PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN ( PBL )

KEPANITERAAN KLINIK MADYA ( KKM )

BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : NPM

Tanggal Lahir : 28/11/1997

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Suku Bangsa : Bali

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Dusun Karangsokong, Desa Subagan, Karangasem

Diagnosa : Otitis Eksterna Difusa Sinistra

Tanggal Ke Poli THT RSUP Sanglah : Senin, 18 Mei 2015

Tanggal Kunjungan : Kamis, 21 Mei 2015

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : nyeri di telinga kiri sejak 2 hari yang lalu.

Perjalanan Penyakit :

Penderita datang ke poliklinik THT RSUD Amlapura dengan keluhan

utama nyeri di telinga kiri sejak 2 hari yang lalu. Sakitnya terasa hilang

timbul dan nyeri bertambah apabila penderita menyentuh telinganya.

Penderita selalu membersihkan telinganya setiap malam sehabis mandi

karena sering kemasukan air dan terasa sedikit gatal. Pendengaran

dirasakan tidak ada perubahan dan pasien mengaku tidak pernah

mengalami trauma di telinga ataupun kemasukan benda asing. Tidak ada

1

riwayat keluar cairan dari liang telinga. Keluhan lain seperti batuk, pilek

dan demam disangkal oleh penderita.

Riwayat Pengobatan :

Penderita mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit yang

dideritanya tersebut.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Penderita sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama sebanyak 2

kali sekitar 1 tahun yang lalu dan membaik setelah mendapatkan

pengobatan di rumah sakit. Tidak ada riwayat penyakit seperti asma,

bronkitis, sinusitis atau penyakit sistemik lainnya. Pasien tidak memiliki

riwayat trauma atau riwayat operasi telinga sebelumnya.

Riwayat Alergi :

Riwayat alergi terhadap makanan tertentu, debu maupun terhadap obat-

obatan tertentu disangkal oleh penderita

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Riwayat

penyakit sistemik pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita bekerja sebagai pegawai di sebuah minimarket dengan

penghasilan yang cukup untuk memenuhi kebutuhannya. Kegiatan lain

pasien diluar pekerjaannya adalah membantu ibunya di rumah. Penderita

tinggal bersama ayah dan ibunya di sebuah rumah dengan lingkungan

yang padat. Di lingkungan sekitar rumahnya tidak ada yang mengalami

keluhan yang sama dengan penderita.

2

Keluhan Tambahan :

Telinga Kanan Kiri Hidung Kanan Kiri Tenggorok Keterangan

Sekret - - Sekret - - Riak -

Tuli - - Tersumbat - -Gangguan

Suara-

Tumor - - Tumor - - Tumor -

Tinitus - - Pilek - - Batuk -

Sakit - + Sakit - -Korpus

Alienum-

Korpus

Alienum- -

Korpus

Alienum- - Sesak

Napas-

Vertigo - - Bersin - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Temperatur : 37,1 °C

Berat badan : 45 kg

Status General :

Kepala : Normocephali

Muka : Simetris, parese nervus fasialis (-/)

Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor

THT : Sesuai status lokalis

Leher : Kaku kuduk (-)

Pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Pembesaran kelenjar parotis (-/-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

3

Thorak : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (–)

Po : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas : dalam batas normal

Status lokalis THT :

Telinga Kanan Kiri

Daun telinga N N

Liang telinga lapang sempit, edema (+)

Discharge - -

Membran timpani intak sulit dievaluasi

Tumor - -

Mastoid N N

Tes Pendengaran :

- Berbisik : Tidak dievaluasi

- Weber : Tidak dievaluasi

- Rinne : Tidak dievaluasi

- Schwabach : Tidak dievaluasi

- Tes Alat Keseimbangan: Tidak dievaluasi

Hidung Kanan Kiri

Hidung luar N N

Cavum nasi lapang lapang

Septum deviasi (-) deviasi (-)

Discharge - -

Mukosa merah muda merah muda

Tumor - -

Konka dekongesti dekongesti

Sinus nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

Koana N N

4

Tenggorok : Keterangan

Dispneu -

Sianosis -

Mukosa merah muda

Dinding belakang faring normal, PND (-)

Stridor -

Suara tidak ada kelainan

Tonsil : Kanan Kiri

Pembesaran T1 T1

Hiperemis - -

Permukaan mukosa rata rata

Kripte N N

Detritus - -

Fiksasi - -

Laring : Keterangan

Epiglotis Tidak dievaluasi

Aritenoid Tidak dievaluasi

Plika Ventrikularis Tidak dievaluasi

Plika Vokalis Tidak dievaluasi

Rimaglotis Tidak dievaluasi

Kelenjar Limpe Leher -

IV. DIAGNOSIS

Otitis Eksterna Difusa Sinistra

5

V. DATA KELUARGA

Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini:

No. Nama Jenis

Kelamin

Umur Hubungan

Keluarga

Pekerjaan

1. NKS P 33 th Ibu Ibu Rumah Tangga

2. WN L 41 th Ayah Pedagang

3 KAS L 14 th Saudara

kandung

Pelajar

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI

Penderita adalah seorang perempuan berusia 18 tahun, anak pertama dari

dua bersaudara, Hindu, berasal dari Karangasem. Pendidikan terakhir

penderita Sekolah Menengah Pertama. Penderita belum menikah dan

tinggal bersama kedua orang tua serta saudara laki-lakinya. Penderita

bekerja sebagai pegawai swasta dengan pendapatan per bulannya kurang

lebih sekitar Rp. 1.000.000,00. Pendapatan penderita tersebut cukup untuk

membiayai kebutuhan sehari – harinya. Hubungan penderita dengan

keluarga dan hubungan dengan tetangga sangat baik.

VII. LINGKUNGAN FISIK

Penderita tinggal disebuah rumah sederhana yang dibangun diatas tanah

milik pribadi seluas 1 are. Letak rumah pasien berada diujung gang

dimana jarak satu rumah dengan rumah lainnya sangat dekat. Sumber air

bersih berasal dari PAM. Keadaan didalam rumah penderita cukup bersih,

namun ruangan terasa penuh karena terlalu banyak barang rumah tangga

dan alat tidak terpakai yang diletakkan didalam rumah. Halaman rumah

penderita tidak terlalu luas. Halaman terlihat gersang dan terdapat

beberapa kendaraan serta hewan peliharaan pasien disana.

Rumah yang ditempati penderita terdiri dari 3 kamar tidur, 1 kamar

mandi dan dapur. Atap bangunan berupa genteng, dinding dicat, lantainya

diplester dengan semen dan plafon rumah terbuat dari triplek di cat putih.

Sirkulasi udara didalam rumah tidak terlalu baik, cahaya matahari sedikit

6

yang masuk karena jendela rumah ditutupi korden dan jarang dibuka.

Lingkungan di luar rumah tidak cukup bersih karena tidak terdapat pohon

atau tanaman di halaman sehingga terdapat banyak debu yang

berterbangan. Didepan rumah terdapat selokan yang tidak dialiri air.

VIII. DENAH RUMAH

U

Keterangan :

1. Pintu Masuk

2. Tempat Suci

3. Kamar 1

4. Kamar 2

5. Kamar 3

6. Kamar Mandi

7. Dapur

IX. RESUME

Penderita adalah seorang perempuan berusia 18 tahun, Hindu, berasal dari

Karangasem., bekerja sebagai pegawai swasta, datang ke Poliklinik THT

RSUD Amlapura dengan keluhan utama nyeri di telinga kiri sejak 2 hari

yang lalu. Sakitnya terasa hilang timbul dan nyeri bertambah apabila

penderita menyentuh telinganya. Penderita selalu membersihkan

telinganya setiap malam sehabis mandi karena sering kemasukan air dan

terasa sedikit gatal. Dari pemeriksaan telinga kiri didapatkan liang telinga

menyempit, edema dan membran timpani sulit untuk dievaluasi . Pada

7

12

3

4

5

6

7

pemeriksaan hidung tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan

tenggorok didapatkan masih dalam batas normal.

X. SARAN

1. Menjaga kebersihan telinga dan kebersihan diri secara keseluruhan.

2. Menghentikan kebiasaan mengorek-ngorek liang telinga benda lain

yang tidak bersih. Jangan menggunakan cotton bud untuk

membersihkan telinga bagian dalam. Hanya digunakan untuk

membersihkan telinga bagian luar saja.

3. Keringkan telinga tiap kali selesai mandi atau keramas, usahakan

metutupkan telinga dengan kapas waktu mandi untuk mencegah

masuknya air ke dalam telinga. Pastikan telinga selalu dalam kondisi

yang kering.

4. Menjaga kondisi optimal tubuh agar tidak mudah terjadi infeksi

dengan cara makan makanan bergizi, cukup istirahat.

5. Menjaga kebersihan lingkungan disekitar termasuk lingkungan rumah

dan tempat kerja.

6. Menjaga kondisi optimal tubuh agar tidak mudah terjadi infeksi

dengan cara makan makanan bergizi, cukup istirahat.

7. Kontrol secara rutin ke poliklinik THT.

8