikasi Oleh Bidang Pelayanan dan SDK
6. Verifikasi dokumen persyarakatn Administrasi dinyatakan
Lengkap : Dilakuakn Visitasi / Kunjungan Ke Sarana
Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke Pemohon Untuk
Dilengkapi
7. Setelah Visitasi Sarana dilakukan Analisis Hasil Visitasi
8. Analisis Hasil Visitasi
Memenuhi Syarat : Penyusunan Rekomendasi Kepala Dinas
Kesehatan disertai dengan Lampiran Draf Keputusan Walikota dan
dilanjutkan dengan pengajuan Rekomendasi ke Bagian Hukum Setda
Kota Mataram
Tidak Memenuhi Syarat : Dokumen dikembalikan ke Pemohon
Untuk dipenuhi Persyaratannya
9. Penerbitan Keputusan Walikota Mataram Tentang Izin Operasional
Sarana Pelayanan Kesehatan yang sudah ditanda tangani oleh
Walikota Mataram
10. Pengambilan Keputusan Walikota Mataram Tentang Izin Operasional
Sarana Pelayanan Kesehatan oleh Bidang Pelayanan dan SDK Dinas
Kesehatan
11. Menyampaiakn Informasi Kepada Pemohon Bahwa Izin Operasional
Sarana Kesehatan Sudah Terbit
12. Pemohon Mengmbil Izin Ke Petugas Layanan Informasi Dinas
Kesehatan
5 Jangka Waktu Proses pelayanan izin sarana pelayanan kesehatan sampai dengan selesai :
Penyelesaian 60 Hari
6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan Perizinan sarana kesehatan tidak di pungut biaya
(GRATIS)
7 Penanganan Pengaduan , Saran dan Masukan
Email : [email protected]
Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/
Telpon : 0370 ( 6177837 )
Kotak saran
STANDAR PELAYANANPenerbitan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah
Tangga (SPP-IRT)No Komponen Uraian
1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
2 Produk Layanan Sertifikat produksi pangan industri rumah tangga
3 Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Peta lokasi usaha dan gambar denah bangunan
4. Pas photo ukuran 3x4
5. Foto copy Tanda Daftar Industri (TDI)
6. Bagan alur proses produksi
7. Data produk makanan
8. Foto copy sertifikat penyuluhan (SP)
9. Contoh label pangan
4 Sistem, Mekanisme dan Prosedur
1. Mengambil form permohonan
2. Mengisi form dan melengkapi persyaratan
pelayanan
3. Mengembalikan form yang sudah diisi dan
dilengkapi persyaratan pelayanan ke dinas
kesehatan
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
form permohonan
5. Dokumen Permohonan yang telah diregistrasi
dilakukan verifikasi oleh Bidang Kesehatan
Masyarakat
6. Verifikasi Dinyatakan :
Lengkap : Dilakuakn proses pemeriksaan
sarana (inspeksi sanitasi dan sampling) ke
lokasi pemohon
Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke
Pemohon Untuk Dilengkapi
7. Setelah dilakukan pemeriksaan sarana dibuat
analisa hasil pemeriksaan
8. Analisa hasil pemeriksaan dinyatakan :
Memenuhi syarat : diterbitkan
Tidak memenuhi syarat : dikembalikan ke
pemohon untuk dipenuhi persyaratannya
9. ditandatangani oleh kepala dinas kesehatan dan
dilakukan penomoran registrasi
10. Sertifikat yang telah ditandatangani oleh kepala
dinas kesehatan diserahkan ke petugas layanan
informasi untuk diberikan ke pemohon
5 Jangka Waktu Penyelesaian
a. Waktu penyelesaian verifikasi persyaratan
administrasi : 3 hari
b. Waktu penyelesaian analisa hasil pemeriksaan :
tergantung hasil sampling (positif/negatif)
6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan penerbitan sertifikat tidak
dipungut biaya ( kecuali ada pemeriksaan sampling
makanan yang dilakukan diluar lab. Dinas kesehatan
Kota Mataram )
7 Penanganan Pengaduan , Saran dan Masukan
Email : [email protected]
Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/
Telpon : 0370 ( 6177837 )
Kotak saran
STANDAR PELAYANANPenerbitan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi (LHS)
Hotel/Depot Air Minum/Kantin Sekolah/Jasaboga/Rumah Makan/Makanan Jajanan
No Komponen Uraian1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
2 Produk Layanan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Hotel dan Kolam
Renang
3 Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan
2. Persyaratan izin LHS Hotel : baca persyaratan izin
LHS Hotel pada form permohonan
3. Persyaratan izin Depot Air Minum : baca
persyaratan izin Depot Air Minum pada form
permohonan
4. Persyaratan izin kantin sekolah : baca persyaratan
izin kantin sekolah pada form permohonan
5. Persyaratan izin Jasaboga : baca persyaratan izin
Jasaboga pada form permohonan
6. Persyaratan izin Rumah Makan : baca persyaratan
izin Rumah Makan pada form permohonan
7. Persyaratan izin Makanan Jajanan : baca
persyaratan izin Makanan Jajanan pada form
permohonan
4 Sistem, Mekanisme dan Prosedur
1. Mengambil form permohonan
2. Mengisi form dan melengkapi persyaratan
pelayanan
3. Mengembalikan form yang sudah diisi dan
dilengkapi persyaratan pelayanan ke dinas
kesehatan
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
form permohonan
5. Dokumen Permohonan sertifikat LHS yang telah
diregistrasi dilakukan verifikasi oleh Bidang
Kesehatan Masyarakat
6. Verifikasi Dinyatakan :
Lengkap : Dilakukan proses pemeriksaan
sarana (inspeksi sanitasi dan sampling) ke
lokasi pemohon
Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke
Pemohon Untuk Dilengkapi
7. Setelah dilakukan pemeriksaan sarana dibuat
analisa hasil pemeriksaan/hasil inspeksi sanitasi
8. Analisa hasil pemeriksaan dinyatakan :
Memenuhi syarat : diterbitkan sertifikat LHS
Tidak memenuhi syarat : dikembalikan ke
pemohon untuk dipenuhi persyaratannya
9. Sertifikat LHS ditandatangani oleh kepala dinas
kesehatan dan dilakukan penomoran registrasi
10. Sertifikat LHS yang telah ditandatangani oleh
kepala dinas kesehatan diserahkan ke petugas
layanan informasi untuk diberikan ke pemohon
5 Jangka Waktu Penyelesaian
c. Waktu penyelesaian verifikasi persyaratan
administrasi : 3 hari
d. Waktu penyelesaian analisa hasil pemeriksaan :
tergantung hasil sampling (positif/negatif)
6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan penerbitan SPP-IRT tidak
dipungut biaya ( kecuali ada pemeriksaan sampling
yang dilakukan diluar lab. Dinas kesehatan Kota
Mataram )
7 Penanganan Pengaduan , Saran dan Masukan
Email : [email protected]
Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/
Telpon : 0370 ( 6177837 )
Kotak saran
STANDAR PELAYANANIzin Usaha Mikro Obat Tradisonal (UMOT)
No Komponen Uraian1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
2 Produk Layanan Surat izin Usaha Mikro Obat Tradisional
3 Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan.
2. Akta Pendirian Badan Usaha Perorangan yang sah
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan.
3. Susunan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan
pengawas dalama hal Permohonan Bukan
Perorangan.
4. Foto copy KTP/Identitas Pemohon.
5. Pernyataan Pemohon tidak terlibat pelanggaran
Peraturan Perundang-Undangan .
6. Foto Copy Bukti Penguasaan Tanah dan
Bangunan.
7. Surat Tanda daftar Perusahaan dalam hal
Permohonan bukan perorangan.
8. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan dalam
hal permohonan bukan perorangan.
9. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
10. Foto Copy Surat Keterangan Domisili.
4 Sistem, Mekanisme dan Prosedur
1. Mengambil form permohonan
2. Mengisi form dan melengkapi persyaratan
pelayanan
3. Mengembalikan form yang sudah diisi dan
dilengkapi persyaratan pelayanan ke dinas
kesehatan
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
form permohonan
5. Dokumen Permohonan yang telah diregistrasi
dilakukan verifikasi oleh Bidang Kesehatan
MasyarakatVerifikasi Dinyatakan :
Lengkap : Dilakukan proses pemeriksaan
sarana
Tidak Lengkap : Dokumen Dikembalikan Ke
Pemohon Untuk Dilengkapi
6. Setelah dilakukan pemeriksaan, dibuat analisa
hasil pemeriksaan
7. Analisa hasil pemeriksaan dinyatakan :
Memenuhi syarat : diterbitkan berita acara
hasil pemeriksaan dan rekomendasi izin
UMOT
Tidak memenuhi syarat : dikembalikan ke
pemohon untuk dipenuhi persyaratannya
8. Surat izin UMOT ditandatangani oleh kepala dinas
kesehatan dan dilakukan penomoran registrasi
9. Surat izin UMOT yang telah ditandatangani oleh
kepala dinas kesehatan diserahkan ke petugas
layanan informasi untuk diberikan ke pemohon
5 Jangka Waktu Penyelesaian
Waktu proses pelayanan Izin Usaha Mikro Obat
Tradisional sampai selesai: 14 hari
6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan Izin Usaha Mikro Obat
Tradisional tidak dipungut biaya (Gratis)
7 Penanganan Pengaduan , Saran dan Masukan
Email : [email protected]
Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/
Telpon : 0370 ( 6177837 )
Kotak saran
STANDAR PELAYANANIzin Usaha Jasaboga
No Komponen Uraian1 Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Mataram No. 1 Tahun
2016 tentang Penyelenggaraan Perizinan di Kota
Mataram
2 Produk Layanan Surat izin Usaha Jasaboga
3 Persyaratan Pelayanan 1. Surat Permohonan.
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi
4. Foto copy izin HO yang masih berlaku
5. Pas photo ukuran 3x4
4 Sistem, Mekanisme dan Prosedur
1. Mengambil form permohonan
2. Mengisi form dan melengkapi persyaratan
pelayanan
3. Mengembalikan form yang sudah diisi dan
dilengkapi persyaratan pelayanan ke dinas
kesehatan
4. Petugas Layanan Informasi Melakukan Registrasi
form permohonan
5. Dokumen Permohonan yang telah diregistrasi
dilakukan verifikasi oleh Bidang Kesehatan
Masyarakat
6. Verifikasi Dinyatakan
Lengkap / Memenuhi Syarat : Dilakukan Proses
Penerbitan Surat Izin Usaha Jasaboga
Tidak Lengkap / Tidak Memenuhi Syarat :
Dokumen Dikembalikan Ke Pemohon Untuk
Dilengkapi
7. Proses penandatanganan surat izin Usaha
Jasaboga oleh kepala dinas kesehatan
8. Dilakukan penomoran Registarasi Surat Izin Usaha
Jasaboga yang telah di Tanda Tangani Kepala
Dinas Kesehatan
9. Surat Izin Usaha jasaboga yang telah ditanda
tangani diserahkan ke Petugas Layanan Informasi
untuk diberikan ke Pemohon
5 Jangka Waktu Penyelesaian
Waktu proses pelayanan Izin Usaha Jasaboga sampai
selesai: 7 hari
6 Biaya/Tarif Seluruh Proses pelayanan Izin Usaha Jasaboga tidak
dipungut biaya (Gratis)
7 Penanganan Pengaduan , Saran dan Masukan
Email : [email protected]
Website : http://dinkes.mataramkota.go.id/
Telpon : 0370 ( 6177837 )
Kotak saran
JENIS LAYANAN PERIZINAN DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
A. IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN1. Izin Praktik Dokter Umum2. Izin Praktik Dokter Spesialis3. Izin Praktik Dokter Gigi4. Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis5. Izin Praktik Bidan6. Izin Praktik Perawat7. Izin Praktik Perawat Gigi8. Izin Praktik Radiografer9. Izin Praktik Ortotis Prostetis10.Izin Praktik Terapis Wicara11.Izin Praktik Okupasi Terapis12.Izin Praktik Perekam Medis13.Izin Praktik Refraksionis Optisien14.Izin Praktik Apoteker15.Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian16.Izin Praktik Sanitarian17.Izin Praktik Tenaga Gizi18.Izin Praktik Perawat Anastesi19.Izin Praktik Fisioterapis
B. IZIN SARANA KESEHATAN1. Izin Rumah Sakit2. Izin Klinik3. Izin Klinik Kecantikan4. Izin Spa5. Izin Laboratorium Klinik6. Izin Apotik7. Izin Toko Obat8. Izin Radiologi9. Izin Optikal10. Izin Toko Alat Kesehatan11. Izin Penyalur Alat Kesehatan12. Izin Pedagang Besar Farmasi
C. IZIN PELAYANAN OBAT TRADISONAL1. Izin Usaha Mikro Obat Tradisonal2. Izin Tenaga Pengobatan Komplementer-
Alternatif3. Izin Pengobat Tradisional4. Izin Akupunturis5. Surat Tanda Daftar Pengobat Tradisonal
D.IZIN PEKERJAAN TUKANG GIGIE. SERTIFIKASI PRODUKSI PANGAN INDUSTRI
RUMAH TANGGA1.Izin rumah tangga pangan (IRTP)2.Izin usaha jasa boga
