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““Percorsi di cura in riabilitazione:Percorsi di cura in riabilitazione:
formula vuota o buona pratica clinica?formula vuota o buona pratica clinica?
Esperienze a confronto”Esperienze a confronto”
Lunedì 19 aprile 2010 Reggio Emilia
Dott.ssa Stefania Moscardelli – Direttore Dott. Saverio Di CiommoDistretto di Casalecchio di Reno (Bo)
Dott.ssa Stefania Degli Esposti – Direttore Dott. Silvio TaddeiU. O. C. Medicina Riabilitativa Sud (Bo)
COMMISSIONE DGR 2068/2004COMMISSIONE DGR 2068/2004
Modello di rete integrata di servizi e Modello di rete integrata di servizi e garanzia di un percorso di cura garanzia di un percorso di cura
integrato?integrato?
Sistema integrato di interventi sanitari e socio-sanitari per persone con gravissime disabilità acquisite in
età adulta
Delibera della Giunta Regionale Delibera della Giunta Regionale n.2068/2004n.2068/2004
obiettivo strategicoobiettivo strategico
garantire alle Persone con gravissima disabilità acquisita un percorso assistenziale integrato sanitario e socio-assistenziale, attraverso lo sviluppo, la qualificazione e specializzazione delle rete socio-sanitaria esistente, valorizzando e sostenendo il ruolo delle famiglie, privilegiando come sede di elezione il domicilio.
Principi fondamentali del sistema integrato degli interventiPrincipi fondamentali del sistema integrato degli interventi
centralità della Personacentralità della Persona:dare valore alla capacità della persona di autodeterminare le scelte relative alla propria esistenza
approccio globale ed integrato ai bisogni della Personaapproccio globale ed integrato ai bisogni della Persona:promuovere un’attenzione complessiva all’intero progetto di vita
eterogeneità dei bisogni e personalizzazione delle risposteeterogeneità dei bisogni e personalizzazione delle risposte
sostegno alle famigliesostegno alle famiglie
continuità d’assistenza nel tempocontinuità d’assistenza nel tempo:l’assistenza a questi pazienti necessita di interventi sanitari e sociali complessi e prolungati, che possono andare da alcuni anni a diversi decenni, estesi anche a tutto il corso della vita, che comportano un elevato impiego di risorse, sia in ambito sanitario che sociale
Modello di rete socio-sanitaria specializzata nella presa in carico di patologie che determinano in età adulta
disabilità gravissime dalle quali deriva una grave dipendenza nel compiere le normali attività della vita
quotidiana
COMMISSIONE DGR 2068/04COMMISSIONE DGR 2068/04
Commissione DGR 2068/04Commissione DGR 2068/04
Tipologia dell’utenzaTipologia dell’utenza
gravissime cerebrolesioni acquisite
gravissime mielolesioni
gravissimi esiti disabilitanti di patologie neurologichein fase avanzata
Commissione DGR 2068/04Commissione DGR 2068/04
Equipe multiprofessionale distrettuale Equipe multiprofessionale distrettuale
Un medico fisiatra (referente Spoke Territoriale del Progetto Gra.Cer)
Un responsabile della U.O.Adulti con disabilità
Un medico dell’area dipartimentale cure primarie distrettuale
Un componente SATeR distrettuale
Ulteriori figure professionali sociali e sanitarie da coinvolgere in base ai bisogni dell’utente
Commissione DGR 2068/04Commissione DGR 2068/04
Equipe multiprofessionale 2068Equipe multiprofessionale 2068
analisi multidimensionale del profilo di disabilità e dei bisogni assistenziali
definizione dei setting assistenziali
elaborazione progetto individuale (con percorsi facilitati)
Individuazione del Responsabile del caso
attivazione risorse assistenziali del Distretto e/o dell’Azienda USL
attivazione percorsi relativi a prestazioni assistenziali/sociali assicurate dai Comuni
CommissioneCommissione
20682068
Progetto assistenziale integratoProgetto assistenziale integrato
Progetto terapeutico-riabilitativo –assistenziale che permette alla persona il rientro all’interno del proprio contesto di vita
deve prevedere inoltre:
• supporti psicologici
• adattamento dell’ambiente domestico
• verifiche periodiche con il Responsabile del caso
E’ possibile attraverso un coinvolgimento precoce del MMG (vero responsabile del piano terapeutico domiciliare) e una relazione costante tra il MMG e i MEDICI SPECIALISTI, che seguono l’assistito (passaggio bidirezionale delle informazioni)
CommissioneCommissione
20682068
Progetto assistenziale integratoProgetto assistenziale integrato senza discontinuità nella linea di cura e gestionesenza discontinuità nella linea di cura e gestione
Segnalazioni extraASL
Responsabile del Caso
Setting
Presa in carico
Ospedali cittadiniLungodegenze
Ospedali Privati Accreditati
Segnalazione
E Q U I P E2 0 6 8
Programma personalizzato
Uff. Ass. ProtesicaMedico di Org.ne
Medico diMedicina Generale
Continuità
Ospedale
Territorio
Neurologo
Responsabile del Caso
Presa in carico(punteggio Barthel)
Programma personalizzat
o
Setting
Percorsi di cura in riabilitazionePercorsi di cura in riabilitazione
RESPONSABILE DEL CASO
professionista qualificato che garantisce il processo di cura personalizzato, attraverso il collegamento tra il paziente, la sua famiglia, i diversi servizi e professionisti per assicurare la continuità assistenziale in tutte le fasi del progetto.
Tutti i pz.con diagnosi
di SLA
SegnalazioneCommissione
2068
Responsabile del caso
F A C I L I T A T O R E
Percorsi di cura in riabilitazionePercorsi di cura in riabilitazione
FACILITATORE
professionista qualificato che segue l’evoluzione della patologia e del quadro disabilitante, fornendo al paziente e alla famiglia il counselling appropriato; assicura un “prezioso” monitoraggio per la C. 2068.
CONCORDANCE(Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, 2008 Vol. 22 n° 1)
Rapporto paritario tra medico e paziente che considera le esigenze
delle due parti portando all’elaborazione di una strategia altamente personalizzata, fatta di
sforzi e rinunce reciproche, al fine di ottimizzare l’interazione e i benefici
ricercati da entrambi
SALUTE
Tradizioni locali
Livello culturale
Scelte politiche
Stilidi vita
Condizioni
economiche
Sfera psichica
Fattori ambienta
liFattori genetici
Medicina e Sanità
Condizioni sociali
Percorsi di cura in riabilitazionePercorsi di cura in riabilitazione
FORMAZIONE DI UN TEAM MULTIPROFESSIONALE
INTERAZIONE E INTEGRAZIONE DI VARI SERVIZI ESISTENTI
INDIVIDUAZIONE DEL PROFESSIONISTA “FACILITATORE”
DISOMOGENEITA’ NELL’APPLICAZIONE DELLA DELIBERA 2068/2004 RIGUARDO A:
STRUMENTI E SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELLA DISABILITA’ E DEI BISOGNI ASSISTENZIALI
RISORSE ECONOMICHE E STRUTTURALI
COINVOLGIMENTO DEL MMG
Grazie
per
l’attenzione