Pengobatan Alternatif Fraktur Lengan Bawah: Desain Baru Paku Intramedullar

Ahmet Ko¨se • Ali Aydın • Naci Ezirmik • Cahit Emre Can • Murat Topal • Tugay Tipi

Received: 28 March 2014 / Published online: 29 July 2014(c) The Author(s) 2014. This article is published with open access at Springerlink.com

Abstrak

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi hasil pembedahan paku intramedullar

pada pembedahan pasien dewasa yang mengalami fraktur dan bergesernya diaphyseal radius

dan ulna.

Pasien dan metode: delapan belas pasien (36 fraktur lengan bawah) yang menjalani

pembedahan paku intramedullar karena fraktur radius dan ulna ini dianalisis secara

retrospektif. Pasien dewasa dengan fraktur ganda dan bergesernya tulang lengan bawah

dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien dengan garis physeal terbuka, fraktur patologis,

Monteggia dan Fraktur Galeazzi, ketidakstabilan sendi distal radioulnar, fraktur bilateral dan

tulang keropos tidak dimasukkan.

Hasil : Tiga belas pasien adalah laki-laki (72,2%) dan lima adalah perempuan (27,8%). Rata-

rata usia pasien adalah 35,16 (18-63). Dua belas pasien (66,7%) menderita fraktur lengan

bawah kanan dan enam pasien (33,3%) fraktur lengan bawah kiri. Rata-rata lama follow up

adalah 77,7 (55-162) minggu, rata-rata perdarahan 51,11 (15-100) ml, rata-rata waktu untuk

tulang mengalami union adalah 11,3 (8-20) minggu, waktu operasi rata-rata adalah 61,94 (45-

80) menit dan rata-rata waktu fluoroskopi adalah kira-kira 2 (1-5) min. Menurut kriteria

Rahmat-Eversman, Hasil yang sangat baik 14 (77,8%) pasien, baik 3 (16,8%) dan dapat

diterima 1 (5,6%) pasien. Rata-rata skor kuesioner DASH adalah 15.15 (4-38,8). Tidak ada

vaskular iatrogenik, cedera saraf dan tulang selama operasi. Terjadi ruptur ekstensor polisis

longus tendon di satu pasien, 4 bulan setelah operasi.

Kesimpulan: Metode fiksasi intramedullar memiliki keuntungan, seperti, penerapannya yang

tertutup, masa operasi yang singkat, hasil kosmetik yang baik dan cepat bergerak kembali.

Kami rasa metode fiksasi intramedullar dapat digunakan sebagai metode alternatif

pengobatan untuk pelat osteosynthesis dalam pembedahan fraktur diaphyseal radius dan ulna.

1

Kata kunci Paku intramedullar. Radius. Ulna

Pengantar

Fraktur diaphyseal lengan harus dianggap sebagai fraktur intraartikular karena karakteristik

fungsi dan anatomi mereka. Pengobatan yang tidak cukup pada fraktur lengan secara negatif

mempengaruhi tidak hanya lengan tetapi juga seluruh fungsi ekstremitas atas[1]. Oleh karena

itu, dalam pengobatan, mobilisasi dini dilakukan dengan memberikan keselarasan rotasi

aksial dan stabilitas[2]. Terdapat konsensus pada penerapan metode bedah dalam pengobatan

lengan fraktur diaphyseal [3,4]. Saat ini, metode pengobatan yang dipakai adalah plat

osteosynthesis [5]. Plat osteosynthesis memiliki rasio union tulang yang tinggi dan

memberikan fiksasi yang stabil. Namun, itu memerlukan paparan bedah luas dan pengupasan

periosteal selama penerapan[6,7]. Dalam beberapa tahun terkahir ini, desain paku

intramedullar yang baru telah digunakan secara luas dalam pembedahan lengan bawah

[1,3,4,8-10]. Metode paku intramedullar memiliki keuntungan seperti penerapannya yang

tertutup, cedera jaringan lunak kecil, keuntungan kosmetik dan menyediakan stabilitas rotasi

dengan fitur penguncian[3,4].

Tujuan dari penelitian kami adalah untuk mengevaluasi hasil pembedahan paku intramedullar

pada pembedahan pasien dewasa yang mengalami fraktur ganda disertai pergeseran.

Bahan dan metode

Informed consent diambil dari semua pasien. Keputusan komite etik diambil sebelum

Pemeriksaan retrospektif. Standar pemeriksaan lengan radiografi anteroposterior dan lateral

diambil saat masuk pertama ke rumah sakit. Sistem yang digunakan untuk mengklasifikasi

fraktur yaitu Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Ortopedi Asosiasi Trauma (AO /

ASIF). Pasien dewasa yang telah menjalani pemakuan intramedullar akibat fraktur tertutup

dengan pergeseran radius dan ulna dimasukan dalam penelitian ini. Pasien dengan fraktur

terbuka, patologis, fraktur Monteggia, patah tualng Galeazzi, Ketidakstabilan sendi distal

radioulnar, cedera neurovaskular sejak masuk ke rumah sakit, fraktur bilateral, multi trauma

dan pengeroposan tulang tidak dimasukkan dalam penelitian.

Dalam studi ini, delapan belas pasien dewasa (36 fraktur lengan bawah) fraktur yang disertai

pergeseran diaphyseal radius dan ulna dievaluasi. Tiga belas pasien (72,2%) adalah laki-laki

dan lima pasien (27,8) adalah perempuan. Usia rata-rata pasien adalah 35,16 (18-63) tahun.

2

Dua belas pasien (66,7%) mengalami fraktur lengan bawah kanan dan enam pasien (33,3%)

fraktur lengan bawah kiri. Secara etiologi, kejadian karena jatuh dialami lima pasien (27,8%),

kegiatan olahraga pada enam pasien (33,3%), kecelakaan lalu lintas pada enam pasien

(33,3%), kecelakaan kerja pada satu pasien (5,6%). Pembidaian lengan adalah pilihan pada

hari pertama setelah operasi untuk mengurangi rasa sakit di beberapa pasien.

Pasien yang bisa mentolerir rasa sakit diizinkan untuk melakukan gerakan aktif. Menurut

AO / ASIF Classification, delapan pasien (44,4%) memiliki fraktur tipe A, delapan pasien

(44,4%) memiliki fraktur tipe B dan dua pasien (11,2%) mengalami fraktur tipe C. Rata-rata

rawat inap pasien adalah 4 (2-7) hari. Pasien dioperasikan dalam rata-rata 18 (6-48) jam dari

saat masuk.

Desain baru paku radius ulna

Paku radius dan ulna terbuat dari paduan titanium (TST Rakor Tibbi Aletler San. ve Tic. Ltd

Sti., Istanbul, Turkey). Paku radius berbentuk padat dan bulat. Berbentuk parabola yang

memberikan sudut 10° ke arah anterior di 3 cm bagian proksimal, yang memiliki sebuah

sekrup pengunci statis pada distal dan memberikan stabilitas dengan tiga titik fiksasi pada

bagian kepala.  Sekrup pengunci statis distal memberikan penguncian dengan 17° dari

proksimal dan sudut volar (Gbr.1). Sudut ini mencegah sekrup pengunci mengarahkan ke

arah permukaan sendi radius bagian distal.  Sebuah paku intramedullary dapat digunakan

untuk lengan kanan maupun kiri. Diameter paku adalah 3, 3,5 dan 4 mm dan panjang yaitu

ukuran 18, 19, 20, 21, 22, 23 dan 25 cm. Semua digunakan tanpa ream.

Gbr. 1 penampakan parabola dari paku radius dan penampakkan sekrup pengunci

Pada 4 cm bagian proksimal dari desain baru kunci paku intramedullar ulna adalah tubular

dan bagian distal dalam bentuk padat (Gambar. 2 ). Diameter proksimal semua paku adalah 6

mm. Pada bagian distal, 3,5, 4, 4,5, 5 dan 6 mm diameter merupakan pilihan yang ada. Untuk

panjang paku, ada 22 alternatif yang berbeda. Paku yang sama dapat digunakan untuk fraktur

ulna kanan dan kiri. Karena struktur elastis titanium, ini memungkinkan untuk dilengkungkan

3

dengan kekuatan torsi. Penguncian pada distal dan proksimal menyediakan kaku aksial dan

fiksasi rotasi. Jika diperlukan, kompresi dapat dilakukan. Paku intramedullar ulna memiliki

sistem penguncian proksimal dan distal (Gbr.3). Sekrup kunci proksimal dapat digunakan

dengan arah melintang, mediolateral dan posteroanterior. Di sistem penguncian proksimal;

statis, korteks tunggal atau penguncian dinamis dapat digunakan melalui lubang bundar, oblik

atau oval. Penguncian korteks tunggal dalam satu arah yang diinginkan dapat dilakukan

dengan sudut miring dari proksimal lubang paku ke arah sumbu (Gbr. 4 ). Kunci distal

memungkinkan jumlah yang memadai penguncian dari lubang 8 semi-oval di 3 cm bagian

distal paku, tanpa memerlukan panduan dan fluoroskopi (Gbr. 5 ). Jika kompresi diperlukan,

setelah melakukan penguncian distal dengan jumlah sekrup kortikal yang memadai,

penguncian dinamis dilakukan melalui bagian proksimal lubang oval. Untuk menekan sekrup

atas dilakukan dengan memajukan bagian proksimal paku, hal ini dapat memberi kompresi

lebih pada sekrup pengunci dinamis sekitar atau hingga 7 mm. (Gbr. 6 ) sekrup pengunci

statis ditempatkan di 4 cm distal ke arah proksimal paku. Jika penekanan tidak diperlukan,

penguncian statis dapat dilakukan melalui lubang bundar.

Gbr. 2 penampakan paku ulna beserta penuntun

Gbr. 3 lubang pengunci statis proximal paku ulna (lubang statis SH), lubang oval oblik untuk

kompresi (lubang oval oblique OOH), lubang oblik proximal untuk penguncian korteks tunggal

(lubang oval proximal POH) (a), 8 lubang semi oval pada distal paku dan penampakan penguncian.

Gbr. 4 pengunci kortex tunggal yang melalui proroximal lubang oblik dengan sudut 20o

4

Gbr. 5 contoh bagian distal pengunci ulnaris

Gbr. 6 penerapan kompresi pada bagian proximal paku ulnaris

Teknik operasi

Radiografi lengan yang cedera dibawa sebelum operasi. Paku yang sesuai dipilih tergantung

pengukuran pada radiografi. Yang diukur adalah jarak antara styloid radial dan proksimal

ujung kepala radial. Panjang paku radial dinilai dengan 3cm pengurangan dari panjang

tersebut. Panjang paku ulnaris dinilai dengan 1,5 cm pengurangan dari panjang antara styloid

ulnaris dan ujung proksimal olecranon. Diameter paku tergantung pada jarak tersempit

intercortical. Untuk meminimalkan risiko bias jarak antara generator dan detektor harus 100

cm. 10% risiko kesalahan disebabkan pemotetran yang tidak tepat harus diperhatikan saat

mengevaluasi radiografi. Oleh karena itu jumlah yang kecil dan besar dari paku harus

diperoleh untuk operasi. Paku ulnaris dapat dikunci secara statis di ujung distal dan ujung

proksimal dan sedangkan paku radial hanya dapat dikunci pada ujung distal. Paku radial

memberikan stabilitas menurut tiga poin prinsip yang memungkinan diameter paku terbesesar

dapat dipilih untuk mengisi ruang interkortikal. Ujung proksimal paku radial harus

5

ditempatkan dalam tuberositas radial. Kemungkinan tebal paku ulnaris harus digunakan

juga. Paku harus ditempatkan pada posisi yang paling mungkin distal tergantung dari

lokalisasi fraktur. Penguncian distal dan proksimal harus dilakukan setelah itu. Jika

didapatkan tahanan selama penempatan paku; ukuran paku lebih tipis dapat digunakan untuk

mencegah komplikasi iatrogenik selama memaku.

Sepuluh pasien (55,6%) dilakukan anastesi regional dan delapan pasien (44,4%) dilakukan

anestesi umum. Setengah jam sebelum operasi, semua pasien menerima dosis tunggal 1 g

cefazolin intravena. Pasien dioperasikan pada meja operasi radiolusen dalam posisi

terlentang. Perangkat Fluoroscopy ditempatkan di sisi lengan patah untuk mengontrol

reduksi. Reduksi tertutup dengan menggunakan fluoroskopi dilakukan pada semua

pasien. Pada pasien yang stabilitas terjamin dengan reduksi tertutup, diterapkan metode

operasi tertutup. Untuk pasien dengan fraktur ganda lengan, prosedur fiksasi dimulai pada

ulna. Dari puncak olekranon, 2 cm sayatan kulit membujur dilakukan. Penyisipan tendon

triceps ke olekranon disahkan dengan diseksi tumpul membujur. Sebuah kawat K

intramedullar dengan tebal 2 mm dijalankan dari 6,5 mm proksimal dan 3 mm lateral puncak

olecranon [11]. Selama kawat K, 5 cm proksimal bagian intramedulla dibor dengan kanula

bor dan kemudian paku didorong dengan gerakan memutar sampai garis fraktur. Pada pasien

yang difiksasi dengan reduksi tertutup, paku dimasukkan ke ujung distal. Pada pasien yang

reduksi tertutupnya tidak berhasil, fiksasi diberikan dengan reduksi terbuka terbatas. Reduksi

terbuka terbatas dilakukan dengan sayatan 2 cm di atas fraktur. reduksi  terbuka terbatas

disediakan jaringan kurang lembut dan periosteal stripping. Penguncian distal dan proksimal

dilakukan dengan lengan bawah dalam posisi netral. Kami menyarankan penguncian distal

dengan menggunakan panduan distal dengan satu atau dua 3 mm sekrup. Menurut status

fraktur, statis, penguncian korteks tunggal atau penerapan kompresi dilakukan dari proksimal.

Selanjutnya, radius dioperasikan. Dilakukan, minimal 1 cm proksimal sendi distal radius, 1-

1,5 cm sayatan kulit memanjang dari bagian dorsolateral dari metafisis distal (lateral

tuberkulum Lister). Tuberkulum Lister harus jelas divisualisasikan untuk mencegah

kemungkinan cedera tendon. Ekstensor karpi radialis longus dan brevis tendon ditemukan.

Selubung ekstensor karpi radialis brevis tendon akan tampak secara longitudinal setelah

diseksi tumpul. Meticoulus diseksi harus dipastikan dengan teliti agar tidak melukai tendon.

Entri pertama dilakukan dengan menggunakan penusukan vertikal pada metafisis radial di

ekstensor kompartemen kedua. Tergantung pada pengalaman dokter bedah dan keinginan

6

pembedah, kompartemen ekstensor pertama, kedua dan keempat juga dapat digunakan

sebagai entri pertama. Entri pertama diperlebar dengan penusuk membungkuk dengan target

rongga meduler. Paku radius yang dipilih didorong dengan holder secara memutar. Reduksi

tertutup dilakukan ketika ujung paku mencapai garis fraktur. Setelah reduksi tertutup, posisi

paku intramedular diperiksa dengan fluoroscopy. Ujung distal paku yang didorong sampai

bersentuhan penuh dengan metaphysis korteks, lalu penguncian distal statis dilakukan.

Rotational aligement harus dievaluasi selama operasi. Pemeriksaan fisik dan fluoroskopi

harus dilakukan. Sementara pendorongan paku serta reduksi garis fraktur harus dijaga dan

diperiksa menggunakan fluoroskopi tersebut. Kontinuitas baris kortikal terluar harus

diupayakan. Rentang supinasi dan pronasi dan fleksi dan ekstensi pada siku harus dievaluasi

selama operasi. Terbaik Rotational aligement lengan yang baik dapat dicapai dengan

bimbingan fluoroskopi dan pemeriksaan yang cermat selama operasi.

Tabel 1 Kriteria evaluasi fungsional Rahmat dan Eversmann

Union Rasio perbandingan pronasi supinasi dengan lengan yang

normal

Sangat baik + 90 - 100 %

Baik + 80 – 89 %

Diterima + 60 – 79 %

Tidak dapat diterima - < 60 %

Evaluasi hasil

Union tulang dievaluasi dengan radiografi lateral dan AP diambil selama follow up.

Pembentukan jembatan kalus dievaluasi sebagai union. Kekuatan cengkeraman Tangan

semua pasien dengan union dievaluasi dengan tangan hidrolik dinamometer (SAEHAN

Hydraulic Hand Dynamometer (SH5001), Gyeongnam, Korea Selatan). Pengukuran terpisah

diambil untuk perawatan lengan, ketika pasien dalam posisi duduk dengan bahu netral dan

abduksi, lengan bawah dan pergelangan tangan dalam posisi netral dan siku fleksi 90°. Untuk

mencegah kelelahan otot, pengukuran dilakukan dalam waktu interval 3 menit dan rata-rata

tiga nilai yang berbeda adalah diterima sebagai kekuatan pegangan. gerakan bersama

pergelangan tangan, lengan bawah dan siku pasien diukur dengan goniometer. Evaluasi

7

fungsional dilakukan menurut Kriteria evaluasi Grace dan Eversman [12] (Tabel 1) Dan

kuesioner skor DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) [13].

Metode statistik

Data dianalisis dengan menggunakan paket perangkat lunak SPSS. Data dicatat sebagai

persentase, mean aritmatika dan standar deviasi. Kepatuhan variabel termasuk dalam analisis

dengan distribusi normal dianalisis dengan Uji Kolmogorov-Smirnov. Analisa korelasi

Spearman digunakan untuk korelasi antar parameter. Korelasi antara pronasi, supinasi dan

kekuatan cengkeraman lengan diobati dan sehat dievaluasi dengan Mann Whitney U.

Korelasi antara kekuatan genggaman, pronasi, supinasi dan DASH lengan bawah yang

diobati dievaluasi dengan analisis korelasi Spearman. p<0,05 nilai dianggap sebagai tingkat

signifikan dalam evaluasi hasil.

Hasil

Rata-rata lama follow up yaitu 77,7 (55-162) minggu. Jumlah perdarahan selama operasi

51,11 (15-100) ml. Rata-rata waktu untuk union tulang adalah 11,3 (8-20) minggu. Waktu

operasi rata-rata adalah 61,94 (45-80) menit dan Rata-rata waktu fluoroscopy adalah sekitar 2

(1-5) menit (Tabel 2). Perubahan dalam operasi dan waktu fluoroskopi ditindaklanjuti dengan

kurva pembelajaran (Gbr.7). Menurut evaluasi kriteria Rahmat-Eversman yang dilakukan

pada union tulang dan hasil fungsional pasien, hasil yang sempurna dalam 14 (77,8%) pasien,

baik dalam 3 (16,8%) pasien dan dapat diterima dalam 1 (5,6%). Mean skor kuesioner DASH

adalah 15.15 (4-38,8). Dalam tujuh belas (94,4%) pasien reduksi tertutup sukses dan satu

(5,6%) pasien dilakukan reduksi terbuka terbatas. Tidak ada iatrogenik pembuluh darah, saraf

atau cedera tulang selama operasi. Ruptur tendon ekstensor polisis longus terjadi pada satu

pasien setelah 4 bulan operasi karena penerapan dan kesalahan teknis.

8

Gbr. 7 waktu operasi dengan kurva pembelajaran dan waktu flouroskopi dari pasien

Tabel 2. Perbandingan data penelitian-penelitian sebelumnya pada penerapan paku lengan bawah dengan penelitian ini.

Pasien dipasangkan bidai imobilisasi rata-rata 3,6 (2-5) hari karena dapat mentolerir nyeri.

Pasien yang bisa mentolerir rasa sakit diizinkan untuk melakukan gerakan aktif. Tidak ada

pasien malunion tulang.

Selama masa follow up, tidak ada pasien yang memerlukan bahan fiksasi tambahan karena

insufisiensi fiksasi. Iritasi akibat implan tidak diamati. Setelah union tulang, pengangkatan

implan dilakukan dalam waktu rata-rata 18 (4-20) bulan pada tiga (16,8%) pasien (Gambar.

8, 9, 10, 11). Rata-rata sudut fleksi siku lengan bawah yang diobati adalah 142,05° (123°-

145°), sudut ekstensi siku rata-rata adalah 0,66° (0°-5°), rata-rata sudut fleksi pergelangan

9

tangan adalah 73,66° (65°-75°) dan rata-rata sudut ekstensi pergelangan tangan adalah 77,83°

(74°-80°). Ada tidak ada perbedaan yang signifikan antara lengan siku dan pergelangan

tangan fleksi dan ekstensi berbagai gerak yang dirawat dan sehat (p > 0,05).

Gbr. 8 pasien perempuan 32 tahun, radiografi PA dan lateral (sebelum operasi) dari AO/ASIF tipe 22A3 fraktur disertai pergeseran. Gbr. 9 inclination radial diberikan dan kompresi dari proximal pada garis fraktur ulna dapat dilihat pada radiografi AP dan lateral pasien post operasi.

Gbr. 10 radiografi AP dan lateral memperlihatkan fraktur radius dan ulna setelah 3 bulan setelah operasi. Gbr. 11 radiografi AP dan lateral menunjukkan pencabutan implant setelah 20 bulan setelah operasi.

10

Mean kekuatan genggaman adalah 53,16 (30-90) kgw untuk diperlakukan lengan bawah dan

58.66 (35-97) kgw untuk lengan yang sehat. Mean supinasi adalah 73,72° (65° -77°) dan

pronasi 83,71° (70°-90°) untuk lengan diobati (Tabel 3 ). Meskipun tidak ada perbedaan

antara kuesioner skor DASH dan kekuatan genggaman lengan yang dirawat (P = 0,302),

korelasi negatif ditemukan antara derajat supinasi dan pronasi (Tabel 4 ). Ada perbedaan

yang signifikan antara kekuatan genggaman lengan yang sehat dan yang dirawat (p<0,05).

Tidak ada perbedaan derajat antara supinasi dan pronasi dari ekstremitas sehat dan yang

dirawat (p>0,05) (Tabel 5 ).

Lengan yang dirawat Lengan sehat

Min Max Mean SD Min Max Mean SD

Kekuatan mencengkram 30 90 53.16 15.97 35 97 58.6 16.46

Supination 65 77 73.72 3.3 78 80 79.89 0.47

Pronation 74 90 83.72 4.19 90 90 90 0.0

Tabel. 3 perbandingan secara radiografi dan nilai-nilai fungsional dari lengan pasien yang semnetara diobati dan lengan yang sehat.

DASH

r pπ

Kekuatan mencengkram lengan yang dirawat -0.238 0.341

Supinasi lengan yang dirawat -0.615 0.007

Pronasi lengan yang dirawat -0.598 0.009

Tabel. 4 korelasi nilai-nilai DASH dan kekuatan mencengkram, supinasi,dan pronasir koefisien korelasipπ nilai signifikan

p Mann-Whitney UKekuatan mencengkram lengan yang dirawat 0.000 000Supinasi lengan yang dirawat 0.302 129500Pronasi lengan yang dirawat 0.214 108500Tabel. 5 hubungan antara hasil pengamatan lengan yang diwarat dengan lengan yang sehat secara radiologi dan fungsional ( tes Mann-Whitney U)

Diskusi

Metode pengobatan terbaik untuk patah tulang diaphyseal dari radius dan ulna adalah plate

osteosynthesis yang menyediakan reduksi terbuka dan fiksasi internal yang stabil [7,14].

Meskipun efektivitas penerapan paku intramedullar sebagai metode pengobatan yang dipakai

pada tibia, femur dan humerus [15], metode ini tidak menjadi pilihan untuk fraktur pada

lengan karena rasio nonunion yang tinggi dan stabilitas yang kurang [4]. Kawat K, pin

11

Steinman dan Lottes paku lengan digunakan sebagai bahan fiksasi dalam laporan pertama

mengenai pengobatan fraktur intramedullar lengan [10]. Rasio nonunion yang tinggi (21%)

dilaporkan pada akhir pengobatan dan dibutuhkan bahan fiksasi tambahan untuk penggunaan

paku intramedullar pada fraktur lengan [10]. Paku lengan yang dikembangkan beberapa tahun

ini, dengan hasil fungsional yang sempurna dan tingkat union tinggi, telah mulai digunakan

dalam bidang ini [4, 16]. Rasio union antara 87% dan 98% dilaporkan pada prosedur plat

sekrup [17, 18]. Dalam beberapa penelitian mengenai Prosedur paku intramedular, rasio

union dilaporkan yaitu 92% oleh Lee et al. [4] 100% oleh Hong et al. [3], 88,6% oleh Visna

et al. [19], 100% oleh De Pedro et al.[16] Kami memperoleh union tulang 100% dalam

penelitian kami.

Meskipun fiksasi plat memberikan rasio union yang tinggi dan fiksasi yang stabil serta aman,

oleh karena itu prosedur inilah yang pertama dipikirkan pada fraktur lengan bawah, sebagian

rasio infeksi yang tinggi terkait dengan jaringan lunak diseksi dan abrasi periosteal juga

dilaporkan [6]. Selain itu, alasan yang lain adalah faktor-faktor yang mempengaruhi

penyembuhan fraktur negatif. Sebagaimana intramedular dilakukan sebagai prosedur tertutup,

meminimalkan cedera jaringan lunak dan periosteum. Aplikasi intramedullar juga

mempengaruhi penyembuhan fraktur positif seperti hematoma dari fraktur tidak keluar [20].

Dalam beberapa penelitian mengenai fiksasi paku intramedulla, rata-rata usia union

dilaporkan 10 (9-12) minggu oleh Ozkaya et al. [21], 3,5 (2,6-11,6) bulan oleh Weckbach et

al. [22], 14 (9-32) minggu oleh Lee et al. [4], 10 (7-12) minggu oleh Hong et al. [3], dan 15

(10-21) minggu pasien yang menjalani reduksi terbuka. Dalam penelitian kami, Rata-rata

waktu untuk union adalah 11,3 (8-20) minggu.

Skor kuesioner DASH rata-rata adalah 15 (5-61) pada Lee et al. [4] Dan 13 (3-25) oleh

penelitian Ozkaya et al.[21]. Menurut kriteria Rahmat-Eversman [12], Lee et al. [4] diperoleh

81% sempurna, 11% baik dan 7% hasil yang dapat diterima, Ozkaya et al. [21] diperoleh

90% sempurna dan 2% yang dapat diterima. Pada penelitian kami memperoleh 77,8%

sempurna, 16,8% baik dan 5,6% hasil yang dapat diterima. Skor kuesioner DASH rata-rata

usia adalah 15.15 (4-38,8) pada penelitian kami.

Dalam prosedur paku intramedullar, bahan fiksasi tambahan untuk menjamin stabilitas telah

digunakan. Sage et al. [10] Menggunakan gips lengan panjang selama 3 bulan, Lee et al. [4]

menggunakan pengait selama 6 minggu, Hong et al. [3] menggunakan imobilisasi bidai

12

selama 2-3 minggu untuk pasien dengan stabilisasi kaku, dan jika stabilitas tidak aman, maka

digunakan gips lengan yang panjang sampai pembentukan kalus. Bansal et al. [23] tidak

melakukan imobilisasi. Paku intramedullar kami memberikan fiksasi yang stabil secara aksial

dan rotasi dengan fitur penguncian dan prinsip tiga titik. Dalam seri kami, terlepas dari

stabilitas, imobilisasi bidai diterapkan pada pasien selama rata-rata 2,5 (1-2) hari, karena

mereka mampu mentolerir rasa sakit. Pasien yang dapat mentolerir rasa sakit disarankan

untuk melakukan gerakan aktif. Selain itu, Crenshaw et al. [1] melaporkan bahwa penguncian

statis tidak perlu fraktur lengan. Mereka menyarankan bahwa pemilihan penguncian diambil

berdasarkan stabilitas rotasi setelah pemasangan paku. Risiko cedera tulang iatrogenik lebih

besar pada ulna distal karena diameter yang lebih kecil. Kurangnya jaringan lunak yang

memadai dapat menyebabkan iritasi mekanis ulna distal [3]. Itu sebabnya kami menyarankan

penguncian distal dengan menggunakan panduan dengan satu atau dua sekrup. Penguncian

statis diterapkan pada fraktur ulna dengan stabilitas rotasi yang cukup selama operasi.

Beberapa masalah yang mungkin ditemui selama penerapan paku intramedullar. Jika

diameter paku intramedullar lebih besar dari ukuran normal, mungkin menyebabkan fraktur

iatrogenik dan jika diameter paku lebih kecil dari ukuran normal, mungkin menyebabkan

ketidakstabilan rotasi [1]. Pada penguncian proksimal paku radius, posterior cabang saraf

interoseus radial sangat beresiko. Tendon ekstensor longus policis dan cabang saraf

superficial radial adalah risiko pada pemasangan paku [27, 28]. Selama operasi, vascular

iatrogenik, saraf, tendon atau cedera tulang tidak diamati pada pasien yang diobati dengan

fiksasi paku intramedullar. Ruptur tendon ekstensor polisis longus yang terjadi disebabkan

oleh abrasi 4 bulan setelah fiksasi intramedulla. Perencanaan yang tepat sebelum operasi dan

pendekatan terkontrol serta hati-hati selama operasi akan meminimalkan komplikasi yang

mungkin terjadi. Paku radius yang digunakan tidak memiliki fitur penguncian proksimal, oleh

karena itu, tidak ada risiko posterior iatrogenik kerusakan saraf interoseus terutama di fraktur

diaphyseal proximal radius. Stabilitas merupakan isu penting pada fraktur lengan diaphyseal

proksimal. Reduksi terbuka dan fiksasi internal memiliki risiko tertentu. Eksplorasi proksimal

radius lebih sulit karena banyaknya cakupan jaringan lunak dan saraf interoseus posterior.

Paku dengan sekrup pengunci proksimal memiliki risiko cedera antar saraf posterior

interosseus [29]. Paku radial yang kami gunakan memiliki distal dan proksimal angulasi dan

antara angulasi kelengkungan paku dirancang agar sesuai dengan radius. Bentuk parabola dan

desain bersudut menyediakan stabilitas sesuai dengan prinsip tiga poin. Proksimal angulasi 3

13

cm paku harus ditempatkan ke tuberositas radial. Itu sebabnya kami menyarankan bahwa

paku dapat digunakan untuk fraktur distal ke radial tuberositas tetapi tidak dapat digunakan

untuk fraktur radial kepala dan leher. Karena tidak ada risiko cedera saraf, kami berpikir kuku

intramedulla dapat digunakan secara aman terutama di fraktur proksimal 1/3 radius.

Meskipun aplikasi intramedulla dengan prosedur tertutup memiliki kelebihan seperti

penyembuhan fraktur dan keuntungan kosmetik, juga memiliki kelemahan karena paparan

radiasi [3, 4]. Tujuh belas pasien (94,4%) adalah diobati dengan prosedur tertutup dan 1

(5,6%) pasien adalah diobati dengan prosedur terbuka terbatas.

Pengangkatan fiksasi internal setelah union tulang masih kontroversial [30, 31]. Rasio fraktur

berulang meningkat pada kasus fraktur terbuka, fraktur kominutif karena trauma keras,

kompresi yang tidak adekuat dan reduksi fraktur kominuta dan dalam hal fraktur lain di

tungkai yang sama [30, 31]. Tidak mengangkat fiksasi setidaknya 8 bulan setelah operasi

menurunkan rasio fraktur berulang [31] dan fraktur berulang dapat diamati antara 2 dan 24

bulan setelah pengangkatan implan [30]. Setelah union tulang, pegangkatan implan dilakukan

pada 3 (16,8%) pasien setelah rata-rata 18 (4-20) bulan. Sebagian pasien yang mengalami

ruptur ekstensor polisis longus, tidak dilakukan pengangkatan implan atau sekrup selama

masih ada tanda-tanda iritasi. Fraktur berulang tidak diamati selama follow up pasien.

Pengalaman kami dengan menggunakan paku ini menunjukkan bahwa paku tidak harus

digunakan dalam

1. Pasien dengan garis physeal terbuka

2. Pasien dengan diameter intramedullar kurang dari 3 mm

3. Pasien dengan infeksi aktif

4. Pasien dengan fraktur kepala dan leher radius

5. Fraktur metaphyseal distal ulna yang tidak memungkinkan untuk penguncian.

Untuk informasi statistik yang dapat diandalkan, rendahnya jumlah pasien dan tidak

memberikan follow up jangka panjang setelah pengangkatan implan untuk mengevaluasi

risiko fraktur berulang adalah keterbatasan dalam penelitian ini.

14

Kesimpulan

Pada kesimpulannya, metode pengobatan yang disukai pada fraktur lengan orang dewasa

adalah plat osteosynthesis. Bagamanapun, Metode fiksasi intramedullar memiliki

keuntungan, seperti, penerapannya yang tertutup, masa operasi yang singkat, hasil kosmetik

yang baik dan cepat bergerak kembali. Kami rasa metode fiksasi intramedullar dapat

digunakan sebagai metode alternatif pengobatan untuk pelat osteosynthesis dalam

pembedahan fraktur diaphyseal radius dan ulna.

References

1. Crenshaw AH Jr (2003) Fractures of shoulder, arm and forearm. In: Canale ST, Daugherty K, Jones L (eds) Campbell’s operative orthopaedics, 10th edn. Mosby, St. Louis, pp 3049–3058

2. Schemitsch EH, Richards RR (1992) The effect of malunion on functional outcome after plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am 74:1068–1078

3. Gao H, Luo CF, Zhang CQ et al (2005) Internal fixation of diaphyseal fractures of the forearm by interlocking intramedullary nail: short-term results in eighteen patients. J Orthop Trauma 19:384–391

4. Lee YH, Lee SK, Chung MS et al (2008) Interlocking contoured intramedullary nail fixation for selected diaphyseal fractures of the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am 90:1891–1898

5. Rehman S, Sokunbi G (2010) Intramedullary fixation of forearm fractures. Hand Clin 26(3):391–401

6. Jones DB Jr, Kakar S (2011) Adult diaphyseal forearm fractures: intramedullary nail versus plate fixation. J Hand Surg Am 36(7):1216–1219

7. Langkamer VG, Ackroyd CE (1991) Internal fixation of the forearm fractures in the 1980s: lessons to be learnt. Injury 22:97–102

8. Saka G, Saglam N, Kurtulmus¸ T et al (2014) New interlocking intramedullary radius and ulna nails for treating forearm diaphyseal fractures in adults: a retrospective study. Injury 45(Suppl1):S16–S23

9. Schemitsch EH, Jones D, Henley MB et al (1995) A comparison of malreduction after plate and intramedullary nail fixation of forearm fractures. J Orthop Trauma 9:8–16

10. Sage FP, Smith H (1957) Medullary fixation of forearm fractures. J Bone Joint Surg Am 39-A(1):91–98

11. Akpinar F, Aydinlioglu A, Tosun N et al (2003) Morphologic evaluation of the ulna. Acta Orthop Scand 74:415–419

12. Grace TG, Eversmann WW Jr (1980) Forearm fracture: treatment by rigid fixation with early motion. J Bone Joint Surg Am 62:433–438

13. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C (1996) Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 29:602–608

15

14. Bartonı´cˇek J, Koza´nek M, Jupiter JB (2014) History of operative treatment of forearm diaphyseal fractures. J Hand Surg Am 39(2):335–342

15. Brumback RJ, Virkus WW (2000) Intramedullary nailing of the femur: reamed versus nonreamed. J Am Acad Orthop Surg 8:83–90

16. De Pedro JA, Garcia-Navarrete F, Garcia De Lucas F et al (1992) Internal fixation of ulnar fractures by locking nail. Clin Orthop Relat Res 283:81–85

17. Stevens CT, ten Duis HJ (2008) Plate osteosynthesis of simple forearm fractures: LCP versus DC plates. Acta Orthop Belg 74:180–183

18. Leung F, Chow SP (2003) A prospective, randomized trial comparing the limited contact dynamic compression plate with the point contact fixator for forearm fractures. J Bone Joint Surg Am 85:2343–2348

19. Visn´a P, Beitl E, Pilny´ J et al (2008) Interlocking nailing of forearm fractures. Acta Chir Belg 108:333–338

20. Moerman J, Lenaert A, De Coninck D et al (1996) Intramedullary fixation of forearm fractures in adults. Acta Orthop Belg 62:34–40

21. Ozkaya U, Kilic¸ A, Ozdog˘an U et al (2009) Comparison between locked intramedullary nailing and plate osteosynthesis in the management of adult forearm fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 43:14–20

22. Weckbach A, Blattert TR, Weisser CH (2006) Interlocking nailing of forearm fractures. Arch Orthop Trauma Surg 126: 309–315

23. Bansal H (2011) Intramedullary fixation of forearm fractures with new locked nail. Indian J Orthop 45:410–416

24. Henle P, Ortlieb K, Kuminack K et al (2011) Problems of bridging plate fixation for the treatment of forearm shaft fractures with the locking compression plate. Arch Orthop Trauma Surg 131(1):85–91

25. Matthews LS, Kaufer H, Garver DF et al (1982) The effect on supination-pronation of angular malalignment of fractures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg Am 64:14–17

26. Tarr RR, Garfinkel AI, Sarmiento A (1984) The effects of angular and rotational deformities of both bones of the forearm. An in vitro study. J Bone Joint Surg Am 66:65–70

27. Fanuele J, Blazar P (2009) Extensor pollicis longus tendon rupture in an adult after intramedullary nailing of a radius fracture: case report. J Hand Surg Am 34:627–629

28. Parikh SN, Jain VV, Denning J et al (2012) Complications of elastic stable intramedullary nailing in pediatric fracture management: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am 94:e184

29. Behnke NM, Redjal HR, Nguyen VT et al (2012) Internal fixation of diaphyseal fractures of the forearm: a retrospective comparison of hybrid fixation versus dual plating. J Orthop Trauma 26(11):611–616

30. Deluca PA, Lindsey RW, Ruwe PA (1988) Refracture of bones of the forearm after the removal of compression plates. J Bone Joint Surg Am 70:1372–1376

31. Labosky DA, Cermak MB, Waggy CA (1990) Forearm fracture plates: to remove or not to remove. J Hand Surg Am 15:294–301

16