VVeeiilleeddnniinngg ii

ssyysstteemmaattiisskk ppeerriiooddoonnttiittttbbeehhaannddlliinngg

ffoorr ssttuuddeenntteerr vveedd

KKlliinniikkkk ffoorr aallllmmeennnn ooddoonnttoollooggii

vvookksseenn

KKLLIINNIISSKKEE RRUUTTIINNEERR

AAVVDDEELLIINNGG FFOORR PPEERRIIOODDOONNTTII

2

FORORD

Denne veiledningen skal være til hjelp for lærere og studenter ved Klinikk for allmenn

odontologi – voksen i systematisk behandling av marginal periodontitt. Den skal tjene som en

felles basis for den kliniske undervisningene i periodonti.

I første del av veiledningen gis en kort beskrivelse av diagnostisering og behandling av

marginal periodontitt. Det legges vekt på systematikken i behandlingen. Behandlingen er

inndelt i faser, og det gis en beskrivelse av hvilke prosedyrer som hører hjemme i de

forskjellige fasene.

I andre del av veiledningen finner man vedlegg som utdyper og beskriver enkelte av

prosedyrene i mer detalj. Her vil det kunne komme forandringer og nye vedlegg etter hvert.

Det forventes derfor at man holder seg oppdatert via avdelingens hjemmeside.

Veiledningen må ikke oppfattes som en lærebok, men kun som en beskrivelse av rutinene på

klinikken.

Foruten staben på avdeling for periodonti, har instruktører tilknyttet den kliniske

undervisningen i periodonti, utført et stort arbeid med å revidere veiledningen. Jeg vil derfor

rette en stor takk til alle for deres innsats og entusiasme under utarbeidelsen av den nye

veiledningen i periodonti.

Veiledningen vil alltid kunne forbedres. Studenter og lærere oppfordres derfor til å komme

med forslag og innspill til utvidelser og forandringer av denne veiledningen.

Oslo, februar 2008

Bjørn Frode Hansen

Professor

Fagleder avd. for periodonti

3

IINNNNHHOOLLDDSSFFOORRTTEEGGNNEELLSSEE

OOVVEERRSSIIKKTT OOVVEERR AANNSSAATTTTEE

STUDENTUNDERVISNINGENS INNHOLD OG MÅL

FORVENTNINGER TIL STUDENTENE

KLINIKKRUTINER

BEHANDLING AV PERIODONTALE SYKDOMMER

SYSTEMATISK PERIODONTITTBEHANDLING

FASE 1 (UTREDNING/ FORBEHANDLINGSFASEN) A. JOURNALOPPTAK

B. DIAGNOSER

CC.. IINNNNLLEEDDEENNDDEE BBEEHHAANNDDLLIINNGG

DD.. BBEEHHAANNDDLLIINNGGSSPPLLAANN

FASE 2 (BEHANDLINGSFASEN) PERIODONTAL KIRURGI

SUBGINGIVAL DEPURASJON

BEHANDLINGSGODKJENNING

FASE 3 VEDLIKEHOLDSFASEN

KONTROLLPASIENT OVERFØRT FRA ANNEN STUDENT ELLER

TANNPLEIER

VEDLIKEHOLDSFASEN RELATERT TIL IMPLANTATER

4

OOVVEERRSSIIKKTT OOVVEERR AANNSSAATTTTEE AVDELING FOR PERIODONTI

FAKS 22 85 23 90

Navn

Tittel Telefon

Hansen, Bjørn Frode Professor 521 58

Preus, Hans R. Professor 521 63

Thrane, Per S.

Professor 520 64

Aass, Anne Merete

Førsteamanuensis 520 63

Blix, Inger Johanne

Schytte

Førsteamanuensis 520 97

Monefeldt, Kari

Førsteamanuensis 520 60

Sæther, Knut Universitetslektor 570 60

Enersen, Morten

Post. doc. stipendiat 521 11

Wohlfahrt, Johan Caspar

Stipendiat

Kjenstad, Elisabeth

Konsulent 520 47

5

STUDENTUNDERVISNINGENS INNHOLD OG MÅL

Marginal periodontitt og karies er de vanligste orale lidelser i Norge. Tap av periodontalt

støttevev fører til økende tanntap med alderen. Den stigende levealder bidrar til et større

behov for behandling av periodontitt.

Målet for undervisningen er å sikre at kandidatene/ studentene behersker diagnostikk,

forebyggelse og behandling av periodontale lidelser. Den teoretiske undervisningen blir gitt

som forelesninger, seminarer og gruppearbeid. Veiledningen tar sikte på å gi en kort innføring

i de kliniske rutinene ved behandling av periodontale sykdommer.

Undervisningsplan med kunnskaps- og ferdighetsmål, samt anbefalt litteratur er beskrevet i de

enkelte semesterbøker. Studentene er selv ansvarlig for at målene blir nådd.

Forventninger til studentene

Systematisk behandling av pasienter med periodontitt tar lang tid, ofte flere måneder. Det er

derfor viktig å påbegynne slik behandling så tidlig i studiet som mulig, slik at dere rekker å

ferdigbehandle pasientene, og derved får mest mulig utbytte av klinikken.

Vi forventer at studenten:

i løpet av 6. semester fremstiller minst 2 pasienter med godkjent behandlingsplan og

påbegynt systematisk behandling, samt har tatt opp journal og påbegynt forbehandling

av minst 2 pasienter til.

senest ved utgangen av 8. semester har fått godkjent behandlingsplan for minst 7

pasienter, hvorav minst 3 som omfatter kirurgiske inngrep.

i løpet av den kliniske tjenesten(6.-10. semester) har utført minst 30 kvadranter med

systematisk depurasjon, og minst 5 kirurgiske inngrep.

alltid forsøker å oppnå telefonkontakt med pasientene for timeavtale (altså ikke bare

sender et kort). Dette for å redusere antall uteblitte pasienter.

fører nytildelte pasienter inn i Salud, og at disse innkalles til første konsultasjon senest

innen 3 uker.

effektivt utnytter klinikktiden.

Hvis pasienten uteblir skal studenten melde fra til sin instruktør og ikke forlate klinikken uten

instruktørens tillatelse. Studenten kan assistere andre studenter, som trenger hjelp med

journalføring eller lignende. Alternativt kan studenten i samråd med instruktøren gjøre annet

fagrelatert arbeid.

6

Klinikkrutiner

Studentene møter med ren, hvit, nystrøket, ikke kroppsnær uniform.

Tiltaleform: Etternavn brukes mellom pasient/ student/ instruktør. Vi er vennlige, men ikke

venner under pasientbehandlingen.

Alle pasienter skal behandles med respekt og empati. Dette er ekstra viktig for en pasient med

periodontitt!

For øvrig: se heftet for Klinikkhygiene for IKO.

7

BEHANDLING AV PERIODONTALE SYKDOMMER

Definisjoner:

Gingivitt

Gingivitt er en inflammasjon i gingiva vanligvis som følge av bakterielt plakk, og er en

reversibel inflammasjonstilstand.

Spesielle gingivitter:

Nekrotiserende periodontal sykdom

Hormonelt modifisert gingivitt

Medikamentelt modifisert gingivitt

Virus gingivitt Deskuamative gingivitter (Erosiv lichen planus, Beningn slimhinnepemfigoid)

Marginal periodontitt

Marginal periodontitt er en inflammasjon i periodontiet som medfører tap av tannens

festeapparat. Dette gir irreversible skader i periodontiet.

SYSTEMATISK PERIODONTITTBEHANDLING

Systematisk periodontittbehandling kan naturlig deles inn i 3 faser:

Fase 1 (Utredning/ forbehandlingsfasen, 4 – 8 uker).

A Journalopptak

B Tentativ diagnose

C Innledende behandling

D Endelig diagnose/Behandlingsplan

Fase 2 (Behandlingsfasen)

Subgingival depurasjon

Kirurgi

Tilhelingskontroll (Behandlingsgodkjenning)

Fase 3 (Vedlikeholdsfasen – livslang?)

8

Detaljer om innholdet i de forskjellige faser:

FASE 1 UTREDNING/ FORBEHANDLINGSFASEN

Dette er en utredningsfase hvor man først og fremst avgjør om pasienten har behov for en

systematisk periodontal behandling. Vi gjennomfører nødvendige undersøkelser og kommer

frem til en tentativ diagnose. Vi gir også informasjon og veiledning til pasienten og vurderer

resultatet av dette.

Fasen ender naturlig med en begrunnet behandlingsplan med målbeskrivelse.

A. Journalopptak

Journalføring:

Husk at journalen er et svært viktig dokument. Den inneholder sensitive opplysninger om

pasientens helse, diagnoser og behandlinger. Den er også et juridisk dokument i tilfelle det

skulle oppstå en tvist en gang i fremtiden. Det er viktig at journalen er ført på en nøyaktig og

forståelig måte, og at den er fyllestgjørende med tanke på all relevant informasjon angående

pasienten.

Journalen føres med de ferdig innlagte behandlingstekster i Salud. Utfyllende kommentarer

skrives i progress notes.

For mer detaljert bruk av Salud vises til kurs og seminarer om elektronisk journalføring.

Pasientundersøkelse:

Undersøkelsen av pasienten starter med å skaffe seg en oversikt over pasientens generelle og

spesielle anamnese. Deretter skal de odontologiske forhold kartlegges.

Generell anamnese omfatter tidligere og nåværende generelle sykdomstilstander, behandling

og medisinering, samt helseatferd (røyking, snusing, kosthold).

Spesiell anamnese omfatter tidligere og nåværende ekstra- og intraorale sykdomstilstander,

behandling, medisinering, munnhygienevaner og tidligere erfaringer med tannbehandling.

Status presens localis omfatter ekstraorale/ intraorale funn og symptomer, som forandringer i

hode/ hals, slimhinner, tunge, tenner og periodontium.

Røntgenundersøkelse benyttes som supplement til den kliniske undersøkelsen. Full

røntgenstatus er nødvendig.

9

Kliniske kriterier som skal registreres:

Plakk registreres, basert på Plaque Index (Silness & Løe 1964), forenklet til:

Score 0: Ikke synlig plakk

Score 1: Synlig plakk

Plakk registreres på fire tannflater (d, b, m, l/p)

Gingivas tilstand registreres, basert på Gingival Index (Løe & Silness 1963), forenklet til:

Score 0: Ikke blødning ved provokasjon

Score 2: Blødning fremkalles etter lett provokasjon ved å føre siden av en

lommedybdemåler mot gingivalranden

Gingivas tilstand registreres på fire tannflater (d, b, m, l/ p).

Furkasjonsinvolvment finner man ved flerrotede tenner med horisontalt festetap og hvor

inngangen mellom røttene er eksponert. Dette registreres etter en skala fra 1 til 3 etter

følgende gradering:

Grad 1: horisontalt tap av feste hvor inngangen til furkasjonen kan sonderes, men

ikke lengre enn 1/3 del inn i furkasjonsområdet.

Grad 2: horisontalt tap av feste hvor inngangen til furkasjonen kan sonderes

mer en 1/3 del inn i furkasjonsområdet.

Grad 3: horisontalt tap av feste hvor sonderingen av furkasjonen er

gjennomgående.

I Salud markeres furkasjoner med tegnene V, Δ og ► og hvor pilen indikerer

furkasjonsinngangen og alvorlighetsgrad.

Mobilitet angis for hver tann på en skala fra 1 til 3 hvor;

Grad 1 er en liten til moderat økning i mobilitet i horisontal retning (0,2 til 1 mm)

Grad 2 er en sterk økning i mobilitet i horisontal retning (mer enn 1 mm)

Grad 3 er bevegelighet av tannen også i vertikal retning

I Salud markeres mobiliteten midt på den aktuelle tannen.

Når dette er gjennomført har vi opplysninger nok til å skrive en tentativ diagnose.

10

B. Diagnoser angis på pasientnivå, og eventuelt behov for systematisk behandling avgjøres.

Eksempler på diagnoser:

Gingivitt:

Akutt/ kronisk gingivitt

Spesielle typer:

Nekrotiserende periodontal sykdom

Herpetisk gingivitt/stomatitt

Gingival hyperplasi (medikamentelt modifisert)

Hormonelt/ medikamentelt modifiserte gingivitter

Deskuamative gingivitter (Erosiv lichen planus, Beningn slimhinnepemfigoid)

Periodontitt:

Kronisk periodontitt

Aggressiv periodontitt

Akutt periodontitt (lateral abscess, interradikulær abscess)

Klassifisering av periodontale sykdommer (Workshop on Classification of Periodontal

Diseases 1999) • Gingivale sykdommer

• Kronisk periodontitt, generell/lokalisert

• Aggressiv periodontitt, generell/lokalisert

• Periodontitt som manifestasjon av systemiske sykdommer

• Nekrotiserende periodontale sykdommer

• Abscesser i periodontiet

• Periodontitt assosiert med endodontiske lesjoner

• Utviklings- eller tilførte deformiteter og tilstander

Tidligere klassifisering basert på utbredelse/alvorlighetsgrad/alder, i Oslo

• Utbredelse

– Lokalisert (1 – 7 tenner)

– Generalisert (> 7 tenner)

• Alvorlighetsgrad

– Lett (ikke moderat eller alvorlig)

– Moderat: minst 2 tenner med bentap >1/3, men <1/2 rotlengden, eller klinisk

festetap > 3mm, men < 5mm

– Alvorlig: minst 2 tenner med bentap > ½ rotlengden, eller klinisk festetap >

5mm

• Alder

– Ung (<30 år)

– Voksen (>31 år)

11

Tidligere klassifisering i Oslo

Diagnosen blir angitt med 3 bokstaver, en for hver av de tre karakteristikkene. Kan også angi

tilleggsopplysninger ut fra kliniske særtrekk som kronisk eller akutt, eller evnt modifiserende

tilstander som diabetes, røyking, stress etc

Eksempel

GAV (røyk)= generell, alvorlig, voksen som røyker

LAU = lokalisert, alvorlig, ung

12

CC.. IInnnnlleeddeennddee bbeehhaannddlliinngg

GGii iinnffoorrmmaassjjoonn ttiill ppaassiieenntteenn oomm eeggeenn ssyykkddoomm,, oomm åårrssaakkeerr oogg bbeehhaannddlliinnggsspprriinnssiippppeerr..

IInnffoorrmmeerr ii ttiilllleegggg oomm ffoorrhhoolldd ssoomm eerr aavv bbeettyyddnniinngg ffoorr bbeehhaannddlliinngg oogg vveeddlliikkeehhoolldd aavv

bbeehhaannddlliinnggssrreessuullttaatteett..

GGii ppaassiieenntteenn vveeiilleeddnniinngg ii hhjjeemmmmeebbeehhaannddlliinngg,, ddvvss.. hhjjeemmmmeebbaasseerrtt ppllaakkkk--kkoonnttrroollll mmeedd

iinnssttrruukkssjjoonn ii bbrruukk aavv iinnddiivviidduueelltt ttiillppaasssseeddee hhjjeellppeemmiiddlleerr,, ffoorrttrriinnnnssvviiss bbaasseerrtt ppåå aalllleerreeddee

eekkssiisstteerreennddee vvaanneerr.. SSee vveeddlleegggg..

FFoorr åå lleeggggee ttiill rreettttee ffoorr ooppttiimmaalltt rreennhhoolldd kkaann ddeett vvæærree nnøøddvveennddiigg ppåå ddeettttee ttiiddssppuunnkktt åå

ffjjeerrnnee eevveennttuueellllee ssttoorree mmeennggddeerr ssuupprraaggiinnggiivvaall ttaannnnsstteenn oogg aannddrree rreetteennssjjoonnsseelleemmeenntteerr..

HHvviiss ddeett eerr ssttoorree mmeennggddeerr ssuubbggiinnggiivvaall ttaannnnsstteenn oogg ssvvæærrtt øøddeemmaattøøss ggiinnggiivvaa,, sskkaall ddeett

vvuurrddeerreess åå uuttfføørree eenn ””ggrroovvddeeppuurraassjjoonn”” aavv oommrrååddeennee fføørr bbeehhaannddlliinnggssppllaann lleeggggeess..

VVuurrddeerriinnggeenn ggjjøørreess ii ssaammrråådd mmeedd iinnssttrruukkttøørr.. DDeennnnee bbeehhaannddlliinnggeenn bbøørr nnoorrmmaalltt iikkkkee ttaa

mmeerr eennnn eenn øøkktt..

DDeett hhøørreerr mmeedd aatt ddeett vviill vvæærree nnøøddvveennddiigg åå kkoonnttrroolllleerree eetttteerr eenn ttiidd ((11--22 uukkeerr)) oomm

ppaassiieenntteenn llyykkkkeess mmeedd ssiinn ddeell aavv ooppppggaavveenn ((ppllaakkkk--kkoonnttrroolllleenn)).. HHvviiss iikkkkee mmåå nnyy

iinnssttrruukkssjjoonn ggiiss,, oogg eevveennttuueellll nnyy kkoonnttrroollll ggjjeennnnoommfføørreess..

DDeerrssoomm iikkkkee ooppttiimmaall ppllaakkkk--kkoonnttrroollll ooppppnnååss aavv ppaassiieenntteenn sseellvv eetttteerr ggjjeennttaaggnnee

iinnssttrruukkssjjoonneerr,, sskkaall ffaasseenn nnoorrmmaalltt aavvsslluutttteess eetttteerr mmaakkssiimmaalltt 88 uukkeerr..

13

DD.. BBeehhaannddlliinnggssppllaann BBøørr kkuunnnnee lleeggggeess eetttteerr 44 –– 88 uukkeerr..

BBeehhaannddlliinnggssppllaanneenn sskkrriivveess ii SSaalluudd ((ssee vveeiilleeddnniinngg)) –– oogg ppåå eeggeett ppaappiirrsskkjjeemmaa..

DDeettttee sskkaall uuttfføørreess fføørr eennddeelliigg ddiiaaggnnoossee oogg bbeehhaannddlliinnggssppllaann sskkrriivveess::

NNyy ppllaakkkkiinnddeekkss,, ssoomm bbeesskkrreevveett ttiiddlliiggeerree..

NNyy ggiinnggiivvaalliinnddeekkss,, ssoomm bbeesskkrreevveett ttiiddlliiggeerree..

LLoommmmeeddyybbddeerr,, mmåålleess ffrraa ddeenn ffrrii ggiinnggiivvaallrraanndd ttiill lloommmmeennss bbuunnnn vveedd 44 ffllaatteerr aavv hhvveerr

ttaannnn.. MMåålliinnggeennee uuttfføørreess mmeedd eett ttrryykkkk ttiillssvvaarreennddee 2200--2255 gg,, oogg aallllee mmååll >>33mmmm sskkaall

jjoouurrnnaallfføørreess..

BBeehhaannddlliinnggssppllaanneenn oommffaatttteerr::

EEnnddeelliigg ddiiaaggnnoossee ((ssee ttiiddlliiggeerree bbeesskkrriivveellssee,, ssiiddee 1100))..

MMååll ffoorr bbeehhaannddlliinnggeenn::

DDeettttee sskkaall vvæærree bbaasseerrtt ppåå ppaassiieenntteennss øønnsskkeerr// ffoorrvveennttnniinnggeerr oogg ffaagglliigg rreeaalliissmmee,, oogg uuttffoorrmmeess ii

ssaammaarrbbeeiidd mmeedd ppaassiieenntteenn.. HHeennssiikktteenn mmeedd mmåållbbeesskkrriivveellsseenn eerr aatt ddeenn sskkaall bbrruukkeess ssoomm

bbeeggrruunnnneellssee ffoorr bbeehhaannddlliinnggssppllaanneenn,, pprrooggnnoosseevvuurrddeerriinngg oogg eevvaalluueerriinngg aavv rreessuullttaatteett eetttteerr

bbeehhaannddlliinngg.. II ttiilllleegggg sskkaall ddeenn kkuunnnnee ttjjeennee ssoomm eenn ””kkoonnttrraakktt”” mmeelllloomm ttaannnnlleeggee oogg ppaassiieenntt.. EEnn

llaannggssiikkttiigg mmåållsseettnniinngg kkaann ggåå hheelltt iinnnn ii aallddeerrddoommmmeenn,, mmeennss eenn kkoorrttssiikkttiigg mmåållsseettnniinngg vvaannlliiggvviiss

vviill kkuunnnnee oommffaattttee oopppp ttiill 55 åårr ffrreemm ii ttiidd ((mmåå sseess ii ffoorrhhoolldd ttiill ppaassiieenntteennss aallddeerr// ffoorrvveenntteett

lliivvsslleennggddee)).. DDeett eerr vviikkttiigg aatt mmåållsseettnniinnggeennee eerr rreeaalliissttiisskkee oogg iikkkkee bbaasseerrtt ppåå øønnsskkeetteennkknniinngg.. DDeett

mmåå ffiinnnneess ddookkuummeenntteerrttee bbeehhaannddlliinnggssmmeettooddeerr ssoomm kkaann ggjjøørree ddeett mmuulliigg åå nnåå mmåålleennee!!

MMåållbbeesskkrriivveellsseerr:: EEkksseemmpplleerr ppåå ddeettttee kkaann vvæærree::

LLaannggssiikkttiiggee mmååll:: BBeehhoollddee nnååvvæærreennddee ttaannnnsseetttt.. VVii sskkrriivveerr hheerr eenn vvuurrddeerriinngg aavv

eennkkeelltttteennnneerr mmeedd uussiikkkkeerr// ddåårrlliigg pprrooggnnoossee..

UUnnnnggåå ttaannnneerrssttaattnniinnggeerr..

BBeevvaarree ttiillssttrreekkkkeelliigg mmeedd tteennnneerr ffoorr ffaasstt pprrootteettiikkkk..

KKoorrttssiikkttiiggee mmååll:: UUttsseettttee ttaapp aavv tteennnneerr ssoomm mmaann ppåå llaanngg ssiikktt hhaarr ggiitttt ddåårrlliigg

pprrooggnnoossee..

UUttsseettttee bbeehhoovv ffoorr eerrssttaattnniinnggeerr..

BBeehhaannddlliinnggssppllaanneenn sskkaall iinnnneehhoollddee eenn ddeettaalljjeerrtt ppllaann ffoorr hhvveerr sseeaannssee.. II ssttøørrsstt mmuulliigg

uuttssttrreekknniinngg bbøørr aavvttaallee ffoorr aallllee nnøøddvveennddiiggee sseeaannsseerr ggjjøørreess mmeedd ppaassiieenntteenn mmeedd eenn ggaanngg..

ØØkkoonnoommiisskk oovveerrssllaagg sskkaall ggiiss ii ffoorrbbiinnddeellssee mmeedd bbeehhaannddlliinnggssppllaanneenn eetttteerr ggjjeellddeennddee ttaakksstteerr oogg

rreegglleerr..

Underskrift av pasient og ansvarshavende/ spesialist i periodonti må foreligge før

behandlingen kan påbegynnes. (Husk pasientens navnelapp og dato).

14

Det odontologiske fakultet

Klinikk for allmenn odontologi-voksen

PERIODONTIPASIENTER

DIAGNOSE:________________________________________________________________

Tenner avskrives:_______________________________________________________________

MÅL FOR BEHANDLINGEN

På kort sikt: ___________________________________________________________________

Usikker prognose: ………………………………………….

Dårlig prognose: .…………………………………………..

På lang sikt: __________________________________________________________________

Usikker prognose: ………………………………………...

Dårlig prognose: ………………………………………….

BEHANDLINGSPLAN

1. seanse: _____________________________________________________________________

2. seanse: _____________________________________________________________________

3. seanse: _____________________________________________________________________

4. seanse: _____________________________________________________________________

5. seanse: _____________________________________________________________________

6. seanse: _____________________________________________________________________

7. seanse: _____________________________________________________________________

Dato:

___________________________ ____________________________

Pasient Instruktør

15

FASE 2 BEHANDLINGSFASEN

Fase 2 er den aktive behandling og skal utføres i henhold til behandlingsplanen. Denne fasen

vil ofte være tidkrevende.

Hensikten med behandlingen er å fjerne sykdomsårsak (plakk, tannsten og

retensjonsfaktorer) og å oppnå en ren og glatt rotoverflate ved depurasjon. I enklere tilfeller

kan vi oppnå dette med "lukket" depurasjon. I vanskeligere tilfeller må vi ofte benytte oss av

kirurgiske inngrep for å skape tilgjengelighet og innsyn for den profesjonelle depurasjonen.

Depurasjon omfatter fjerning av tannsten og plakk, supra- og subgingivalt, rotplanering samt

fjerning av overheng på fyllinger og kroner.

Metoder, instrumentering og oppsetting av instrumenter er beskrevet i Vedlegg.

Valg av metode avhenger av studentens ferdighetsnivå og erfaring. Det er viktig med skarpe

instrumenter under behandlingen.

Periodontal kirurgi

Kirurgiske rutiner

Periodontal kirurgi utføres etter to hovedprinsipper; gingivektomi (sekundær

sårtilheling) og lappoperasjon (primær sårtilheling). Det bestemmes i

behandlingsplanen hvilken type inngrep som skal velges.

Valget av operasjonstype skal begrunnes. Diskusjonen hører hjemme under

behandlinsplanlegging, ikke på operasjonsstuen.

Hvis vi bestemmer oss for å gå direkte på kirurgi, utføres vanligvis denne delen av

behandlingen først. Det gir anledning til å følge tilhelingen mens man gjennomfører

den øvrige behandlingen.

Det er viktig ikke å velge ut for store områder for hver operasjon. 1 – 4 tenner vil

vanligvis være nok.

Vurder om mobile tenner skal fikseres før inngrepet.

Det bør være 7 – 14 dager mellom de forskjellige inngrep.

16

Indikasjoner for kirurgi:

Vanskelig tilgang for konvensjonell depurasjon, som:

Dype lommer (> 5 mm)

Tenner med rotfissurer, konkaviteter og furkasjoner

Gingivale hyperplasier

Kontraindikasjoner:

Akutte tilstander av gingivitt og periodontitt.

Dårlig plakkontroll.

Behandlet operativt tidligere – evaluere hvorfor tidligere behandling ikke lyktes.

Medisinske kontraindikasjoner - se hjemmesiden til Avdeling for oral kirurgi og oral

medisin: P. Barkvoll: "Risikopasienter og kontraindikasjoner ved oralkirurgiske

inngrep".

Krav til studentene før første inngrep

Alle studentene må ha gjennomført deltest i periodonti for å få tillatelse til å utføre

periodontal kirurgi. Dette gjøres i 7 – 8 semester. Testen må bestås feilfritt, men kan gjentas

ubegrenset antall ganger. Personalet i skranken i 5. etasje er behjelpelige med å organisere

testen for den enkelte student.

Før studentens første inngrep skal det være assistert ved to inngrep.

Ved det første inngrepet hvor studenten er operatør, skal instruktøren assistere.

Ved de øvrige inngrepene må studenten selv sørge for assistent.

Reservasjon av tid for kirurgi

Alle som skal gjøre kirurgiske inngrep må reservere tid i SALUD. Her skal det fremgå navn

på pasient, student, assistent og ansvarlig instruktør.

Før du går inn på operasjonsstuen:

Før du henter pasienten diskuteres alltid kasus og inngrep med ansvarshavende utenfor

operasjonsstuen.

Sørg for at du har behandlingsplanen klar. Kontroller på forhånd at den er korrekt

utfylt og at den har underskrift av instruktør og pasient, dato og kostnadsoverslag.

Ha røntgenbilder og all relevant informasjon om pasienten klar.

NB! Forandring i medikamentbruk hos pasienten.

Husk eventuell premedisinering.

Pasienten får plastsokker og hette.

17

Foreta alltid håndvask, og ta på hette og munnbind før du går inn på stuen.

18

Inne på operasjonsstuen

En klinikksekretær har ansvaret for den kirurgiske oppdekning og er behjelpelig med

dette. Pasienten skyller ett minutt med klorheksidin, som blir gitt av

klinikksekretæren.

Røntgenbilder, behandlingsplan og utskrift av lommedybder, furkasjonsindeks og

mobilitet skal settes frem ved behandlingsplassen.

Kirurgisk håndvask.

Operatøren og assistenten bruker sterile hansker. Husk vanlige aseptiske regler. Begge

skal ha grønt sterilt forkle.

Sjekk alltid anamnese før type anestesi velges og settes! Spør om pasienten har tatt

medisin i dag.

En instruktør skal alltid godkjenne operasjonsområdet før avslutning med sutur/

pakning.

Når operasjonen er avsluttet

Gi pasienten skriftlig informasjon om postoperative forholdsregler og informasjon om

kjøp av smertestillende tabletter hvis behov.

Pasienten settes på klorheksidin, 0,2 %

Gi time for etterkontroll

Etterkontroll etter kirurgiske inngrep

Fjerne pakning (1 uke) og suturer (10 - 14 dager)

Rengjøre operasjonssåret mekanisk/ kjemisk

Instruksjon i videre renhold. Vurdere forlenget bruk av plakkhemmende middel.

Avtale ny kontroll

Kirurgiske teknikker

Gingivektomi går ut på å eliminere periodontale lommer ved å fjerne gingivalt vev.

Prosedyren er enkel å utføre og gir en meget god oversikt over området som skal depureres.

Se vedlegg.

19

Indikasjoner:

En indikasjon for gingivektomi er at vi har stort horisontalt bentap.

Gingivektomi benyttes også til å forme gingivale konturer for eksempel ved gingivale

retraksjoner og gingival hyperplasi.

Hvis det er stor trangstilling i underkjevens front, slik at vi ikke greier å oppnå primær

sårtilheling, kan det være mer rasjonelt å gjøre en gingivektomi.

Kontraindikasjoner:

NB! Gingivektomi utføres ikke hvis lommens bunn er sinusnær, eller om vi kommer ned i

”løs” mucosa.

Lappoperasjoner

Lappoperasjon kan brukes til strengt tatt alle kasus hvor periodontal kirurgi er indisert, og

man tilstreber her en primær sårtilheling. Prosedyren er spesielt egnet ved sinusnære områder,

vertikale bendefekter, furkasjonsinnganger som ikke skal blottlegges, bendefekt apikalt for

mucogingivalgrensen og ved regenerasjonsbehandling.

Fordeler med lappoperasjon er at man:

Bevarer den eksisterende gingiva.

Det marginale alveolare benet blir eksponert og man ser tydelig morfologien og

defektene.

Furkasjonsområdene blir eksponert og letter innsyn til tann-ben relasjonen.

Lappen kan reposisjoneres, enten til opprinnelig posisjon eller apikalt for å få en

gingivalrand, som passer inn etter de lokale forholdene.

Prosedyrer se vedlegg.

Subgingival depurasjon

Før all depurasjonsbehandling bør instrumentene kontrolleres og eventuelt settes opp.

Gode og skarpe instrumenter er halve arbeidet!

Normalt kan subgingival depurasjon utføres i en kvadrant pr. seanse.

Anestesi benyttes etter behov.

Overflateanestesi kan gi tilstrekkelig effekt.

La det gå minst en uke før depurasjon foretas i neste område. Begynn da med å

kontrollere området som ble depurert forrige gang:

20

Tørrlegg, se på gingivas farge og konsistens, let etter mørkere eller blankere områder.

Sonder deretter i disse områdene med sonde for å registrere subgingivale ujevnheter. Gjør

en redepurasjon i de områdene det er nødvendig, før du begynner den systematiske

depurasjonen av neste kvadrant. Reinstruer der hvor pasienten ikke har kommet til med

koster og børster.

Når den periodontale behandlingen er gjennomført (systematisk depurasjon/ kirurgi) skal

pasienten fremstilles for behandlingsgodkjenning.

(Må ikke forveksles med sluttgodkjenning, som skal gjøres når studenten avslutter studiet.

Pasienten skal da overføres til ny student/ tannpleier eller tilbake til henvisende tannlege).

21

Behandlingsgodkjenning

Behandlingsgodkjenning bør gjøres av spesialistinstruktør eller vitenskapelig ansatt.

Fremstilling av pasienten for behandlingsgodkjenning kan gjøres ca. 2 mnd. etter

siste aktive behandling. Instruktøren bør få anledning til å inspisere pasienten før

studenten gjør pasienten klar til godkjenning.

Behandlingsresultatet skal vurderes mot målbeskrivelsen, og eventuell fortsatt

behandling foreslås dersom det anses nødvendig for å oppnå målene.

Følgende skjemaer/diagrammer skal foreligge i utfylt stand ved

behandlingsgodkjenning:

Trygdekasseskjema skal være utfylt og sendt etter avsluttet Fase 2.

NB! Før trygdeskjemaet fortløpende. Det vil si at du fører inn den depurert/ opererte

kvadranten den dagen den blir godkjent (satt i "COMPLETE"). Da er skjemaet klart til

innsending den dagen du har fått godkjent den siste kvadranten. Ved dette sikrer vi at

vi overholder fristen for innsending av skjemaet.

Fyll ut nytt skjema ved hver ny kontroll i Fase 3, og send det inn.

For å følge utviklingen over tid, er det mest korrekt å måle festenivå (avstand fra

emalje-sementgrense til lommens bunn, målt med lommedybdemåler med 20-25g

trykk). Dette kan være fornuftig å gjøre på utvalgte flater/ tenner som anses som

spesielle risikoområder i forhold til målbeskrivelsen. Skrives i PROGRESS NOTES

Vi måler alltid lommedybder på utvalgte flater/ tenner som anses som risikoområder.

Det skal også registreres om målingen førte til blødning fra lommene (BOP, bleeding

on probing).

Prognosevurdering både på pasientnivå og på tannivå:

Hver parameter har sin egen skala for stor, middels og høyrisikoprofiler. Vi kan derfor ikke

nødvendigvis summere dem ukritisk for å komme frem til en absolutt fasit. Ved å vurdere

dem samlet, er imidlertid hver av faktorene nyttige for å komme frem til en risikovurdering.

Dette vil hjelpe oss til å komme frem til adekvate kontrollintervaller.

Etter Niklaus P. Lang og Maurizio S. Tonetti (2003) er det praktisk å vurdere risikofaktorene

på følgende måte:

Pasientens evne eller vilje til å følge opp tannhygiene-opplegget.

Blødning ved sondering (BOP): BOP < 10 % lav risiko

BOP > 25 %, høy risiko

Prevalens av restlommer > 4 mm: restlommer < 4, lav risiko

restlommer > 8, høy risiko

22

Tapte tenner (utenom 8’ere): tapte tenner < 4, lav risiko

tapte tenner > 8, høy risiko

Tap av periodontalt vev i relasjon til pasientens alder:

Her finnes det en formel for utregning av risikograden, men vi kommer langt ved en

fornuftig vurdering av tilstanden.

Systemiske og genetiske aspekter:

Diabetespasienter.

Røyking: sigaretter pr dag ≤ 10, lav risiko

sigaretter pr dag > 10, moderat risiko

sigaretter pr dag ≥ 20 høy risiko

Det fastsettes intervaller for etterkontroller.

Epikriseskjema (bare for henviste pasienter).

23

FASE 3 VEDLIKEHOLDSFASEN.

Studenten er ansvarlig for oppfølging gjennom hele den kliniske delen av studiet.

Deretter skal ansvaret for oppfølging klargjøres skriftlig (egne skjemaer) ved overføring til

annen student/ tannpleierutdanningen/ henvisende tannlege eller eventuelt til pasienten selv.

Kontrollpasienten.

Intervaller for etterkontroller:

3 til 6 måneder etter at en systematisk periodontittbehandling er gjennomført, avhengig av

tilstandens alvorlighetsgrad og relatert til pasientens alder og også evne og vilje til

kooperasjon.

Vi gjør også en ny vurdering av risikofaktorene.

Undersøkelse av kontrollpasienten:

Eventuell inflammasjon og progresjon av festetap skal vurderes, og støttebehandlingen gis

avhengig av de funn man gjør:

Plakk og gingivale forandringer registreres.

Lommedybder.

BOP (bleeding on probing).

Eksaminasjon av furkasjoner.

Mobilitet

Gingivale retraksjoner bør beskrives.

Suppurasjon (trykk med finger mot gingivalranden).

Hevelse og ødem (trykk med lommedybdmålerens "bakside").

Røntgenbilder tas ikke ved hver vedlikeholdsbehandling, men ved behov, dvs. ved kliniske

forandringer eller smerte.

Vurder om målene med behandlingen er oppnådd. (En endelig vurdering om ikke

tilfredsstillende respons på behandling, kan sjelden gjøres før etter minst 6 mnd).

Plakk og nydannet tannsten fjernes og tennene poleres.

24

Hvis situasjonen synes å være stabil, dimitteres pasienten etter å ha fått opplysninger om

dette, og avtale blir gjort for videre oppfølging.

Hvis tilstanden over tid ser ut til å være stabil, kan intervallene forlenges, men vi må huske å

ta med i vurderingen:

Lokale faktorer som plakkontroll, tannstillinger, omfattende dentale restaureringer og

furkasjonsinvolvment.

Generelle faktorer som røyking, medikamentbruk og generell allmenntilstand. Husk å

oppdatere generell anamnese.

Strategier for behandling av periodontitt når konvensjonell mekanisk behandling

ikke gir forventet resultat.

Det er viktig å finne frem til årsaken til dette.

Skyldes den negative utviklingen manglende plakk-kontroll, må først optimalt renhold

tilstrebes, deretter gjentas behandlingen der det er behov. (Noter hvilke tenner dette gjelder,

og skriv i journalen hva som skal gjøres).

Er behandlingen utført optimalt? Hvis ikke, gjenta behandlingen der det er behov. (Noter også

her hvilke tenner det gjelder og hva som skal gjøres).

Hvis det er generell progresjon av festetap, men plakk-kontrollen er god, kan det være aktuelt

å ta bakterieprøve i tillegg til røntgenbilder, for eventuelt å kombinere ny mekanisk

behandling med bruk av relevant antibiotika. (Se vedlegg).

Etter behandling med antibiotika vurderer vi om det bør tas ny bakterieprøve etter 12

måneder.

Dersom pasienten fortsatt ikke responderer som forventet, kan sykdommen ha bakgrunn i ikke

diagnostiserte medisinske tilstander. Vurder eventuelle laboratorieprøver eller utredning hos

lege.

Husk: Enhver som har gjennomgått en systematisk periodontittbehandling vil i

utgangspunktet være en risikopasient, en mottagelig vert.

25

Kontrollpasient overført fra annen student eller tannpleier:

Gå igjennom de gamle journalene og lag et lite skriftlig sammendrag over viktige momenter

(skrives i PROGRESS NOTES)

Sjekk hva som er av røntgenbilder og vurder om det skal taes nye. (Se kriterier for å ta nye).

Oppdater anamnesen.

Gjennomfør en etterkontroll, se Undersøke kontrollpasienten.

Vurder om målene med den behandlingen som er gjort er oppnådd.

Skal det gjøres ny behandling?

VEDLIKEHOLDSFASEN RELATERT TIL IMPLANTATER.

En liten prosent av integrerte implantater mislykkes. Dette skjer enten grunnet traume (for

eksempel ved okklusjon) eller en infeksjon, som ligner den man finner ved periodontitt (peri-

implantitt). Første året er mest kritisk, men inflammasjon og peri-implantitt kan også oppstå

flere år etter at implantatet ble satt inn.

Undersøkelse av implantatet:

undersøkelse av protetiske overkonstruksjoner

plakk-kontroll, eventuelt reinstruksjon av orale hjelpemidler

undersøkelse av implantater og omgivende vev

inflammasjonstegn og puss

lommer

Dersom ingen inflammasjonstegn er tilstedet dimitteres pasienten og ny avtale for oppfølging

gjøres.

Hvis patologiske funn:

Hvis det er plakk og inflammasjonstegn, som blødning og hevelse i vevet rundt implantatet,

bør det foretas en profesjonell rengjøring med gummikopp og poleringspasta og mekanisk

fjerning av harde avleiringer. Det bør foretas en ny gjennomgang av egnede orale

hjelpemidler. Hvis det kommer puss fra lommer rundt implantatet, bør disse irrigeres med

0.2% klorheksidin og pasienten bør skylle med klorheksidin (3 – 4 uker).

Hvis det er lommer på 5 mm eller mer, bør røntgenbilde tas, og instruktøren avgjør hvilke

tiltak som skal settes i verk.