Pequeños grandes clientes. La publicidad de sucedáneos de ...Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (CICSLM) por parte de la Organización

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bril,2009 87ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN Las estrategias de comercialización de los sucedáneos de la leche materna(SLM) han desalentado por décadas la práctica del amamantamiento. Con la sanción delCódigo Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (CICSLM)por parte de la Organización Mundial de la Salud en 1981, las compañías del sector res-pondieron tratando de no perder su "clientela". Fueron evaluadas las publicidades deSLM aparecidas en las dos colecciones pediátricas argentinas más relevantes publicadasentre 1977 y 2006. La investigación verificó el hallazgo de publicidad y no la publica-ción de información "científica y objetiva" tal como el CICSLM exige; solamente el 2,7%de ellas poseían referencias bibliográficas utilizándose imágenes y mensajes promocio-nales, siendo el cumplimiento del código del 24,1%. Con relación a la variedad de pro-ductos publicitados, esta pasó de dos tipos de fórmulas antes de 1981 a nueve con pos-terioridad, mientras que se generaron 17 nuevas indicaciones para su uso. Resaltamos elproceso de medicalización sufrido, el vínculo revistas científicas-empresas de SLM, lacarencia de rigor científico en la información brindada y la necesidad de construir legiti-midad alrededor de las normas legales.PALABRAS CLAVE Lactancia Materna; Sustitutos de la Leche Humana; FórmulasInfantiles; Publicidad de Alimentos; Argentina.

ABSTRACT For decades strategies for marketing of breast milk substitutes (BMS) havediscouraged the practice of breastfeeding. With the sanction of the International Code ofMarketing of Breast-milk Substitutes (ICMBS) from the World Health Organization in1981, sector's companies reacting for not loosing "clients". BMS advertisements and relatedproducts which appeared in the two most important pediatric journals in Argentinapublished between 1977 and 2006, were evaluated. This research found product advertisingand not "scientific and objective" information as the ICMBS requires; only 2,7% of theseadvertisements had references, while images and commercial messages were frequentlyused, being the code compliance of 24,1%. Regarding the variety of products advertised,it went from two types of formulas before 1981 to nine, while were generated 17 newindications for its use. We emphasize the process of medicalization suffered, the linkbetween scientific journals and companies of BMS, the lack of scientific rigor in theinformation provided to health care professionals and the need to legitimize legalstandards sanctioned.KEY WORDS Breast Feeding; Breast-Milk Substitutes; Infant Formula; Food Publicity;Argentina.

Pequeños grandes clientes. La publicidad de sucedáneos de la leche materna en dos revistas

pediátricas de Argentina entre 1977 y 2006

Small great customers. The advertising of breastmilk substitutes in two Argentinean pediatric

journals between 1977 and 2006

Fernando Vallone1

1Médico. Magíster enEpidemiología, Gestión yPolíticas de Salud, UniversidadNacional de Lanús.Coordinador de Residencia,Programa de ResidenciaIntegrada Multidisciplinaria(PRIM), Región Sanitaria VI,Ministerio de Salud de laProvincia de Buenos Aires,[email protected]

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JUSTIFICACIÓN

Las últimas décadas han brindado unaprolífera producción científica acerca del efectoprotector de la lactancia natural sobre la morbi-lidad y mortalidad infantil, sobre el desarrollointelectual y motor así como sobre las enferme-dades crónicas y la salud materna (1). Quizáshaya sido una necesaria respuesta a la históricatendencia humana de desarrollar alternativas dealimentación a partir del inicio mismo de lavida; desde la secular figura de la nodriza a laemblemática vanguardia científica construida através de las publicidades de los fabricantes defórmulas, la alimentación infantil ha servido apropósitos no limitados exclusivamente a temasde salud, reflejando frecuentemente interesesrelacionados a la modulación de comporta-mientos sociales y derivando en varios tipos deganancias (2) mucho más ligada a la transforma-ción histórica del proceso de producción econó-mica (3) que a la promoción de la salud.

Entre la diversidad de hechos queentendemos se asociaron con este fenómeno enlos últimos siglos, destacaremos en este artículo(a) algunos por su coincidencia temporal y su vin-culación (Figura 1). Por un lado, la significanciaque adquiere la evolución que en Inglaterra tuvola recomendación médica sobre la alimentaciónal pecho: de dos años y sin horarios entre tomasen el 1600 (tal como lo es hoy) a un año y hora-rios rígidos en el 1900 (5), en pleno auge de laRevolución Industrial. Por ese entonces (año1899) el padre de la pediatría norteamericanaEmmett Holt publicaba su teoría del "Tanque deGasolina" (5) gracias a la cual quedó oficializadala necesidad de alimentar a los bebés con hora-rios rígidos, a través de una peculiar y nada cien-tífica demostración que le permitió arribar, gra-cias a una simple regla matemática, a los mágicosnúmeros: "diez minutos cada cuatro horas". Deeste modo se fue universalizando la famosa reco-mendación que funcionó a la perfección parabebés alimentados artificialmente, de donde (y apesar de la incongruencia) se adoptó como nor-mal lo anormal y se supuso que si un bebé dabasignos de necesidad de alimento antes de las treso cuatro horas, lisa y llanamente "se había queda-do con hambre".

Por su parte para el año 1873 Nestlé yaestaba vendiendo por año 500.000 latas de su ali-mento infantil en Europa, EE.UU., Argentina,México y las Indias Orientales Holandesas, inician-do una escalada sobre la salud de los niños quelleva más de 100 años (6). En 1915 la AsociaciónAmericana de Pediatría avaló la experimentaciónde un nuevo producto sobre un grupo de bebés delBabies' Dispensary and Hospital de Cleveland (6) yasí los médicos, dependientes ya de las empresasfarmacéuticas en lo que concierne a la informaciónsobre progresos en el sector de fármacos, empiezana hacerse dependientes también de los consorcioslecheros en lo que concierne a la informaciónsobre alimentación infantil (7), dándose una inne-gable connivencia con los productores (8).

Como en definitiva las políticas decomercialización tendientes a cambiar hábitos deconsumo terminan impactando en todos losestratos sociales y sus efectos finales son difícilesde controlar, el incremento de la mortalidadinfantil y de patologías infantiles y maternas notardó en ocurrir o, al menos, fue más rápido queel tiempo que se necesitó para tomar concienciasobre su dramática importancia y consecuenciasfuturas (9). Ya en el año 1939 Cicely Williams,médica pediatra inglesa, realizaba un duro alega-to en contra de las compañías en su conferenciaque tituló "Leche y asesinato". Por entonces laleche condensada azucarada era un productohabitualmente recomendado como apto para ali-mentar lactantes pequeños; la desnutrición, laceguera por déficit de vitamina A, y las muertes alas que Williams había asistido en Singapur, jus-tificaban su denuncia. Sin embargo, Nestlé conti-nuaría comercializando la leche condensadacomo sustituto de la materna hasta 1977 (9).

Llegados los años '60 Derrick Jelliffeacuña el nombre de "malnutrición comerciogéni-ca" como diagnóstico médico, que utilizaríapocos años después como título de una publica-ción (10). En 1974 se publica "The baby killer"(El asesino de bebés) como producto de un repor-taje efectuado a dos pediatras con amplia expe-riencia de trabajo en África, y dos meses despuésla ONG Third World Action Group –en Suiza,Arbeitgruppe Dritte Welt (AgDW)– lo traduce alalemán como "Nestlé tötet babies" (Nestlé matabebés). Al año siguiente se produce la primeraaudiencia en el proceso judicial que la firma

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bril,2009 89LA PUBLICIDAD DE SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA EN DOS REVISTAS PEDIÁTRICAS DE ARGENTINA

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Nestlé emprende contra AgDW, y en 1976 las her-manas de la orden religiosa Precious Blood, enEE.UU., acusan a accionistas de Bristol Myers,mientras que en el juicio de Nestlé la empresa esadvertida que debe cambiar sus prácticas decomercialización (6). Cuando en el año 1979 laOrganización Mundial de la Salud (OMS) llamó auna reunión de expertos para actualizar sus reco-mendaciones sobre "Alimentación del lactante y elniño pequeño", no pudo más que tratar el borradorde lo que dos años después (en mayo de 1981)sería aprobado como el Código Internacional deComercialización de Sucedáneos de la LecheMaterna (CICSLM) (11); y puesto en vigencia por laWorld Health Assembly (WHA) a través de laResolución WHA 34.22 (12); para ese entonces laspolíticas de comercialización de alimentos infanti-les habían superado aterradoramente los límites delo imaginable (9).

El objetivo del mencionado Código esasegurar la promoción de la lactancia maternalibre de presiones comerciales, así como el ade-cuado empleo de los sucedáneos de la lechehumana. Se aplica a la comercialización y prác-ticas con ésta relacionadas (promoción, publici-dad, relaciones públicas) de los sucedáneos dela leche materna, incluidas las preparacionespara lactantes; otros productos de origen lácteo,alimentos y bebidas, cuando están comerciali-zados o cuando de otro modo se indique quepueden emplearse, con o sin modificación, parasustituir parcial o totalmente a la leche materna;biberones y tetinas (11). El CICSLM estableceque los productos en él comprendidos debenser comercializados de modo que no desalien-ten la lactancia materna. De este modo estánprohibidas las muestras médicas, la publicidad,los regalos a profesionales y madres, las ofertasde esos productos, los suministros gratuitos, yen general cualquier tipo de patrocinio quepueda crear un conflicto de intereses en quienlo recibe. Partiendo de estas premisas, las publi-caciones de las sociedades científicas y profe-sionales no pueden exhibir publicidad de ali-mentos infantiles, sino únicamente información"científica y objetiva".

Respecto de las políticas, tácticas yestrategias comerciales llevadas adelante por lasempresas de alimentos infantiles, podríamoscontabilizar un universo que va desde descuen-

tos por la compra de un producto hasta el pagototal de los sueldos de residentes de pediatría deinstituciones privadas o la organización de sofis-ticados congresos de nutrición a bordo de cruce-ros caribeños "todo incluido". Además, éstas soncambiantes a través del tiempo y las circunstan-cias que se enfrentan en cada país y región. Perotodas llevan implícita un fin: llegar a los clientes(los bebés) a través de sus madres y familias. Sinembargo existe un intermediario de lujo en estarelación que implica un negocio mundial deunos 20.000 millones de dólares anuales (9): eltrabajador de la salud, y más explícitamente elmédico, el médico pediatra. Entre todas estasestrategias, la publicidad en revistas médicasocupa un lugar muy especial y pocas veces estu-diado en profundidad. Según los autores consul-tados (13,14), podemos sintetizar que:

a) la publicidad tiene como fin fundamental ele-var las ventas de un producto;

b) apela a suscitar interés y deseo por obtener elproducto, pero apelando a un enfoque subje-tivo y emocional;

c) siendo que las revistas especializadas tienenun alto grado de conservación, publicitar enellas conlleva la ventaja de hallar más fácil-mente lectores secundarios; y

d) dentro de una determinada revista el espacioen el que se despliega una publicidad, el usode color y el tipo de papel inciden en elimpacto de un aviso comercial y por lo tantotambién en el costo del mismo.

En nuestro país, el CICSLM se transformóen norma legal a través de un inusual y complejoprocedimiento: la sanción de la ResoluciónConjunta 97/07 del Ministerio de Salud, y 301/07de la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Pesca yAlimentos, que la introdujo dentro de la más ampliaLey 18.284 del Código Alimentario Argentino.

ESTADO DEL ARTE

Siendo la OMS quien gestara elCICSLM en su seno, no ha publicado en más de25 años un solo reporte sobre el cumplimientodel mismo por parte de las empresas productoras

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y comercializadoras de alimentos sucedáneos dela leche materna. Más bien, esto ha sido implícita-mente delegado en la Red Mundial proAlimentación Infantil –en inglés, InternationalBaby Food Action Network (IBFAN) (15)–, que seha especializado en el tema y que es quien mástrabaja respecto del monitoreo de las prácticas demercadeo de las empresas de alimentos infanti-les; a partir de 1982 y en forma sistemática,publica sus Breaking the Rules. El informe delaño 1998 (16) presenta un apartado llamado"Publicidades en las publicaciones médicas",donde hace referencia a revistas de Indonesia,España, Colombia y Nueva Zelandia con publici-dades de fórmulas. En su edición 2001 (17) hacereferencia a revistas de Rusia, Hong Kong,Uruguay y Emiratos Árabes Unidos con informa-ción que no resultaba ni científica ni objetiva. ElBreaking the Rules 2004 (18) denuncia que:

...en Argentina una revista pediátrica publicita

fórmulas infantiles de Mead Johnson que asegu-

ran contener todo lo que el bebé necesita.

De igual modo hace referencia a otraspublicaciones de Tailandia, Emiratos Árabes,Japón, y aún otras de Argentina que colisionancon lo permitido por el CICSLM. En 1999 laFundación LACMAT publica un artículo de inves-tigación en su boletín bimestral En-Red-Dados(19), que analiza seis revistas de Argentina, dosde Brasil, una de Uruguay y Chile, cuatro deEspaña y una más de Italia respecto de las publi-cidades de fórmulas infantiles. Entre los hallazgosse señala que todas ellas poseen publicidadesque violan el Código, y que:

...la información contenida en la publicidad es

de escaso contenido científico y en todos los

casos la "nota importante" referida a la leche

materna está en un tamaño de letra apenas

legible.

Respecto de la relación establecidaentre publicidad de sucedáneos y comporta-miento de los profesionales de la salud, rescata-mos un artículo del año 1998 (20), que trata deuna exhaustiva investigación en Sudáfrica,Tailandia, Bangladesh y Polonia a través de laentrevista a 1.468 mujeres embarazadas, 1.582

madres de niños menores de 6 meses, y 466 tra-bajadores de la salud de 165 establecimientos;el trabajo demuestra que entre el 15 y 56% delos equipos profesionales de los establecimien-tos de salud habían recibido información provis-ta por compañías que violaban el CICSLM, aun-que no se extiende en el análisis de esos mate-riales. A su vez Fontinguerra et al. (21), analizanla publicidad total en cinco revistas pediátricasde Italia durante el año 2005, encontrando 12fórmulas infantiles publicitadas (todas deNestlé) para las que se emplea un 9% del espa-cio publicitario total. Sin embargo no hemoshallado en nuestra revisión bibliográfica, asícomo en las consultas realizadas a expertos dediversas partes del mundo, ninguna que apunteen la dirección de la presente propuesta: estu-diar la evolución de dichas publicidades, de susmensajes a través del tiempo, así como de lavariedad de productos ofertados, y realizar unanálisis crítico de la bibliografía científica ofre-cida como respaldo a sus afirmaciones.

Partiendo de la hipótesis de que lascompañías desplegaron, como respuesta a laaparición de un código que recortaba sus posi-bilidades de mercadeo, una diversidad de pro-ductos e indicaciones médicas antes inexisten-tes, nos propusimos responder las siguientespreguntas:

a) ¿Cómo era y cómo evolucionó la publicidadde sucedáneos de la leche materna y produc-tos relacionados (SLM-PR) en las revistaspediátricas argentinas entre 1977 y 2006?

b) Basados en esa publicidad, ¿ha existido unamodificación en el mercado de fórmulasinfantiles de Argentina, especialmente respec-to de su variedad e indicaciones, a partir de laaparición del CICSLM de la OMS?

c) ¿Qué valor científico poseen las referenciasque las compañías de alimentos infantiles pre-sentan como respaldo para justificar la necesi-dad y resaltar las bondades de sus fórmulasinfantiles?

d) ¿Existen conflictos entre esas prácticas de merca-deo y lo establecido en el CICSLM de la OMS?

Así, el objetivo general de esta investi-gación fue analizar la publicidad de SLM-PRpresente en las colecciones de la Revista del

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Hospital de Niños de Buenos Aires (RHNBA) yArchivos Argentinos de Pediatría (Archivos),desde el año 1977 hasta el año 2006. Y losespecíficos:

a) analizar las características y evolución de lapublicidad de SLM en ambas coleccionesentre 1977 y 2006;

b) identificar las variaciones que se hayan produ-cido respecto de la variedad de fórmulasinfantiles promocionadas así como de las indi-caciones para las cuales fueron publicitadas;

c) analizar la calidad de la bibliografía científicapresentada como respaldo de sus afirmaciones;

d) confrontar los contenidos del material dirigidoa los profesionales de la salud con lo exigidoen la materia por el CICSLM.

METODOLOGÍA

El material de estudio se constituyócon el total de publicidades sobre SLM-PR quelas compañías comercializadoras de los mismoshan publicado en las dos colecciones de revis-tas científicas pediátricas más antiguas del país(RHNBA y Archivos) aparecidas entre los años1977 y 2006. El motivo de iniciar nuestra revi-sión en el año 1977 se basó en poder contarcon un patrón de referencia previo a la sancióndel CICSLM respecto del tipo de publicidad deSLM-PR que se exponía en ambas revistas, altiempo que permitirnos una identificación decambios con relación a mensajes, productos eindicaciones al comparar el antes y el despuésdel año 1981. La elección de ambas coleccio-nes se basó en los siguientes criterios: historia,reconocimiento y representatividad; existenciaprevia al año 1977 (año de inicio de nuestrabúsqueda); fácil acceso a las fuentes primariasde información; y economía de recursos. Serealizó un trabajo de búsqueda de archivo y seaplicó la técnica de análisis de contenido de laspublicidades de SLM-PR halladas, consideran-do básicamente su ubicación física en las revis-tas, su diseño y contenidos de texto e imagen.

El estudio partió de la evaluación dedos dimensiones diferentes:

→→ Publicación: se refiere a cada ejemplar decada colección, consignándose nombre, año,volumen, número, cantidad total de páginas yde publicidades, cantidad de páginas emplea-das en publicidad, cantidad de publicidadesespecíficas de SLM-PR y páginas destinadas alas mismas, artículos publicados sobre lactan-cia materna, artículos publicados sobre ali-mentación artificial, espacios utilizados parapromocionar la lactancia materna (LM), y otrosdatos de interés que surgieron de la revisión.

→→ Publicidad: se recogió información de dos tipos:Formato: tipo de diseño (color o B/N) y ubi-

cación en la revista.Contenido: información referida a compa-ñía, producto/s, marca/s, exigencias delCICSLM que deben cumplirse, a quién vadirigido el mensaje publicitario (aún cuan-do se supone que debería ser al profesionalmédico destinatario de la misma), referen-cias bibliográficas ofrecidas como respaldocientífico, y otros comentarios de interés.Se confeccionó un registro fotográfico decada publicidad.

Respecto de las referencias bibliográfi-cas, éstas se analizaron con posterioridad utili-zando un instrumento ad hoc adaptado del tra-bajo de Goodman et al. (22), que analiza 30ítems de cada artículo con una puntuación deentre 0 y 5 puntos (donde 5 significa la mejorvaloración), incluye la comprobación de exis-tencia de conflictos de interés y que agrega porúltimo un ítem de calidad del trabajo valoradade 0 a 10. El puntaje final se obtiene por lasuma de todos los ítems calculándose comoporcentaje respecto del puntaje máximo idealde 135 puntos.

El tratamiento estadístico se basó en laelaboración de tablas de frecuencias relativas yabsolutas, tablas con agregación de años, y otrasrelativas a los artículos publicados, imágenes y cali-dad de trabajos científicos referidos. Para el gradode cumplimiento global del CICSLM por parte delas compañías analizadas se calculó, para el totalde publicidades de cada compañía, el porcentajede cumplimiento por cada ítem que el Códigoexige, y posteriormente el porcentaje total porcompañía y por ítem.

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RESULTADOS

La tarea implicó la revisión de 308 revis-tas de las colecciones de RHNBA y Archivos publi-cadas en el período comprendido entre los años1977 y 2006 sin que se registrara, a los efectos dela investigación, faltante alguno de ejemplares. Entotal, se revisaron 22.595 páginas y en ellas 6.324publicidades con un promedio de 20,5 publicida-des por ejemplar; además fueron registradas 168imágenes. En cuanto a la cantidad de publicidadde SLM-PR hallada en ese período, fue de 580 avi-sos publicitarios. En términos generales podemosdecir que en los 30 años de estudio, el 9,2% deltotal de publicidades de ambas revistas estaba rela-cionado con SLM-PR, y que el espacio destinado alas mismas significó un 10,6% del total destinadoa publicidad (Cuadro 1).

Específicamente referido a publicidadde SLM-PR hemos hallado en la RHNBA un totalde 292 publicidades, con un promedio de 2,1por ejemplar y significando el 7,4% del total deanuncios y el 9,4% de espacio publicitario. Conrelación a Archivos, fueron halladas 288 publici-dades de SLM-PR en los 30 años que comprendió

nuestra investigación. Hubo sí algunas particula-ridades ya que entre el segundo número de larevista del año 1983 y el último del año 1991 nohubo ninguna publicidad de estos productos, ysolo una en 1992. De este modo, el promedio de1,7 publicidades por ejemplar no brinda una aca-bada muestra de las irregularidades del período.El 12% del total de publicidades aparecidas enArchivos a lo largo de estos 30 años estaba refe-rida a SLM-PR, con un similar porcentaje dentrodel espacio total destinado a publicidad.

La mayoría de las publicidades deSLM-PR (68,4%) han sido diseñadas en color,aunque con una marcada supremacía de laspublicadas en Archivos (84,7%) por sobre las dela RHNBA (52,4%). Esto se explica cuandohallamos que en la colección de Archivos y apartir del año 1983 prácticamente toda la publi-cidad de SLM-PR es a cuatro colores, mientrasque esta modalidad llega masivamente a laRHNBA a partir del año 1991. Con relación a laubicación de las publicidades dentro de la revis-ta, existe una evidente preferencia por el inicio(73,1%) tanto en la colección de Archivos(72,9%) cuanto de la RHNBA (73,3%), seguidapor el final de cada ejemplar, con un 21,5%

Total de publicidades

Ejemplares faltantes

Total de páginas

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Imágenes registradas

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Cuadro 1. RESULTADOS GENERALES DE LA REVISIÓN EFECTUADA EN REVISTA DEL HOSPITAL DENIÑOS DE BUENOS AIRES Y ARCHIVOS ARGENTINOS DE PEDIATRÍA. ARGENTINA, 1977-2006.

Fuente: Elaboración propia.

Total de publicidades de SLM-PRa

168

Cantidad de años evaluados

Cantidad de ejemplares ambas colecciones

30

308

Porcentaje de publicidades de SLM-PR sobre total

Porcentaje de espacio publicitario dedicado a SLM-PR

Artículos relacionados con LMb y Alimentación Artificial

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para Archivos y un 21,2% para la RHNBA.Finalmente, no existe preferencia por páginaspares/impares, siendo el resultado levementesuperior para las impares en la RHNBA (54,1%)y exactamente al revés en Archivos (46,9%).

Respecto de la evolución que ha tenidola presencia de publicidad de SLM-PR por partede las principales compañías en ambas coleccio-nes de revistas, observando el promedio anual delos cinco años previos al CICSLM y los 25siguientes desde 1982 a 2006, debemos decir enprimer lugar que Mead Johnson, Nutricia Bagó ySancor hicieron su aparición como anunciantesde las colecciones analizadas precisamente conposterioridad al año 1981, y que en el caso deWyeth su promedio anual se incrementó extraor-dinariamente a partir de 1982 (en un 1.160%),aunque considerando que solamente había publi-cado un anuncio entre 1977 y 1981, podría con-siderarse casi como un también recién llegado apartir de la existencia del Código. Del resto de lascompañías, es llamativo descubrir que Abbott seretiró como anunciante precisamente luego deese año 1981 y que el líder mundial de alimen-tos infantiles Nestlé es (de los que descendieronen su promedio anual de publicidades) el que

menos lo hizo pasando de 5,8 a 3,7 publicida-des/año respectivamente (-36%) (Figura 2).

Si bien en los 30 años evaluados y enambas colecciones de revistas fueron halladas580 publicidades de SLM-PR, dado que en algu-nos casos la publicidad hacía referencia a dos,tres y hasta a cuatro productos distintos, el totalde apariciones publicitarias fue de 911 para losocho tipos de productos identificados comoSLM-PR (de acuerdo a cómo se los presentaba).Las fórmulas infantiles regulares y especialesocuparon el primer lugar con 88% del total deapariciones, seguidas muy de lejos por el aguamineral (4,6%), las leches enteras (4,2%), losalimentos complementarios con 1,8%, y un por-centaje residual para biberones, suplementos yotros líquidos.

Cuando analizamos separadamente lasfórmulas infantiles y sus alternativas "especiales",identificamos nueve variedades de leches paralactantes publicadas en total en 802 oportunida-des, con esta distribución: el 57,9% eran fórmu-las infantiles, el 16,2% denominadas "de segui-miento" o "de continuación", el 5,6% "sin lacto-sa", el 5,2% "para prematuros", 3,6% en base aproteínas de soja, 3,5% como "hidrolizado de

Figura 2. PROMEDIO ANUAL DE PUBLICIDADES DE SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA YPRODUCTOS RELACIONADOS, POR COMPAÑÍA, ANTES Y DESPUÉS DEL CÓDIGOINTERNACIONAL DE COMERCIALIZACIÓN DE SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA.ARGENTINA, 1977-2006.

Fuente: Elaboración propia en base a datos recolectados en Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires y Archivos Argentinos dePediatría, publicadas en el período 1977-2006.

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proteínas", 2,7% para las denominadas "fórmulaso leches 1-2-3", y en último término con 2,6%cada una, las así llamadas "antirreflujo" y las pre-sentadas como "hipoalergénicas".

Debemos señalar que históricamente laprimera en aparecer en el mercado fue la denomi-nada Fórmula Infantil, y que para 1977 también seproponían las llamadas "fórmulas de continuación"para el momento de abandonar la primera (que porentonces Nestlé indicaba desde los seis meses, yque luego de la aparición del Código corriera a los

cuatro meses). Pero bien, la aparición de nuevasalternativas de alimentación para recién nacidos nose dio en forma conjunta ni aún en un período detiempo acotado; así, las fórmulas en base a proteí-na de soja aparecen por vez primera en 1981,aquellas especialmente indicadas para prematurosse observan en publicidades de las coleccionesanalizadas a partir del año 1988, en 1992 hizo suaparición la fórmula sin lactosa, en 1993 la fórmu-la hipoalergénica y el hidrolizado de proteínas, yen 1998 las antirreflujo. Finalmente en el año 2003

Figura 3. PUBLICIDAD DE NESTLÉ. ARGENTINA, 1978.

Fuente: Foto tomada de Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires. Año 1978, volumen 20, número 78.

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se hacen presentes por vez primera las denomina-das fórmulas (o leches) 1-2-3.

Cuando analizamos las indicacionespara las cuales se proponía esa diversidad de fór-mulas podemos también comprobar un desarro-llo a través del tiempo, que comienza con indi-caciones terapéuticas y finaliza con predominiode otras de índole preventiva. Así, en 1981 apa-rece la intolerancia a la lactosa; en 1986 la aler-gia a la leche de vaca y la gastroenteritis aguda;en 1988 la prematurez y el bajo peso al nacer;

en 1993 las alteraciones en la digesto-absorciónde nutrientes y problemas comunes de la ali-mentación; en 1996 la recuperación nutricional;en 1997 la regurgitación asociada con reflujofisiológico; en 2003 protección digestiva, creci-miento y desarrollo, "huesos fuertes y sanos",mejora de la agudeza visual, favorece el desarro-llo cerebral, y "la consistencia normal de lasheces del lactante"; en 2004 síndrome de malaabsorción de grasas; y finalmente en 2006refuerzo del sistema inmune del niño.

Figura 4. PUBLICIDAD DE MASTELLONE PARA UNA LECHE FLUIDA ENTERA. ARGENTINA, 1977.

Fuente: Foto tomada de Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires. Año 1977, volumen 19, número 74.

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Para analizar los hallazgos desde la pers-pectiva del cumplimiento del CICSLM, decidimosseleccionar exclusivamente las publicidades apa-recidas en ambas colecciones de revistas a partirdel año 1982, es decir el siguiente a la emisión dela Resolución WHA 34.22 que dio vigencia alCódigo. A partir de allí, un nuevo agrupamientonos permitió ocuparnos exclusivamente de losSLM, motivo principal de este trabajo.

Así, fueron analizadas 75 publicidadesdiferentes de SLM (aparecidas una o más vecescada una de ellas) en ambas colecciones de revis-tas pediátricas entre los años 1982 y 2006. Cuandoobservamos en forma conjunta todos los aspectosque el Código exige cumplir en la información quellega a los trabajadores de la salud, vemos que enel total de las compañías analizadas el grado decumplimiento de la norma es extremadamentebajo (24,1%). Por un lado, la serie de requisitos queespecíficamente detalla el Art. 4.2 del CICSLMposeen un escaso cumplimiento por parte de lasempresas productoras y distribuidoras, que vadesde un 10,7% para la advertencia del riesgo deri-vado del uso innecesario de SLM, hasta un 42,7%para la declaración de beneficios y superioridad dela LM y la advertencia sobre la dificultad de rever-tir la decisión de no amamantar.

Por otra parte, aspectos tales como laausencia de textos que idealizan la alimentaciónartificial se cumple en menos del 15% de las publi-cidades, mientras que evitar afirmaciones acerca deque la alimentación con biberón es equivalente osuperior a la LM en un 32%, y la ausencia de imá-genes que idealizan la alimentación artificial secumple en un 37,3%.

Así pues, si bien ninguna compañíaestá siquiera cerca de cumplir cabalmente conlos requerimientos del CICSLM, nos propusimosa modo de ejercicio cuantificar el grado de aca-tamiento global por parte de cada una de ellasen función de las publicidades analizadas, locual arroja como resultado que la empresaNestlé promedia un 43% de cumplimiento,seguida de Nutricia Bagó con un 29,2%, Kasdorf22,1%, Wyeth 18,7%, Mastellone 9,4%, Sancor4,8% y finalmente Mead Johnson 4,2%.

Solamente Wyeth (en dos de sus cuatropublicidades halladas), ofrecía referenciasbibliográficas. Respecto de estas referenciascabe destacar que:

a) el primer artículo reconoce que la propia empre-sa Wyeth apoyó la investigación proveyendo lasfórmulas que se utilizaron, por lo que incurre enun conflicto de intereses (23);

b) la segunda referencia se trata en realidad de unapresentación en un simposio y no específica-mente de una investigación publicada; y

c) el tercer trabajo también declara haber sidofinanciado por una compañía de lácteos (deEspaña en este caso: EDDA Company Ltd. ofSpain), adquirida más tarde por Puleva Food SL,por lo que también se plantea un conflicto deintereses.

El resultado de la evaluación basadaen la aplicación de un instrumento adaptado deSteven Goodman et al. (22) arrojó un 51% y57% del puntaje máximo para las referencias 1y 3 respectivamente.

En nuestra investigación, todas lascompañías utilizaron tanto imágenes como tex-tos que idealizan el uso de sus productos SLM.En algún caso (Wyeth) hubo imágenes y textosprohibidos en el 100% de las publicidades,mientras que Mead Johnson publicó imágenesno permitidas en el 100% de sus publicidades ytextos de igual tenor en el 83,3%. En general, el62,7% de todas las publicidades contenía imá-genes y el 85,3% textos de este tipo. Los mensa-jes fueron analizados según:

→→ Destacaran la practicidad de los productos:"Sencilla preparación y prescripción" (Kasdorf,1982)

→→ Pusieran en duda la lactancia natural: "Cuandola leche materna falta o es insuficiente" (Nestlé,1982)

→→ Compararan el producto con la leche materna:"Nutricionalmente la más cercana a la lechematerna" (Nestlé, 1995)

→→ Destacaran sus "propiedades nutricionales" y"propiedades saludables": "Fórmula de rutinaespecialmente diseñada para reducir la regurgi-tación asociada con reflujo fisiológico" (MeadJohnson, 1998)

→→ Colocaran a los lactantes como degustadores delos productos: "Mucho más que la fórmula deinicio más aceptada por los lactantes" (NutriciaBagó, 2001)

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En cuanto a las imágenes, compartimosunas pocas pero elocuentes. La Figura 3, cuya fraseprincipal ha inspirado el título de este trabajo, cons-tituye a nuestro juicio una lisa y llana declaraciónde intenciones por parte de la empresa que ve enlos pediatras a sus socios. En esa misma línea derazonamiento, la Figura 4 muestra una publicidadde Mastellone donde una madre está dando elbiberón (de leche fluida entera), mientras la empre-sa agradece al pediatra por supuestos favores reci-bidos. En la Figura 5 se afirma que el 50% de losbebés "padecen" regurgitación, proponiendo asíuna leche "Antirreflujo" (y por tanto especial) parauso cuasi universal. La imagen del médico fortale-ce la confianza en el producto (Figura 6); lo llama-tivo de esta foto es que el supuesto pediatra pareceestar auscultando a su pequeño paciente, perocuriosamente el estetoscopio descansa en su cue-llo. Finalmente, en la promoción de NutrilónPremium con prebióticos (Figura 7) se declara queésta favorece "la consistencia normal de las hecesdel lactante", dando a suponer que es imprescindi-ble para una vida saludable

DISCUSIÓN

Un aspecto central de nuestra investiga-ción fue la evolución de la franja de productos SLMofertados hasta y desde la aparición del CICSLM.Hasta 1980 la oferta hallada en las publicidadesanalizadas se reducía a la común "fórmula infantil"(desde el nacimiento), y a la denominada "de segui-miento" (para lactantes a partir de los seis mesespor entonces). No se planteaban situaciones espe-ciales para su uso, e incluso en algunos casos se laindicaba desde recién nacidos hasta adultos. Lasfórmulas en base a proteína de soja, para prematu-ros, sin lactosa, hipoalergénica, el hidrolizado deproteínas, las antirreflujo y las denominadas 1-2-3o "de crecimiento" fueron, todas ellas, de apariciónposterior a la sanción del Código: 1981, en el casode la primera, y desde 1988 y en forma gradual, elresto. Esta amplia gama de productos SLM, cuyapublicidad se asocia a "necesidades especiales" delos lactantes en situaciones clínicas en las que seespecula no sería posible que continuaran siendoamamantados, contrasta con las "Razones médicasaceptables para utilizar sucedáneos de la leche

materna" (24) de la OMS. Además, la utilización deespacio publicitario de las revistas (el cual es pago),los criterios publicitarios seguidos en la ubicacióny diseño de sus avisos, los mensajes dirigidos (algu-nas veces) directamente a las madres y en generalapelando a la subjetividad, y la falta de argumenta-ción científica para respaldar sus productos, nos lle-van a concluir que las compañías han colocado, enlas revistas analizadas por nosotros, publicidades yno información científica y objetiva tal como elCódigo exige.

Vale la pena recordar lo que Foucault(25) denomina el "desarrollo del sistema médicode Occidente", en el que destaca tres puntos: labiohistoria, la medicalización, y la economía de lasalud. El autor hace referencia a la huella quesobre nuestra historia puede dejar la intervenciónmédica que se inicia como fenómeno social haciafines del siglo XVIII, cuyo efecto ha sido el someti-miento del cuerpo y existencia humana, procesoen el cual el "consumo de salud" ha jugado unpapel importante en el desarrollo de las socieda-des. Situados en la Europa de mediados del sigloXIX, en un sistema social ya enmarcado en el capi-talismo, debemos admitir esta socialización delcuerpo humano en función de su trascendenciadesde la perspectiva de la fuerza laboral. Estemecanismo de control social que se instrumentaalrededor de la medicina, la convierte en unaestrategia biopolítica (25). En ese escenario se die-ron simultáneamente dos procesos: por una parte,a partir de la década de 1860 se observan enEuropa los primeros pasos de la pediatría comouna especialidad médica cuyo surgimiento puedevincularse con aspectos económicos y poblaciona-les, preocupaciones raciales, cambios sentimenta-les y otros genuinamente políticos, pero que endefinitiva actuaron logrando una "naturalizaciónde muchas de esas propuestas morales y ayudan-do a estructurar el nuevo mundo infantil" (26,27).

Por otro lado, precisamente en la mismadécada inician sus actividades comerciales tantoJustus von Liebig y su "alimento infantil perfecto"cuanto Henry Nestlé y el "revolucionario" inven-to de la harina lacteada (6). Luego, será durante eltranscurso del pasado siglo XX cuando se consoli-da definitivamente esta "socialización de la medi-cina y la medicalización de la sociedad" (26p.32). Así, un producto como la fórmula infantil,confinado otrora a situaciones especiales, trata de

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transformarse en la norma; aparentes síntomas deenfermedad se desplazan desde la anterior norma-lidad, llenando nuevos renglones de indicacionesmédicas para situaciones previamente intrascen-dentes (regurgitaciones del lactante, cólicos) y paranuevas situaciones causadas precisamente por eldestete precoz o la no lactancia natural (alergia ala leche de vaca, intolerancia a la lactosa), con loque se cumple también con la denunciada porFoucault (25) capacidad de "vender salud" de lamedicina contemporánea.

Por otra parte nos preguntamos si es sufi-ciente para la OMS promover, en el seno de suAsamblea, la sanción de una Resolución (que ado-lece del estatus legal obligatorio de unaConvención o Reglamento, aunque implica unpeso moral y político) para tener certezas sobre sureal aplicación por parte de los Estados miembros,cuando nunca ha realizado un monitoreo directode su aplicación. Es evidente que de parte delas empresas productoras y distribuidoras deSLM hubo realmente una reacción concreta a la

Figura 5. PUBLICIDAD DE ENFAMIL A.R. ARGENTINA, 2000.

Fuente: Foto tomada de Archivos Argentinos de Pediatría. Año 2000, volumen 98, número 3.

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aparición del CICSLM, mucho más activa y eficazaparentemente que las acciones tomadas por elresto de los actores, excepción hecha por la redIBFAN cuyos grupos son de hecho los únicos quese han encargado de realizar un monitoreo conti-nuo de las prácticas de comercialización de lascompañías del sector. En el caso de Argentina, laley que implementa el CICSLM (la modificada Ley18.284) (28) procura beneficiar la salud de madresy bebés al protegerlos de la promoción indebida,pero al mismo tiempo su aplicación afectaría laeconomía de las empresas productoras de SLM(que deberían ahora vender solo según las reales

necesidades de la población), la de las comercia-lizadoras (por idéntica razón), y aún a cierto sec-tor del cuerpo profesional de la salud (incluidassus asociaciones profesionales) que no deberíanprestarse a ser partícipes necesarios de las accio-nes punibles de las compañías que generan con-flictos de interés. Así, esta disputa de interesesentre los actores involucrados así como el escasocumplimiento de la norma hacen pensar que algo"legal" no siempre resulta "legítimo", siendoimprescindible ganar el apoyo mayoritario de lasfuerzas sociales con el fin de lograr el cambio deun comportamiento (29).

Figura 6. PUBLICIDAD DE NESTLÉ. ARGENTINA, 1994.

Fuente: Foto tomada de Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires. Año 1994, volumen 36, números 158-159.

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Desde nuestra óptica, el EstadoNacional ha mostrado tibios avances en lo nor-mativo que, de no mediar una definitiva deci-sión política respecto de incorporar el tema enla agenda de gobierno, difícilmente logre elcambio deseado. Más aún, pensamos que setorna un factor altamente negativo el poseer unaley con contenidos referidos al CICSLM perocon atributos exclusivamente formales (deriva-dos de un proceso de adopción complejo queen la práctica impide su aplicación) y sin resul-tados a la vista. Así, creemos que una alternati-va de solución sobre este punto sería el de lle-var el debate al seno del Congreso de la Nacióny proponer la sanción de un conjunto de nor-mas que den cuenta tanto del Código como desus Resoluciones posteriores relevantes. Esecuerpo legal (idealmente en sintonía con laNorma Brasileira de Comercialização deAlimentos para Lactantes como forma de armo-nizar las normativas regionales) debería almenos comprender una ley referida a la promo-ción de SLM en efectores de salud, otra relacio-nada con la comercialización de dichos produc-tos, y una más relativa a la publicidad, temasque por demás refieren a diferentes organismosadministrativos de aplicación. En el mismo sen-tido, este repertorio normativo debería estar fir-memente fundamentado tanto en el Art. 75 inc.22 (y por ende en los tratados internacionales alos que éste hace referencia) como en el Art. 42(referido a los derechos del consumidor) de laConstitución de la Nación Argentina.

En otro orden, la ConvenciónInternacional de los Derechos del Niño (30) esta-blece el derecho de todo niño a lograr el mejornivel de salud posible, así como el de sus familiasa tener información nutricional y conocer lasventajas de la leche materna. Siendo que "todoslos derechos de los niños/as y adolescentes sonderechos sociales" (31 p.264) ya que su garantíaes esencialmente política, corresponde al conjun-to de la sociedad garantizarlos. Entonces y consi-derando los cuatro niveles de obligaciones (res-petar, proteger, garantizar y promover) queAbramovich (32) propone en el marco de losderechos sociales, económicos y culturales, eslógico esperar que se generen tensiones entre losdiversos actores y sus intereses particulares. Sinembargo se preocupa en resaltar que:

...frente a economías de mercado, el contenido

de estas obligaciones estatales es el de establecer

una regulación que se extienda a los empleado-

res privados. Lo mismo cabe decir con respecto

a las normas que regulan las relaciones de con-

sumo y con las referidas al establecimiento de

obligaciones ambientales. (32 p.204)

Respecto de los "conflictos de interés",los definimos como una serie de condiciones enlas cuales el criterio profesional en lo que respec-ta a un interés primario (como ser el bienestar deun paciente o la validez de una investigación)tiende a verse seriamente afectado por un interéssecundario (como ser un beneficio económico)(33); en nuestro caso específico se estableceríaentre las revistas científicas o entidades médicasy las empresas productoras y distribuidoras deSLM-PR. Por este motivo la Resolución WHA49.15 establece que:

…la ayuda financiera a los profesionales que

trabajan en el sector de la salud de los lactan-

tes y los niños pequeños no dé lugar a conflic-

tos de intereses, sobre todo en lo que respecta

a la iniciativa OMS/UNICEF "Hospitales

Amigos del Niño". (34)

Está claro que las empresas persiguenun fin de lucro; ellas deben responder a sussocios, a quienes se deben. Sin embargo no nosparece justo cargar las tintas solamente sobre unode los actores que posee intereses concretos en elproblema que planteamos, dejando de lado aquienes aceptan sus gentilezas, o a los que per-miten, contratan y cobran por publicidad en susrevistas. A través de nuestra investigación quedaexpuesto que (en las tres décadas estudiadas)ambas publicaciones han considerado a lasempresas productoras y distribuidoras de SLM-PRcomo importantes soportes financieros de lasmismas. Así, nos preguntamos qué más vendeuna revista científica cuando vende publicidad ala industria farmacéutica y de alimentos. ¿Seráque también vende su objetividad? Resulta alta-mente preocupante que se sostenga publicidadde alimentos infantiles industrialmente procesa-dos cuando suenan las alarmas acerca de la tran-sición nutricional que se está dando a nivel mun-dial, de la mano de la urbanización, el crecimien-

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to económico, los cambios tecnológicos en laelaboración de alimentos, y el crecimiento de losmedios de comunicación masivos, y uno decuyos pilares es el abusivo consumo de azúcar ygrasas contenidos en los alimentos comercializa-dos (35). Dice un editorial de JAMA (36) que laprofesión médica en todos sus aspectos (clínico,educación, investigación) ha sido inundada conla profunda influencia de las industrias farmacéu-tica y de dispositivos médicos, y que esto ha ocu-rrido porque los médicos lo han permitido, ins-tando a detener tal fenómeno.

Creemos firmemente que debería insta-larse un amplio debate acerca de nuestras pro-pias responsabilidades al respecto, ya sea a títulopersonal como dentro de las instituciones quenos cobijan. Pensamos firmemente que mientrasno seamos capaces de advertir los riesgos deinvolucrarnos con quienes se relacionan con lasalud desde una perspectiva meramente econó-mica, nuestra capacidad crítica estará en seriasdificultades, tanto como la salud de nuestraspoblaciones. Así, sostenemos que cada vez quese incumplen los deberes que los profesionales

Figura 7. PROMOCIÓN DE NUTRILÓN PREMIUM CON PREBIÓTICOS. ARGENTINA, 2004.

Fuente: Foto tomada de Archivos Argentinos de Pediatría. Año 2004, volumen 102, número 1.

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de la salud han asumido para con la sociedadque los reconoce como dueños de un saber espe-cífico ligado al cuidado de la salud, se estaránavasallando legítimos derechos ciudadanos vin-culados al óptimo nivel de salud a alcanzar. ParaBerlinger (37) el problema ético fundamental quehoy enfrentamos es que teniendo la mayoría delos conocimientos y tecnologías que nos puedenbrindar "la salud que podríamos tener", sinembargo no logramos concretarla.

LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN

En primer lugar, analizar la evolución de la ofer-ta de SLM en el mercado argentino a partir de lapublicidad aparecida en las dos revistas pediátri-cas más destacadas de nuestro país no deja de serun recorte de la realidad. Aún aceptando quehemos incluido en nuestro análisis el universocompleto definido, no podríamos afirmar quetodos los productos aparecidos en esos años hantenido un lugar en esas revistas, aunque sí es váli-da la suposición en sentido inverso. No obstanteello reconocemos que no hemos encontrado ennuestra revisión bibliográfica ninguna considera-ción que oriente a suponer un posible sesgo deselección orientado a evitar la publicidad de cier-tos productos SLM en particular, en las revistasmédicas. Por otra parte y en forma deliberada nohemos querido profundizar respecto de la partici-pación proporcional de cada empresa en nues-tros hallazgos ya que no publicitar en las revistasescogidas en los años de nuestra investigación nodebería interpretarse como que esas empresascumplen cabalmente el CICSLM o que al menoslo han hecho en ese período. Lejos de ello, exis-ten múltiples evidencias ya referenciadas en estetrabajo acerca de cómo todas las compañías deSLM violan sistemáticamente, en mayor o menorgrado, el CICSLM a nivel mundial y en nuestropaís, desde su aprobación por la WHA (16-19).En otro orden, por fin, queda planteada la posi-bilidad de un análisis en profundidad del conte-nido de las publicidades encontradas desde la

perspectiva de lo que sus imágenes transmiten,así como también un análisis del discurso pormedio del cual pretenden lograr su objetivo deseducir al cuerpo médico.

CONCLUSIONES

Sosteníamos en nuestra hipótesis inicialque el mercado de fórmulas infantiles de nuestropaís había sufrido una considerable expansión apartir de la década del '80, fenómeno entendidocomo respuesta a la aparición del CICSLM ycomo un modo por medio del cual las compañíasbuscaron nuevas estrategias para incrementar susventas; que esas empresas no cumplían con laobligación de acercar al cuerpo médico informa-ción "científica y objetiva" así como con lasdemás restricciones que el Código les impone; yque las nuevas indicaciones para las cuales ofre-cían sus productos no estaban avaladas por evi-dencia científica. Llegando al final de nuestrainvestigación podemos decir que estas apuestashan sido verificadas. Pensamos que el recorridohistórico que hemos intentado desarrollar ennuestro trabajo marca de algún modo hitos delproceso de globalización que el mundo contem-poráneo se ha dado y en el cual tanto el merca-do de alimentos cuanto los propios trabajadoresde la salud se hallan irremediablemente inmer-sos; estos últimos como sujetos de conocimientopero también como objetos de un sistema que lossupera y domina. Quizás por eso mismo nosatraiga la idea de pensarnos en términos de glo-calización (38,39), donde "cada lugar es, almismo tiempo, objeto de una razón global y deuna razón local que conviven dialécticamente"(39 p.273), y en el que el sujeto humano puedaretomar entonces su dimensión referencial. Perobien, en todo caso suponemos (y esperamos) queotros tomarán estos planteos para ensayar nuevasaproximaciones e intentar seguir buscando res-puestas, al igual que nosotros mismos.

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NOTAS FINALES

a. Artículo basado en la Tesis de Maestría homó-nima (4) defendida el 19 de diciembre de 2008.9ª cohorte de la Maestría en Epidemiología,Gestión y Políticas de Salud, UniversidadNacional de Lanús.

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Recibido el 18 de octubre de 2008

Versión final presentada el 27 de enero de 2009

Aprobado el 20 de febrero de 2009

FORMA DE CITAR

Vallone F. Pequeños grandes clientes. La publicidad de sucedáneos de la leche materna en dos revistas pediátricas

de Argentina entre 1977 y 2006. Salud Colectiva. 2009;5(1):87-105.

Documents

Pequeños grandes clientes. La publicidad de sucedáneos de ...Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (CICSLM) por parte de la Organización