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KardiologischeKatheterinterventionen
-Was muss der Hausarzt
wissen?Prof. Dr. med. Franz R. Eberli
Chefarzt KardiologieStadtspital Triemli, Zürich
Perkutane koronare Intervention (PCI)
ÉPräinterventionelle DiagnostikÉResultate der medikamentös
beschichteten Stents (DES)
FRE
ÉSicherheit der DESÉAnti-thrombotische Therapie
nach PCI
Chronisch stabile Angina pectorisS.G. 1932, Ruhe-EKG
FRE
Chronisch stabile Angina pectorisS.G. 1932, Belastungs-EKG (4 min Erholung)
FRE
Chronisch stabile Angina pectoris
S.G. 76 jährige PatientinZwei kardiale RisikofaktorenChronisch stabile Angina pectorisElektrisch positive Fahrradergometrie
FRE
Elektrisch positive FahrradergometrieIntermittierendes Vorhofflimmern
Koronarographie?Andere Tests?
Konservative Therapie?
Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht
.R. Casperson, Treatment Strategies for Women with stable Angina in: CAD in Women, p. 199
Age years
Nonanginal chest pain
Atypical angina Typical angina
Men Women Men Women Men Women
30-39 4 2 34 12 76 26
FRE
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
Diagnostischer Algorithmus bei Vd.a. KHK
VortestwahrscheinlichkeitVortestwahrscheinlichkeit
NiedrigNiedrig< 15%< 15%
MittelMittel--HochHoch5050--85% 85%
HochHoch>85%>85%
B l tB l t SPECTSPECT
FREKonservativ, RisikofatorenmodifikationKonservativ, Risikofatorenmodifikation KoronarangioKoronarangio
BelastungsBelastungs--SPECTSPECTStressStress--EchoEcho
MRIMRIPETPET
ØØ ++
ÉSensitivität: Prozent erkrankter Personen (positiver Test), die durch den Test erkannt werden.
FRE
ÉSpezifität: Prozent gesunder Personen (= negatives Testresultat), die durch den Test als gesund erkannt werden.
Sensitivity and Specifity of Stress Testing an EBCT for Angiographic Coronary Artery Disease
Chen and Krumholz, Circulation 2006;113:125-146
FRE
Dual-Source 64 Slice MSCT
FRE
•Two tubes (2 x 80 kV)•Improved temporalresolution (83 ms)•High tube outputP. de Feuyter 2006
CT HERZ
•
FRE
PET/CT
•
FRE
Nachteile:ÉStrahlenexpositionÉKontrastmittel (80-120-(240) ml)
Multislice CT
FRE
ÉAtmungs- und BewegungsartefakteÉNotwendigkeit eines stabilen RhythmusÉKalkartefakteÉNiedrige AuflösungÉKeine Hämodynamik möglich
Radiation Exposure in MSCT
Head CT: 1-2 mSvChest CT: 5-7 mSvAbdomen/pelvis CT 8-11 mSv
Conv. X-ray Coro 3-10 mSv
FRE
yPA/lat chest x-ray 0.04-0.06 mSvMSCT-Coro 9-11 mSvBackground (US) 3.6 mSv
Lifetime Attributable Risk (LAR) For Solid Cancer Mortality: 0.026/Sv (Walsh et al, Rad. Env. Biophys. 2004)
0.040/Sv (Int. Comm. Radiol. Protection 1991)
1 : 2500-3800 / 10mSv
Beim MSCT ist Strahlenexposition 3-4 höher als bei der Koronarangiographie
Head CT: 1-2 mSvChest CT: 5-7 mSvAbdomen/pelvis CT 8-11 mSv
Conv. X-ray Coro 3-10 mSv
FRE
yPA/lat chest x-ray 0.04-0.06 mSvMSCT-Coro 9-11 mSvBackground (US) 3.6 mSv
Lifetime Attributable Risk (LAR) For Solid Cancer Mortality: 0.026/Sv (Walsh et al, Rad. Env. Biophys. 2004)
0.040/Sv (Int. Comm. Radiol. Protection 1991)
1 : 2500-3800 / 10mSv
Effective Doses From MSCT and Conventional Angiography
Coles DR et al. JACC 2006;47:1840-5
FRE
MSCT Coronary AngiographyLimitation: Motion Artefacts
Respiratory Motion Atrial Fibrillation
FREP. de Feuyter 2006
MSCT Coronary AngiographyLimitation: Severe Calcification
FRECurtesy P. de Feuyter
MSCT vs. Coronary AngiographyCase Study: 58 y/o White Female (D.R. 04.01.1948)
MSCT 25.08.2006
FRE
MSCT vs. Coronary AngiographyCase Study: Coronary Angiography
LAD RCA
FRED.R. 04.01.1948 11.09.2006
Coronary Angiography vs. MSCDifferences in Image Resolution
a
FRE
PrePre
12 months12 months
b
Neo-intimal hyperplasie
Instent restenosis
CATSCAN-Study: Accuracy for Segment-Based Detection of >70% Coronary Stenosis
Garcia MJ et al. JAMA 2006;296:403-411
FRE
Koronar-CT heute
É Bei sorgfältiger Patientenauswahl Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit mit hoher Wahrscheinlichkeit
É MSCT nicht geeignet bei – Hohem Kalzium Score
FRE
– Patienten mit Dyspnoe– Tachykardie, Arrhythmien, Vorhofflimmern– Status nach Koronarstents/Bypassoperation
É Zum sicheren Nachweis von behandlungsbedürftigen Koronarstenosen bei unselektionierten Patienten ist die MSCT-Technik noch nicht genügend entwickelt.
É Als Screening Methode nicht angebracht! Hohe Strahenbelastung!
Perkutane koronare Intervention (PCI)
ÉPräinterventionelle DiagnostikÉResultate der medikamentös
beschichteten Stents (DES)
FRE
ÉSicherheit der DESÉAnti-thrombotische Therapie
nach PCI
CYPHER
Rapamune(Sirolimus)
Drug Eluting Stent (DES) Technology
Polymer + BiphasicRelease Kinetics
EXPRESS™ stent
TAXUS
Bx VELOCITY™ stentPolymer + thin uniform coating (5-10mm thick)
Paclitaxel(Taxol)
Reduction of Revascularisation Procedures with DES vs BMS
Stettler Ch et al. Lancet 2007;370:937-48
FRE
SYNTAXSYNergy between pci with TAXus and cardiac surgery
De novo disease acceptable for coronary revascularization including
FRE
left main +1-vessel disease
left main + 2-vessel disease
3-vessel disease
left main +3-vessel disease
Isolatedleft main
SYNTAX TrialPCI vs CABG in Left Main and 3-vessel-disease
End point CABG (%) DES (%) p
MACCE 12.1 17.8 0.0015
Death/MI/stroke 7.7 7.6 0.98
FRE
Revasculariz. 5.9 13.7 <0.0001
Stroke 2.2 0.6 0.003
MI 3.2 4.8 0.11
All-cause death 3.5 4.3 0.37
ESC 2008
CARDIA:Stents vs CABG in diabetics
12-mo events CABGN = 255
PCIN = 255
Odds ratio (95% CI) p
Death/MI/stroke 10.2 11.6 1.15 (0.65-2.03) 0.63
FRE
Stroke 2.5 0.4 0.16 (0.02-1.33) 0.09
Revasc. 2.0 9.9 5.31 (2.0-14.11) 0.001
ESC 2008
End point CABG (%) DES (%) pMACCE 12.1 17.8 0.0015Death/MI/stroke 7.7 7.6 0.98Revascularization 5 9 13 7 <0 0001
Main results from SYNTAX randomized trialPCI vs. CABG in Left Main and Three Vessel CAD
FRE
Revascularization 5.9 13.7 <0.0001Stroke 2.2 0.6 0.003MI 3.2 4.8 0.11All-cause death 3.5 4.3 0.37
Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.
CARDIA:PCI vs CABG in Diabetics
12-mo events CABG PCI Odds ratio(95% CI)
p
FREKapur A. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.
Death/MI/stroke 10.2 11.6 1.15 (0.65–2.03) 0.63
Stroke 2.5 0.4 0.16 (0.02–1.33) 0.09
Revascularization 2.0 9.9 5.31 (2.0–14.11) 0.001
Limitations of PCI after DES
ÉChronic total occlusionÉRelativeÉMultivessel disease
T l i (i ll l )
FRE
ÉToo many lesions (in small vessels)ÉBifurcation lesionsÉOstial lesions (Circumflex artery)ÉLeft main diseaseÉLesions in old sapheneous vein graftsÉLong calcified lesions
Perkutane koronare Intervention (PCI)
ÉPräinterventionelle DiagnostikÉResultate der medikamentös
beschichteten Stents (DES)
FRE
ÉSicherheit der DESÉAnti-thrombotische Therapie
nach PCI
6M Follow-up Angiogram
CypherExpress2
Cypher
Express2
69yrs. Male,Angina, HTN, Chol.
Cypher 3.0 x 18mm x 2Express2 2.5 x 24mm
FRE
Takafumi Ueno, MD.,PhD, Department of CardiologyFukuoka City Medical Association Hospital, Japan
Angioscopy from distal to proximal LAD
Case 1
FRE
DES vs. BMS = Restenosis vs. Stent Thrombosis ?
Curfman et al. NEJM 2007;356:1059
FRE
Late Stent Thrombosis and Drug Eluting StentsDaemen J, Wenaweser P et al, Lancet 2007;369:667-78
Late Stent Thrombosis 0.6% per year
FRE
10
8
Early1.2%
(N=71)
Late0.4%
(N=24)
Late Stent Thrombosis and Bare Metal StentsWenaweser P et al. Eur Heart J 2005;26:1180-7
Study population 1995-2002
FREDays after PCI
6
4
2
00 30 60 120 600
N
y p p
-6058 patients undergoing PCI
with bare metal stents
Lancet 2007;370:937-48
FRE
Ste
ntth
rom
bosi
s
No Increased Death with Drug Eluting Stents Compared to Bare Metal Stents
Stettler Ch et al. Lancet 2007;370:937-48
FRE
Medikamentös beschichtete Stents 2008
Stent Wirkstoff
Biomatrix ® Biolimus
Cypher® Sirolimus
FRE
Endeavor® Zotarolimus
Promus® Everolimus
Xience® Everolimus
Taxus® Paclitaxel
Biodegradable Drug/Carrier:Biodegradable Drug/Carrier:-- Biolimus A9Biolimus A9®® // PPoly (oly (LLactic actic AAcid) 50:50 mixcid) 50:50 mix-- abluminal surface only (contacts vessel wall)abluminal surface only (contacts vessel wall)-- 15 µmeter coating thickness15 µmeter coating thickness-- degrades in 9 months releasing COdegrades in 9 months releasing CO22+ water+ water
BioMatrix®Biolimus Eluting Stent System
FRE
Stent Platform: Stent Platform: -- stainless steel (112 stainless steel (112 mmm)m)-- corrugated ring, quadraturecorrugated ring, quadrature--link™link™designdesign
Drug: Biolimus A915.6 mg/mm-stent length
Biolimus StentBioMatrix Flex N=850
Sirolimus Stent Cypher Select N=850
LEADERS: Trial DesignStable and ACS Patients Undergoing PCI
N=1700 PatientsAssessor-blind 1:1 Randomisation
1:3 Randomisation
1o endpoint: CV death, MI, clinically-indicated TVR2o endpoints: Death, CV death, MI, TLR, TVR
Stent Thrombosis according to ARC Angiographic study: In-stent % diameter stenosis
Late loss, binary restenosis
Clinical F/UN=640
Angio F/UN=210
Clinical F/UN=640
Angio F/UN=210
10
15
e In
cide
nce
(%)
Primary EndpointCardiac Death, MI, or TVR @ 9 months
Sirolimus Stent 10.5%
Risk Difference -1.3%, Upper Limit 95% CI 1.1%Pnon-inferiority = 0.003
FRE
0
5
850 791 786 784 781 777 771 758 751 746857 806 798 796 792 784 779 777 771 761
No. at risk
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Months of Follow-up
SESBES
Cum
ulat
ive
Biolimus Stent 9.2%
Rate Ratio = 0.88, 95% CI 0.64 - 1.19
FRE Lancet 2008;327 (Sept 1)
Bioabsorbable Stents
Igaki-Tamai
BVS
PLA
PLA
FRE
Sahajanand
REVA
BIT
Biotronik
PLA
Tyrosine-Policarbonate
PAE-Salicylate
Magnesium
FRE
Perkutane koronare Intervention (PCI)
ÉPräinterventionelle DiagnostikÉResultate der medikamentös
beschichteten Stents (DES)
FRE
ÉSicherheit der DESÉAnti-thrombotische Therapie
nach PCI
Empfohlene antithrombotische Therapie nach medikamentös beschichteten Stents
Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9
–Acetylsalicylsäure (75-100 mg/d): langfristig
–Clopidogrel 75 mg/d: in Kombination
FRE
mit Acetylsalicylsäure für 1 Jahr
–Acetylsalicylsäure und Clopidogrel: langfristig bei Patienten nach durchgemachter Stentthrombose
Empfohlene antithrombotische Therapie nach medikamentös beschichteten Stents
Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9
É Orale Antikoagulation und doppelte Plättchenhemmung für ein Jahr: – Nur bei dringlicher Indikation für orale
Antikoagulation
FRE
» Vorhofflimmern » mechanische Klappenprothesen » LV-Thrombus
– Nach einem Jahr orale Antiokoagulation plus Acetylsalicylsäure evaluieren
Nichtkardiale chirurgische Eingriffe nach medikamentös beschichteten Stents
Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9
É Elektive Chirurgie nach unbeschichteten Stents:
nach 6 Wochen, besser 6 Monate
FRE
nach medikamentös beschichteten Stents:nicht vor 6 Monaten, besser nach einem Jahrwenn möglich Aspirin beibehalten (ausser Neurochirurgie, Wirbelsäuleneingriffen, Augen)
Structural Heart Disease
ÉPatent foramen ovaleÉAtrial septal defect
FRE
ÉPatent ductus arteriosusÉVentricular septal defect
Percutaneous Closure of PFO, ASD, PDA, VSD
PFO PDA
FRE
Standard Treatment Option:Excellent mid- and long-term
results.
Here to stay!
ASD
Perkutaner Verschluss von Vorhofseptumdefekt (ASD) oder offenem Foramen ovale (PFO): Praktisches
Vorgehen
Vorabklärungen:ÉTransthorakales (TTE) und
transösophageales Echo (TEE)
FRE
Vorbereitung:ÉEKGÉLabor
Perkutaner Verschluss von Vorhofseptumdefekt (ASD) oder offenem Foramen ovale (PFO): Praktisches
Vorgehen
Langzeittherapie:É Plavix 75 mg/d für 3 MonateÉ Aspirin cardio 100 mg/d für 6 Monate
FRE
É Endokarditisprophylaxe für 6 Monate
Kontrolle nach 6 Monaten inkl. TEE (Persönliche Sprechstunde PD Dr. F. Eberli)
Prävalenz der Klappenvitien Nkoma VT et al. Lancet 2006;368:1005-11
Population based study n = 11‘911 randomly selected
adults
Community study n = 16‘501 adults referred for
echocardigraphy
FRE
>75Y
Bikuspide und trikuspide verkalkte Aortenklappe
FRE
Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis
Cribier A et al. Circulation 2002;106:3006-8.
FRE
Cribier Edwards Prothese
FRECirculation 2007;116:755-763
Outcome After Percutaneous Aortic Valve Replacement in First 50 Patients with Cribier Edwards Prosthesis
Webb JG et al. Circulation 2007;116:755-763
FRE
Gute Resultate nach perkutanem Aortenklappenersatz
Webb JG et al. Circulation 2007;116:755-763
Initial25 pts
Second 25 pts
Procedural 76 % 96 %
FRE
SuccessMalposition 8 % 0 %
Intraprocedural mortality
4 % 0 %
6 months survival
70 % 88 %
Core Valve Prothese
FREJACC 2007;50:69-76
Core Valve Clinical Experience
Immediate Results (Echo)
Post-gradient Mean: 5.8 ± 6.6 (0-27)
AVA ( 2) 1 7 0 4 (1 1 2 6)
FRE
AVA (cm2): 1.7 ± 0.4 (1.1-2.6)
Paravalvular leaks Grade
0: 33 %
I: 47 %
II: 17 %
III/IV: 2 %
Perkutane Aortenklappen in Entwicklung
• Bonhoeffer (bovine jugular vein)
• M-95-C (AorTech)
• Paniagua (Endoluminal Technology)
• Perceval (Sorin)
FRE
• ValveXchange
• Heart Leaflet Technologies
• Ventor
• Lotus valve (Sadra Medical)
• PAVR (AorTx)
• Direct Flow Medical
• PercValve (nanotech-nitinol) (Advanced Bioprosthetic Surfaces)
Vorabklärungen für einen perkutanen Aortenklappenersatz
Wenaweser P et al. Kardiovaskuläre Medizin 2008;11(4):131-139
Klinische UntersuchungLaboruntersuchungenRuhe-EKGTransthorakale und ev. transösophageale EchokardiographieKoronarangiographie, Links-Rechts-Herzkatheteruntersuchung
FRE
Aortographie der Aorta ascendens, des AortenbogensAortographie iliofemoralComputertomographie mit Kontrastmittel der thorakalen und abdominalen AortaKarotisduplex, ev. Ausmessung bzw. Doppleruntersuchung der IliofemoralarterienNeurologische Untersuchung je nach Vorgeschichte des PatientenEv. Thorax-Röntgenbild, LungenfunktionsprüfungAbschätzung des Risikos mittels EuroSCORE, STS-ScoreInterdisziplinäre Besprechung mit Herzchirurgie, Anästhesie und Hausarzt
Percutaneous Aortic Valve Replacements
É Technically Challenging– Access
– Vascular complications
– Valve calcification
FRE
– Exact positioning relative to valve and coronary arteries
É Early results promising
ÉHas a future in the hands of experienced cardiovascular interventional teams (cardiologists, surgeons, angiology)
Caveat! Efficacy, safety, and durability unproven.