-
7/25/2019 PERMENLH 14 TAHUN 2010 - Lampiran III.rtf
1/6
Lampiran III
Peraturan Menteri Negara Lingkungan
Hidup
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 7 Mei 2010
FOM!T "O#$M%N P%N&%LOL!!N LIN$N&!N HI"$P '"PLH(
1. Penanggung )a*a+ kegiatan
Nama Peru,ahaan :
!lamat :
2. Loka,i #egiatan
-ila.ah admini,tra,i
pemerintahan :
#oordinat:////0////////T3 ,ampai/////0//////////T3
////0////////L$3L ,ampai/////0//////////L$3L
1
-
7/25/2019 PERMENLH 14 TAHUN 2010 - Lampiran III.rtf
2/6
Lain5lain:
3. idang $,aha dan3atau #egiatan
Pertahanan dan #eamanan :
Perindu,trian :
Pertanian :
Pertam+angan dan %nergi :
#ehutanan dan Perke+unan :
Peker)aan $mum :
Perhu+ungan :
Pari*i,ata6 eni dan uda.a :
Tran,migra,i dan Pemukiman:
Peram+ah Hutan
#e,ehatan :
"an lain5lain 'tuli,kan( :
4. Mulai +eropera,i: ///3///3/// 'tanggal3+ulan3tahun(
5. "e,krip,i u,aha dan3atau#egiatan :
a) #egiatan utama:
2
-
7/25/2019 PERMENLH 14 TAHUN 2010 - Lampiran III.rtf
3/6
b) #egiatan pendukung:
c) #apa,ita,:
d) arana penun)ang:
atatan:
3
-
7/25/2019 PERMENLH 14 TAHUN 2010 - Lampiran III.rtf
4/6
er+agai in8orma,i pendukung dek,rip,i kegiatan dapat
di,ampaikan6 +aik +erupa peta6
gam+ar6 8oto6 ,ket,a6 tata letak6 dll9
"O#$M%N P%N&%LOL!!N LIN$N&!N HI"$P
$!H! "!N3!T!$ #%&I!T!N
M!TI# P%N&%LOL!!N LIN$N&!N HI"$P
NO
"!MP!# LIN$N&!N
;!N& H!$ "I#%LOL!
%T! P!!M%T%N;!
$M%
"!MP!#
TOLO#
$#$
$P!;! P%N
!!3T%#NI#
M%N&%LOL!
LO#!I
P%N&%LOL!!
-
7/25/2019 PERMENLH 14 TAHUN 2010 - Lampiran III.rtf
5/6
"O#$M%N P%N&%LOL!!N LIN$N&!N HI"$P
$!H! "!N3!T!$ #%&I!T!N
M!TI# P%M!NT!$!N LIN$N&!N HI"$P
NO
"!MP!# LIN$N&!N
;!N& H!$ "IP!NT!$
%T! P!!M%T%N;!
$M%"
!MP!#
TOLO#
$#$
$P!;! P%
!!3T%#NI#
M%M!NT!$
LO#!I
P%M!NT!$!
-
7/25/2019 PERMENLH 14 TAHUN 2010 - Lampiran III.rtf
6/6
atatan:
Format ter,e+ut di ata, merupakan muatan minimum .ang *a)i+
dilengkapi dalam
"PLH9
M%NT%I N%&!!
LIN$N&!N HI"$P6
ttd
POF9 "9 I9 &$TI M$H!MM!" H!TT!6 M
alinan ,e,uai dengan a,lin.a
"eputi M%NLH idang
Penaatan Lingkungan6
Il.a, !,aad
6
