PENDAHULUAN

Pemeriksaan fisik merupakan penilaian terhadap tubuh untuk menentukan status kesehatan.

Tekniknya meliputi Inspeksi, Palpasi (merasakan dengan menggunakan tangan dan atau jari), perkusi

(mengetuk dengan jari), Auskultasi (mendengarkan), mencium. Pengkajian kesehatan yang lengkap meliputi

mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan dan gaya hidup, hasil lab yang berhubungan, dan

screening test.

Teknik pemeriksaan itu sebagai sumber data yang dapat menentukan diagnosa dan rencana tindakan.

Pemeriksaan fisik yang komprehensif memungkinkan tenaga kesehatan untuk mendapatkan

informasi yang berhubungan sebelum masalah terjadi. Pemeriksaan fisik yang lengkap biasanya dimulai

dengan head to toe, bagaimanapun prosedur yang tepat akan bervariasi sesuai dengan kebutuhan orang yang

diperiksa dan pemeriksa.

Pemeriksaan fisik yang komprehensif memberikan kesempatan bagi tenaga perawat kesehatan

profesional untuk memperoleh data dasar tentang kondisi kesehatan individu yang sangat penting untuk

menetukan tindakan keperawatan selanjutnya.

Sehubungan dengan hal tersebut , maka pada kesempatan ini penulis mencoba untuk menguraikan

secara lebih rinci mengenai pemeriksaan fisik lanjut system pernafasan, pemeriksaan diagnostik, serta

diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan system pernafasan.

1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUT SISTIM PERNAFASAN

I. Anatomi FisiologiOrgan-organ pernapasan :Hidung/naso/nasal Hidung mempunyai dua lobang (kavum nasi), dipisahkan oleh sekat yaitu septum nasi.Bagian dari hidung :1. Bagian luar dinding terdiri dari kulit1. Bagian tengah terdiri dari otot dan tulang rawan2. Bagian dalam terdiri dari selaput lender yang berlipat-lipat (konka nasalis), yang berjumlah 3 buah :

a. Konka nasalis inferiorb. Konka nasalis mediac. Konka nasalis superior

Fungsi hidung, terdiri dari :1. Bekerja sebagai saluran udara pernapasan2. Penyaring udara pernapasan3. Menghangatkan udara pernapasan oleh mukosa4. Membunuh kuman yang masuk bersama leukosit yang terdapat dalam selaput lender mukosa

hidung.

PharingMerupakan tempat persimpangan antara jalan napas jalan makanan. Terdapat di bawah dasar tengkorak, belakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher.Rongga tekak dibagi dalam 3 bagian :1. Naso faring2. Oro faring3. Laringo faring

LaringMerupakan saluran udara dan sebagai pembentukan suara terletak di depan faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk trakea dibawahnya.

2

Terdiri dari lima tulang rawan :1. Kartilago tiroid (1 buah) depan jakun (adam’s aple)2. Kartilago ariteanois (2 buah)3. Kartilogo krikois (1 buah)4. Kartilago efiglotis (1 buah)Trakea Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16 – 20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan berbentuk huruf C. Panjang trakea 9 – 11 cm dan di belakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh otot polos. Sel-sel bersilia gunanya untuk mengeluarkan benda-benda asing yang masuk bersama-sama dengan udara pernapasan.

Bronkus Lanjutan dari rakea ada dua buah yang terdapat pada ketinggian vertebra torakalis ke IV dan V yaitu bronkus. Bronkus bercabang-cabang disebut bronkiolus dan pada bagian ini tidak terdapat cincin lagi, pada ujung-ujungnya terdapat gelembung hawa atau alveoli.

Paru-paruSebagian besar terdiri dari alveoli yang terdiri dari sel-sel epitel dan endotel, luasnya sekitar

90 m2 pada lapisan ini terjadi pertukaran udara antara O2 dan CO2. Banyaknya gelembung sekiar 700.000.000 bauh. Terdapat dua buah paru-paru, yairtu paru dektra dan paru sinistra.Gambar A : Skema susunan pernapasan memperlihatkan hubungan paru-paru dengan organ saluran pernapasan atas.Gambar B : Lembar-lembar pleura dan cavitas pleuralis.

3

Letak paru-paru :Pada rongga dada datarannya menghadap ke tengah rongga dada / cavum mediastinum. Bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hilus.Selaput paru-paru :1. Pleura viseralis2. Pleura parietalis

Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut kavum pleura, permukaannya dilapisi oleh cairan yang disebut eksudat, berguna menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada pada waktu bernapas.

MEKANISME PERGERAKAN PERNAPASANProses terjadinya pernapasan :1. Inspirasi (menarik napas)2. Ekspirasi (menghembuskan napas) Keduanya berlangsung secara teratur.

Pernapasan berarti melakukan inspirasi dan ekspirasi secara bergantian, teratur, berirama, dan terus-menerus. Bernapas merupakan gerakan reflek yang terjadi pada otot-otot pernapasan yang diatur oleh pusat pernapasan yang terletak di dalam sumsum penyambung (medulla oblongata), untuk pengaturan napas juga dipengaruhi oleh korteks serebri.

INSPIRASIInspirasi, terjadi bila muskulus diapragma telah mendapat rangsangan dari nervus prenikum

lalu mengkerut datar. Muskulus interkostalis yang letaknya miring, setelah mendapat rangsangan kemudian mengerut dan tulang iga (kosta) menjadi datar. Dengan demikina jarak aorta sternum dan vertebra semakin luas dan melebar. Rongga dada membesar maka pleura akan tertarik, dengan demikian menarik paru-paru maka tekanan udara di dalamnya berkurang dan masuklah udara dari luar.Pada inspirasi terjadi pembesaran rongga dada ke arah :1. Vertikal (atas-bawah), yang dilakukan oleh kontraksi otot diaphragma2. Anteroposterior dan lateral (transversal), Terutama akibat kontraksi M. intercostalis externus.

Pengembangan dan pengempisan rangka dada selama ekspiras dan inspirasi menggambarkan kontraksi diafragma, elevasi rangka iga, dan fungsi otot interkostalis.

4

VertikalOtot diaphragma dipersarsfi N. phrenicus. Bila berkontraksi, bentuk asalnya yang seperti kubah akan menjadi mendatar sehingga tekanan abdominal meninggi dan dinding perut menonjol ke luar. Pernapasan ini kadang-kadang disebut juga tipe pernapasan perut (abdominal respiration).

TransversalKontraksi M. intercostalis externus yang mengakibatkan pelebaran rongga dada ke kiri/kanan dan depan/belakang terjadi karena struktur otot ini terhadap tulang-tulang iga dan sternum. Mekanisme melebarnya rongga dada adalah sebagai berikut;1. Tulang-tulang iga yang berperan terutama iga ke-2 sampai iga ke-l0. Tiap pasang tulang iga

merupakan sebuah cincin yang mengarah miring (oblique) dari belakang ke bawah muka. Pergerakan bagian ujung depan mengakibatkan sternum terangkat (pelabaran diameter anteroposterior).

2. Bersamaan dengan itu terdapat pula pargerakan tulang-tulang lain karena kedudukan sumbu (axis)-nya ke arah lateral, yang menambah diameter transversal rongga dada.

Kenyataan bahwa otot-otot intercostalis externus ini yang berperan dapat dibuktikan dengan pemasangan elektroda permukaan pada otot tersebut. Akan terlihat aksi potensial.

Otot tambahan lnspirasiDisamping kedua otot tersebut, pada inspirasi dapat bekerja pula otot pernapasan lainnya yang biasa disebut otot-otot pernapasan tambahan (accesorius), yaitu :M. scalenus (posterior-media-anterior)M. sternocleidomastoideusM. pectoralisM. serratus anteriorM. trapezuisM. latissimus dorsiM. levator costarum

Peran Otot Scalanus dalam inspirasiKarena pada waktu inspirasi iga-iga turus terangkat, tentu harus ada titik yang tetap yaitu tulang iga ke-1 dan hal ini dipertahankan oleh otot scalenus. Hal ini terbukti dari kenyataan bahwa keaktifan listrik dari otot ini hanya terjadi pada waktu inspirasi.

Sternocleidomastoideus dan inspirasi yang kuat.Otot pernapasan tambahan yang penting yaitu M sternocleidomastoideus, yang dibuktikan dengan adanya keaktifan istrik pada inspirasi yang kuat (usaha & dyspneu).

EKSPIRASIEkspirasi pada pernapasan biasa merupakan proses pasif, yaitu relaksasi otot-otot pernapasan

yang bekerja pada inspirasi. Pada suatu saat otot-otot akan kendor lagi, (diapragma akan menjadi cekung, muskulus intercostalis miring lagi) dan dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara didorong ke luar. Jadi proses respirasi ini terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru. Selama pernapasan normal dan tenang, hampir semua kontraksi otot pernapasan hanya terjadi selama inspirasi, sedangkan ekspirasi adalah proses hampir seluruhnya pasif akibat elastisitas paru (elastic recoil) dan struktur rangka dada. Karena elastisitasnya, dinding rongga dada kembali ke posisi semula pada akhir ekspirasi.

Ekspirasi KuatPada ekspirasi kuat dipergunakan pula otot-otot ekspirasi:

5

M. intercostalis internusM. serratus posterior minorTriangular muscle of sternum

Peranan Otot Dinding Perut dalam Ekspirasi yang Sangat KuatSebagai otot ekspirasi tambahan adalah otot-otot dinding perut yaitu M. obliquus abdominalis internus et externus dan M. rectus abdominalis, terutama pada ekspirasi sangat kuat (bersin, batuk, dan mengedan). Otot-otot perut ini bekerja dengan dua jalan:1. Meninggikan tekanan intra-abdominal sehingga perut menekan diafragma ke atas.2. Menarik iga-iga terbawah ke medial dan ke bawah.Pada pernapasan biasa otot-otot perut ini tidak menunjukkan aktivitas listrik.

Fisiologi pernapasan :Pernapasan paru-paru (pernapasan pulmoner) merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang terjadi pada paru-paru.Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner :1. Ventilasi pulmoner, yaitu pertukaran udara dalam alveoli dengan udara luar.2. Arus darah melalui paru-paru3. Distribusi arus darah dan arus udara4. Difusi gas yang menembus membrane pemisah alveoli dan kapiler. Karbondioksida lebih mudah

berdifusi dari pada oksigen.

Pernapasan jaringan atau pernapasan internalDarah yang telah banyak mengandung oksigen (oxihemoglobin) mengitari seluruh tubuh masuk ke dalam jaringan dan akhirnya mencapai kapiler, darah mengeluarkan oksigen ke dalam jaringan dan mengambil karbon dioksida untuk dibawa ke paru-paru dan di paru-paru terjadi pernapasan eksterna.

Daya muat paru-paruDaya muat dalam paru-paru 4500 – 5000 ml udara. Sedangkan udara yang dihirup dan dihembuskan pada pernapasan biasa sekitar 500 ml atau 10 % nya, dan disebut udara pasang surut/ velume tidal paru.

Kecepatan pernapasanPada wanita lebih tinggi dari pada pria, pernapasan secara normal ekspirasi akan menyusul inspirasi kemudian istirahat, “Inspirasi – Ekspirasi – Istirahat”. Pada bayi yang sakit adakalanya urutannya terbalik, “Inspirasi – Istirahat – ekpsirasi”.

Kecepatan normal setiap menit :Dewasa : 16 – 18 kali/menitAnak-anak : 24 kali/menitBayi : 30 kali/menit

Kebutuhan tubuh terhadap oksigenManusia perlu oksiogen, kalau tidak mendapatkan oksigen selama lebih dari 4 menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang tidak dapat diperbaiki, dan biasanya dapat menimbulkan kematian. (Pearce, 1993;223).

PRINSIP MEKANIK PERNAPASANSilat Elastis Paru-Paru & Thorax

Sifat elastis paru-paru juga thorax (sedikit), berperan penting pada keluar masuknya udara pernapasan atau yang lebih tepat disebut sebagai ventilasi paru-peru. Sifat elastis keduanya itu dapat

6

dilihat dari percobaan pada binatang, yaitu apabila kita membuka rongga dada binatang percobaan sehingga ruang pleura berhubungan denqan udara luar, akan terlihat sekaligus 3 peristiwa :1. Udara luar akan masuk ke ruang pleura sehingga terjadi apa yang disebut pneumothorax terbuka.2. Paru-paru akan kolaps (menciut) di mana volume paru-paru akan kurang dari volume residual3. Dinding thorax akan sedikit terkuak ke luar (membuka).Peristiwa-peristiwa ini disebabkan karena paru-paru dan thorax mempunyai 5 sifat dasar dari strukturnya :1. Paru-paru merupakan kantung elastik2. Thorax (rongga dada) merupakan struktur elastis yang tertutup. 4. Volume thorax dapat diubah dengan otot-otot thorax dan diaphragma 2. Thorax terisi padat dengan berbagai organ.3. Volume relaksasi thorax lebih besar dari volume relaksasi paru-paruParu-paru sebagai Kantung ElastikIni berarti volume paru-paru tergantung dari perbedaan tekanan di dalam dan di luar paru-paru. Bila kantong demikian ditiup (diisi) sedikit-sedikit akan didapat hubungan antara volume dan tekanan transmural yang merupakan perbedaan antara tekanan alveolus dan tekanan ruang pleura.

TEKANAN INTRAPULMONALBalance point dari kekuatan-kekuatan elastik tersebut terjadi di akhir ekspirasi di mana otot-

otot respirasi sedang berelaksasi Karena paru-paru tertarik (terentangkan) dan thorax tertekan (compressed), kedua struktur tersebut berusaha untuk saling memisahkan diri. Akibatnya terjadi tekanan negatif di antaranya (rongga pleura) = intrapleural = intrathorax pressure sebesar kira-kira 6 cmH2O (tekanan atmosfir = 0). Hal ini terjadi pada orang dewasa saat pause expiratoir.

Sebaliknya pada bayi yang baru ahir, volume relaksasi paru kurang lebih sama dengan volume ruang thorax sehingga pada expiratory pause tidak ada tegangan baik pada dinding paru-paru ataupun thorax. Tekanan intrapleural tidak (-), tapi negatif pada waktu inspirasi. Keadaan ini akan berakhir karena pada anak, pertumbuhan thorax ebih cepat tumbuh dari pada paru-paru.

Pengukuran tekanan intrapleural bisa dilakukan dengan canula yang dihubungkan dengan manometer pada rongga pleura atau dengan mengukur tekanan intraoesophageal melalui mulut.1. Pada inspirasi dalam dengan thorax (paru-paru) lebih berkembang, tekanan intrapleural sekitar -

30 mmHg.2. Pada ekspirasi kuat dengan glottis tertutup (mengedan, batuk, atau bersin) tekanan intrapleural ±

110 mmHg dalam 1-2 detik bisa dicapai/dipertahankan.

PERUBAHAN TEKANAN & VOLUME PARUPerubahan Tekanan dan Volume pada Waktu Inspirasi

Penambahan volume paru-paru pada inspirasi menegangkan jaringan elastis paru-paru yang menyebabkan paru-paru mencoba melepaskan diri dari dinding thorax. Akibatnya tekanan intrapleura menurun sementara volume paru-paru bertambah.Tentang tekanan di dalam paru-paru (intrapulmonale = intraalveoler pressure) dapat dijelaskan sebagai berikut :Sebelum inspirasi dimulai, jalan-jalan udara terbuka, tapi udara yang bergerak masuk belum banyak karena tekanan di dalam paru-paru = tekanan atmosfir. Tepat pada saat inspirasi dimulai, di mana paru-paru mengembang, gas yang ada di dalamnya menjiadi jarang (rarefied) dan tekanan dalam paru-paru turun Tekanan ini turun sampai 2 – 3 cmH2O pada inspirasi norma. Bila jalan udara tersumbat, tekanan serendah - 110 cmH2O ( - 80 mmHg ) bisa terjadi saat usaha inspirasi maksimal.

Volume Aliran Udara pada Inspirasi

7

Berkurangnya tekanan di dalam alveoli menyebabkan udara masuk ke paru-paru Kecepatan masuknya udara ini tergantung dari perbedaan tekanan dari mulut ke alveoli (the trans-airway pressure) dan tergantung dari resistensi jalan udara ini terhadap aliran udara tersebut.

Pada permutaan inspirasi, semua usaha otot (kontraksi) terutama ditujukan untuk menambah luas paru-paru (volume), sehingga waktu inspirasi seterusnya kekuatan otot ini diperlukan untuk mengimbangi bertambahnya tekanan elastik paru-paru dan kekurangan regangan thorax (volume dada). Peristiwa ini dapat dibuktikan dengan elektromyografi dari otot-otot inspirasi di mana terlihat penambahan aktivitas listrik otot secara progresif pada inspirasi. Akibatnya aliran udara tercepat ada di tengah-tengah siklus inspirasi.

Perubahan Tekanan dan Volume pada Ekspirasi.Ekspirasi dimulai bila otot inspirasi berelaksasi, sehingga serabut elastik paru-paru

memendek. Akibatnya tekanan intrapulmonal naik 2 – 3 cmH2O dan gas keluar dari paru-paru.Paru-paru terus mengerut sampai kekuatan elastisnya dilawan oleh kekuatan elastik thorax.

Tekanan intrapleural naik secara cepat bila otot inspirasi berelaksasi.Pada waktu ekspirasi cepat, yaitu di mana otot-otot ekspirasi aktif, tekanan intrapleural ini

bisa melebihi tekanan atmosir. Bila saluran udara terhalang (dihalangi oteh glotis) tekanan intrapleurat bisa naik sampai + 135 cmH2O (+100 mmHg) pada waktu ekspirasi maksimal (mengedan, batuk).

Volume Aliran Udara pada EkspirasiAliran udara ini tersebar pada fase permulaan ekspirasi karena tahanan elastik paru-paru

terbesar pada saat itu dan regangan thorax terkecil. Oleh karena aktivitas otot-otot inspirasi tidak serentak berhenti pada akhir Inspirasi, perlu waktu untuk aliran udara tesebut mencapai maksimum.

Selama ekspirasi ini berlangsung terus, kekuatan-kekuatan yang bertentangan dari daya elastik paru-paru dalam thorax menjadi seimbang secara pelan-pelan, aliran udara keluar paru-paru pun berkurang sebanding dengan tegangan daya elastis tadi.

PERTUKARAN & TRANSPORT GAS PERNAPASANVentilasi Paru-ParuTelah disinggung bahwa ventilasi atau minute volume adalah jumlah udara yang keluar masuk paru-paru selama 1 menit, jadi;

V = VT X f

Dimana :VT = tidal volume = 500 ml

f = frekuensi = 12 x/menitV = ventilasi = 500 X 12

= 6000 mlHarga tersebut merupakan harga rata-rata untuk orang dewasa pada keadaan istirahat. Tentu pada waktu bekerja VT ini disesuaikan dengan keperluan peningkatan metabolisme, misalnya pada kerja berat dapat mencapai 120 liter /menit.

Dead Space / Rongga Mati (VD)Tidak semua udara yang masuk saluran pernapasan masuk alveoli di mana pertukaran gas

sebenamya terjadi. Gas yang berada di trachea, bronchi, can bronchioli (nonrespiratorius) tidak ikut dalam proses pertukaran gas. Hal ini disebut dead space (VD = 150 ml), dan lebih tepat lagi bila disebut anatomical dead space. Karena tidak semua gas yang masuk ke alveoli/bronchus respiratorius

8

ikut dalam proses pertukaran gas (misalnya kapiler di alveolus itu tidak berfungsi), maka rongga ini akan lebih besar lagi, selalu bervariasi, dan disebut physiological dead space.

Ventilasi Alveolus:Sebelum inspirasi mulai, rongga mayi terisi oleh gas dari alveoli dengan susunan :O2 = 14 %CO2 = 56 %N2 = 78,4 %Udara luar mengandung :O2 = 20,98 %CO2 = 0,004 %N2 = 78,06 %Karena tidal volume = 500 ml, maka kemungkinan (500 – 150) 360 ml udara luar sampai pada alveoli dalam satu kali inspirasi, sehingga ventitasi alveoli adalah :VA = VT – VD Per inspirasiVA = f ( VT – VD ) Ventilasi alveolus per menit = 12 x 350 = 4,2 l/menit

Distribusi Gas dalam Paru-paruSeperti kita ketahui petukaran gas yang masuk paru-paru terjadi di alveolus. Ternyata karena

alveoli ini cukup kecil dan banyak di paru-paru (permukaan total alveoli = 90 m2, kapiler alveoli = 70 m2 = 440 x luas permukaan badan). Gas tersebut akan mencapai keseimbangan di dalamnya hanya dengan cara sederhana yaitu difusi. Dalam proses ini bagian gas pernapasan seperti O 2, CO2

dan N2 berdifusi seoah-olah masing-masing berada tersendiri, yakni aaan berdifusi dari daerah tinggi ke daerah yang rendah konsentrasinya. Sehingga gas tadi akan sedikit dan udara alveolus tadi mengembang hingga O2 = 14 %, CO2 = 5,6 %, uap air dan N2 sisanya.

Difusi dan Membran Paru-ParuTelah disebutkan bahwa antara udara inspirasi dengan udara alveolus terjadi difusi sampai

tercapai keseimbangan. Akan tetapi pergerakan O2 dari alveoli ke aliran darah dulu dikira sebagai proses yang amat kompleks. Disebutkan antara lain bahwa epitel paru-paru secara aktif menyertai sekresi O2 ke dalam darah. Hal ini terjadi pada ikan tertentu.

Krogh kemudian mencoba untuk meneliti dan membuktikan bahwa proses difusi cukup menerangkan secara memuaskan pergerakan gas menembus membran paru-paru pada mamalia. Difusi ini menembus lapisan-lapisan secara berturut-turut :- Membran alveolus- Cairan interstitial- Membran kapiler- Plasma Dinding eritrositGerakan O2 ke dalam Eritrosit

Karena koefisien solute kurang dari 1, maka umumnya semua gas pernapasan akan berdifusi lebih lambat dalam cairan daripada dalam gas. Jadi penghalang terbesar difusi O2 dan CO2 adalah membran paru-paru ditambah waktu untuk menembus membran eritrosit dan melengkapi reaksi-reaksi kimia. Tetapi seluruh waktu ini masih lebih cepat daripada waktu dalam kapiler.

Darah yang Sampai di Paru-Paru & JaringanPada waktu darah masuk kapiler (alveoli), O2 berdifusi dari alveoli ke plasma lalu ke eritrosit

(reservoir O2) sehingga PO2 darah naik. Isi O2 pada eritrosit berbeda dengan PO2 darah + plasma, tetapi keduanya berhubungan. Hanya dalam waktu 0,3 detik reservoir O2 (eritrosit) terisi dimana PO2

darah ini = PO2 alveoli (PO2 = 40 mmHg; PO2 = 46 mmHg).

9

Efisiensi Kerja PernapasanEfisiensi otot-otot pernapasan adalah rendah, yakni kurang lebih 5 – 10 % dan energi yang

dipakai diubah menjadi energi kerja. Bahkan bila total konsumsi O2 pada waktu istirahat = 300 ml/menit, hanya 4 – 8 ml saja digunakan untuk usaha pernapasan. Pada hiperventilasi terjadi ketidakseimbangan penambahan konsumsi O2 otot-otot pernapasan. Telah dihitung bahwa pada ventilasi paru-paru = 120 liter/menit, otot-otot pernapasan memerlukan lebih dari 1 liter O2/menit.

Seseorang yang fungsi mekanis paru-parunya terganggu oleh suatu penyakit, memperlihatkan kenaikan konsumsi O2 dari otot-otot pernapasan pada pernapasan tenang. Lebih-lebih kenaikan konsumsi O2 ini akan sangat terlihat pada waktu ventilasi bertambah sehingga pada ventilasi 20 l/menit saja konsumsi O2 otot-otot pernapasan bisa mencapai 200 ml/menit pada organ tersebut. Oleh kerena kenaikan konsumsi O2 pernapasan tidak sebanding dengan kenaikan ventilasi, bahkan pada orang normal, tentu pada satu titik keadaan akan dicapai di mana penambahan O 2 yang didatangkan dengan penambahan ventilasi akan terpakai oleh otot pernapasan. Sehingga di atas titik ini, penambahan ventilasi selanjutnya tidak akan berguna pada organisme tersebut.

Titik kritis ini terjadi pada kurang lebih 140 1/menit pada orang normal, sedangkan pada penderita emphysema tercapai pada ventilasi lebih rendah, yaitu tidak lebih dan 20 1/menit.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Difusi Gas-Gas Melalui Membran Paru-Paru ;1. Tekanan partial gas

PO2 = V naik PO2 naik beda tekanan untuk difusiPCO2 = vena PO2 + kecepatan aliran kapiler.

2. Luas membran paru-paru; 750 juta alveoli = 50 m2

3. Sifat tebal dan panjang membran yaitu Edema dan Fibrosis4. Ratio ventilasi perfusi

Veritilasi alveoler normal = 4 liter/menit di mana curah jantung = 5 liter/menit, sehingga ratio ventilasi-perfusi secara keseluruhan = 0,8 (optimal).Tetapi ventilasi dan perfusi tidak seragam di seluruh paru paru. Untuk orang normal ketidakseragaman ini kecil, meskipun hal itu berefek pula pada PO2 level pada darah arteri, hanya 95 mmHg sampai 100 mmHg untuk gas alveoli.Rasio ini berarti secara klinik karena pada keadaan trombus atau emphysema bisa terjadi underperfusi di daerah tertentu meskipun ratio ventilasi-perfusi secara keseluruhan cukup.

Transport O2

Transport O2 = 98,5 %. O2 yang berdifusi dari alveolus ke plasma terikat masuk ke daerah eritrosit yaitu dengan hemoglobin. Hanya sebagian kecil saja larut dalam plasma dan terbawa ke jaringan perifer. Karena koefisien kelarutan O2 dalam cairan seperti plasma hanya sebesar 2,44 ml O2/100 ml per tekanan atmosis (760 mmHg), hanya 0,3 ml O2 larut pada 100 ml plasma dengan tekanari O2 = 95 mmHg pada darah arteri.

Hemoglobin dalam molekul protein (68.000) bisa mengikat 4 molekut O2 masing-masing. Karena kadar Hb normal = 15 gr % (15 gr/100 ml), maka 1 gr Hb bisa mengikat 134 ml dan oxygen capacity adalah (15 x 134) ml/100 ml darah = 20 vol %. Bila metabolisme naik maka PO2 jaringan turun, PCO dan CH+ naik sehingga ekstraksi O2 lebih besar.

Transport CO2 :

CO2 diangkut oleh darah dalam 3 bentuk :1. Sebagai bikarbonat (HCO3

-) = 43 vol %2. Kombinasi dengan protein (carbamino):

2 vol % carbamino Hb1 vol % carbamino plasma protein

10

3. Sebagai larutan biasa = 2,4 vol % CO2 yang masuk ke darah kapiler membentuk tiga bentuk yaitu ;65 % bicarbonat27 % carbamino compound8 % sebagai larutan.

PENGATURAN PERNAPASANPernapasan & Sirkulasi

Pernapasan dan sirkulasi sangat erat hubungannya sehingga pusat keduanya sangat berdekatan yaitu pada medula oblongata. Tetapi secara fungsional pusat tadi berbeda. Pusat peredaran darah berfungsi semata-mata regulasi, artinya bila hubungan dengan pusat terputus, jantung masih tetap bekerja, ini berarti sirkulasi tidak berhenti. Jadi jantung merupakan organ otonom yang mampu mengautoregulasi. Sedangkan jika pusat pernapasan dirusak, maka pernapasan akan berhenti. Jadi selain regulasi, pusat pernapasan berfungsi memelihara agar proses pernapasan tidak berhenti.

Lokalisasi Pusat PernapasanLokalisasi pusat pernapasan dipelajari dengan cara :1. Memotong batang otak dan medula oblongata pada berbagai ketinggian2. Melihat efek berbagai rangsang listrik secara lokal3. Merekam perubahan potensial aksi dengan ultramikro elektroda

Pemotongan batang otak dan medula oblongata dilakukan pada empat tempat, sehingga orang mengira babwa di daerah antara pemotongan itu terdapat berbagai central yang saling mempengaruhi.1. Pernotongan di atas pons, menyebabkan cerebrum, cerebelum, dan batang otak tengah terisolir.

Pernapasan masih tidak terganggu.2. Pemotongan di atas 1/3 bagian dari pons, pernapasaan menjadi lebih lambat dan dalam. Bila

N.vagus ikut dipotong maka terjadi penghentian pernapasan pada stadium inspirasi (apneusis)3. Pemotongan antara pons dan medula oblongata, pernapasan menjadi tidak teratur baik frekuensi

maupun volumenya. Pemotongan N.vagus hanya berpengaruh sedikit.4. Pemotongan medula oblongata bagian bawah, terjadi penghentian pernapasan pada keadaan akhir

inspirasi (apneu).Secara fungsional (tidak pernah secara anatomi) pada pusat pernapasan ini dibedakan menjadi pusat ekspirasi dan insprasi.Pneumotaxic centre rupanya berpengaruh menahan atau inhibisi dari penghentian pusat pernapasan, sedangkan Aneutic centre berfungsi stimulasi.Selain itu, berjalan juga impuls dari pusat pernapasan ke kedua pusat yang lebih tinggi itu.

Hubungan Pusat Pernapasan & Paru-ParuHubungan antara pusat pernapasan dengan penifer (paru-paru) dilakukan dengan jalan

efferent dan afferent. Neuron motorik otot-otot pernapasan diantara V1 tertinggi adalah diaphragma yang dipersarafi N. phrenicus (dari segmen C 3 - 5).

Terdapat tiga buah syaraf afferent penting, yaitu:1. N. vagus, menghubungkan pusat pernapasan dengan resepto-resepor regangan di jaringan paru-

paru. 2. Melalul N. glossopharyngeus dan N. vagus, pusat pernapasan dihubungkan dengan

chemoreceptor di perifer. Chemoreceptor ini berperan penting pada pengaturan secara kimia dari pernapasan.

11

3. Pusat pernapasan berhubungan dengan chemoreceptor central yang terletak sebelah ventral bagian atas medula spinalis yang berfungsi pada pusat pernapasan secara kimia.

II. PengkajianA. Observasi

Observasi penampilan umum klien sebelum memulai pemeriksaan system pernafasan yang lebih rinci, temukan adanya tanda-tanda berikut ini : (Ali : 1994)1. Dispne

Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda dispne pada waktu istirahat, respirasi rate yang abnormal, penggunaan otot- otot bantu pernafasan, pola nafas abnormal : pernafasan Cheyne Stokes, pernafasan Kussmaul, hyperventilasi, pernafasan biot, pernafasan apnestik.2. Sianosis sentral, Amati adanya sianosis sentral pada lidah atau mukosa

Sianosis sentral dapat terjadi akibat penyakit paru yang cukup berat untuk menimbulkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.3. Batuk, amati bagaimana sifat batuknya, apakah produktif atau tidak produktif produktif.4. Sputum

Obsevasi jumlah dan jenis sputum (purulen, mukoid, atau mukopurulen). Volume sputum yang besar dan purulen menunjukan kemungkinan bronkiektasis. Sekresi yang berbusa dan merah muda dari trachea menunjukan adanya edema paru. Sputum yang berwarna gelap dan berbau menunjukkan adanya abses paru. Hemoptisis menunjukan tanda penyakit paru yang gawat.5. Stridor

Stridor adalah bunyi serak kasar atau bunyi mengi yang paling keras pada inspirasi. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya obstruksi laring, trahkea atau jalan nafas yang besar oleh benda asing, tumor atau inflamasi. Ini adalah tanda yang memerlukan perhatian yang mendesak.6. Suara serak

Dengarkan suara serak akibat adanya kelumpuhan saraf laringeus rekuren yang berkaitan dengan karsinoma paru atau karsinoma laring. Tetapi penyebab paling sering adalah laryngitis.

Dibawah ini merupakan penuntun yang dipat digunakan saat melakukan observasi pada pengkajian system pernafasan. (Matassarin :1997)1. Bagaimana frekwensi, kedalaman, dan pola nafas? Adakah penggunaan otot Bantu nafas?2. Apakah ada indikasi sianosis sentral yang memungkinkan adanya hipoksemia dan penyakit jantung?3. Apakah ada distensi vena jugularis?, apakah ada edema perifer atau tanda lain dari kelainan jantung?4. Apakah palpasi dada menyebabkan nyeri?, bagaimana kesimetrisan pergerakan rongga dada?5. Bagaimana bunyi nafas di lapang paru, apakah bersih atau ada ronchi, wheezing atau crackles?,

apakah bunyi paru sama dikedua belah paru.6. Periksa sputum atau hemaptoe, jika ada berapa jumlahnya, warna dan kosistensinya dan

keasamaannya.

B. InterviewInterview dilakukan melalui pendekatan langsung maupun tidak langsung kepada klien atau

kedua-duanyanya. Tujuan pengumpulan data melalui interview adalah untuk mengumpulkan data serta untuk mengetahui keterkaitannya. Adapun data yang perlu dikaji melalui interview pada pengkajian system pernafasan lanjut adalah sebagai berikut: 1. Biodata

Biodata yang perlu diketahui pada pengkajian system pernafasan yaitu : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan serta pekerjaan. Angka kejadian beberapa gangguan system pernafasan sering berhubungan usia, jenis pekerjaan dan tingkat pendidikan rendah.

2. Riwayat kesehatan :a. Keluhan utama yang biasa ditemukan pada gangguan system pernafasan adalah sesak napas,

batuk, sputum produktif, haemoptisis, stridor dan nyeri dada. Stridor terjadi pada

12

penyempitan partial jalan nafas bagian atas. Nyeri dada biasa terjadi pada kasus pleuritis, nyeri tersebut dirasakan tajam dan menusuk, berlokasi pada satu sisi dan nyeri meningkat dengan adanya pergerakan dada atau nafas dalam.

b. Riwayat kesehatan sekarang : merupakan penjelasan keluhan utama yang meliputi Provocative/Palliative (P), Quality/Quantity (Q), Region/Radiation (R), Scale/Severe (S), Time (T)

c. Riwayat kesehatan dahulu : Pada riwayat kesehatan terdahulu harus dikaji tentang riwayat penyakit, trauma,

injury saluran nafas atas dan dada seperti fraktur tulang iga, alergi, penggunaan antibiotic dan obat-obatan untuk pengobatan paru seperti bronchodilator, steroid, dan spesifik terapi seperti pil, cairan atau inhalasi.

d. Riwayat kesehatan keluarga : Pada saat pengkajian riwayat kesehatan keluarga harus titanyakan tentang penyakit

keturunan atau penyakit yang menyebar diantara anggota keluarga seperti asma, cystik fibrosis, emfisema, COPD, Ca. paru, TBC atau alergi. Buat daftar usia dan penyebab kematian pada anggota keluarga.

e. Riwayat psikososial :1) Pekerjaan : identifikasi adanya agen dari lingkungan yang mungkin berkontribusi

terhadap kondisi klien. Identifikasi lingkungan meliputi: lingkungan kerja atau hobi yang memungkinkan terjadinya paparan dari debu, asbestos, berilium, silica, atau polutan yang lain.

2) Geografik : perjalanan yang dilakukan baru-baru ini kedaerah-daerah dimana terdapat penyakit infeksi pernafasan seperti tuberkulosa (TBC), flu burung.

3) Lingkungan : Kondisi tempat tinggal yang buruk dan lingkungan yang padat/sesak dapat meningkatkan kemungkinan terpapar penyakit infeksi menular.

4) Kebiasaan sehari-hari : riwayat merokok baik jenis dan jumlahnya, minum alcohol yang dapat menyebabkan depresi reflek batuk sehingga beresiko terjadinya aspirasi, adiksi narkoba yang dapat menyebabkan over dosis dan gagal nafas. Penggunaan jarum suntik secara bergantian pada pemakai narkoba akan menyebabkan pneumoni kranii dan TBC.

5) Latihan/olahraga : Timbulnya batuk selama olahraga6) Nutrisi : penyakit pernafasan kronik dapat menurunkan kapasitas paru dan meningkatkan

kerja paru serta system kariovaskuler. Penambahan beban kerja ini dapat meningkatkan kebutuhan kalori dan dapat terjadi kehilangan berat badan. Pengaruh sekunder lainnya adalah anoreksia yang disebabkan oleh obat-obatan, kelelahan.

f. Review of system : tanyakan pada klien manivestasi lain yang berhubungan dengan system pernafasan tentang adanya, flu, pilek, batuk, produksi seputum, nyeri dada, kesulitan bernafas, keluar cairan/sekret, oedem dependent, pembengkakan sinus, kelelahan, disorientasi, perubahan kepribadian, tachycardia

3. Pemeriksaan Fisik System Pernafasana. Inspeksi :

1) Kepala dan leher : Bau nafas, sputum, pursed lips breathing, cyanosis bibir, adanya penggunaan otot-otot

pernafasan seperti fleksi otot sternocleidomastoides. Diaphoresis, pernafdasan cuping hidung, jejas pada daerah leher, deviasi trachea, peningkatan JVP (oedema pareu dan tension pneumothorak).

13

Gb.1 Inspeksi leher

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

2) Bentuk dan ukuran dada : ukuran diameter anterior posterior dan tranversal, dapat ditemukan a) barel chest pada klien emfisema yang ditandai dengan peningkatan diameter anterior

posterior

Gb. 2 Barrel Chest

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

b) funnel chest : dada menjorok kedalam pada bagian bawah sternum pada klien.c) Pigeon chest (pectus carinatum) : dada tampak menyerupai dada burung yang dapat

disebabkan oleh ricketsia, yang ditandai oleh ada depresi dua bagian yaitu bagian bawah serta sternum yang menonjol.Catat pergerakan dada yang dapat terlihat seperti adanya ketidak simetrisan pada dinding dada yang biasa terjadi pada klien dengan trauma dada atau flail chest. Lihat juga adanya jejas, tumor dan hematome serta penggunaan otot-otot bantu pernafasan , retraksi interkoste serta jenis pernafasan (perut atau dada).

14

Gb. 3 Pigeon chest (pectus carinatum)

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

3) Kaji jenis pernafasan abnormal, meliputi:a) cheynestokeb) kussmaul c) hyperventilasid) tachipnoee) dyspnoef) hypoventilasi (bradipnoe)g) orthopneah) apnea

b. Palpasi1) Trachea

Palpasi adanya massa, crepitasi, penyipangan trachea dari garis tengah (deviasi trachea)

2) DadaPalpasi kesimetrisan pengembangan dada, tektur kulit, pulsasi, krepitasi, empisema

subcutis massa, kehilangan kelenturan (tenderness), nyeri, bengkak. Tactile fremmitus atau vocal fremmitus adalah fibrasi pada dinding dada yang dihasilkan oleh vocalisasi. Peningkatan fremitus terjadi karena adanya cairan atau massa seperti pada pneumonia, tumor dan di atas effuse pleura sedangkan penurunan fremitus terjadi pada effuse pleura atau atelektasis.

c. PerkusiPerkusi dilakukan untuk mengkaji adanya suara resonan, hyperesonance, dullness, tymphani,

dan flat.

Gb. 4 Perkusi Paru

15

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lungd. Auskultasi

Dengarkan adanya perubahan bunyi pernafasan berupa penurunan atau hilang. Disamping itu kaji juga adanya bunyi wheezing, rales, dan ronchi. Wheezing terjadi pada pasien dengan obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh benda asing atau tumor, PPOK. Rales dibagi menjadi 3 bagian yaitu fine, medium, coarse.

Fine rales terjadi pada fibrosis interstisial (asbestosis, edema intertisial (permulaan edema paru), terendamnya anveolus (pneumonia), kehilangan volume paru (atelektasis) dan permulaan fase CHF. Medium rales terjadi pada klien dengan edema pulmonal, inflamasi brohial (bronchitis dan bronchiolitis).

Coarse rales terjadi pada klien yang bronchusnya berisi cairan.Ronchi terjadi karena lewatnya udara melalui saluran yang berisi cairan, ronchi kadang terdengar pada kondisi penyakit yang menyebabkan peningkatan produksi mucus seperti pada pneumonia, bronchitis, brochoektasis. Ronchi terdengar pada saat ekspirasi dan lebih jelas pada saat batuk.

Fleural friction rub diakibatkan karena adanya inflamani pleura yang berhubungan dengan penyakit infeksi pada pleura, seperti pada pleuritis, pneumonia atau kematian jaringan pleura (infark). Bunyi ini disebabkan oleh pergesekan permukaan dua bagian pleura (visceral dan parietal) yang mengalami inflamasi, juga dapat didengar pada dinding dada yang mengalami fraktur.

Gb. 5 Auskultasi paru

16

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

4. Pemeriksaan penunjang Diagnostic tes digunakan untuk mengkaji stats fungsional dari system pernafasan meliputi:

a. Test fungsi paru Tes fungsi paru akan memberikan informasi tentang kondisi klien terkait dengan volume

paru, kerja paru, mekanik/pergerakan paru dan kemampuan difusi paru. Test ini dilakukan di laboratorium akan tetapi dapat juga dilakukan diluar laboratorium dengan memodifikasi test ventilasi yang meliputi test kekuatan pengeluaran paru (volume), kapasitas paru, dan pengukuran ventilasi paru maksimal. Perubahan kemampuan fungsi paru terjadi pada pasien astma

b. OksimetriOksimetri merupakan metoda yang aman dan sederhana dalam pengkajian oksigenasi.

Keuntungan dari prosedur ini adalah pengambilan data dapat dilakukan dengan cara non invasive dan terus menerus. Sebelumnya metode umum untuk mengkaji status oksigenasi menggunakan analisa gas darah.Oksimetri pada dasarnya dipakai dalam pembedahan tetapi sekarang sudah meluas pada pelayanan akut. Fakta sekarang pulse oksimetri dapat dikatakan sebagai vital sign yang ke lima.

Oksimeter dipasang pada jaringan atau ditempel pada ujung jari tangan, jari kaki pada daun telinga. Oksimeter dapat memberikan informasi presentasi Hb yang berikatan dengan oksigen (SaO2).

Oksimetri masih memiliki keterbatasan dan masih perlu dikembangkan secara teknologi. Pergerakan pada tempat sensor dapat merubah absorbsi cahaya , pergerakan dapat mempengaruhi kemampuan oksimetri dalam mendeteksi kadar O2 yang diikat oleh Hb.

Hipotensi, hipotermi dan vasokontriksi dapat mengurangi aliran darah ke sensor. Untuk mengatasi masalah ini kehangatan jari harus dipelihara. Sensor seharus tidak ditempatkan pada daerah blood pressure cap terpasang, baju yang menekan, arteri line atau pemasangan kateter invasive. Sensor seharusnya tidak diplester pada jari klien. Oksimeter tidak dapat membaca dengan akurat pada Klien dengan gagal jantung kanan dan pada pasien yang dipasang PEEP. Pembacaan oksimeter akan tidak akurat pada kuku yang di Cat Hiperbilirubin, dan warna kulit yang gelap dan cahaya yang terang.

17

Perbandingan saturasi oksigen dengan tekanan partial oksigen.Kalau saturasi oksigen 50 % dan PaO2 25 mmHg menunjukan hipoksemia yang dapat mengacam kehidupan.Saturasi O2 dengan PaO2 40 mmHg menunjukan pasien mengalami hipoksimia moderat. Sedangkan jika SaO2 90% PaO2 55 mmHg menunjukan pasien mengalami hipoksia ringan.

Gb. 6 Pulse Oxymetri

Sumber : http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

c. CapnografiCapnografi merupakan prosedur non invasife yang digunakan untuk mengukur

konsentrasi CO2 yang dikeluarkan pada saat klien terpasang ventilator. Jumlah CO2 yang ditemukan pada ekspirasi, end tidal CO2 (ETCO2) memiliki hubungan yang sangat dekat dengan PaCO2 arteri pada pasien dengan fungsi kardiorespiratori dan mertabolisme normal .Gradien atau kemiringan normal PaCO2 dan ETCO2 memiliki kemiringan sekitar 5 mm. PaCO2 meningkat pada pasien hipoventilasi dan menurun pada hiperventilasi.

d. Analisa Gas DarahAGD arteri digunakan untuk mengukur Ph, PaO2, PaCO2, bicarbonate HCO3

- dan SatO2. PaO2 merefleksikan efesiensi pertukaran gas, sedangkan PaCO2 merefleksikan efektifitas ventilasi alveolar. AGDsangat esensial untuk mengkaji klien dengan gangguan pulmonary dan nonpulmonary akut, yang membutuhkan jalan nafas buatan dan ketergantungan pada ventilasi mekanik atau klien yang mengalami penyakit pernafasan kronik.

PH, menunjukan derajat keasaman darah, nilai normalnya 7,35 – 7,45. PH kurang dari 7,35 menujukan asidosis, sedangan lebih dari 7,45 menunjukan alkalosis. PH harus dijaga dalam rentang batas normal untuk memelihara fungsi enzim dan metabolisma normal pada tubuh, jika tubuh menjadi asam kontraksi kardiak akan menurun dan secara normal pada fungsi vascular akan menurunkan katekolamin, sedangkan pada kondisi alkalosis oksigenasi jaringan dan fungsi neuromuscular akan terganggu.

Evaluasi PaO2 dilakukan pertama karena menunjukan keseriusan hipoksemia. Hypoksemia merefleksikan PaO2 tetapi tidak menunjukan status oksigensai jaringan. Nilai normalnya 80 – 100 mmHg. Hipoksemina ringan terjadi jika PaO2 < 80 mmHg pada udara kamar, Hipoksemia berat terjadi jika PaO2 < 40mmHg. Batas nilai normal menurun sesuai dengan penambahan usia sekitar 1 mmHg per tahun pada usia diatas 60 th.

PaCO2 nilai normalnya 35-45 mmHg. PaCO2 menunjukkan efisiensi ventilasi alveolar. Hipoventilasi alveolar atau gagal nafas didiagnosa pada saat PaCO2 > 50 mmHg. Hiperventilasi alveolar dengan PaCO2 < 30 mmHg dapat menyebabkan over breathing. PaCO2 sangat penting

18

mengingat PaCO2 menunjukkan derajat keasaman. CO2 normalnya berikatan dengan air untuk membentuk asam karbonat sehingga jika PaCO2 tinggi darah menjadi asam, sedangkan PaCO2 rendah menyebabkan darah alkalosis. Paru-paru dapat melakukan kompensasi terhadap perubahan abnormalitas pH dalam waktu 15 -60 menit.

HCO3- nilai normalnya 22 -26 mEq/Lt. HCO3

- adalah basa dan merupakan cerminan dari komponen metabolic keseimbangan asam basa dan diatur oleh ginjal. Ketika HCO3

- meningkat dalam darah maka darah menjadi basa. Tubuh menjadi asidosis jika HCO3

- < 22 mEq/lt. Kompensasi untuk membantu mempertahankan homeostasis dan pH normal tubuh.

Sistem renal dan pernafasan yang sehat dapat melakukan kompensasi sebagian atau komplet yang berefek terhadap naik turunnya pH. Adanya kompensasi dapat dilihat dari kadar PaCO2 dan HCO3

- . Kompensasi dapat terjadi jika PaCO2 dan HCO3- nilainya berlawanan. Partial kompensasi

terjadi jika ada bukti kompensasi tetapi pH abnormal. Kompensasi komplet ditunjukkan jika pH, PaCO2 dan HCO3

- normal. Tidak terkompensasi jika salah satu komponen dari PaCO2 dan HCO3-

tidak normal dan yang lainnya normal.

e. Scan Ventilasi dan Perfusi ParuDigunakan untuk mengetahui emboli pulmonal , infark pulmonal, fibrosis emfisema dan

bronchiektasis.

CT scan

CT stands for computerized tomography. In this procedure, a thin X-ray beam is rotated around the area of the body to be visualized. Using very complicated mathematical processes called algorithms, the computer is able to generate a 3-D image of a section through the body. CT scans are very detailed and provide excellent information for the physician.

Thyroid cancer - CT scan

19

This CT scan of the upper chest (thorax) shows a malignant thyroid tumor (cancer). The dark area around the trachea (marked by the white U-shaped tip of the respiratory tube) is an area where normal tissue has been eroded and died (necrosis) as a result of tumor growth.

Pulmonary nodule, solitary - CT scan

This CT scan shows a single lesion (pulmonary nodule) in the left lung. This nodule is seen as the light circle in the upper portion of the dark area on the left side of the picture. A normal lung would look completely black in a CT scan.

Lung mass, right upper lobe - CT scan

20

This is a CT scan of the upper lungs. This individual has a mass in upper part of the right lung (left side of picture).

f. Tes untuk evaluasi struktur anatomi yaitu dengan foto thorak, USG, Fluoroscopy, CT Scan Bronchoscopy, MRI, Galium Scan, Alveolar lavage, Endoscopy torakotomi, pulmonary angiography.1) Photo thorak

Photo thorak memberikan informasi yang tidak dapat diketahui melalui pemeriksaan fisik, dan sering mengilustrasikan kelainan respiratory. Hasil torak foto menunjukkan struktur tulang. Columna vertebra terlihat vertical ditengah torak. Kedua hemidiapragma normalnya tampak melingkar halus dan tajam. Hemidiapragma kanan terlihat lebih tinggi dari pada kiri. Perbatasan antara lingkar iga dan diapragma disebut sudut kostophrenic normalnya jelas kelihatan dan memiliki sudut. Jaringan jantung padat dan jelas kelihatan putih tetapi intensitasnya tidak seputih struktur tulang. Bayangan jantung normalnya memiliki batasan yang jelas dan umumnya cenderung miring kekiri dari torak.

Observasi lebih dekat menunjukan trackea berada ditenga atas dada juga diatas tulang cervical dan thorakal, percabangan trachea berada pada thoraxic ke 4 ke kanan dan ke kiri dan menjadi percabangan utama bronchus. Pembuluh darah pulmoner, bronchi dan kelenjar limfe terletak pada hilum sisi kiri dan kanan ditengah thorak. Jaringan paru tampak hitam pada foto hasil rontgent. Struktur penmbuluh darah paru terlihat putih dan tipis.Tujuan thorax foto adalah mendeteksi perubahan struktur anatomi jantung dan paru, mendeteksi adanya gangguan paru akut akibat gangguan jantung, mendeteksi adanya efusi perikard serta melakukan evaluasi letak kanul dan kateter yang terpasang.

Tanggung jawab perawat dalam pelaksanaan thorax foto yaitu menjelaskan prosedur dan alasan pemeriksaan, penderita diposisikan untuk mengambil foto pd posisi tegak, mendampingi pasien. Usahakan tidak ada yang meghalangi lempeng foto.Prosedur:- Tidak perlu pembatasan makanan dan cairan- Foto dada PA dan lateral kiri untuk mengetahui kondisi dan ukuran jantung- lepaskan perhiasan dileher, turunkan baju sampai ke pinggang dan pakaikan baji kertas/kain- anjurkan posisi klien tegak dan menarik nafas dalam dan menahannya saat difoto.

Pneumothorax - chest X-ray

21

Pneumothorax occurs when air leaks from inside of the lung to the space between the lung and the chest wall. The lung then collapses. The dark side of the chest (right side of the picture) is filled with air that is outside of the lung tissue.

Tuberculosis, advanced - chest X-rays

Tuberculosis is an infectious disease that causes inflammation, the formation of tubercules and other growths within tissue, and can cause tissue death. These chest X-rays show advanced pulmonary tuberculosis. There are multiple light areas (opacities) of varying size that run together (coalesce). Arrows indicate the location of cavities within these light areas. The X-ray on the left clearly shows that the opacities are located in the upper area of the lungs toward the back. The appearance is typical for chronic pulmonary tuberculosis but may also occur with chronic pulmonary histiocytosis and chronic pulmonary coccidioidomycosis. Pulmonary tuberculosis is making a comeback with new resistant strains that are difficult to treat. Pulmonary tuberculosis is the most common form of the disease, but other organs can be infected

Lung cancer, frontal chest X-ray

22

A CXR in a patient with central cancer of the right lung. Notice the white mass in the middle portion of the right lung (seen on the left side of the picture).

2) USGUSG digunakan untuk menegakan diagnosa di berbagai bagian tubuh. USG sangat

membantu dengan akurat dalam mendeteksi jumlah dan lokasi cairan pleura sebanyak 50 ml atau kurang. Dibandingkan dengan foto thorax yang dapat mendeteksi bila cairan dipleura minimal 500 ml. jika teknik ini dikombinasikan dengan thoracentesis, USG dapat menentukan lokasi terbaik untuk penususkan jarum ketempat cairan itu berada.

3) FluoroscopyFluoroscopy digunakan unutk mengobserbvasi struktur dalam. Flouroscopuy

penggunaanya tidak rutin tetapi lebih sering pada situasi yang membutuhkan obsrvasi thorak yang kontinu.Kegunaan flouoroscopy yaitu : mengobservasi diafragma selama inspirasi dan ekspirasi, mendeteksi pergerakan mediastinum saat nafas dalam, mengkaji jantung, pembuluh darah dan struktur terkait. Mengidentifikasi kelainan oesofagus dan adanya masa pada mediastinum.

4) BrochoscopyBronchoscopy adalah pemeriksaan daerah brochial dengan menggunakan

bronchoscop. Bronchoscopy untuk pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan jaringan, evaluasi lanjut terhadap pengangkatan tumor , pengambilan spesimen untuk diagnosis dan evaluasi area perdarahan. Untuk tujuan therapeutik bronchoscopy dilakukan untuk pengangkatan benda asing dari tubuh, mengeluarkan sekret yang berlebihan, therapi atelektasis post operatif dan pengangkatan lesi.

ProsedurBerikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk mendap[atkan inform consent. Intruksikan pasien untuk puasa enam jam sebelum melakukan bronchoscopy. Jelaskan pada pasien bahwa setelah dilakukan prosedur akan timbul gejala sulit menelan sementara. Anjurkan kepada pasien apabila menggunakan gigi palsu, kontak lensa atau alat protesis lainnya agar dilepaskan. Berikan pakaian atau gaun steril. Pemberian anastesi lokal dan

23

sedatif intara vena untuk menekan refleks batuk dan mengurangi kecemasan. Anastesi lokal juga disemprotkan pada tenggorakan. Selama prosedur klien diposisikan supine dengan kepala hyperektensi. Perawat mengukur tanda-tanda vital kemudian menyakinkan pasien dan membantu dokter jika diperlukan.

Setelah prosedur tanda-tanda vital dimonitor. Kaji adanya distress pernafasan meliputi dispne, perubahan respirasi rate, penggunaan otot-otot pernafasan dan perubahan atau hilanggnya gerak pernafasan. Sekret diinspeksi untuk melihat adanya hemoptisis. Pasien dipuasakan hingga refleks batu dan menelan klembali normal, bioasanya satu samapai dua jam. Sekali pasien dapat menelan berikan air minum sedikit demi sedikit. Suara paru dimonitor selama 24 jam. Adanya suara yang tidak simetris atau abnormal supaya segera dilaporkan, karena pnemothorak dapat muncul setelah bronchoscopy

5) Endoscopy thoracothomyEndoscopy thorachotomy adalah prosedur diagnostik sebagai alternatif untuk biopsy

paru terbuka dan untuk melihat gangguan permukaan pleura. Sebelum dilakukan prosedur ini jelaskan kepada pasien pentinmgnya dilakukan tinadakan tersebut utnuk memperoleh inform consent. Endoscopy thoracothomy merupakan tindakan pembedahan yang memerlukan anasthesi umum.. Jelaskan bahwa akan terpasang chestube yang akan diperlukan untuk memfasilitasi batuk dan nafas dalam.

Secara umum akan dibuat tiga incisi kecil pada dinding dada pada bagian tengah, sebuah alat yang dilengkapi dengan kamera dan video proyektor dimasukan pada incisi pertama untuk melihat jaringan kemudian dilakukan manipulasi dan biopsi pada oncisi yang lain. Sebuah alat seperti selang dimasukan untuk menin gklatkan ekspansi paru. Keuntungan prosedur ini adalah anasthesi dilakukan singkat, nyeri minimal, dan rawat inap sebentar.

6) Pulmonary AngiografiPulmonary angiografi adalah prosedur yang digunakan untuk memeriksa struktur

vaskularisasi secara spesifik. Prosedur ini dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan kongenital pada cabang vaskular paru, kelainan sirkulasi vena pulmonal, adanya kelainan pada arteri atau vena pulmonal (hypertensi arteri pulmonal), destruksi akibat efek emfisema, melihat kemajuan dari reseksi karsinoma bronkhogenik, adanya lesi periferal paru dan adanya tromboemboli di paruy.

Prosedur dilakukan dengan menginjeksikan zat kontras ke sistem vaskulkar paru melalui kateter. Selama dilakukan prosedur ini kateter dapat dilakukan pada ateri perifer atau langsung ke arteri pulmonal pada salah satau cabangnya. Pada saat zat kontras diinjeksikan dilakukan pengambilan foto.

Setelah dilakukan prosedur ini maka daerah dimana dimasukannya kateter baik pada arteri perifer maupun sentral penting untuk dilakukan observasi untuk mengkaji adanya infeksi, hematoma, atau reaksi lokal terhada zat kontras (peningkatan distress pernafasan, hypotensi, stridor dan adanya reaksi anafilaksis.

g. ThoracentesisTharacentesis adalah pengambilan atau udara yang ditemukan pada rongga pleura, tindakan

thorasentesis akan menghilangkan akumulasi cairan atau udara pada pleural yang menyebabkan kompresi paru dan distress pernafasan. Pemeriksaan diagnosis ini sangat diperlukan untuk menentukan penyebab adanyta infeksi atau emphiema. Cairan dikumpulkan dan dikirimkan kelaboratorium untuk diperiksa spesifik grafitasinya, adanya glukosa, protein, PH, kultur, dan uji sensitifitas serta sitologi. Pendokumentasian terhadap warna dan konsistensi dari cairan pleura juga dilakukan.

Prosedur dilakukan dengan tetap membrikan informed consent dan menjelaskan pentingnya tindakan ini ke pasien. Pasien dalam posisi sit upright. Pada posisi ini cairtan pleura akan

24

terakumulasi pada basis thorak. Posisi selain ini adalah posisi recumbent diman lengan diletaka di bawah kepala. Instruksikan pasien untuk memepertahankan posisinya selama proisedur. Jarum dimasukan ke ronga pleura melewati poleura visceral atau parenkhim paru selama prosedur ini monitir tanad vital, observasi adanya dispnea, kesulitan bernafas, mual, atau nyeri

Setelah prosedur ini berikan posisi berlawanan selama 1 jam untuk memfasilitasi ekspansi paru. Pengkajian tanda-tanda vital, RR, karakter dan bunyi nafas selalu dilakukan. Kaji adanya pneumothorak jika timbul takhgipnea, dispnea, sianosis, retraksi atau hilangnya bunyi nafas. Cairan yang diambil jumlahnya di catat. Foto thorak dilakukan untuk mengevaluasi ekspansi paru atau untuk melihat adanya pneumothorak, pada prosedur ini emphisema sub kutan dapat terjadsi karena udara pada rongga pleura masuk ke jaringan sub kutan jaringan akan teraba seperti kertas atau krepitus saat dipalpasi.

h. Biopsi spesimen dari biopsai dapat diambil dari babarapa jaringan organ pernafasan untuk dipereksa. Biopsi pada struktur thorakobronkhial dapat dilakukan selama bronkhoskopi, . Tujuan biopsi untuk melihat adanya jaringan terhadap proses pathologi, struktur atau pengkajian sitilogi.1) Biopsi Pleura

Dilakukan dengan tindakan pembedahan melalui insisi thorakotomi atau selama thorakosentesis. Prosedur ini relatif aman, prosedur diagnostik yang sederhana serta dapat menentukanb penyebab dari efusi pleura. Cairan pleura dilakukan uji mikroskopik selular dan kultur, jika ditemukan adanya bakteri maka perlu dilakukan biopsi spesimen sebelum therapi. Pada prosedur ini pasien diberikan penjelasan terkait dengan tujuan. Posisi pada biopsi sama dengan thorakocentesis. Setelah prosedur ini dilakukan maka perlu dikaji adanya injury nervus intercostal, pneumotorak dan haemotorak. Komplikasi lain yang perlu dikaji meliputi adanya pucat, dispneu, diaporesis dan adanya nyeri hebat. Prosedur inio biasanya diikuti foto torak untuk melihat adanya hematorak yang diindikasikan adanya peningkatan cairan pleura yang membutuhkan torakocentesis segera.

2) Biopsi paruBiopsi paru dapat dilakukan bersamaan denga biopsi pleura melalui tindakan

pembedahan dengan atau tanpa endoskopi menggunakan jarum yang didisain untuk mengambil jaringan paru. Jaringan diperikssa untuk menemukan adanya kelainan struktur seluler paru dan bakteri. Tindakan ini paling sering dilakukan untuk mengidentifikasi adanya tumor paru atau perubahan parenchim paru (Sarcoidosis)

i. SputumObsevasi jumlah dan jenis sputum (purulen, mukoid, atau mukopurulen). Volume sputum

yang besar dan purulen (kuning atau hijau ) menunjukkkan kemungkinan bronkiektasis. Sekresi yang berbusa dan merah muda dari trachea menunjukan adanya edema paru. Sputum yang berwarna gelap dan berbau busuk menunjukkan adanya abses paru dengan organisme anaerobik. Sejumlah kecil sputum purulen seringkali disertai darah (hemoptisis) menunjukkan kemungkinan pneumonia lobaris. Hemoptisis (batuk darah) dapat merupakan penyakit paru yang gawat dan harus selalu diselidiki. Paling baik adalah berdasarkan penilaian pasien mengenai rasa dari sputumnya, yang berbau busuk pada keadaan seperti bronkiektasis atau abses paru.

Pemeriksaan sputum dilakukan untuk mengetahui adanya bakteri, jamur, atau adanya sel yang dapat menentukan therapy untuk mengatasi infeksi tersebut. Pemeriksaan sputum meliputi warna, jumlah dan kwalitas, adanya darah, partikel makanan atau unsur yang tidak biasa ada dalam sputum.Pemeriksaan sputum sebaiknya dilakukan sebulum mendapatkan therapy antibiotik . Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui jenis bakteri serta pemeriksaan sitologi. Pemeriksaa sputum sebaiknya dilakukan pada pagi hari karena sputum mengalami konsentrasi dalam satu hari.

25

Sputum diperiksa untuk menentukan jenis bakteri, kultur bakteri dan uji sensitifitas. Jenis bakteri negative atau positif akan menentukan jenis antibiotika yang sesuai.

III. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada klien dengan gangguan system pernafasan yaitu :1. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan pengeluaran sekret,

akumulasi sekret, sekresi sekret yang berlebihan, trauma dada, tindakkan pembedahan, nyeri dan edema. Ditandai dengan : sesak, abnormal AGD, gaurgling, stridor, ronchi, wheezing batuk tidak produktif.

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan perfusi ventilasi. Penurunan fungsi paru, perubahan hasil AGD. Ditandai dengan dyspneu, Pigeon chest, hiperventilasi atau hipoventilasi, adanya PCH, rales, stridor, sianosis, retraksi intercosta, abnormal AGD, hipoksemia, perkusi paru dullness/tympani/ hipersonor, pergerakan difragma tidak simetris, penurunan kesadaran, frekuensi nafas meningkat atau menurun.

3. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan tidak adequatnya ventilasi dan oksigenasi jaringan, nyeri, gangguan neuromuscular, penyakit paru kronik. Ditandai dengan : sesak, hipoventilasi, adanya trauma dada, pernafasan abdominal, pursed lips breathing, frekuensi/kedalaman nafas abnormal, wheezing, ronkhi.

4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri, kelelahan, tidak adequatnya oksigenasi.5. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaran sputum berlebihan, batuk terus

menerus, penyakit paru kronik, mual dan muntah.6. Perubahan membrane mukosa mulut berhubungan dengan bernafas melalui mulut, pemasangan

intubasi, penyakit dan status koma.7. Cemas berhubungan dengan kongesti paru, penyakit paru kronik, sesak dan nyeri8. Nyeri berhubungan degan proses inflamasi, penyakit paru akut atau pleuritis, pneumonia, dan status

terminal atau kanker.9. Syndroma deficit perawatan diri berhubungan dengan kelelahan, hipoksia, penurunan kesadaran,

penyakit paru kronik dan kerusakan pertukaran gas.10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

26

DAFTAR PUSTAKA

Berck, Matassarin. (1997). Medical Surgical Nursing. Philadelphia: WB Sunders Company.

http://www.medinfo.ufl.edu/years/bcs/96/clist/resp

http://www.erjournals.com/cgu/content/abstact

http://www.en.wikipedia.org/wiki/respiratory/examination

http://www.medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung

http://www.webteach.mc.uky.edu/nursing/nur869/webquets/labs

Lucman and Sorensen’s. 1993. Medical Surgical Nursing A Psychophysiologic Approach, Tokyo. WB Saunders Company.

Martin. (2000). Clinical Nursing Skill Basic to Advance skill. New Jersey: Practice Hall Health.

Ollivieri. (1991).Fundamentals of Nursing : Conceps Process and Practise. California : Addisson-Wesley.

Talley, O’Connor. (1993). Clinical Examination : A Guide Physical Diagnosis. (Ali, Penerjemah. Sydney : Mc Lennan & Petty. (Sumber asli diterbitkan 1994)

27

KATA PENGANTAR

Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT, atas rahmat dan karunia-Nya akhirnya kami

dapat menyelesaikan penyusunan makalah dengan tema Pengkajian Lanjut Sistem Pernafasan.

Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah Pengkajian Keperawatan

Medikal Bedah Lanjut pada Magister Ilmu Keperawatan Kekhususan Keperawatan Medikal Bedah Fakultas

Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

Isi makalah ini membahas tentang pengkajian lanjut keperawatan medikal bedah dikhususkan

kepada system pernafasan meliputi anatomi dan fisiologi, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik ,

pemeriksaan diagnostik serta diagnosa keperawatan.

Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan

saran sangat kami harapkan guna perbaikan makalah ini serta pembuatan makalah dimasa yang akan datang.

Tidak lupa pada kesempatan ini kami ucapkan banyak terimaksih kepada Ibu Amelia Kurniati, SKp,

MN selaku Koordinator Mata Kuliah Pengkajian KMB Lanjut serta kepada seluruh rekan-rekan yang telah

membantu dalam pembuatan makalah ini.

Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita

Jakarta, 11 September 2006

Penulis

Kelompok V

28

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUT SISTIM PERNAFASAN

Disusun Oleh : Kelompok V

1. Hendi Rohaendi2. Hikmat Rudyana3. Nandang Ahmad Waluya4. Purwo Suwignjo5. Wasisto Utomo

MAGISTER ILMU KEPERAWATANKEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

29