1

2

TINJAUAN PUSTAKA Kepada Yth:

Dipresentasikan pada :

Hari/Tanggal :

Jam : WITA

FISIOLOGI KULIT NEONATUS DAN BAYI

DALAM HUBUNGANNYA DENGAN TERAPI

TOPIKAL PADA DERMATOLOGI ANAK

Oleh :

dr. Ni Nyoman Tri Priliawati

Pembimbing:

dr. Ni Luh Putu Ratih Vibriyanti Karna, SpKK, FINSDV

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH

DENPASAR

2017

3

BAB I

PENDAHULUAN

Kulit neonatus dan bayi berbeda dengan kulit orang dewasa. Perbedaan ini sering

tidak disadari sehingga menyebabkan pemaparan kulit neonatus dan bayi dengan

berbagai bahan yang dapat membahayakan. Sejauh ini prinsip pemakaian terapi

topikal pada neonatus dan bayi dalam praktek sehari hari lebih banyak didasarkan

atas prinsip pengobatan pada dewasa. Hal ini dapat dipahami mengingat hingga kini

informasi praktis mengenai obat dan terapeutika pada anak masih sangat terbatas.

Beberapa faktor yang hanya terdapat pada neonatus dan bayi dapat menyebabkan

peningkatan absorpsi obat perkutan sehingga meningkatkan risiko toksisitas pada

kelompok pasien yang unik ini. Apabila dibandingkan dengan orang dewasa,

neonatus dan bayi memiliki rasio perbandingan luas permukaan kulit terhadap berat

badan yang lebih besar sehingga meningkatkan akumulasi tingkat serum obat yang

berbahaya secara signifikan. Hal ini merupakan permasalahan terutama pada

neonatus dan bayi-bayi prematur, yang juga memiliki tingkat absorpsi perkutan yang

lebih tinggi karena fungsi sawar kulit yang relatif imatur.1, 2

Begitu pula anak-anak dengan kelainan kulit generalisata seperti iktiosis atau

dermatitis atopik luas juga mengalami peningkatan tingkat absorpsi obat sekunder

terhadap gangguan sawar kulit. Banyak pengobatan topikal yang umum diresepkan

belum disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) Amerika untuk digunakan

pada bayi dan anak-anak. Berdasarkan perkiraan FDA, sekitar 70% obat-obatan yang

digunakan pada anak-anak tidak memiliki pelabelan anak. Informasi mengenai

keamanan dan efektifitas obat sangat kurang terutama untuk bayi di bawah umur 2

tahun. Baru-baru ini ditetapkan dua undang-undang pelabelan sebagai usaha untuk

mendorong penelitian di bidang pediatri oleh pabrik obat.3, 4

Pada tahun 1886 dilaporkan terjadi wabah sianosis pada bayi baru lahir yang

disebabkan karena pewarna aniline yang terabsorbsi. Terdapat banyak lagi laporan-

laporan mengenai obat-obat dan bahan kimia lainnya yang terabsorbsi melalui kulit

dan menyebabkan efek toksik. Sebagian besar meliputi preparat dermatologi dan

4

antiseptik topikal. Hal ini terjadi karena agen-agen topikal ini sering bebas

diaplikasikan secara luas ke area tubuh bayi. Sering pula dilaporkan mengenai efek

sistemik dari absorpsi steroid topikal, yang banyak mempengaruhi bayi baru lahir

dengan dermatitis luas yang diterapi dengan steroid potensi kuat. Efek yang terjadi

berkisar antara supresi adrenal hingga gangguan pertumbuhan dan sindrom Cushing.5

Tinjauan pustaka ini dibuat untuk mempelajari dan meningkatkan pemahaman

mengenai prinsip-prinsip terapi bidang dermatologi pada bayi dan anak-anak.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perkembangan Struktur Kulit

Maturasi kulit dimulai saat embriogenesis melalui sinyal interselular dan

intraselular antara lapisan jaringan yang berbeda. Perkembangan sawar kulit

meningkat seiring meningkatnya usia kehamilan, dan maturasi epidermis

lengkap dalam 34 minggu. Epidermis terdiri dari 4 lapisan utama, yaitu

basalis, spinosum, granulosum, dan stratum korneum. Sawar fisik terutama

terdapat pada stratum korneum termasuk korneosit, korneodesmosom, lipid-

enriched intercellular domains, dan sel epidermis bernukleus.6, 7

Cornified envelope terdiri dari beberapa lapisan keratinosit mati dan

terdiri dari keratin yang terbungkus dalam cross-linked protein dan dikelilingi

oleh matriks lipid. Transglutaminase merupakan enzim yang bertanggung

jawab untuk cross-linking antara protein dan memiliki peranan utama dalam

pembentukan cornified envelope.8 Gangguan selama pembentukan cornified

envelope disertai dengan kelainan permeabilitas sawar kulit. Mutasi gen yang

mengkode transglutaminase I berhubungan dengan perkembangan iktiosis

kongenital autosomal resesif terutama iktiosis lamellar.9

Neonatus preterm mengalami penurunan ketebalan epidermis dan

stratum korneum dibandingkan dengan orang dewasa. Neonatus full-term

memiliki well-developed epidermis dengan ketebalan menyerupai kulit orang

dewasa, sedangkan penelitian lain telah mengamati bahwa epidermis bayi

lebih tipis dibandingkan dengan orang dewasa.10

Homeostasis kulit tergantung pada kohesi stabil antara epidermis dan

dermis, yang terhubung dengan erat melalui dermoepidermal junction.

Kompleks penyambung dalam zona taut dermis-epidermis berperanan pada

stabilitas kohesi dermis-epidermis dan terdiri dari hemidesmosom keratinosit

basalis, filament penyambung yang menghubungkan hemidesmosom ke

6

membrane basalis, dan fibril penyambung yang menghubungkan membrane

basalis dengan dermis yang ada di bawahnya.11

Selama maturasi kulit, perlekatan sel dan selularitas epidermis

meningkat, dan taut dermis-epidermis menjadi berundulasi. Pada neonatus

preterm, papillary dermis di bawah taut dermis-epidermis mengalami edema,

fibril kolagen lebih kecil dibandingkan yang terdapat pada neonatus term atau

orang dewasa, dan struktur penyambung berkurang, dengan ruang yang lebar

antara titik penghubung.12

Pembuluh-pembuluh darah mikro pada kulit neonatus menunjukkan

pleksus horizontal dengan jaringan kapiler yang belum terorganisir. Segera

setelah lahir, loop kapiler hanya dapat diamati pada nail beds, telapak tangan,

dan telapak kaki serta jelas terlihat di semua lokasi anatomikal pada umur 14-

17 minggu.13

Tingkat sebum tinggi pada minggu pertama kehidupan karena

rangsangan androgenik yang kuat dari sekresi sebum sebelum kelahiran. Kulit

bayi berisi total lipid yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan orang

dewasa dan ini berkorelasi dengan tingkat sebum rendah yang terjadi pada

bulan ke-6 kehidupan. Deskuamasi epidermis menunjukkan turnover

epidermis dan berkorelasi terbalik terhadap tingkat sebum permukaan kulit.

Selama 3 bulan pertama kehidupan, terjadi peningkatan deskuamasi di area

wajah karena peningkatan turnover epidermis. Namun hal ini tidak terjadi

pada daerah popok karena efek oklusif dari popok. Deskuamasi yang lebih

rendah pada pipi dibanding pada dahi dapat berhubungan dengan densitas

kelenjar sebasea yang lebih tinggi pada pipi. Malnutrisi dihubungkan dengan

perubahan pada lipid permukaan. Pada neonatus yang menerima nutrisi

parenteral inkomplit, terdapat perubahan pada lipid kulit karena defisiensi

asam lemak esensial.14, 15

7

Melanin menciptakan filter dan melindungi sel epidermis dari kerusakan akibat sinar

ultraviolet. Konsentrasi melanin berhubungan dengan berkurangnya penetrasi sinar

UV melalui epidermis. Pada bagian kulit yang terpapar sinar matahari, bayi memiliki

konsentrasi melanin yang lebih sedikit dibandingkan orang dewasa. Respon adaptif

kulit terhadap sinar ultraviolet mulai muncul sejak musim panas pertama yang

dialami. Seringnya mengalami luka bakar dan terpapar sinar matahari pada masa

anak-anak berhubungan erat dengan terjadinya melanoma, oleh karena itu agen

fotoproteksi yang sesuai sangat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko kanker

kulit melanoma dan non-melanoma.16

2.2 Fisiologi Kulit Neonatus dan Bayi

2.2.1 Perspirasi

Dalam mempelajari perspirasi manusia atau proses berkeringat, kita dapat mengukur

tingkat laktat dan urea yang merupakan unsur utama keringat. Konsentrasi laktat dan

urea menunjukkan jumlah yang lebih tinggi di permukaan kulit dan semakin ke

bawah permukaan kulit semakin menurun. Kelenjar keringat pada neonatus prematur

belum terbentuk dengan sempurna dan secretory coils dari segmen kelenjar serta

respon berkeringat terhadap rangsangan eksternal masih terbatas. Kapasitas untuk

berkeringat berhubungan dengan umur kehamilan dan terdapat kecenderungan

mengalami anhidrosis total pada neonatus preterm pada hari-hari awal setelah

kelahiran.17

Keringat ekrin dapat dirangsang oleh peningkatan suhu kamar

menyebabkan aktivasi keringat thermal atau oleh emosi seperti rasa takut, nyeri, dan

kecemasan menyebabkan jenis berkeringat lain yang diberi istilah berkeringat

emosional atau berkeringat mental. Berdasarkan penelitian pada neonatus cukup

bulan didapatkan berkeringat thermal awalnya melibatkan dahi, dan berkeringat

emosional melibatkan telapak tangan, telapak kaki.18

8

Bayi yang berumur kurang dari 36 minggu mulai berkeringat setelah rangsangan

thermal selama minggu ke-2 kehidupan, namun intensitas respon berkeringat

tergantung pada umur kehamilan dan pada awalnya regulasi thermal rendah. Selain

itu berkeringat emosional hanya dapat terjadi hanya setelah umur kehamilan 36

minggu.19

2.2.2 Hidrasi Kulit

Nilai kapasitansi berhubungan dengan hidrasi stratum korneum yang mempengaruhi

sawar mekanis dan absorpsi perkutan. Saat lahir, permukaan kulit lebih kasar dan

lebih kering dibandingkan anak yang lebih tua. Selama 30 hari pertama kehidupan,

kehalusan kulit berhubungan dengan peningkatan hidrasi kulit. Selama 3 bulan

berikutnya, hidrasi stratum korneum meningkat dan melebihi tingkat hidrasi pada

orang dewasa.20

Maturasi fungsional kelenjar keringat merupakan mekanisme utama

terkait peningkatan hidrasi kulit setelah kelahiran. Stratum korneum bayi berumur 3-

12 bulan lebih terhidrasi secara signifikan bila dibandingkan dengan kulit orang

dewasa. Perbedaan hidrasi kulit antara bayi dan orang dewasa lebih jelas terlihat pada

permukaan kulit, terutama pada kedalaman antara 10-14 µm dari permukaan kulit.

Defisiensi fungsi stratum korneum berakibat pada berkurangnya kapasitas kulit

neonatus untuk mempertahankan air dibandingkan kulit orang dewasa.21

Kulit bayi

memiliki tingkat absorpsi dan desorpsi air yang lebih tinggi dibandingkan orang

dewasa.

Mekanisme utama yang digunakan stratum korneum untuk mempertahankan

hidrasi kulit adalah melalui lipid lamellar interseluler, ikatan korneodesmosom,

korneosit hidrofobik ceramide, dan kompleks molekuler interseluler dan ekstraseluler

yang disebut sebagai natural moisturizing factor (NMF). Selama proses maturasi

korneosit protein profilaggrin di-defosforilasi menjadi filaggrin yang mengalami

proteolysis menjadi asam amino dan turunannya.22

9

Kombinasi asam amino, ion, asam organik, dan gula membentuk NMF. Unsur utama

NMF terdiri dari : serine, glisin, pyrrolidone-5-carboxylic acid, arginine, ornithine,

citrulline, alanine, histidine, dan urocanic acid. Aktifitas enzim pemecah filaggrin

meningkat saat kelembaban berkurang. Konsentrasi NMF pada bayi lebih rendah

daripada orang dewasa, namun pada 2 minggu awal kehidupan jumlah NMF lebih

tinggi. Tingkat NMF yang tinggi di hari-hari awal kehidupan dapat merupakan

mekanisme kompensasi untuk menyeimbangkan pH alkali dan hidrasi kulit selama

masa postnatal.23

2.2.3 pH Kulit

pH didefinisikan sebagai logaritma negatif ion hidrogen pada solusio cairan yang

digunakan untuk menunjukkan asam dan basa dengan skor 0-14. Nilai normal pH

kulit orang dewasa yang intak adalah asam karena adanya lapisan asam, sementara

cairan interstitial memiliki nilai yang netral.24

Tingkat pH kulit pada bayi lebih tinggi daripada kulit orang dewasa dengan

nilai pH berkisar antara 5-5.5. Neonatus memiliki permukaan kulit yang basa berkisar

antara 6.34-7.5, tergantung dari lokasi anatomi. Beberapa mekanisme memainkan

peranan pada pH basa kulit saat lahir, yang paling relevan adalah paparan terhadap

cairan amniotik selama dalam kandungan. Lapisan asam merupakan mekanisme

pertahanan kulit melawan infeksi yang mempengaruhi komposisi flora bakteri kulit.

Keadaan kulit yang asam memiliki peranan dalam maturasi sawar kulit dan aktivasi

enzim-enzim yang terlibat pada proses ekstraseluler lipid stratum korneum.25

pH basa

meningkatkan aktifitas serine protease (kallikrein 5 dan 7), menyebabkan degradasi

korneodesmosom dan enzim pemecah lipid sehingga terjadi deskuamasi. Mekanisme

eksogen dan endogen terlibat dalam proses asidifikasi permukaan kulit. Proses

enzimatik yang menghasilkan asam lemak bebas dari fosfolipid dan cis-urocanic

dengan degradasi histidin merupakan dua mekanisme endogen yang paling penting.

Mekanisme eksogen seperti produksi laktat pada kelenjar keringat dan hidrolisis

10

microbial trigliserida sebasea juga memiliki peranan dalam asidifikasi permukaan

kulit.26

Vernix caseosa merupakan pelindung kulit, yang berkembang selama

trimester akhir kehamilan saat differensiasi terminal epidermis dan pembentukan

stratum korneum. Vernix caseosa terdiri dari air (80.5%), protein, lipid sebum, dan

properti yang berikatan dengan air. Korneosit terdapat pada matriks lipid hidrofobik,

terdiri dari wax, ester sterol, skualan, kolesterol, trigliserida, dan bebas sterol.

Banyaknya korneosit janin yang terisi air membuat vernix menjadi kental walaupun

komposisinya mengandung banyak air.27

Retensi vernix pada permukaan kulit

menyebabkan hidrasi kulit yang lebih tinggi, pH kulit lebih rendah, dan berhubungan

dengan berkurangnya kehilangan panas setelah kelahiran. Neonatus yang berumur

kurang dari 28 minggu dengan berat badan lahir rendah memiliki sawar epidermis

imatur yang juga kurang memiliki lapisan pelindung yaitu vernix caseosa. Oleh

karena itu memiliki risiko temperatur rendah yang lebih tinggi.28

2.2.4 Sistem Imun Kulit

Kulit merupakan pertahanan pertama sistem imunitas bawaan melalui sitokin pro-

dan antiinflamasi, kemokin, unsur lipid dan protein, antigen-presenting cells, dan

fungsi sawar mekanis. Jaringan yang kaya akan sel imunitas kulit mengatur

pertahanan melawan mikroorganisme pathogen, respon terhadap perubahan

lingkungan, dan menjalankan beberapa fungsi homeostatik. Makrofag, sel dendritik,

sel Langerhans, sel dendritik dermis, sel mast, sel T epidermis dendritik, sel T cd

dermis, dan sel limfoid bawaan semuanya termasuk dalam imunitas bawaan. AMPs

merupakan bagian respon imunitas bawaan pada kulit manusia dan terutama

dihasilkan oleh keratinosit, sel mast, neutrophil, dan sebosit.29

Human beta defensins dan cathelicidins adalah dua kelas AMPs yang dibuat

oleh keratinosit. Dermcidin merupakan AMP yang terdapat pada kelenjar keringat

ekrin dan disekresikan ke dalam keringat setelah aktivasi proteolitik dari protein.

Ribonuklease antimicrobial yang disebut RNase 7, memiliki aktivitas antimicrobial

11

spectrum luas melawan banyak mikroorganisme. Asam lemak sapienik dan laurik

yang dihasilkan dari hidrolisis trigliserida dan sphingosines juga memiliki sifat

antibakteri. Integritas kulit dan fungsi antimikroba keduanya saling ketergantungan.

Tingkat AMP saat kondisi basal lebih rendah daripada setelah terjadi kerusakan

epidermis.30

Permukaan kulit neonatus dipenuhi oleh protein pertahanan hospes pada

tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan orang dewasa. Berbeda halnya

dengan protein total, protein antimikroba, lisozim, dan laktoferin pada permukaan

kulit neonatus lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa. Selain itu, bakteri

komensal dapat memproduksi AMPs yang menyokong produksi AMP normal oleh

keratinosit dan menekan pelepasan sitokin berlebih setelah kerusakan eksternal minor

pada sawar kulit.21, 24

2.2.5 Mikrobioma Kulit

Kulit manusia dikolonisasi oleh berbagai mikroorganisme, kebanyakan tidak

berbahaya atau menguntungkan hospesnya. Sawar kulit berfungsi mencegah invasi

mikroorganisme pathogen dan menyokong pertumbuhan bakteri komensal.

Variabilitas mikrobiota kulit tergantung pada faktor endogen hospes, lingkungan

lokal kulit, dan transmisi. Gangguan keseimbangan mikrobiota yang menyebabkan

perubahan kontinuitas interaksi inter- dan intraspesies mengakibatkan terjadinya

kelainan kulit atau infeksi.25

Sejak lahir neonatus terpapar untuk pertama kalinya dengan berbagai jenis

bakteri dari berbagai sumber. Segera setelah lahir, mikrobioma kulit belum

terdifferensiasi pada tubuh. Setelah itu, komposisi mikroflora kulit pada bayi terbukti

spesifik berdasar lokasi sama halnya dengan pada orang dewasa. Bayi yang

dilahirkan melalui operasi sesar memperoleh mikrobiota bakterial menyerupai

mikrobiota permukaan kulit ibu mereka sendiri. Proses melahirkan spontan

menyebabkan komunitas bakteri pada kulit bayi didominasi oleh spesies

Lactobacillus, Prevotella, dan Sneathia. Hal ini kontras dengan mikrobioma kulit

12

pada bayi yang lahir melalui operasi sesar yang didominasi oleh spesies

Staphylococcus, Corynebacterium, dan Propionibacterium.23, 28

Perbedaan pada komunitas mikrobial berhubungan dengan karakteristik

spesifik kulit pada berbagai lokasi. Pada orang dewasa, propionibacterium dan

staphylococcus paling banyak terdapat di area sebasea, corynebacterium dan

staphylococcus mendominasi di daerah lembab, sedangkan proteobacteria dan

flavobacteriales mendominasi di daerah kering. Selama hari-hari awal kelahiran

fungsi sawar kulit berubah dan lingkungan kulit yang berkembang merangsang

pertumbuhan banyak bakteri dan membatasi pertumbuhan bakteri lainnya.27

Jumlah

spesies Staphylococcus pada kulit neonatus lebih banyak dibandingkan pada kulit

orang dewasa. Mengingat bahwa kulit bayi lebih terhidrasi daripada kulit orang

dewasa, maka mikrobioma kulit pada neonatus menyerupai mikrobioma yang

terdapat pada kulit orang dewasa yang lembab. Selain itu, berbeda halnya dengan

orang dewasa, firmicutes mendominasi pada kulit bayi diikuti oleh Actinobacteria,

Proteobacteria, dan Bacteroidetes. Komposisi mikroflora yang berada di permukaan

kulit terus mengalami perkembangan selama tahun pertama kehidupan.22

2.2.6 Transepidermal Water Loss

TEWL merupakan bagian dari insensible water loss dan berhubungan secara

signifikan dengan nilai absolut dari water loss yang dinilai secara gravimetris. Hal ini

menunjukkan bahwa maksud untuk menghitung jumlah air yang menguap di

permukaan kulit sebagai penanda fungsi sawar kulit tercapai. Terdapat pendekatan

yang berbeda untuk menilai TEWL. Metoda terkini yang digunakan adalah

berdasarkan perkiraan gradient air melalui suatu ruangan terbuka, yang memberikan

pengukuran berkelanjutan pada udara ruangan, dengan sedikit perubahan dari iklim

mikro di atas permukaan kulit.15, 26

Terdapat variabilitas nilai TEWL antar individu yang luas dengan variasi nilai

tertinggi terdapat pada anak-anak usia 3-6 bulan dibandingkan dengan anak yang

berumur lebih tua dan orang dewasa. Ada hubungan linear terbalik antara TEWL

13

dengan kelembaban relatif ruangan, dan kerentanan untuk berubah dalam hal

kelembaban lebih tinggi pada umur kehamilan yang lebih muda. Nilai TEWL lebih

tinggi pada bayi preterm dibandingkan dengan full-term dan terdapat korelasi yang

terbalik antara TEWL dengan umur kehamilan yang tercermin dari persamaan

TEWL= 4.17 + 64.76e. Sebagian besar penelitian mengenai TEWL menunjukkan

bahwa neonatus full-term dan orang dewasa memiliki nilai TEWL yang sama

sedangkan penelitian lainnya melaporkan nilai TEWL pada bayi yang lebih rendah

atau lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa. Nilai TEWL yang tinggi segera

setelah lahir dapat dikaitkan dengan adaptasi fungsional kulit terhadap lingkungan di

luar rahim yang penuh gas dan kering. Terdapat pula variasi TEWL antar lokasi.17

Neonatus memiliki nilai yang lebih tinggi pada lengan, telapak tangan, dan daerah

inguinal dibandingkan dengan lokasi anatomi lainnya dan hal ini dapat berhubungan

dengan berkeringat dan pronasi fleksural yang lebih dominan pada ekstremitas

neonatus. Setelah minggu pertama kehidupan, nilai TEWL yang lebih tinggi terdapat

pada daerah popok yang menandakan bahwa kelembaban yang tinggi akibat popok

dapat menurunkan kemampuan sawar kulit.8

2.3 Implikasi Klinis

Kulit bayi secara fungsional masih mengalami perkembangan. Gangguan fungsi

sawar pada kulit neonatus membuatnya rentan terhadap iritasi kimia dan infeksi lokal

maupun sistemik dibandingkan dengan orang dewasa.20

Banyak sabun tradisional berisi deterjen yang diperoleh dari saponifikasi.

Sabun alkali dapat meningkatkan pH permukaan kulit di luar kisaran ideal. Selain itu

juga dapat melarutkan komponen sawar kulit yang larut dalam lemak dan air.

Pembersih kulit bayi harus ringan untuk mendorong maturasi sawar kulit.24

Pada periode neonatus akhir, sekitar 50% dari semua kematian berhubungan

dengan sepsis atau infeksi berat lainnya. Sawar epidermis yang tidak kompeten dapat

menjadi faktor predisposisi utama terjadinya sepsis pada neonatus. Permeabilitas

sawar berhubungan dengan sawar antimikrobial, dan sebagian besar fungsi

14

pertahanan kulit terdapat pada stratum korneum. Kolonisasi patogen terbatas oleh

geometri lapisan kulit yang matur dan intak, kandungan air pada kulit yang rendah,

pH kulit yang rendah, mikroflora, antimicrobial surface-deposited free fatty acids,

dan sphingosine.11, 13

Perubahan kolonisasi utama pada kulit bayi antara lain kolonisasi oleh

Firmicutes (terutama Staphylococci) diikuti oleh Actinobacteria, Proteobacteria, dan

Bacteroidetes. Apabila sawar kulit terganggu, bakteri akan memiliki akses menuju

keratinosit epidermis dan dapat memicu respon imun pertahanan. Keratinosit

memproduksi antimicrobial peptide (AMPs). Tanpa adanya AMPs mikroorganisme

patogen dapat menyerang permukaan kulit menyebabkan infeksi atau

ketidakseimbangan flora komensal melawan bakteri patogen. Terdapat pula laporan

yang masih diperdebatkan di literatur mengenai efek pembersih terhadap bakteri

komensal.9 Mempertahankan pH permukaan kulit antara 4.0-4.5 memfasilitasi

terikatnya bakteri komensal kulit ke permukaan kulit. Larson dan Dinulos

berhipotesis bahwa penggunaan formulasi sabun yang tidak sesuai dapat mengubah

keseimbangan antara bakteri komensal kulit dengan bakteri patogen. Penggunaan

pembersih kulit bayi dengan pH netral yang tidak mengakibatkan perubahan pada pH

permukaan kulit sangat penting untuk maturasi kulit normal dan fungsi imun

bawaan.12

Epidermis bayi preterm rapuh disebabkan karena maturasi sawar kulit yang

belum sempurna. Oleh karena itu, penggunaan adhesives pada kulit neonatus dan

pelepasannya memerlukan cara khusus terutama pada neonatus preterm.

Pengelupasan epidermis akibat pelepasan adhesives dapat dihindari dengan

penggunaan film sawar cair di atas kulit di bawah dressing adhesive. Dressing silikon

lembut dan hidrokoloid lebih umum digunakan pada penatalaksanaan luka neonatus

dan pediatrik dengan mempertimbangkan pelepasan dressing ini yang tidak

menimbulkan trauma.14, 20

Luka bakar thermal dan kimia dapat memicu efek samping serius, sebagian

besar pada neonatus yang memiliki fungsi sawar kulit yang kurang efektif

15

dibandingkan dengan anak yang lebih tua. Bayi preterm memiliki risiko utama dalam

hal morbiditas dan manajemen luka.24

Kulit neonatus memiliki karakteristik absorpsi yang khas dengan permeabilitas yang

tinggi terhadap agen topikal. Pada periode neonatus awal, terdapat absorpsi obat

topikal yang tinggi dan kehilangan air dari kulit yang tinggi karena perkembangan

stratum korneum yang belum sempurna. Terdapat penurunan permeabilitas kulit

seiring bertambahnya usia. Pada bayi yang lahir dari kehamilan berusia 37 minggu

absorpsi obat transkutan dan fungsi sawar kulit kurang baik. Agen yang diaplikasikan

secara topikal dan terabsorpsi dapat menyebabkan efek sistemik toksik dan dapat

memicu neurotoxicity, kerusakan struktural, dan bahkan kematian.4, 11

Bayi baru lahir yang terpapar dengan solusio iodine topikal memiliki

peningkatan risiko mengalami hipotiroid sementara karena iodine berlebih.

Penggunaan solusio iodine harus dihindari pada neonatus, terutama pada bayi baru

lahir preterm. Walaupun kulit bayi baru lahir relatif tahan terhadap isopropyl alcohol,

penggunaan yang berulang dapat memicu intoksikasi sistemik melalui absorpsi kulit

dan dapat menyebabkan nekrosis kulit hemorhagik berat pada bayi baru lahir

preterm.17

Chlorhexidine adalah antiseptik topikal yang direkomendasikan dan dapat

dipertimbangkan sebagai alternatif pengganti alkohol yang aman pada anak-anak

berumur lebih dari dua bulan karena kurangnya data mengenai keamanan pada bayi

yang lebih muda. Toksisitas sistemik dengan methemoglobinemia dapat terjadi akibat

absorpsi pewarna aniline ke kulit yang digunakan sebagai cap merk pada popok.

Dalam proses detoksifikasi terdapat enzim metabolism obat dalam kulit yang

memainkan peranan penting.15

Sel-sel epidermis dapat mengaktivasi sistem enzim

untuk men-detoksifikasi atau me-modifikasi agen melalui oksidasi, hidrolisasi,

hidroksilasi, deaminasi, atau konjugasi.26

Neonatus preterm tidak memiliki sistem

detoksifikasi kulit yang sempurna, oleh karena itu substansi topikal dapat diabsorpsi

tanpa modifikasi kimia. Oleh karena fungsi sawar kulit yang khas pada bayi baru

lahir, agen topikal harus digunakan hanya jika penggunaannya secara sistemik tidak

16

menyebabkan toksisitas. Bayi baru lahir memerlukan perhatian khusus dalam hal

pemilihan agen yang diaplikasikan secara topikal, namun risiko intoksikasi juga harus

dipertimbangkan pada anak-anak yang lebih tua.20

Penggunaan agen keratolitik topikal yang umum seperti asam laktat atau asam

salisilat dapat menyebabkan toksisitas sistemik terutama pada pasien usia muda yang

mengalami penyakit kulit dengan gangguan sawar kulit.13

Bayi baru lahir memiliki area permukaan yang luas dalam hubungannya

dengan volume dan konduktansi panas yang tinggi dengan peningkatan risiko

kehilangan panas. Mengeringkan kulit neonatus menggunakan inkubator pada suhu

thermoneutral dapat berguna dalam mencegah penurunan suhu tubuh yang cepat

dalam tubuh saat setelah lahir, terutama untuk bayi dengan berat lahir rendah yang

sangat beresiko kehilangan panas.15, 22

Bayi baru lahir yang dimandikan dalam satu

jam pertama setelah lahir meningkatkan risiko hipotermia, meskipun menggunakan

air hangat. Menggosok kulit bayi dengan spons selama mandi juga meningkatkan

pelepasan panas dan harus dihindari.9

Membersihkan bayi yang baru lahir memerlukan perawatan khusus untuk

menghindari iritasi kulit, mata, dan predisposisi mengalami infeksi kulit.

Direkomendasikan agar perawat bayi menggunakan pembersih cair khusus bayi

dengan pH netral atau asam ringan. Pembersih cair lebih dipilih daripada air saja dan

sediaan cair lebih dipilih daripada sabun pembersih batangan karena sediaan ini

sering berisi emollient. Penggunaan emollient berguna untuk memperbaiki elastisitas

kulit, mempertahankan homeostasis kulit, dan mengurangi TEWL yang tinggi pada

neonatus dan bayi.12

Sementara pengolesan emollient secara teratur sejak lahir

merupakan pencegahan dermatitis atopik pada neonatus yang berisiko tinggi.

Pengolesan emulsi emollient ke kulit bayi baru lahir yang prematur masih

kontroversial. Banyak penulis yang menyatakan bahwa pengolesan salep topikal

dapat meningkatkan risiko infeksi pada bayi baru lahir preterm, oleh karena itu

penggunaannya sebagai profilaksis harus dihindari.13

17

Darmstadt et al menguraikan terdapat penurunan angka infeksi nosokomial

dengan pengolesan minyak biji bunga matahari pada bayi baru lahir preterm, tanpa

efek samping. Minyak bunga matahari memelihara integritas stratum korneum dan

memperbaiki hidrasi. Minyak ini lebih superior dibanding minyak zaitun yang dapat

mendorong terjadinya dermatitis atopik dan memperparah dermatitis yang telah ada

sebelumnya.11, 25

Tabel 1. Perbedaan Struktural dan Fungsional antara Kulit Bayi dan Orang Dewasa9

Bayi Orang Dewasa

Perbedaan struktural

Ketebalan epidermis Lebih tipis Lebih tebal

Perlekatan sel dan

selularitas epidermis

Kurang Lebih banyak

Lipid kurang Lebih banyak

Melanin kurang Lebih banyak

Perbedaan fungsional

Keringat kurang Lebih banyak

Kandungan air Lebih tinggi Lebih rendah

Konsentrasi faktor

moisturizing alami

Lebih rendah Lebih tinggi

pH Lebih tinggi Lebih rendah

TEWL Lebih rendah

Mengingat kerentanan kulit bayi baru lahir terhadap iritasi, infeksi, gangguan

mekanis dan panas, permeabilitas yang tinggi terhadap agen topikal maka upaya

pencegahan harus dilakukan untuk memelihara integritas kulit neonatus dan anak

untuk menghindari komplikasi.16

2.4 Terapi Topikal

2.4.1 Penetrasi Obat Topikal ke dalam kulit dan absorpsi perkutan

18

Produk obat dermatologi topikal termasuk dalam kelas produk obat yang bekerja

secara lokal. Dalam hal ini lokasi aksi farmakologi adalah di kulit. Stratum korneum

dan permukaan kulit dipertimbangkan sebagai kompartemen invasi, sedangkan sistem

aliran darah merupakan kompartemen ekskresi. Oleh karena itu, terdapat dua jenis

bioavailabilitas yang berbeda dan harus dibedakan pada aplikasi topikal.4

Bioavailabilitas topikal menunjukkan tingkat dan sejauh mana bagian obat yang aktif

menjadi tersedia di lokasi aksi dalam hal ini di kulit. Sedangkan bioavailabilitas

sistemik tidak sesuai dalam menunjukkan bioavailabilitas kutis untuk obat yang

ditujukan mengobati kelainan kulit lokal namun menjadi penting untuk evaluasi

toksikologi beban tubuh dan untuk sistem terapeutik transdermal.7

Absorpsi perkutan adalah penyerapan dari suatu senyawa ke sirkulasi sistemik

setelah aplikasi topikal dan menggambarkan pergerakan melalui berbagai lapisan-

lapisan kulit (Gambar 1). Proses absorpsi perkutan dapat dibagi menjadi 3 langkah.

Penetrasi merupakan masuknya substansi ke dalam lapisan tertentu. Permeasi

merupakan aliran melalui satu lapisan ke lapisan lainnya. Absorpsi merupakan

penyerapan substansi ke sistem vaskular ( darah dan/atau pembuluh limfa) yang

berperan sebagai kompartemen pusat dan menunjukkan bioavailabilitas sistemik.31

19

Terdapat 3 rute potensial penetrasi dari permukaan kulit ke epidermis ( Gambar 2). 1)

Rute interseluler, 2) rute transseluler, dan 3) rute transappendageal melalui kelenjar

ekrin (keringat) atau folikel rambut beserta kelenjar sebasea yang menyertainya.

Dalam keadaan normal rute interseluler merupakan yang dominan, terdiri dari

rute yang berliku-liku sepanjang korneosit yang dilapisi amplop terkornifikasi

melalui lapisan lemak interseluler terstruktur. Panjang aliran difusi yang berliku-liku

telah diperkirakan sepanjang 300-500 µm, berbeda halnya dengan rata-rata ketebalan

stratum korneum yang hanya 20 µm. Proses transportasi meliputi sekuensial difusi

dan partisi antara bagian kelompok polar dan rantai alkil panjang lemak. Rute

transseluler memungkinkan untuk substansi hidrofilik kecil seperti air. Rute

transappendageal dulu dipertimbangkan memiliki peranan yang lebih sedikit selama

penetrasi perkutan, karena permukaan appendages kulit hanya menghasilkan

maksimal 0,1% dari total permukaan kulit.4, 7, 31

Setelah aplikasi formulasi topikal, senyawa aktif harus dilepaskan dari

vehikulum, partisi antara vehikulum dan stratum korneum, dan berdifusi melalui

lapisan-lapisan kulit yang berbeda sebelum dapat melakukan aksi farmakologinya,

hingga akhirnya diekskresikan ke sirkulasi sistemik.3

Difusi merupakan proses kinetik

Gambar 1. kompartemen yang berbeda yang harus dilewati oleh senyawa selama penyerapan perkutan.3

Gambar 2. Tiga kemungkinan rute penetrasi ke dalam stratum korneum: 1) interseluler, 2)

transseluler, 3) rute transappendageal. Stratum korneum digambarkan berdasarkan model batu

bata dan mortar: korneosit sebagai batu bata, lemak interseluler sebagai mortir.31

20

yang terjadi di sepanjang gradient konsentrasi dari bagian dengan konsentrasi lebih

tinggi ke bagian dengan konsentrasi yang lebih rendah. Difusi melalui kulit dapat

digambarkan dengan hukum pertama Fick’s.31

2.4.2 Peraturan Umum

Menghitung dosis agen topikal yang dibutuhkan dapat disederhanakan menggunakan

tabel. Pada tabel 2 menunjukkan hitungan jumlah agen topikal yang diperlukan.

Jumlah yang dikehendaki untuk mempersiapkan formulasi dapat diperkirakan untuk

jangka waktu tertentu. Sebagai contoh, bayi berumur 3 bulan akan membutuhkan 100

gram untuk dua kali pengolesan selama dua minggu, sedangkan anak berumur 10

tahun akan membutuhkan 450 gram.18

Tabel 2. Jumlah yang diperlukan dalam dua kali pengolesan terapi topikal dalam

sehari untuk seluruh permukaan tubuh.24

Umur Jumlah

3 bulan 8 g

6 bulan 9.5 g

12 bulan 12 g

18 bulan 13.25 g

2 tahun 13.5 g

3 tahun 16 g

4 tahun 19.25 g

5 tahun 20 g

7 tahun 24.5 g

10 tahun 30 g

Gambar 3. Gambaran Skematis Absorpsi Perkutan31

21

Dosis harus disesuaikan terhadap farmakokinetik obat, umur pasien, gambaran klinis,

ukuran dan volume tubuh, serta keperluan pasien sebagai individu.4

2.4.3 Terapi yang meningkatkan absorpsi perkutan dari obat-obat topikal

Terdapat beberapa hal yang dapat meningkatkan absorpsi agen topikal secara

dramatis. Hal ini antara lain : kulit yang basah terkena air hangat, yang meningkatkan

penetrasi karena hiperhidrasi stratum korneum dan hiperemia kulit. Untuk

menghindari intoksikasi, agen topikal sebaiknya tidak dioleskan dalam satu jam

sesudah mandi.30

Mengoleskan skabisida topikal seperti lindane segera setelah mandi dapat

meningkatkan absorpsi dan risiko intoksikasi (terutama kejang) secara signifikan.

Lindane tidak digunakan lagi pada bayi. Terapi oklusi terutama pengolesan

kortikosteroid pada area intertriginosa termasuk daerah popok dan leher seharusnya

dihindari mengingat adanya peningkatan absorpsi pada region ini.11, 17

Apabila penggunaan kortikosteroid pada daerah popok tidak dapat dihindari

dalam situasi yang luar biasa dapat digunakan kortikosteroid kelas I dalam jangka

waktu singkat ( sampai 5 hari) untuk menghindari efek samping seperti granuloma

gluteale infantum, atrofi kulit, hipertrikosis, striae distensae, dan efek samping

sistemik (penyakit cushing, diabetes mellitus, dan terutama kelainan pertumbuhan).

Stratum korneum memiliki fungsi penyimpanan sehingga pengolesan sebanyak satu

kali dalam sehari sudah cukup.12

Area yang diterapi harus terbuka selama satu jam

setelah aplikasi obat. Untuk terapi oklusi menggunakan perban atau pembalut harus

memperhatikan jumlah yang diaplikasikan terkait dengan area permukaan dan ukuran

tubuh anak-anak untuk menghindari efek samping sistemik dan takifilaksis dini.

Terapi kombinasi topikal dapat merubah absorpsi secara signifikan. Sebagai contoh,

aplikasi produk berbasis urea dapat meningkatkan absorpsi perkutan berbagai obat

termasuk kortikosteroid dan calcineurin inhibitor. Interaksi dengan obat sistemik

22

harus dipertimbangkan. Sebagai contoh asam salisilat yang terabsorbsi perkutan dapat

meningkatkan tingkat serum metotreksat (MTX).23, 27

2.4.4 Agen Topikal yang umumnya atau Dalam Keadaan tertentu tidak

direkomendasikan penggunaannya pada neonatus dan bayi

Berdasarkan umur anak, agen dermatologi dengan boric acid, resorcin, phenol-based,

berbasis merkuri tidak lagi diberikan. Penggunaan dari agen topikal berikut ini juga

kontraindikasi pada bayi, antara lain : alkohol, clioquinol, hexachlorophene,

neomycin, dan hexachlorocyclohexane, salicylic acid, povidone iodine dan

calcipotriol. Efek samping dari obat-obat ini maupun obat lainnya diuraikan lebih

jelas di bawah ini.5

2.4.4.1 Antiinfeksi Topikal

Agen antiinfeksi paling umum digunakan pada neonatus dan bayi untuk mengobati

akne vulgaris dan infeksi bakteri serta virus. Sama halnya dengan obat akne topikal

non-antibiotik, efek samping yang ditimbulkan adalah iritasi kulit dan kekeringan

kulit. Benzoyl peroxide dan azelaic acid juga dapat memutihkan kulit, rambut, dan

pakaian. Penggunaan dengan kombinasi dengan antibiotik topikal seperti eritromisin,

klindamisin, dan minosiklin diindikasikan untuk penyakit yang berat. Penting untuk

dicatat bahwa eritromisin sebaiknya tidak diresepkan bersamaan obat lain dalam

sediaan cair karena stabilitas optimalnya hanya dapat tercapai pada kondisi dasar.

Untuk terapi antibiotik topikal jangka panjang harus mempertimbangkan

kemungkinan terjadinya resistensi terhadap Propionibacterium acnes yang paling

sedikit didapatkan pada terapi menggunakan minosiklin.2, 9

Pada kasus yang sangat

jarang, penggunaan klindamisin jangka panjang yang diaplikasikan pada area

permukaan yang luas dapat menyebabkan pseudomembranous colitis. Sulfonamides

sebaiknya tidak digunakan pada bayi baik sistemik atau topikal karena kemungkinan

efek samping yang berat (sindrom hipersensitivitas, kernicterus). Pada praktek

23

dermatologis, obat ini hanya diindikasikan pada pasien dengan HIV (Pneumocystis

carinii infections, toxoplasmosis).6

Impetiginized eczema merupakan indikasi klasik untuk memberikan

antiseptik, yang lebih dipilih adalah antibiotika topikal karena tidak menyebabkan

resistensi. Efek samping berikut ini sebaiknya dipertimbangkan: hexachlorophene

merupakan phenol yang bersifat lipophilia sehingga memiliki efek neurotoksik,

methylrosaniline chloride (gentian violet) dalam konsentrasi yang tinggi (0.5% atau

lebih) dapat menyebabkan erosi dan ulserasi pada kulit dan membran mukosa.7 Silver

sulfadiazine yang terutama digunakan untuk mencegah infeksi pada luka bakar dan

luka melepuh dan juga digunakan pada toxic epidermal necrolysis dan staphylococcal

scalded skin syndrome (SSSS) dapat menyebabkan agranulositosis, argyrosis, dan

hiperbilirubinemia pada bayi. Asam fusidat dan mupirosin efektif dalam mengobati

infeksi kulit staphylococcal sehingga merupakan terapi yang menjanjikan untuk

impetigo contagiosa dan impetiginized eczema. Begitu pula terapi harus diberikan

dalam jangka waktu yang singkat untuk menghindari resistensi, dan mupirosin

sebaiknya hanya digunakan pada pasien dengan MRSA (methicillin-resistant S.

aureus). Pada pasien ini, mupirosin yang dapat menyebabkan rasa terbakar dan gatal

pada lokasi pengolesan harus diaplikasikan sebanyak dua kali dalam sehari selama 5-

7 hari di dekat lubang hidung untuk membunuh S. aureus.10, 13

2.4.4.2 Antiparasit

Skabies dan pedikulosis kapitis merupakan penyakit epizootic pada anak-anak yang

memerlukan terapi antiparasit. Permethrin telah terbukti merupakan terapi pilihan

pada bayi. Krim Permethrin 5% dianjurkan sebagai terapi lini pertama untuk pasien

berusia lebih dari 2 bulan. Karena ada kekhawatiran teoritis mengenai absorpsi

perkutan dari permetrin pada bayi lebih muda dari usia 2 bulan, pedoman

merekomendasikan terapi dengan sulfur 7% daripada permetrin.3 Peningkatan area

permukaan kulit pada bayi menyebabkan bayi lebih berisiko mengalami absorpsi

24

sistemik yang lebih tinggi dan kemungkinan mengalami kejang serta neurotoxicity

lainnya.24

Mengoleskan lindane ke area permukaan yang luas terutama pada pasien

dengan gangguan sawar epidermis dapat diabsorbsi sehingga memiliki efek samping

neurotoksik dan hematotoksik. Dibandingkan permethrin, lindane memiliki tingkat

konsentrasi plasma yang lebih tinggi karena distribusinya dan metabolism yang lebih

lambat. Hal ini sangat penting untuk diperhatikan terutama pada pediatric

dermatology.25, 26

2.4.4.3 Exfoliant

Asam salisilat memiliki efek keratolitik dalam konsentrasi 5-10%. Terapi ini

diindikasikan untuk penyakit kulit hiperkeratotik berskuama seperti psoriasis, iktiosis,

dan veruka. Pada bayi dan pasien dengan gangguan fungsi sawar epidermis. Sakit

kepala, mengantuk, dan tinnitus adalah tanda-tanda toksisitas sistemik, yang dalam

keadaan ekstrim dapat menjadi fatal. Absorpsi asam hidroksi topikal seperti asam

laktat yang dapat terjadi terutama pada bayi baru lahir dengan penyakit gangguan

fungsi sawar epidermis seperti iktiosis kongenital melibatkan risiko asidosis. Untuk

pasien tersebut konsentrasi obat yang digunakan tidak boleh melebihi 5 %. Propylene

glycol yang digunakan sebagai pelembab, pelarut, dan pengawet (dengan konsentrasi

20% dalam air) dapat mengiritasi dan mensensitisasi kulit pada konsentrasi 20 %.

Pada bayi dapat terjadi absorpsi sistemik sehingga mempengaruhi sistem saraf

pusat.15, 23

2.4.4.4 Agen lainnya

Dithranol (Cignolin R), suatu terapi topikal antimitotik terbukti merupakan terapi

efektif untuk psoriasis pada anak-anak. Keefektifan obat ini sebagai terapi alopesia

areata telah dikonfirmasi oleh hasil temuan pada sejumlah kecil anak-anak yang

rambutnya tidak tumbuh kembali dalam 3-4 bulan setelah terapi kortikosteroid

topikal. Kerugian terapi dengan dithranol antara lain kemungkinan terjadinya efek

25

samping seperti kemerahan, pengelupasan, gatal-gatal, pembengkakan kelenjar getah

bening regional, dan pewarnaan pada kulit, rambut, dan pakaian. Diskusi menyeluruh

dengan orang tua dan juga pasien sangat penting untuk memastikan kepatuhan

berobat.27

Psoriasis vulgaris merupakan indikasi utama penggunaan Vitamin D3

analogues (calcipotriol, tacalcitol). Kesuksesan penggunaan obat ini sebagai terapi

morphea, ILVEN, ichthyosis, dan vitiligo juga telah dilaporkan pada beberapa kasus.

Iritasi merupakan efek samping yang umum terjadi, sedangkan sensitisasi dan

hiperkalsemia terjadi lebih jarang apabila pasien taat terhadap dosis yang

direkomendasikan. Sebagai tindakan pencegahan, calcipotriol tidak lagi digunakan

pada neonatus dan bayi, serta tidak digunakan pada area kulit yang luas pada bayi.

Untuk kulit anak- anak yang sangat irritable, calcipotriol dapat dilarutkan dengan

White Vaseline.27, 28

Retinoid topikal menyebabkan proliferasi dan differensiasi keratinosit dan

digunakan untuk mengobati berbagai penyakit seperti akne vulgaris (terutama dalam

kombinasi dengan klindamisin), sun-damaged skin, striae distensae, veruka plana

juvenile, dan penyakit Darier. Dapat terjadi efek samping berupa iritasi kulit yang

berkurang seiring pengobatan. Pada table 3 terdapat daftar terapi topikal yang sering

digunakan pada pediatric dermatology, penggunaan yang disetujui, dosis, indikasi,

dan efek samping.17

2.5 Peresepan Off-label dalam Terapi Kelainan Kulit pada Pediatri

Kode etik dan pedoman persetujuan yang ketat bertujuan menyaring banyaknya obat

untuk anak-anak di pasaran yang belum diuji dan belum disetujui untuk terapi karena

kurangnya pengalaman klinis. Dengan demikian dokter-dokter yang merawat anak

dengan kelainan kulit dihadapkan pada tindakan untuk menggunakan substansi off-

label dalam terapi sejumlah penyakit. Suatu resep dipertimbangkan sebagai off-label

apabila digunakan pada pasien di luar kelompok usia yang disetujui, diresepkan

26

dalam sediaan yang tidak sesuai dengan umur pasien, dan bila dosis atau rute

administrasinya tidak cukup banyak dijelaskan dalam dokumentasi referensi bahkan

tidak sama sekali dijelaskan.7

Penelitian sistematis terhadap resep obat pasien rawat jalan anak-anak

melaporkan bahwa 13.2% dari 1.59 juta resep adalah off-label. Obat off-label yang

paling umum adalah agen topical untuk mata dan telinga (78.6% dari semua resep)

dan produk dermatologi (57.9% dari semua resep dermatologi), yang diresepkan oleh

dokter anak, dokter umum, dan dokter penyakit dalam. Resep off-label pada pasien

rawat inap yang dilaporkan sebanyak 90%. Peresepan obat off-label seharusnya tidak

boleh sampai menggantikan terapi bagi anak yang telah terbukti efektif dalam

penelitian.16

Untuk menghindari efek samping yang berat dan untuk memastikan bahwa

anak-anak menerima perawatan yang optimal, harus didukung adanya uji klinis pada

anak. Karena masih kurangnya penelitian seperti ini sedangkan anak-anak harus tetap

mendapatkan manfaat dari perkembangan terapi obat-obatan maka peresepan obat

off-label masih tetap diperlukan.25

27

Tabel 3. Agen Topikal yang umum digunakan dalam Pediatric Dermatology : Bahan aktif, Indikasi, Dosis, dan efek

samping

Agen/Persetujuan Dosis Indikasi/terpilih Efek Samping/ Komentar

ANTIBIOTIKA Klindamisin/semua umur 2x/hari Inflammatory form of acne Perkembangan resistensi terhadap

propionibacterium acnes

Eritromisin/semua umur 2x/hari

Hydrophilic erythromycin cream

0.5/1/2 atau 4 % (NRF 11.77)

Erythromycin/ethanol solution

0.5/1/2 atau 4 % (NRF 11.78)

Erythromycin/ethanol gel 0.5/1/2

atau 4% (NRF 11.84)

Inflammatory form of acne

Perkembangan resistensi terhadap

S. aureus (umum) dan

Propionibacterium acnes /

ketidakstabilan formulasi dengan

agen topikal lainnya

Mupirosin/semua umur 3x/hari selama 5 hari

Lubang hidung

Pasien MRSA Impetigo

contagiosa

Perkembangan resistensi terhadap

S.aureus (jarang), karenanya

mupirosin digunakan pada pasien

MRSA

ANTIINFLAMASI

AGEN TOPIKAL

Calcineurin inhibitors/disetujui

untuk digunakan pada pasien

berumur 2 tahun atau lebih

Pimecrolismus

Tacrolismus

2x/hari

2x/hari

Ringan- dermatitis atopik sedang

Sedang- dermatitis atopik berat

Rasa gatal sementara pada tempat

aplikasi/ peringatan: jangan

dikombinasikan dengan radiasi

UV (sunscreen/protective sun

wear), belum ada penelitian

longitudinal selama 10 tahun

CORTICOSTEROIDS Sebagai aturan pakai :gunakan

dalam jangka pendek

CLASS I

Hidrokortisone 1%/≥ 6 tahun,

untuk anak yang lebih muda

setelah dipertimbangan dengan

hati-hati

1x/hari hydrophilic

Hydrocortisone cream

0.25/0.5/1% (NRF 11.36) (NRF

11.15)

Eksaserbasi dermatitis atopik

pada bayi

Tidak dengan penggunaan yang

tepat/ jangan digunakan pada area

lipatan, termasuk area popok

(oklusif), untuk area wajah

maksimum 5 hari

28

Tabel 3. Lanjutan

Agen/persetujuan Dosis Indikasi/terpilih Efek Samping/komentar

CLASS II

Methylprednisolone aceponato

/≥3 thn

1-2 x/hari Eksaserbasi dermatitis atopik

pada balita

Tidak terdapat efek samping bila

digunakan dengan tepat, jangan

digunakan pada area lipatan,

untuk area wajah maksimum 5

hari

Prednicarbate/ penggunaan pada

bayi hanya setelah

dipertimbangkan dengan hati-hati

1-2 x/hari Eksaserbasi dermatitis atopik

pada balita

Dengan penggunaan yang tepat

tidak terdapat efek samping.

Jangan digunakan pada area

lipatan, termasuk area popok

(oklusif), area wajah maksimal 5

hari

Calcineurin inhibitors/ disetujui

untuk digunakan pada anak-anak

berusia ≥ 2 thn Pimecrolismus

Tacrolismus

2x/hari

2x/hari

Dermatitis atopik ringan-sedang

Dermatitis atopik sedang-berat

Rasa terbakar sementara pada

tempat aplikasi/ peringatan:

jangan dikombinasikan dengan

radiasi UV, penggunaan awal

selama 2-4 minggu, belum ada

penelitian longitudinal selama 10

tahun

ANTIPARASITICS

Benzoyl benzoate 10%/ tidak

untuk digunakan pada bayi

prematur atau bayi baru lahir

1x/hari selama 3 hari , wash off

di hari ke-4 benzyl benzoate

emulsion 10% (NRF 11.64)

Skabies Iritasi kulit dan membrane mukosa,

bahan pada balsam of peru

sensitisasi potensial, Gasping

Syndrome pada bayi prematur dan

bayi baru lahir

Crotamiton 10% / semua umur Bayi baru lahir 1x/hari tipis

selama 3-5 hari, anak-anak

lainnya: aplikasikan tipis

beberapa kali selama 3-5 hari

Skabies Kurang efektif dibandingkan

dengan antibiotika lain

Hexachlorocydohexane (Lindane)

0.3%/ tidak untuk digunakan pada

bayi prematur atau bayi baru lahir

Bayi: bergantian selama 4 hari

bagian bawah/sebagian badan

bagian atas selama 3 jam

-Skabies

- Pedikulosis kapitis

Neurotoksik dan hematotoksik bila

digunakan pada area tubuh yang luas

dan/atau sawar epidermis yang rusak.

29

Tabel 3. Lanjutan

Agen/persetujuan Dosis Indikasi/terpilih Efek Samping/komentar

Permethrin 5 %/ terapi pilihan

untuk scabies dan pedikulosis

kapitis pada semua umur

Scabies:

1x selama 8-12 jam, ulang bila

diperlukan setelah 1 minggu,

seiring terapi kepala pada bayi

dan balita

Pedikulosis kapitis:

1x setelah mencuci rambut

selama 30-45 menit

-Skabies-pedikulosis kapitis (juga

P.corporis dan pubis)

Disetujui ulang: sekolah taman

kanak-kanak 1 hari post terapi,

hanya apabila ditemukan gejala

klinis yang khas (eksimatisasi,

impetiginisasi, gatal ekstrim)

disertai absen yang lama

ANTISEPTICS

Chlorhexidine gluconate 0.5%/

tidak untuk digunakan pada bayi

premature atau bayi baru lahir

1-2 x /hari

Hydrophilic chlorhexidine

gluconate cream 0.5% (NRF

11.116)

Pioderma Sensitisasi jarang

Clioquinol 0.5% / tidak untuk

digunakan pada bayi

1-2 x/hari clioquinol 0.5%

Cordes lotion ad 100.0 g atau

titanium dioxide talcum aa 20.0

g glycerol 85% 30.0 g sterile

water ad 100.0 g

N

Neurotoksik, jangan digunakan

pada area tubuh yang luas

Eosin 0.5% Aqueous eosin /dinatrium

solution 0.5% (NRF 11.95)

1x/hari

Weeping, kelainan kulit

impetiginisasi

Jangan diaplikasikan pada area

tubuh yang luas

Potassium permanganate (1:10.000) Potassium permanganate-1%

concentrate for solution (NRF

11.82) 1x/hari direndam,

kompres

Weeping, kelainan kulit

impetiginisasi

Dapat menyebabkan caustic

injury pada konsentrasi tinggi

Methylrosaniline chloride (gentian

violet / crystal violet) 0.1-0.5%

Methylrosaniline chloride

solution 0.1 atau 0.5 % (NRF

11.69) tiap hari

Dermatitis atopik impetiginisasi;

dermatitis popok, impetigo

contagiosa

Bayi: kulit sampai 0.25%

Membran mukosa sampai 0.1%

Potensi nekrosis pada konsentrasi

lebih tinggi

Octenidine 0.2 Kompres, beberapa kali dalam

sehari

Jangan digunakan pada area

lipatan

30

Tabel 3. Lanjutan

Agen/persetujuan Dosis Indikasi/terpilih Efek Samping/komentar

Polyvidone iodine 10%/ tidak untuk

bayi premature

Polyvidone iodine ointment 10%

(NRF 11.17)

Luka-luka, luka bakar, lepuh Penggunaan pada area tubuh yang

luas potensi hipotiroid,

sensitisasi jarang

Silver sulfadiazine/ tidak untuk bayi

baru lahir

1x/hari ganti kompres tiap 24-

48 jam

Profilaksis infeksi setelah luka

bakar, lepuh, SSSS

Aplikasi pada area tubuh yang

luas dengan kerusakan sawar

epidermis leukopenia, argyrosis

(dengan radiasi UV)

Triclosan 1-3% Hydrophobic triclosan cream 2

% (NRF 11.122)

Dermatitis atopik impetiginisasi Jangan digunakan pada area

lipatan

KERATOLITIK/KOMEDOLITIK

Azelaic acid (20%) 2x/hari Acne comedonica Kemerahan,

pengelupasan/pemutihan dari

hiperpigmentasi terkait akne

Benzoyl peroxide (2.5-5%) 1-2x/hari Acne vulgaris (comedolytic,

antibacterial)

Iritasi, pemutihan pakaian gelap

(efek oksidasi)

Urea-based products 5%-10%/

tidak untuk digunakan pada bayi

dan balita

Beberapa kali dlm sehari

hydrophilic urea-based cream

5%/10% (NRF 11.71) hydrophilic

urea-based emulsion 5%/ 10%

(NRF 11.72) urea/cetomacrogol

ointment 10% (NRF 11.73)

aqueous urea (wool fat ointment

5%/10% lipophilic urea cream

(NRF 11.74) 5%/10% (NRF

11.129)

- Eczema

- Ichthyosis

- Psoriasis vulgaris

Pada bayi: rasa terbakar, efek

seperti tersengat/pedih,

meningkatkan absorpsi dari agen

topikal lainnya

Asam Laktat 5%-10%/ tidak

untuk digunakan pada bayi

prematur atau bayi baru lahir

Beberapa kali dalam sehari

terintegrasi dalam krim atau

ointment

-ichthyosis

- eczema

Konsentrasi yang lebih tinggi

pada bayi baru lahir

dihipotesiskan berisiko asidosis

metabolik

31

Tabel 3. Lanjutan Agen/persetujuan Dosis Indikasi/terpilih Efek Samping/komentar

Asam salisilat 2-10%/ tidak untuk

digunakan pada bayi, tidak untuk

digunakan pada area tubuh yang

luas ointment atau minyak

Maksimal 2.5%; jangan

diaplikasikan pada area tubuh

yang luas atau untuk jangka

waktu yang lama (beberapa

minggu). Pengecualian: luas area

tubuh kurang dari 10 cm2 sampai

10%, maksimal 3 hari asam

salisilat ointment 1/2/3/5/10 %

(NRF 11.43) krim asam salisilat

hidrofilik 5% (NRF 11.106)

ethanol/salicylic gel 6% (NRF

11.54) salicylic acid oil 2/5 atau

10% (NRF 11.44) bilas minyak

asam salisilat 2/5 atau 10% (NRF

11.85)

Hiperkeratosis, pengelupasan (

veruka, clavi, psoriasis)

Penggunaan pada area tubuh

yang luas disertai risiko

intoksikasi terutama pada bayi

dan pasien dengan gangguan

permeabilitas sawar kulit

Tretinoin 0.025-0.05 % ointment

atau cream

Hydrophilic tretinoin cream

0.025/0.05 atau 0.1% (NRF

11.100) hydrophobic tretinoin

cream 0.025/0.05 atau 0.1%

(NRF 11.123) lipophilic tretinoin

ointment 0.025/0.05 atau 0.1%

(NRF 11.101) hydrophilic

tretinoin gel 0.025/0.05 atau 0.1%

(NRF 11.124) ethanol/tretinoin

solution 0.025/0.05 atau 0.1%

(NRF 11.102)

Akne vulgaris, veruka plana

juvenile, moluskum kontagiosum,

striae distensae, Darier disease

iritasi

32

Agen lainnya

Dithranol (Cignolin) (0.5 %) /

tidak untuk digunakan pada bayi

baru lahir

Terapi kontak pendek:

Hari ke-1 5 menit meningkat tiap

hari selama 5-20 menit. Dithranol

ointment 0.05/0.1/0.25/0.5/1 atau

2% (NRF 11.51) bilas dithranol

ointment 0.05/0.1/0.25/0.5/1 atau

2% (NRF 11.52)

Dithranol/macrogol ointment

0.25/0.5/1 atau 2 % (NRF 11.53)

bilas dithranol oil 0.25% dengan

asam salisilat 2% (NRF 11.115)

soft dithranol /zinc paste

0.05/0.1/0.25/0.5/1 atau 2% (NRF

11.56)

-Psoriasis vulgaris

-alopecia areata

Iritasi kulit, pembengkakan

kelenjar getah bening regional,

pewarnaan pada kulit dan

pakaian/ peringatan: asam salisilat

sebagai stabilizer

Calcipotriol ( Vit. D3 analogue)

0.005 %) / tidak untuk bayi baru

lahir / hanya daivonex yang

disetujui untuk digunakan pada

anak-anak (usia ≥ 6 thn )

2x/hari

-Psoriasis vulgaris

-Ichthyosis

- ILVEN

Penggunaan yang tidak tepat (

area tubuh yang luas, kerusakan

permeabilitas sawar epidermis)

dapat menyebabkan gangguan

tingkat kalsium/fosfat (belum

ditunjukkan dalam penelitian)

sampel urin 24 jam : rasio

kalsium/kreatinin

Lidocaine/ Prilocaine cream

(EMLA cream)/ tidak untuk

digunakan pada bayi prematur

30-45 menit dengan oklusi -Anestesi lokal (sebelum

curettage, cek darah dan biopsi)

indikasi utama : Mollusca

contagiosa

aplikasi ke area tubuh yang luas

pada bayi dapat menyebabkan

Methemoglobinemia (tidak

dengan administrasi

methemoglobinemia-inducing

drugs lain bersamaan atau glucose

-6-phosphate-dehydrogenase

deficiency) sensitisasi jarang.

Imiquimod 5%/ tidak disetujui

untuk digunakan pada anak-anak

3x/minggu, aplikasikan tipis,

diamkan selama 6-10 jam

- Kondiloma akuminata

Reaksi inflamasi berat, perubahan pigmen

jarang, demam, nyeri sendi,infeksi/rekomendasi:

hanya digunakan pada anak-anak yang lebih tua

( remaja, dewasa muda)

33

BAB III

RINGKASAN

Kulit merupakan organ yang kompleks dan dinamis yang memiliki beberapa fungsi

vital. Proses maturasi kulit dimulai saat lahir dengan adaptasi kulit terhadap

lingkungan luar yang kering dibandingkan dengan lingkungan dalam rahim.

Kemampuan beradaptasi ini mengakibatkan kulit bayi memiliki properti yang unik.

Untuk memberikan terapi yang sesuai bagi kulit bayi, sangat penting untuk

mengetahui dan mengerti karakteristiknya.

Tujuan pokok perawatan kulit yang aman dan efektif adalah untuk

mengidentifikasi agen yang dapat mempengaruhi sawar kulit atau yang dapat

menyebabkan toksisitas sistemik dan menghindari penggunaanya. Dengan demikian

dapat meminimalisir risiko kegagalan thermoregulasi yang akan melindungi bayi baru

lahir melawan potensi kerusakan kulit dan kehilangan fungsi sawarnya.

Terapi topikal sangat diperlukan sebagai penanganan penyakit kulit pada

anak-anak. Namun, dokter harus menyadari perbedaan dalam absorpsi perkutan dan

risiko toksisitas dari obat topikal, yang sering bersifat unik terhadap bayi dan anak-

anak. Terapi topikal harus diberikan secara individual dan kesuksesannya sering

sangat tergantung dari pemilihan vehikulum yang sesuai, kemudahan pengaplikasian,

dan besarnya biaya yang dibebankan pada pasien. Walaupun banyak terapi topikal

yang tersedia belum disetujui penggunaannya pada anak-anak oleh FDA, belakangan

ini sudah mulai banyak dilakukan penelitian obat bagi pasien pediatri.