PENSAR DUDAR SISTEMATIZAR DIAGNOSTICAR RAPIDEZ EN LA TOMA DE DECISIONES

PRINCIPALES URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS EN EL

PRIMER NIVEL DE ATENCION

CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZAMEDICO INTERNISTACMP42242 RNE21994

MÉDICO ASISTENTE SERVICIO EMERGENCIAHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

ABRIL 2014

IV CURSO MACRO REGIONAL NORTE DE INDUCCION AL SERUMS

URGENCIAS

EMERGENCIAS

PUNTOS CLAVE

PENSAR

DUDAR

SISTEMATIZAR

DIAGNOSTICAR RAPIDEZ EN LA TOMA DE DECISIONES.

Enfoque Diagnostico

Terapia

Monitoreo

PRINCIPALES EMERGENCIAS DIGESTIVAS EN EL ADULTO MAYOR

ABDOMEN AGUDO DEL ANCIANO.

HEMORRAGIA DIGESTIVA.

DIARREA AGUDA.

ABDOMEN AGUDO

Dolor y disconfort de inicio brusco, reciente, menos de 6H.

Médico(urgencia) o quirúrgico(emergencia).

50% requieren hospitalizacion(30% son emergencias).

Tipos:

•Somático: Dolor en zona de injuria (úlcera péptica).

•Visceral: Dolor referido, no localizable, cólico (colelitiasis).

ABDOMEN AGUDO: manejo.

Historia Clínica: anamnesis del dolor. OJO: en ancianos los síntomas y signos son ATÍPICOS en 50% (deterioro mental, inmunodepresión, compromiso del estado general).

Examen Físico: palpación de abdomen (signos de irritación peritoneal).

Diagnóstico presuntivo: REFERIR : ABDOMEN AGUDO

Soporte Hemodinámico. Hidratación.

Analgesia. No si sospecha de AAQuirúrgico.

Ex. Auxiliares y procedimientos según presunción diagnóstica.

Tto médico ó quirúrgico: SNG + ATB.

Causas: colelitiasis(50%), diverticulitis(40%), aneurisma aortico, apendicitis, obstrucción intestinal, úlcera péptica complicada, pancreatitis, pielonefritis, enterocolitis.

HEMORRAGIA DIGESTIVA Sangrado proveniente del tubo digestivo.

Alta: esófago hasta ángulo de Treitz. Baja: hasta ano.

80% son HDA.

Mortalidad: 8 a 10%.

Causa más frecuente: HDA x úlcera péptica (70%). HDB x Hemorroides y Diverticulosis(90%).

Criterios de diagnóstico:Hematemesis.Melena.Hematoquecia.Rectorragia.

Soporte Hemodinamico

DIARREA AGUDAEvacuaciones líquidas, frecuentes,

voluminosas, con dolor abdominal y otros síntomas asociados.Causas:

•Infecciosas.•Parasitarias.•Transgresión alimentaria.•Intolerancia a la lactosa.•Medicamentos.

DIARREA AGUDA: manejo

Rehidratación (oral, parenteral).

Soporte hemodinámico.

Reposo físico.

Régimen higiénico-dietético.

Tratamiento de la causa.

Solicitar: leucocitos fecales, parasitológico simple y coprocultivo.

NO ANTIDIARREICOS, ATB?.

SHOCK ANAFILACTICO

Anafilaxia: Es una reacción sistémica del organismo ante el contacto con un alérgeno (proteína que produce alergia) con el que anteriormente ya había reaccionado.

1. Mediada por IgE 2. Anafilaxia por reacciones pseudoalérgicas. O “Anafilactoides”.

No hay anticuerpos involucrados de Tipo IgE y la activación mastocitaria se hace directamente por factores externos como medios de contraste radiológicos iodados

Reacción de hipersensibilidad: Es la respuesta inmunológica excesiva, resultado de una “susceptibilidad antigénica” individual, probablemente debida a un trastorno del complejo sistema de inmunorregulación.

Shock anafiláctico: Se llama shock anafiláctico a una reacción alérgica

sistémica de grado máximo de la anafilaxia. Habitualmente no sucede en la primera exposición del organismo al alérgeno, sino que sucede después de que la persona que ya se ha expuesto, ha quedado sensibilizada a esa sustancia en particular.

ANGIOEDEMA: Edema localizado en la cara, con hinchazón de párpados, labios, lengua y cierta dificultad para tragar. Congestión nasal. Picor en las palmas de las manos y plantas de los pies.

Anafilaxia: manifestaciones clínicas

Espectro, severidad e inicio de los síntomas es variable.

Sensibilidad individualRuta de administraciónCantidad y tasa de administración

Clínica se inicia 5-30’ postexposición.Administración parenteral y picaduras de insectosAlimentos en niños puede ser muy rápida.

RESPUESTA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SINCOPE VAGAL... No cursa con eritema, urticaria, angioedema, prurito y asma.

COMA HIPOGLUCÉMICO… Hipotensión arterial poco llamativa.

CRISIS HISTÉRICA… Más parestesia que prurito. Si hay pérdida de consciencia es leve.

TRATAMIENTOMEDIDAS OBLIGATORIAS E INMEDIATAS:

0,3-0,5 ml de ADRENALINA al 1: 1000 vía SC o IM (niños 0,01 ml/kg) cada 15-20 min.

Si hay SHOCK diluir 0,1 ml de AD al 1: 1000 en 10 ml de suero. Damos por vía IV + monitorización cardiaca.

Vía aérea permeable intubación endotraqueal + O2

Controlar la función cardiaca si hay parada cardiaca RCP

EQUIPO CÁNCER

Adrenalina

Antihistamínico

Corticoide

CONTRAINDICACIONES

TRATAMIENTO

OXIGENOTERAPIA

PaO2 mmHg SaO2%

Normal mayor 80 95-100

Hipoxemia ligera 60-79 90-94

Hipoxemia moderada 40-59 75-89

Hipoxemia severa menor 40 menor 75

INDICACIONES:

1)Hipoxemia documentada (PaO2 < 60mmHg, SaO2 < 90%)

2)Situación critica de sospecha de hipoxemia.3) Trauma severo.4) Infarto agudo miocardio.5) Uso a corto plazo en recuperación

postanéstesica

OXIGENOTERAPIA

Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720

LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO:

- Corregir anemia, shock.

- No sustituye VM.

OXIGENOTERAPIA

Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Existen dos sistemas para la administración de O2:

FLUJO BAJO. FiO2 DESCONOCIDO

< 40 L/min RENDIMIENTO VARIABLE

FLUJO ALTO. FiO2 FIJO

> 40 L/min RENDIMIENTO FIJO

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Proporcionan concentraciones de O2 entre 21-90%. Hay mezcla con aire ambiental.

Tenemos:

•Cánula nasal

•Mascarilla de O2 simple

•Mascarilla de re-respiración con bolsa de reserva

•Cánula transtraqueal.

Sistemas VenturiNebulizador de paredMáscaras de Flujo ControladoMétodo Hood HaloTubo en T

Suministran niveles constantes de FIO2

Aportan toda la atmósfera respirada

Es posible controlar temperatura y humedad

La FIO2 no se afecta por cambios del patrón respiratorio

Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno

Proporcionan concentraciones de O2 entre 24-100%.

ADMINISTRACION OXIGENO

BOLSA VALVULA MASCARA

Ventilación con respirador (1 rescatador)

El rescatador inmoviliza el cuello con sus rodillas, con una mano sella la mascarilla y con la otra mano opera el respirador. Utilizar una cánula de mayo para abrir la vía aérea. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.

Ventilación con respirador (2 rescatadores)

Un rescatador inmoviliza manualmente el cuello del paciente a la vez que abre la vía aérea y sella la mascarilla con sus dos manos. El 2do. rescatador comprime la bolsa del respirador utilizando sus dos manos. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.

Ventilación con respirador y oxígeno

Se usa la misma técnica descripta anteriormente a la vez que ingresa oxígeno por la entrada del respirador. Utilizar preferentemente respiradores con reservio para oxígeno. Esta técnica aporta una concentración mayor al 60 % de oxígeno utilizando respiradores con reservorio.

DISPOSITIVO Bolsa - Válvula - Máscara con

Reservorio

RECOMENDACIONES

Una FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica.

Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma).

CRISIS HIPERTENSIVA

Tradicionalmente una elevación súbita de la presión a niveles muy altos se divide en 2 entidades.

Emergencias.-Cuando el alza de la P.A. da señas de daño en órgano blanco y requiere una reducción en minutos.

(una hora?)

Urgencia- Cuando la elevación de la presión no da síntomas ni signos de daño de órgano blanco pero la cifras son inusualmente elevadas, debe de bajarse la P.A lentamente en horas o a veces solo observar al paciente,(de acuerdo a cuadro)

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Cerebrovasculares:

Encefalopatía hipertensiva. Hemorragia subaracnoidea. Hematoma intraparenquimal hipertensivo.

Cardiovasculares Disección aguda de la aorta. Infarto Agudo de miocardio. Insuficiencia ventricular izquierda aguda.

Exceso de catecolaminas. feocromocitoma y otros.

Drogas orales para las urgencias hipertensivas

Droga Dosis Frecuencia Efectos adversos

Captopril 25 mgs.Repetir cada 30min. Según se requiera.

Edema angioneurótico,rash, insuf.renal en estenosis bilateral de art.renal

Nifedipino 10 mgs.Repetir c/ 30 min.con cautela.

Cefalea,bochornos,taquicardia;Hipotensión.

Clonidina 0,1-0,2Cada hora, segúnse requiera.

Somnolencia, sedación, boca seca

Prazosín 1-2 mgs.Repetir a la horasi es necesario.

Síncope de la primera dosis, Hipotensión ortostática, cefaleaTaquicardia, palpitaciones

Furosemida20-40Acompaña a otrosmedicamentos.

Hipokalemia,calambres,hipotensión.

Recomendaciones para el uso racional de medicamentos en estas entidades

1. El Dx. De crisis hipertensiva es en base al cuadro clínico y no la cifras de P.A.

2. Desterrar el reflejo: Hipertensión= medicación inmediata, si no

hay signosintomatología de L.O.B.

3. Se debe tener mucha precaución con el uso de fármacos de acción rápida, una disminución brusca de la P.A. puede producir ISQUEMIA CEREBRAL O CARDÍACA. (,Nifedipino, furosemida)

*

CLASES DE SHOCK

Shock Cardiogénico

Distributivo

Hipovolémico

SEPSISINFECCION SIRS

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

PARASITEMIA

VIRUS

OTROS

OTROS

TRAUMA

QUEMADURA

PANCREATITIS

CÓDI

GO

SE

PSI

S:

SE

RV

IC

IO

U

RG

EN

CIA

S

HO

SPI

TAL V

ILA

DEC

ANS

ENFERMEDAD TIEMPO DEPENDIENTE!!!

El retraso en el diagnóstico o el tratamiento influye negativamente en la evolución del proceso.

1. Identificación rápida

2. Tratamiento inmediato

2.1 Antibiótico precoz2.2 Soporte

hemodinámico

Med. Intensiva. 2001; 31 (7): 375-387

SUPERVIVENCIA

Tiffany M. Osborn, MD

University of VirginiaACEP Chair Critical Care SectionACEP Representative Surviving

Sepsis Campaign

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

PATOLOGÍA 1ra ELECCIÓN

SIN FOCOInmunocompetentes

Ceftriaxona 2 gr/24h +

Aminoglucósido

SIN FOCOInmunocomprometidos

Imipenem 0.5-1gr / 6hó

Piperacilina-tazobactam 4g/6h+/-

Vancomicina 1g/12h+/-

Aminoglucósido

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADANeumonía Severa Adquirida en la Comunidad:

S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumonia, Legionella, S.aureus.

PATOLOGÍA RESPIRATORIA

1ª ELECCIÓN

Beta-Lactámico ev(Ceftriaxona, Amoxi/Clav, Cefotaxima)

+Quinolona respiratoria ev

(Moxifloxacino / Levofloxacino)

ALTERNATIVAAztreonam + Quinolona ev

óQuinlona + Clindamicina ev

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387


Recomendaciones GEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADANeumonía Severa Adquirida en la Comunidad con sospehca de PSEUDOMONA:

Tratamiento con coriticoides, EPOC, Bronquiectasias, alcoholismo....


1ª ELECCIÓN

Beta-Lactámico antipseudomona ev(Cefepime, Piperacilina-Tazobactam,

ceftacidima, carbapenem) +

Quinolona respiratoria ev (Ciprofloxacino / Levofloxacino)

ALTERNATIVAAlergia a Beta-lactámico

Aztreonam +


Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387



ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADANeumonía Severa Adquirida en la Comunidad con sospecha de MARSHA:

Tratamiento hemodiálisis, ADVP, V.influenza...


1ª ELECCIÓN

Beta-Lactámico antipseudomonaev(Cefepime, Piperacilina-Tazobactam,

ceftacidima, carbapenem) +


+ Vancomicina


Aztreonam +


Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387



ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADAAdquiridos en la Comunidad: E.Coli.

Nosocomiales: E.Coli, Klebsiella, Serratia, P.auruginosa, MARSHA, Enterococus, Cándida.

PATOLOGÍA INTRAABDOMINAL

1ª ELECCIÓN

Imipenemó

Piperacilina / Tazobactamó

Cefalosporina 3ª-4ª + Metronidazol + Ampicilina

+/-Vancomicina (si peritonitis)

ALTERNATIVA

Quinolonas o Gentamicina +

Metronidazol+

Vancomicina

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387



ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADAPatógenos: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, P.aeruginosa.

PATOLOGÍA UROLÓGICA

1ª ELECCIÓN

Piperacilina-Tazobactamó

Carbapenemó

Ampicilina + Cefepime + Aminiglucósido


Vancomincina+

Ciprofloxacino

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387



ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADAInfección de Herida Quirúrgica

PATOLOGÍA PIEL Y TEJIDOS 1ª ELECCIÓN ALTERNATIVA

HERIDA QUIRÚRGICA

(postcirugía GI, urogenital: gram +/- y anaerobios)

Piperacilina-Tazobactamó

Carbapenem

Clindamicina+

Quinolona

HERIDA QUIRÚRGICA

(Sospecha de Staphilococcus Aureus,

Setreptococcus)

Cefazolinaó

Cloxaciclina

Clindamicina+

Quinolona

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387


ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

PATOLOGÍA PIEL Y TEJIDOS 1ª ELECCIÓN ALTERNATIVA

CELULITIS(Streptococcus Pyogenes, Staphilococcus Aureus)

MORDEDURAS( Pasteurella multocida,

Eikenella Corrodens)

Amoxicilina/Acido Clavulánico

Cloxaciclina (no en mordeduras)

Vancomicina (MARSHA)

Clindamicina

FASCITIS NECROTIZANT

E(S. Pyogenes, Vibrio

vulnificum, Aeromonas hydrophila, Clostrdium, K.pneumoniae, Protues, B.fragilis, P.aeruginosa,

E.Faecalis, MARSHA)

Imipenem + Clindamicinaó

Piperacilina/Tazobactam + Clindamicina

óPenicilina G + Clindamicina

Clindamicina+

Quinolona

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387


ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADAMENINGITIS

2-50 años: N.Meningitidis; S.Pneumoniae; S.Aureus> 50 años: N.Meningitidis, S.Pneumoniae; S.Aureus, Listeria Monocytogenes (*)

1ª ELECCIÓN ALTERNATIVA TRAUMATISMOS CRANEALES

Vancomicina+

Cefalosporina 3ª

( Cefotaxima / Ceftriaxona)

+/-Ampicilina (*)

Vancomicina+

Rifampicina

Cefepimeó

Ceftacidimaó

Meropenem+

Vancomicina

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387


CONTROL DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

Debe de establecerse tan rápido como sea posible, un sitio anatómico de infección específico (1C) y dentro de las primeras 6 horas de presentación. (1D)

Evaluar formalmente en el paciente la presencia de un foco de infección susceptible de medidas de control (eg: drenaje de absceso, resección quirúrgica de tejido). (1C)

MANEJO DE LÍQUIDOS

La resucitación con líquidos puede ser utilizando cristaloides o coloides. (1B)

Utilizar la técnica de dosis- respuesta mientras se asocie a mejoría hemodinámica. (1D)

MANEJO DE LÍQUIDOS

Administrar 500 - 1000 ml de cristaloides (10-20 ml/kg) o 300-500 ml de coloides (5ml/kg)en 30 minutos. Se pueden administrar mayores cantidades y mas rápidamente en hipoperfusión tisular inducida por sepsis. (1D)

La velocidad de administración de líquidos debe de ser reducida si las presiones de llenado cardiacas se incrementan sin mejoría hemodinámica concurrente. (1D)

15

minutos !!!

FRECUENCIA CARDIACACREPITANTES

VASOPRESORES

Mantener PAM ≥ 65mmHg. (1C)

Norepinefrina y/o dopamina administrados por una vía central son los vasopresores iniciales de elección. (1C)

Noradrenalina 4mg + 100 ssf. : 10 mL/h Dopamina 400mg + 100 ssf. : 10 mL/h

CONSIDERAR LIMITAR EL APOYO

Discutir el plan de manejo con los pacientes y familiares.

Describir la evolución probable y las expectativas de forma realista (1D).

ESTADO MENTAL ALTERADO

SEPSIS, SHOCK

STROKE

ALCOHOLISMO AGUDO E INTOXICACIONES

SÍNCOPE

DELIRIO

CONVULSIONES

TEC

INFECCIONES DEL SNC

CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS

CAUSAS PSIQUITRICAS

“Casi todos los hombres se mueren de sus medicinas y no de sus enfermedades”Moliêre (1622-1673) El enfermo imaginario

DIAZEPAM (0,5 – 1 mL/min)

FENITOINA ( 5- 10/10-20/50)

ADRENALINA

CLORPROMAZINA

OXIGENO

GRACIAS

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PENSAR DUDAR SISTEMATIZAR DIAGNOSTICAR RAPIDEZ EN LA TOMA DE DECISIONES