PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP

No.RM :11511890

Ruang :Perinatologi

1. Nama : By. Ny. Audrey

Tanggal Lahir : 12-08-2015

Umur : 0 Tahun

Tgl Masuk : 18-08-2015

Tanggal & jam pengambilan data : 18-08-2015

2. Riwayatkesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang:

Bayi Ny. Audrey usia 6 hari, pasien kiriman dari poliklinik, pasien BPJS, pasien dr. Nur. Keadaan

umum sedang, kesadaran kompos mentis, akral hangat, gerak tangis kuat aktif, refleks hisap

telan kuat, kembung (-), muntah (-), febris (-), klinis sub ikterik, BAB/BAK -/+

b. Riwayat kesehan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga:

Bayi Ny. Audrey lahir di melati husada pada tanggal 12 Agustus 2015 dengan BB 3500 gr dan

panjang badan 48 cm. Sudah diberikan hepatitis B dan vaksin polio.. Selama ini bayi Audrey

diberikan ASI ekslusif. Pada tanggal 15 Agustus berat badan By. Ny 3,1 kg, saat pipis keluar

merah-merah, BAB mulai kemarin berbui.

3. Pemeriksaanfisik/biologis:

Suhu :37 OC RR :45X/mnt, Nadi :144 X/mnt BB :2900 gr

Kesadaran : ( )CM ( )Apatis ( )Somnolent ( )Soporus ( )Koma

Kepala : ( )t.a.k ( )Mesosefal ( )Asimetris ( )Hematoma

Rambut : ( )t.a.k ( )Kotor ( )Berminyak ( )Kering ( )Rontok

Muka : ( )t.a.k ( )Asimetris ( )bells palsy ( )Tic Facialis ( )Kelainan congenital

Mata : ( )t.a.k ( )Gangguan penglihatan ( )sclera anemia ( )konjungtiva ikterik

( )anisokor ( )midriasis/miosis ( )tidak ada reaksi cahaya ( )lain2

Telinga : ( )t.a.k ( )berdengung ( )nyeri ( )tuli ( )keluar cairan ( )lain2

Hidung : ( )t.a.k ( ) asimetris ( )epitaksis ( )lain2

Mulut : ( )t.a.k ( ) simetris ( )asimetris ( )bibirpucat ( )kelainan congenital ( )lain2

Gigi : ( )t.a.k ( )karies ( )goyang ( )tambal ( )gigipalsu ( )lain2

Lidah : ( )t.a.k ( )kotor ( )mukosa kering ( )gerakan asimetris

Tenggorokan : ( )t.a.k ( )faring merah ( )sakit menelan ( )tonsil membesar ( )lain2

Leher : ( )t.a.k ( )pembesaran tiroid ( )pembesaran vena jugularis ( )kaku kuduk

( )keterbatasan gerak ( )lain2

Dada : ( )t.a.k ( )asimetris ( )retraksi ( )roncki ( )rales ( )wheezing ( )suara s1/s2 ( ) mur-

mur ( )nyeri dada ( )aritmia ( )takikardi ( )bradikardi ( )palpitasi

Integumen : ( )t.a.k ( )turgor ( )dingin ( )bula ( )dekubitus ( )fistula ( )pucat ( )baal

( )RL positif ( )lain2

Ekstremitas : ( )t.a.k ( )kekuatan otot ( )kejang ( )tremor ( )plegi di……… ( )parese di……..

( )kelainan congenital ( )inkordinasi ( )lain2

4.Pola kebiasaan pasien

Nutrisi : ( )t.a.k ( )anoreksia ( )nausea ( )vomitus ( )sonde ( )infuse ( )diit

Eliminasi : ( )t.a.k ( )konstipasi ( )diare ( )perdarahan ( )ostomi ( )kateter

( )inkontinensia alfi( )retensi urin ( )anuria ( )oliguria

Istirahat/tidur: ( )t.a.k ( )insomnia ( )hipersomnia ( )lain2

Aktivitas : ( )mandiri ( )tergantung sebagian ( )tergantung penuh ( )lain2

5. Data Psikologis dan spiritual

Psikologis : ( )t.a.k ( )gelisah ( )takut ( )sedih ( )rendah diri ( )hiperaktif ( )acuh tak acuh

( )marah ( )mudah tersinggung ( )lain2

Sosiologis : ( )t.a.k ( )menarik diri ( )komunikasi

Spiritual : ( )perlu dibantu dalam beribadah ( )lain2

4. Data penunjang (EKG,EEG,Laboratorium,pemeriksaan radiologi, dan lain2)

Hasil pemeriksaan bilirubin 18 Agustus 2015

Nilai Nilai NormalBilirubin total 15,52 mg/dL < 12,6Bilirubin direk H 0,55 mg/dL <0,2Bilirubin indirek H 14,97 mg/dL 0,60-10,50

Hasil pemeriksaan bilirubin 19 Agustus 2015

Nilai Nilai NormalBilirubin total 11,31 mg/dL < 12,6Bilirubin direk H 1,05 mg/dL <0,2Bilirubin indirek H 10,26 mg/dL 0,60-10,50

:

5. Rumusan masalah

a. Risiko Cedera Internal b/d meningkatnya kadar bilirubin toksik dan komplikasi terkait phototerapi

b. Resiko kekurangan volume cairan b/d photo terapi