PENGOBATAN MALARIA PADA ORANG DEWASA DAN IBU HAMIL

1

PENGOBATAN MALARIA PADA ORANG DEWASA DAN IBU

HAMIL

Tambar Kembaren, Douglas Siagian, Restuti H Saragih, Endang Sembiring,

Franciscus Ginting, Armon Rahimi, Yosia Ginting

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PENDAHULUAN

Sampai saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat

dinegara-negara seluruh dunia, baik didaerah tropis maupun sub tropis, terutama

dinegara berkembang termasuk Indonesia. Penyakit malaria disebabkan oleh parasit

protozoa dari Genus plasmodium. Lima spesies yang ditemukan pada manusia adalah

Plasmodium Vivax, P. ovale, P. malariae, P. Falciparum dan P. knowlesi. Badan

kesehatan dunia (WHO) melaporkan tiga juta anak manusia meninggal setiap tahun

karena menderita malaria. Dan tiap tahun terdapat 110 juta penderita malaria, 280

juta orang sebagai carrier dan 2/5 penduduk hidup didaerah malaria.1,2,3,4

Di Indonesia penyakit malaria masih merupakan penyakit infeksi utama

dikawasan Indonesia bagian timur. Pada tahun 2010 di Indonesia terdapat 65%

kabupaten endemis malaria dimana hanya sekitar 45% penduduk di kabupaten

tersebut berisiko tertular malaria. Berdasarkan hasil survei komunitas selama 2007-

2010, prevalensi malaria di Indonesia menurun dari 1,39% (Riskesdas 2007) menjadi

0,6% (Riskesdas 2010). Sementara itu berdasarkan laporan yang diterima selama

tahun 2000-2009, angka kesakitan malaria cenderung menurun yaitu 3,62 per 1000

penduduk pada tahun 2000 menjadi 1,85 per 1000 penduduk pada tahun 2009 dan

1,96 tahun 2010. Walaupun terjadi penurunan Annual Parasite Incidence (API)

secara nasional, di daerah dengan kasus malaria tinggi angka API masih sangat tinggi

dibandingkan dengan angka nasional, sedangkan pada daerah dengan kasus malaria

rendah sering terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) sebagai akibat kasus dari daerah

lain. Pada tahun 2011 jumlah kematian malaria yang dilaporkan adalah 388 kasus.

Universitas Sumatera Utara

2

Pelaksanaan pengendalian malaria menuju eliminasi dilakukan secara bertahap dari

satu pulau atau beberapa pulau sampai seluruh pulau tercakup. Tahun 2009 eliminasi

malaria di Jawa dan Bali, tempat seluruh sarana pelayanan kesehatan telah mampu

melakukan konfirmasi laboratorium kasus malaria yang rendah. Tahun 2014 seluruh

wilayah Indonesia telah melaksanakan pemberantasan malaria secara terintegrasi.

Tahun 2019 seluruh wilayah Indonesia telah melaksanakan intensifikasi

pemberantasan malaria. Tahun 2029 tercapai eliminasi malaria di seluruh wilayah

Indonesia sehingga tahun 2030 target Indonesia bebas malaria tercapai.5,6

Malaria menyerang semua masyarakat tanpa membedakan umur dan jenis

kelamin, tidak terkecuali wanita hamil merupakan golongan yang rentan. Di daerah

endemi malaria wanita hamil lebih mudah terinfeksi parasit malaria dibandingkan

dengan populasi umumnya termasuk juga dibandingkan dengan wanita yang tidak

hamil. Selain itu, wanita hamil juga mudah terjadi infeksi malaria yang berulang dan

komplikasi berat yang mengakibatkan kematian. Malaria pada kehamilan dapat

disebabkan oleh kelima spesies plasmodium, tetapi plasmodium Falciparum

merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap

morbiditas dam mortalitas ibu dan janinnya.1,7,8

Pada daerah endemik, data menunjukkan jutaan wanita hamil terinfeksi

malaria dan seribu orang meninggal setiap tahunnya oleh akibat secara langsung

maupun tidak. Pada daerah endemik juga, bayi yang terlahir dari ibu yang terinfeksi

parasit malaria (apakah disertai gejala atau tidak) mengalami berat badan lahir rendah

yang juga meningkatkan risiko kematian bayi. Oleh karena itu mengobati wanita

hamil yang terinfeksi malaria adalah sangat penting. Namun sayangnya harga yang

murah, keamanan dan efektifitas obat (mis:kloroquin) secara luas terhadap

P.falciparum telah berkurang, dan juga terhadap P.vivax pada beberapa daerah.2

Laporan dari El Salvador dijumpai kejadian insidensi malaria yang sangat

tinggi pada wanita hamil sebanyak 55,75% yaitu 63 kasus malaria dari 113 wanita

hamil. Sedangkan laporan dari berbagai tempat bervariasi antara 2-76%. Terjadinya

anemia berat sekunder akibat malaria meningkatkan risiko kematian maternal,

mengakibatkan lebih kurang 10.000 kematian maternal pertahun di Sub-sahara


3

Afrika. Diseluruh daerah malaria infeksi plasmodium selama masa kehamilan

berbahaya terhadap ibu dan janin. Oleh sebab itu potensi infeksi berbahaya ini harus

dicegah pada saat ibu hamil.1,2,7

Data Steketee dkk (1985-2000) tentang pengaruh buruk malaria pada

kehamilan di daerah endemis malaria (sub-sahara Afrika) disebutkan risiko anemia 3-

15%, berat badan lahir rendah 13-70% dan kematian neonatal 3-8%. Terapi malaria

pada wanita hamil lebih sulit disebabkan kurangnya obat anti malaria dan sebagian

besar tidak diizinkan pada wanita hamil oleh karena sedikitnya uji klinis yang

dilakukan, karena ketakutan akan pengaruhnya terhadap janin. Berdasarkan hal-hal

diatas terlihat bahwa malaria selama kehamilan perlu mendapat perhatian khusus.2

Defenisi

Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh

plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk

aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam,

menggigil, anemia dan splenomegali. Malaria dapat berlangsung akut dan kronik.

Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi

sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.8

Etiologi

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia

juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile dan mamalia. Termasuk

genus plasmodium dari family plasmodidae. Secara keseluruhan ada lebih dari 100

plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptile dan 22

pada binatang primata). Parasit malaria yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax

yang menyebabkan malaria tertiana (benign malaria) dan plasmodium falciparum

yang menyebabkan malaria tropika (malignan malaria). Plasmodium malariae juga

pernah dijumpai tetapi sangat jarang. Plasmodium ovale pernah dilaporkan dijumpai

di Irian Jaya, Pulau Timor, Pulau Owi (utara Irian Jaya). Pada tahun 2010 di Pulau

Kalimantan dilaporkan adanya P. knowlesi yang dapat menginfeksi manusia dimana


4

sebelumnya hanya menginfeksi hewan primata/monyet dan sampai saat ini masih

terus diteliti.5,8

Siklus Hidup Plasmodium

Plasmodium malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu

manusia dan nyamuk Anopheles betina. Siklus aseksual yang berlangsung pada

manusia disebut skizogoni dan siklus seksual yang membentuk sporozoit didalam

nyamuk disebut sporogoni.2,3,5

1. Siklus pada manusia.

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia,

sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam

peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan

masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang

menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung

spesiesnya).

Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih

kurang 2 minggu. Pada P. Vivax dan P. Ovale, sebagian tropozoit hati tidak

langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk

dormant yang dsebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel

hati selama berbulan-bulan sampai berthaun-tahun. Pada suatu saat bila

imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan

relaps (kambuh).

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke

peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah,

parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon(8-30

merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut

skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit

yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya.

Pada P. Falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian

merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual


5

(gemetosit jantan dan betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara

bersamaan. Hal ini terkait dengan waktu dan jenis pengobatan untuk

eradikasi.

Siklus P. Knowlesi pada manusia masih dalam penelitian. Reservoir

utama Plasmodium ini adalah kera ekor panjang (Macaca sp). Kera ekor

panjang ini banyak ditemukan di hutan-hutan Asia termasuk Indonesia.

Pengetahuan mengenai siklus parasit ini lebih banyak dipahami pada kera

dibanding manusia.

2. Siklus pada nyamuk Anopheles betina.

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang

mengandung gametosit, didalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina

melakukan pembuahan dan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet

kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung

nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit.

Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh

manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa

inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium.

Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh

manusia sampai parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan

pemeriksaan mikroskopik.


6

Tabel 1. Masa Inkubasi Penyakit Malaria3,5

Plasmodium Masa Inkubasi (rata-rata)

P. Falciparum

P. vivax

P. Ovale

P. Malariae

P. Knowlesi

9-14 hari (12)

12-17 hari (15)

16-18 hari (17)

18-40 hari (28)

10-12 hari (11)

Gambar 1. Siklus Hidup Plasmodium3

PATOGENESIS

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang

mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel

makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan bermacam sitokin, antara lain


7

TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa

aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi

demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang

berbeda-beda. Plasmodium falciparum memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/P.

ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P. falciparum dapat terjadi setiap

hari, P. vivax/ P. ovale selang waktu satu hari dan P. malariae demam timbul selang

waktu 2 hari.2,3,5,7

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang

tidak terinfeksi. Plasmodium vivax dan ovale hanya menginfeksi sel darah muda yang

jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan P. malariae

menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah

merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P. malariae

umumnya terjadi pada keadaan kronis. Plasmodium falciparum menginfeksi semua

jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.5

Spelomegali. Limpa merupakan organ retikuloendotelial, dimana Plasmodium

dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini akan

menyebabkan limpa membesar.5

Malaria berat akibat P. falciparum mempunyai pathogenesis yang khusus.

Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi, yaitu

tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler dalam tubuh. Selain

itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi

berbagai antigen P. falciparum. Sitokin (TNF, IL-6 dan lain-lain) yang diproduksi

oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan menyebabkan terekspresinya reseptor

endotel kapiler. Pada saat knob tersebut berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler

terjadilah proses sitoadherensi. Akibat dari proses ini terjadilah proses obstruksi

(penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemia

jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya “rosette”,

yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah

lainnya. Pada proses sitoadherensi ini juga terjadi proses imunologik yaitu

terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6 dan lain-lain), dimana


8

mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan

tertentu.5

Gambar 2. Patofisologi Sitoaderen3

DIAGNOSIS MALARIA

Mengingat bervariasaniya manifestasi klinis malaria maka anamnesa riwayat

perjalanan kedaerah endemis malaria pada setiap penderita dengan demam harus

dilakukan. Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis

pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah.2,3,5,8

Anamnesis, Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil,

berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau

pegal-pegal. Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:3

1. Riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria

2. Riwayat tinggal di daerah endemis malaria

3. Riwayat sakit malaria/riwayat demam

4. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir

5. Riwayat mendapat transfusi darah

Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik ditegakkan dengan:3

1. Demam (≥37,5 oC aksila)


9

2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat

3. Pembesaran limpa (splenomegali)

4. Pembesaran hati (hepatomegali)

5. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi,

konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin berwarna

coklat kehitaman (Black Water Fever), kejang dan sangat lemah (prostration).

Pemeriksaan Laboratorium. Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria

harus dilakukan pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut harus dilakukan

melalui cara berikut.3

1. Pemeriksaan dengan mikroskop. Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan

gold standard untuk diagnosis malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan

dengan membuat sediaan darah tebal dan tipis. Pemeriksaan sediaan darah

(SD) tebal dan tipis di rumah sakit/puskesmas/lapangan untuk menentukan:3

a. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif)

b. Spesies dan stadium plasmodium

c. Kepadatan parasit:

i. Kuantitatif. Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada

sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit)

Contoh :

Jika dijumpai 1500 parasit per 200 leukosit, sedangkan jumlah

leukosit 8000/ul, maka hitung parasit = 8.000/200 x 1500

parasit = 60.000 parasit/uL.

Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah

eritrosit 4.500.000/ul maka hitung parasit = 4.500.000/1000 x

50 = 225.000 parasit/uL

ii. Semi kuantitatif

(-) = negative (tidak ditemukan parasit dalam 100

LPB/lapangan pandang besar)

(+) = positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)

(++) = positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)


10

(+++) = positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)

(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas

yaitu :

- Kepadatan parasit < 100.000/ul, maka mortalitas <1%

- Kepadatan parasit >100.000/ul, maka mortalitas >1%

- Kepadatan parasit >500.000/ul, maka mortalitas >50%

2. Pemeriksaan dengan tes diagnostic cepat (RDT/Rapid Diagnostic Test).

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unti gawat

darurat, pada saat terjadi KLB, dan didaerah terpencil yang tidak tersedia

fasilitas laboratorium mikroskopis. Hal yang penting yang perlu diperhatikan

adalah sebelum RDT dipakai agar terlebih dahulu membaca cara

penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam kemasan RDT untuk

menjamin akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang digunakan oleh Program

pengendalian Malaria adalah yang dapat mengidentifikasi P. falciparum dan

P. non falciparum.

3. Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing

DNA. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia.

Pemeriksaan ini penting untuk membedakan reinfeksi atau rekrudensi pada P.

falciparum. Selain itu dapat digunakan untuk identifikasi spesies Plasmodium

yang jumlah parasitnya rendah atau dibawah batas ambang mikroskopis.

Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga sangat penting dalam eliminasi

malaria karena dapat membedakan antara parasit asli atau dari luar daerah

tersebut.

4. Selain itu pemeriksaan diatas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang

yang perlu dilakukan adalah :

a. Pengukuran hemoglobin dan hematokrit

b. Penghitungan jumlah leukosit dan trombosit


11

c. Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT, SGPT, alkali

fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium, kalium, analisa

gas darah)

d. Urinalisa

PENGARUH MALARIA SELAMA KEHAMILAN

Pengaruh malaria pada kehamilan antara lain bisa terjadi pada:

1. Ibu

Malaria pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan, tergantung

pada tingkat kekebalan seseotrang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas

(jumlah kehamilan). Ibu hamil dari daerah endemi yang tidak mempunyai kekebalan

dapat menderita malaria klinis berat sampai menyebabkan kematian. Di daerah

endemisitas tinggi, malaria berat dan kematian ibu hamil jarang dilaporkan. Gejala

klinis malaria dan densitas parasitemia dipengaruhi paritas, sehingga akan lebih berat

pada primigravida (kehamilan pertama) daripada multigravida.1,9

Pada ibu hamil dengan malaria, gejala klinis yang penting diperhatikan ialah

demam, anemia, hipoglikemia, edema paru akut dan malaria berat lainnya.1

2. Janin

Malaria Plasenta mengakibatkan pengaruh pada janin. Plasenta (ari-ari)

merupakan organ penghubung antara ibu dan janinnya. Fungsi plasenta antara lain:9

1. memberi makanan kejanin (nutrisi)

2. mengeluarkan sisa metabolisme (ekskresi)

3. memberi O2 dan mengeluarkan CO2

4. membentuk hormon

5. mengeluarkan anti bodi kejanin

Plasenta juga berfungsi sebagai “Barrier” (penghalang) terhadap bakteri,

parasit dan virus. Karena itu ibu terinfeksi parasit malaria, maka parasit akan

mengikuti peredaran darah sehingga akan ditemukan pada plasenta bagian maternal.9

Bila terjadi kerusakan pada plasenta, barulah parasit malaria dapat menembus

plasenta dan masuk kesirkulasi darah janin, sehingga terjadi malaria kongenital.


12

Beberapa penelitii menduga hal ini terjadi karena adanya kerusakan mekanik,

kerusakan patologi oleh parasit, fragilitas dan permeabilitas plasenta yang meningkat

akibat demam akut dan akibat infeksi kronis.1,9

Kekebalan ibu berperan menghambat transmisi parasit kejanin. Oleh sebab itu

pada ibu-ibu yang tidak kebal atau dengan kekebalan rendah terjadi transmisi malaria

intra-uretrin ke janin, walaupun mekanisme transplasental dari parasit ini masih

belum diketahui.1

Abortus, kematian janin, bayi lahir mati dan prematuritas dilaporkan terjadi

pada malaria berat dan apa yang menyebabkan terjadinya kelainan tersebut diatas

masih belum diketahui. Malaria maternal dapat menyebabkan kematian janin, karena

terganggunya tarnsfer makanan secara transplasental, demam yang tinggi (hiper-

pireksia) atau hipoksia karena anemial. Kemungkinan lain adalah Tumor Necrosis

Factor (TNF) yang dikeluarkan oleh makrofag bila di aktivasi oleh antigen,

merupakan salah satu faktor yang dapat menimbulkan berbagai Kelainan pada

malaria, antara lain demam, kematian janin, abortus.1

Pada semua daerah, malaria maternal dapat dihubungkan dengan

berkurangnya berat badan lahir, terutama pada kelahiran anak pertama. Hal ini

mungkin akibat gangguan pertumbuhan intra-uterin, persalinan prematur atau

keduanya. Selama epidemi telah dilaporkan kelahiran prematur yang tinggi, mungkin

hal ini berhubungan dengan gejala infeksi akut. Pertumbuhan lambat intra-uterin pada

malaria maternal berhubungan dengan malaria plasenta dan hal ini disebabkan oleh

berkurangnya transfer makanan dan oksigen dari ibu ke janin. Tetapi hal ini bukan

suatu mekanisme yang menghambat pertumbuhan intra uretrin, karena berat badan

lahir rendah (BBLR) dilaporkan pada daerah dengan prevalensi malaria plasenta

rendah. Laporan terakhir menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan antara BBLR

dengan malaria plasenta. Hal ini berarti bahwa patofisiologi pertumbuhan lambat

intra-uretrin pada malaria adalah multifaktor. Sebagai contoh, anemia maternal

berhubungan dengan BBLR baik di daerah endemi maupun pada daerah non-

endemi.1,2


13

Insidens malaria plasenta dipengaruhi oleh paritas ibu yaitu lebih tinggi

daripada primipara (persalinan pertama) dan makin rendah sesuai dengan peningkatan

paritas ibu. Demikian pula berat badan lahir dipengaruhi oleh paritas ibu, ini dapat

diterangkan bahwa pada multi gravida kekebalan pada ibu telah dibentuk dan

meningkat.1

PENGOBATAN

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan yang radikal malaria dengan

membunuh semua stadium parasit yang ada didalam tubuh manusia, termasuk

stadium gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan

klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.2,5

Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong

karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu

setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan

berat badan.2,3

Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan obat kombinasi. Yang

dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaaan dua atau lebih

obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan

berbeda cara terjadinya resistensi. Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk

pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi plasmodium terhadap

obat anti malaria. Pengobatan kombinasi malaria harus:2,3

a. aman dan toleran untuk semua umur

b. efektif dan cepat kerjanya

c. resistensi dan / atau resistensi silang belum terjadi

d. harga murah dan terjangkau

Saat ini dipakai program nasional adalah derivate artemisinin dengan golongan

aminokuinolon, yaitu:3

1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination=FDC) yang terdiri atas

Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). Satu tablet FDC mengandung 40


14

mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per oral

selama 3 hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut :

Dihydroartemisinin dosis 2-4mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB

2. Artesunat-Amodiakuin

Kemasan artesunat-amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria

dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @ 50mg dan 4

tablet amodiakuin 150 mg.

PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI PADA DEWASA

1. Pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks

Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT

ditambah primakuin. Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan

malaria vivaks, sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya

diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk

malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama

pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera

dibawah ini:3

A. Lini Pertama : ACT + Primakuin

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falsiparum Menurut Berat

Badan Dengan DHP dan Primakuin3


15

Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivaks Menurut Berat Badan

Dengan DHP Dan Primakuin3

Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2-4 mg/kgBB

Piperakuin = 16-32 mg/kgBB

Primakuin = 0,75 mg/kgBB (P.falsiparum untuk hari I)

Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P.vivax selama 14 hari)

Keterangan :

Sebaiknya dosis pemberian DHA+PPQ berdasarkan berat badan. Apabila

penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat

berdasarkan kelompok umur.

1) Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel

pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.

2) Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3

3) Apabila pasien P. falsiparum dengan BB > 80 kg datang kembali

dalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan sediaan

darah masih positif P. falsiparum, maka diberikan DHP dengan dosis

ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari.

ATAU


16

Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falsiparum Menurut Berat

Badan Dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin3

Tabel 5. Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivaks Menurut Berat Badan

Dengan Artesunat + Amodiakuin Dan Primakuin3

Dosis obat : Amodiakuin basa = 10mg/kgBB dan

Artesunat = 4mg/kgBB

Primakuin = 0,75mg/kgBB (P. falsiparum untuk hari I)

Primakuin = 0,25mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)

B. Lini Kedua Untuk Malaria falsiparum:3

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan jika pengobatan

lini pertama tidak efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk

tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali

(rekrudesensi).3


17

Tabel 6. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum (Dengan

Obat Kombinasi Kina Dan Doksisiklin)3

Catatan : Dosis Kina diberikan sesuai BB (3x10mg/kgBB/hari)

Dosis Doksisiklin 3,5mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (≥15 tahun)

Dosis Doksisiklin 2,2 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (8-14 tahun)

Tabel 7. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum (Dengan

Obat Kombinasi Kina Dengan Tetrasiklin)3


18

Catatan :

Dosis Tetrasiklin 4mg/kgBB/kali diberikan 4 x sehari tidak diberikan pada

anak umur < 8 tahun.

Oleh karena Doksisiklin dan Tetrasiklin tidak dapat diberikan pada ibu hamil

maka sebagai penggantinya dapat dipakai Klindamisin yang tersedia di

Puskesmas.

C. Lini Kedua Untuk Malaria Vivaks : Kina + Primakuin

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon

terhadap pengobatan ACT.3

Tabel 8. Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivaks3

D. Pengobatan Malaria Vivaks Yang Relaps

Dugaan relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin dosis

0,25mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali

dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah

pengobatan.

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi regimen

ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi

0,5mg/kgBB/hari.


19

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui

anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah

minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka

pengobatan diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis

mingguan 0,75mg/kgBB. Pengobatan malaria pada penderita dengan

defisiensi G6PD segera dirujuk ke rumah sakit dan dikonsultasikan kepada

dokter ahli.3

2. Pengobatan malaria ovale

a. Lini pertama untuk malaria ovale : Pengobatan malaria ovale saat ini

menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT), yaitu

dihydroartemisinin piperakuin (DHP) atau artesunat + amodiakuin. Dosis

pemberian obatnya sama dengan untuk malaria vivaks.3

b. Lini kedua untuk malaria ovale : Pengobatan lini kedua untuk malaria

ovale sama dengan untuk malaria vivaks.3

3. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari,

dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan

primakuin.3

4. Pengobatan infeksi campur P. falsiparum+P. vivaks/P. ovale

Pengobatan infeksi campur P. falsiparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT.

Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta

primakuin dengan dosis 0,25mg/kgBB/hari selama 14 hari.3

5. Pengobatan infeksi campur P. falsiparum+P. malariae

Infeksi campur antara P. falsiparum dengan P. malariae diberikan regimen

ACT selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.3

PENATALAKSANAAN MALARIA BERAT PADA DEWASA

Malaria berat adalah ditemukannya Plasmodium falsiparum stadium aseksual

dengan minimal satu dari manifestasi klinis atau didapatkan temuan hasil

laboratorium (WHO, 2010):3


20

1. Perubahan kesadaran

2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan)

3. Tidak bisa makan dan minum

4. Kejang berulang, lebih dari dua episode dalam 24 jam

5. Distres pernafasan

6. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik <70mmHg (pada anak <50mmHg)

7. Ikterus disertai disfungsi organ vital

8. Hemoglobinuria

9. Perdarahan spontan abnormal

10. Edema paru (radiologi)

Gambaran laboratorium :

1. Hipoglikemia (gula darah <40mg%)

2. Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15mmol/L)

3. Anemia berat (Hb <5gr% atau hematokrit <15%)

4. Hiperparasitemia (parasit >2% per 100.000/µL di daerah endemis rendah atau

>5% per 100.000/µL di daerah endemis tinggi)

5. Hiperlaktemia (asam laktat >5mmol/L)

6. Hemoglobinuria

7. Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3mg%)

Malaria berat juga dilaporkan pada penderita malaria yang disebabkan

Plasmodium lainnya. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan

diagnosis serta pengobatan.

Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi:3

1. Pemberian obat anti malaria

2. Penangan komplikasi

3. Tindakan penunjang

4. Pengobatan simptomatik

PEMBERIAN OBAT ANTI MALARIA BERAT

Pilihan utama Artesunate intravena. Pengobatan malaria berat ditingkat

Puskesmas dilakukan dengan memberikan artemeter ataupun kina hidroklorida


21

intramuscular sebagai dosis awal sebelum merujuk ke RS rujukan. Apabila rujukan

tidak memungkinkan, pengobatan dilanjutkan dengan pemberian dosis lengkap

artemeter intra muscular. Pengobatan malaria berat untuk ibu hamil di Puskesmas

dilakukan dengan memberikan kina HCl pada trimester 1 secara intra muscular dan

artemeter injeksi untuk trimester 2 dan 3. Pengobatan malaria di RS dianjurkan untuk

menggunakan artesunat intravena. Pengobatan malaria berat untuk ibu hamil pada

trimester 2 dan 3 menggunakan artesunat intravena, sedangkan untuk ibu hamil

trimester 1 menggunakan kina parenteral.3

1. Kemasan dan cara pemberian artesunat

Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam

artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%.

Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60mg serbuk kering

artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah

larutan dextrose 5% sebanyak 3-5 cc. Artesunat (AS) diberikan dengan dosis

2,4mg/kgBB per iv, sebanyak 3 kali jam ke 0, 12, 24. Selanjutnya diberikan

2,4mg/kgBB per iv setiap 24 jam sampai penderita mampu minum obat.

Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuscular (i.m) dengan

dosis yang sama. Apabila penderita sudah dapat minum obat, maka

pengobatan dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin atau

ACT lainnya selama 3 hari + primakuin atau dosis pengobatan lini pertama

malaria falsiparum tanpa komplikasi.

2. Kemasan dan cara pemberian artemeter

Artemeter intramuscular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter

dalam larutan minyak. Artemeter diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgBB

intramuscular. Selanjutnya diberikan 1,6 mg/kgBB intramuscular satu kali

sehari sampai penderita mampu minum obat. Apabila penderita sudah dapat

minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen

dihydroartemisinin-piperakuin atau ACT lainnya selama 3 hari + primakuin

(sesuai dengan dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa

komplikasi)


22

3. Kemasan dan cara pemberian kina parenteral

Obat alternatif malaria berat yaitu kina hidroklorida parenteral. Kina per infus

masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak

tersedia derivate artemisinin parenteral dan pada ibu hamil trimester pertama.

Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina hidroklorida 25%. Satu ampul

berisi 500mg/2ml. Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa

termasuk untuk ibu hamil loading dose 20 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 ml

dextrose 5% atau NaCl 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya

selama 4 jam kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%.

Setelah itu diberikan kina dengan dosis maintenance 10mg/kgBB dalam

larutan 500 ml dextrose 5% atau NaCl selama 4 jam. Empat jam selanjutnya,

hanya diberikan lagi cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu diberikan

lagi dosis maintenance seperti diatas sampai penderita dapat minum kina per

oral. Apabila sudah sadar/dapat minum, obat pemberian kina i.v diganti

dengan kina tablet per oral dengan dosis 10mg/kgBB/kali, pemberian 3 kali

sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina per infus yang

pertama). Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik

bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian. Pada penderita dengan gagal

ginjal, dosis maintenance kina diturunkan 1/3-1/2 nya. Pada hari pertama

pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75mg/kgBB. Dosis

kina maksimum dewasa 2000mg/hari. Hipoglikemia dapat terjadi pada

pemberian kina parenteral oleh karena itu dianjurkan pemberiannya dalam

dextrose 5%.

PENGOBATAN MALARIA PADA IBU HAMIL

Pada prinsipnya pengobatan malaria pada ibu hamil sama dengan pengobatan

pada orang dewasa lainnya. Perbedaannya adalah pada pemberian obat malaria

berdasarkan usia kehamilan. Pada ibu hamil tidak diberikan primakuin.3


23

Tabel 9. Pengobatan malaria falsiparum pada ibu hamil3,13

Umur kehamilan Pengobatan

Trimester I (0-3 bulan) Kina tablet + Klindamisin selama 7 hari

Trimester II (4-6 bulan) ACT tablet selama 3 hari

Trimester III (7-9 bulan) ACT tablet selama 3 hari

Tabel 10. Pengobatan malaria vivax pada ibu hamil3, 13

Umur kehamilan Pengobatan

Trimester I (0-3 bulan) Kina tablet selama 7 hari

Trimester II (4-6 bulan) ACT tablet selama 3 hari

Trimester III (7-9 bulan) ACT tablet selama 3 hari

*Dosis Klindamisin 10mg/kgBB diberikan 2 x sehari

Sebagai kelompok yang berisiko tinggi pada ibu hamil dilakukan

penapisan/skrining terhadap malaria yang dilakukan sebaiknya sedini mungkin atau

begitu ibu tahu bahwa dirinya hamil. Pada fasilitas kesehatan, skrining ibu hamil

dilakukan pada kunjungannya pertama sekali ke tenaga kesehatan/fasilitas kesehatan.

Selanjutnya pada ibu hamil juga dianjurkan menggunakan kelambu berinsektisida

setiap tidur.3


24

Gambar 3. Skema Penemuan Dan Pengobatan Malaria Pada Ibu Hamil3

PEMANTAUAN RESPON PENGOBATAN

Pemantauan pengobatan untuk Plasmodium falsiparum dan Plasmodium

vivax pada pasien rawat jalan dilakukan pada hari ke-2, hari ke-3, hari ke-7, hari ke-

14, sampai hari ke-28 setelah pemberian obat hari pertama, dengan memonitor gejala

klinis dan pemeriksaan mikroskopik. Apabila terjadi perburukan gejala klinis

sewaktu-waktu segera kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan. Pada pasien rawat

inap, evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan memonitor gejala klinis dan

pemeriksaan mikroskopis. Evaluasi dilakukan sampai bebas demam dan tidak

ditemukan parasit aseksual dalam darah selama 3 hari berturu-turut. Setelah pasien


25

dipulangkan harus kontrol pada hari ke-14 dan ke-28 sejak hari pertama mendapatkan

obat anti malaria.3,5,8

KRITERIA KEBERHASILAN PENGOBATAN

Kriteria keberhasilan pengobatan antara lain:3,11

1. Sembuh

Penderita dikatakan sembuh apabila gejala klinis (demam) hilang dan parasit

aseksual tidak ditemukan pada hari ke-4 pengobatan sampai dengan hari ke-

28.

2. Gagal pengobatan dini/Early treatment failure

a. Menjadi malaria berat pada hari ke-1 sampai hari ke-3 dengan parasitemia

b. Hitung parasit pada hari ke-2 > hari ke-0

c. Hitung parasit pada hari ke-3 ≥ 25% hari ke-0

d. Ditemukan parasit aseksual dalam hari ke-3 disertai demam

3. Gagal pengobatan kasep/Late treatment failure

a. Gagal kasep pengobatan klinis dan Parasitologis

1) Menjadi malaria berat pada hari ke-4 sampai ke-28 dan parasitemia

2) Ditemukan kembali parasit aseksual antara hari ke-4 sampai hari

ke-28 disertai demam

b. Gagal kasep Parasitologis

Ditemukan kembali parasit aseksual dalam hari ke-7, 14, 21, dan 28 tanpa

demam.

4. Rekurensi

Ditemukan kembali parasit aseksual dalam darah setelah pengobatan selesai.

Rekurensi dapat disebabkan oleh :

1) Relaps : rekurensi dari parasit aseksual setelah 28 hari pengobatan.

Parasit tersebut berasal dari hipnozoit P. vivax atau P. ovale

2) Rekrudesensi : rekurensi dari parasit aseksual selama 28 hari

pemantauan pengobatan. Parasit tersebut berasal dari parasit

sebelumnya (aseksual lama)


26

3) Reinfeksi : rekurensi dari parasit aseksual setelah 28 hari pemantaun

pengobatan pasien dinyatakan sembuh. Parasit tersebut berasal dari

infeksi baru (sporozoit).

KONTROL MALARIA SELAMA KEHAMILAN

Kontrol malaria perlu dilakukan terutama saat kehamilan. Adapun control

malaria yang dapat dilakukan antara lain sebagai berikut:1,2,8,12

1. Kemoprofilaksis

Strategi kontrol malaria saat ini untuk kehamilan masih merupakan pemberian

kemoprofilaksis anti malaria yang rutin yaitu klorokuin pada setiap wanita hamil

dalam daerah endemi malaria. Beberapa penelitian menunjukan bahwa

kemoprofilaksis dapat mengurangi anemia pada ibu dan menambah berat badan lahir

terutama pada kelahiran pertama. Resiko malaria dan konsekuensi bahayanya tidak

meningkat selama kehamilan kedua pada wanita yang menerima kemoprofilaksis

selama kehamilan pertama.

Pada daerah endemisitas tinggi untuh P. falciparun infeksi malaria selama

kehamilan menyebabkan rendahnya berat bayi lahir merupakan faktor resiko yang

paling besar untuk mortalitas neonatal. Kemoprofilaksis yang diberikan selama

kehamilan dapat meningkatkan berat kelahiran rata-rata, terutama pada kehamilan

pertama dn menurunkan tingkat mortalitas bayi kira-kira 20%. Rata-rata bayi yang

dilahirkan pada kehamilan pertama bagi ibu yang menerima kemoprofilaksis lebih

tinggi daripada berat bayi yang ibunya tidak menerima kemoprofilaksis. Kelahiran

mati dan setelah mati lahir lebih kurang pada bayi dan ibu-ibu yang menerima

kemoprofilaksis dibandingkan denghan bayi dari

ibu-ibu yang tidak mendapat kemoprofilaksis.

2. Kemoterapi

Kemoterpi tergantung pada diagnosis dini dan pengobatan klinis segera.

Kecuali pada wanita yang tidak kebal, efektifitas kemoterapi pada wanita hamil

tampak kurang rapi karena pada wanita imun infeksi dapat berlangsung tanpa gejala.

Pada wanita dengan kekebalan rendah, walaupun dilakukan diagnosis dini dan


27

pengobatan segera ternyata belum dapat mencegah perkembanagan anemiapada ibu

dan juga berkurangnya berat badan lahir bayi.

3. Mengurangi Kontak dengan Vektor

Mengurangi kontak dengan vektor seperti insektisida, pemakaian kelambu

yang dicelup dengan insektisida mengurangi prevalensi parasitemia, khususnya

densitas tinggi, insidens klinis dan mortalitas malaria. Pada wanita hamil di Thailand

dilaporkan bahwa pemakaian kelambu efektif dalam mengurangi anemia maternal

dan parasitemia densitas tinggi, tetapi tidak efektif dalam meningkatkan berat badan

lahir rendah. Selain itu juga dianjurkan pemakaian kawat nyamuk pada pintu-pintu

dan jendela-jendela, tinggal di dalam rumah selama jam-jam gigitan nyamuk (mulai

senja atau sore hari), membunuh nyamuk dewasa dengan insektisida, membunuh

jentik nyamuk.

4. Vaksinasi

Target vaksin malaria antara lain mengidentifikasi antigen protektif pada

ketiga permukaan stadium parasit malaria yang terdiri dari sporozoit, merozoit, dan

gametosit. Kemungkinan penggunaan vaksin yang efektif selama kehamilan baru

muncul dan perlu pertimbangan yang kompleks. Tiga hal yang perlu dipertimbangkan

dalam penggunaan vaksin untuk mencegah malaria selama kehamilan, yaitu :

a. Tingkat imunitas sebelum kehamilan

b. Tahap siklus hidup parasit

c. Waktu pemberian vaksin.

Sampai saat ini belum ditemukan vaksin yang aman dan efektif untuk

penanggulangan malaria.

KESIMPULAN

Malaria masih menjadi masalah didunia dimana diperkirakan 2/5 penduduk

didunia hidup didaerah malaria. Laporan menunjukkan insidensi yang tinggi pada ibu

hamil yang hidup didaerah endemis malaria. Malaria pada kehamilan bisa berdampak

buruk pada ibu hamil dan janinnya. Oleh karena itu, kontrol malaria yang tepat sangat

diperlukan untuk mencapai target Indonesia bebas malaria tahun 2030.


28

DAFTAR PUSTAKA

1. Harijanto PN. Malaria dari Molekuler ke Klinis. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2009.

2. Suparman E, Suryawan A. Malaria pada Kehamilan. Jurnal Kedokteran

Maranatha. 2014; Vol. 4.

3. Kementerian Kesehatan. Pedoman Tata Laksana Malaria. Jakarta: Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia; 2013.

4. Harijanto PN. Malaria Berat. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi 6.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2014; 612 – 623.

5. Islamuddin. Malaria dengan Kehamilan. Padang: Universitas Andalas / RSUP

dr. M.Djamil; 2010.

6. Soedarto. Malaria. Jakarta: Penerbit Sagung Seto; 2011.

7. Harijanto PN. Malaria Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis &

Penanganan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1999.

8. Indra C. Pengaruh Malaria Selama Kehamilan. Digitized by USU Digital

Library; 2003. Available from:

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3764/1/fkm-indra%20c3.pdf.

[Diakses: 2 November 2016].

9. Williams. Panduan Ringkas Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2013.

10. Harijanto PN. Malaria. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi 6.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2014; 595 – 612.

11. Arsunan Andi. Malaria di Indonesia Tinjauan Aspek Epidemiologi. Makasar :

Penerbit Masagena Press; 2012.

12. Schlagenhauf P, Petersen E. Malaria Chemoprophylaxis: Strategies for Risk

Group. 2008; 466-472.


29

13. World Health Organization. Guidelines for Treatment of Malaria. Third

Edition. Geneva: WHO Press. 2015.


Documents

PENGOBATAN MALARIA PADA ORANG DEWASA DAN IBU HAMIL