PERIOPERAPERIOPERAPERIOPERAPERIOPERAČNÍ HEMODYNAMICKÁ NÍ HEMODYNAMICKÁ NÍ HEMODYNAMICKÁ NÍ HEMODYNAMICKÁ

STABILIZACESTABILIZACESTABILIZACESTABILIZACE

Jan Beneš

ARK FN Plzen

XVII. kongres ČSARIM – Zlín 9.9.2010

Applied Cardiopulmonary Pathophysiology, 2010,14Applied Cardiopulmonary Pathophysiology, 2010,14

William C. Shoemaker MD, FCCM, Professor of Anesthesia and Surgery

Shoemaker WC, Montgomery ES, Kaplan E, Elwyn DH.Physiologic patterns in surviving and nonsurviving shock patients.Arch Surg 1973; 106:630-36

http://www.applied-cardiopulmonary-pathophysiology.com/fileadmin/downloads/acp-2010-1/02_shoemaker.pdf

xxxxttttvxxxx

Mortalita

20 studií - 4220 pacientů

OR 0,64 (0,5-0,83); p=0,0007

Mortalita

OR 0,50 (0,31-0,8); p=0,004

vysoká heterogenita (I2 = 54,4%)

16 studií - 3410 pacientů

OR 0,42 (0,27-0,65);

p<0,0001

Medián přežití delší o

1107 dní = 3 roky1107 dní = 3 roky(1781 vs. 674; p=0,005)

Srdeční komplikace

Ledvinné komplikace

Goal Directed Therapy

�Snižuje vznik poopera čních komplikací komplikací (renálních, gastrointestinální a pravděpodobně i dalších)

� Pravděpodobně snižuje 30 denní mortalitu

� Zlepšuje nep římo dlouhodobé p řežití

Proč tedy není GDT součástí rutinní praxe ???

1. nepřesná definice cílové populace

Critical Care 2009, Critical Care 2009, 1313:231:231

1. nepřesná definice cílové populace

2. nejednotnost v užitém monitorovacím zařízení, cílech intervence, času a způsobu jejich dosažení

3. limitace personálními i ekonomickými zdroji

správné h řišt ě … správný pacient

správný turnaj … správná operace

1. „rizikový pacient“

Brienza et al. Critical Care Med 2009Brienza et al. Critical Care Med 2009

Kern et al. Critical Care Med 2002Kern et al. Critical Care Med 2002

ČR 2009 – 842 015 ANESTEZIÍ cca 100 000 HIGH-RISK

Chirurgické Nízké Střední VysokéRiziko

Pacientské

Nízké Střední Vysoké

Nízké Konvenční neinvazivní + konvenční invazivní, ScvO2

+ minimálně/málo invazivní HD, ScvO2

Střední + konvenční invazivní, ScvO2

+ minimálně/málo invazivní HD, ScvO2

+ málo invazivní HB, kontinuální ScvO2

Vysoké + minimálně/málo invazivní HD, ScvO2

+ málo invazivní HB, kontinuální ScvO2

+ málo invazivní/PAC kontinuálně ScvO2/SvO2

2. nejednotnost v užitém monitorovacím zařízení, cílech intervence …

Hofer Ch. et al: Minimally invasive haemodynamic monitoring. Eur J Anaesthesiol 26:996-1002

Meta-analysis

Mayer

Benes

60 pts.6 vs. 15 komplik.

120 pts.18 vs. 35 komplik.

OR - 0,25(0,08-0,79)

OR – 0,31(0,14-0,65)

0,01 0,1 1

Odds ratio

Total (fixed effects)

Total (random effects)

180 pts.24 vs. 50 komplik.

OR – 0,29(0,15-0,54)

388 pts.47 vs. 91 komplik.

OR – 0,28(0,17-0,46)

SVVSVV FTcFTc??

AUC (FTc) = 0,94 (0,74-0,99)

AUC (PPV) = 0,91 (0,69-0,99)

AUC (FTc) = nestanovena

AUC (SVV) = 0,51 (0,32-0,70)

Pravidelný rytmus (Heart Rate Variability < 10%)

Nutnost řízené ventilace (Vt >8ml/kg, PEEP ?)

Ovlivnění vazopressory(SPV > PPV > SVV)

Jednoduše stanovitelný parametr

Dobrá sensitivita a specificita v předpov ědi hypovolémie

Parametry dynamické variace (SVV, PPV, SPV)

(SPV > PPV > SVV)

Automatické měření

„Přesnost“ monitoru

Optimální Cut Off ? (Šedá zóna 10-15%)

Marik P.: Critical Care 2009, 37;9:2642-7

29 studií =685 pacientůAUC (PPV) 0,94AUC (SVV) 0,84

80% cost effectiveness v nejhorším posuzovaném případě: (drahé, řídce užívané sondy + nejhorší léčebný vliv)

JournalJournal ofof IntensiveIntensive Care Society, 2009Care Society, 2009

„Take Home Message“

• GDT zlepšuje pooperační průběh (komplikace , krátkodobé a dlouhodobé přežití

• Ročně cca 100 000 high-risk procedur v ČR

• Analýza tepové křivky je, co se týká výstupu, • Analýza tepové křivky je, co se týká výstupu, pravděpodobně ekvivalentní jícnové dopplerometrii

• GDT je ekonomicky efektivní (data z ČR ovšem nemáme k dispozici)

1957

1974

1973

2009

2000 ????

DĚKUJI ZA POZORNOST

Práce byla podpořena VZ MSM0021620819