BAB.I KASUS

I.1 Identitas Pasien• Nama : Tn.A• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 25 Tahun• Alamat : Kreyo• Pekerjaan : Buruh• Agama : Islam• Status Perkawinan : Belum Menikah• Tgl. Masuk : 26-07-2010• Tgl. Keluar : 30-07-2010

I.2 Anamnesis

Keluhan Utama: Bengkak seluruh badan sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. 

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 10 hari yang

lalu,tanpa disertai dengan nyeri. Semakin lama bengkak menjalar ke tungkai

bawah, ke perut, kemudian genitalia. Pasien juga mengeluh bengkak pada

kelopak mata terutama saat bangun tidur yang berkurang saat siang dan

sore hari.Keluhan bengkak juga diikuti dengan perasaan mual tanpa

muntah.selain itu pasien mengeluh terasa sesak pada dada dan mudah

lelah ,Keluhan bengkak disertai dengan buang air kecil yang menjadi jarang,

yaitu 1-2 kali sehari dan sedikit jumlahnya +/- ¼ gelas, berwarna kuning

keruh tanpa disertai rasa nyeri.Buang air besar normal.

Pada daerah kulit pasien mengaku tidak terdapat gatal-gatal

dikulit.lalu mata tidak berwarna kuning kuning, dan riwayat minun-minuman

beralkohol, tranfusi darah serta pemakaian jarum suntik juga disangkal oleh

pasien.

  

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit serupa

sebelumnya. Pasien juga mengaku tidak pernah menderita sakit tenggorokan,kontak dengan penderita sakit kuning, riwayat hipertensi, riwayat kencing manis, dan riwayat alergi pemakaian obat-obatan atau makanan. Pasien mengaku tidak pernah menderita sariawan yang berkepanjangan ataupun kemerahan pada kulit setelah terpapar sinar Matahari.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit darah tinggi, sakit jantung, ginjal, kencing manis, alergi dan asma.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 140/100 mmHg• Nadi : 80x / menit, reguler• Pernapasan : 20 x /menit, dispneu (+)• Suhu : 36.60 C • Ikterus : -/-• Oedema : +/+• Cyanotik : -/-• Anemia : -/-• Ptechia : -• Turgor kulit : Baik• Tinggi Badan : 162 cm• Berat badan : 75 Kg

Status gizi › BB ideal = (TB-100)X10% = 62 X 10% = ± 60 kg IMT › BB/TB² = 75/2,62 = 28,6 Kg/m² (gizi lebih)

Pemeriksaan fisik KEPALA• Bentuk : Normal, simetris• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut• Mata : Konjungtiva anemis (-) sklera iktrerik (-) pupil isokor kanan = kiri, Refleksi cahaya (+)• Telinga : Bentuk normal, simetris,

membran timpani intak.

• Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi.

• Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak hiperemis.

LEHER • Inspeksi : Bentuk normal, deviasi

trakhea (-)• Palpasi : Tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid dan KGB • JVP tidak meningkat (5-2

cmH2O)

THORAKS

• Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri simetris pergerakan napas kanan = kiri. Iktus kordis tidak tampak Spider naevi (-)• Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri

Iktus kordis teraba di sela iga V garis midclaviculla kiri

• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Batas atas : sela iga III garis sternalis kanan Batas kanan : sela iga IV garis parasternalis kanan Batas kiri : sela iga V garis midklavikula

kiri Batas paru hati:sela iga IV garis midklavikula kanan

• Peranjakan hati : sulit dinilai• Auskultasi : Pernapasan vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-

bunyi jantung I-II murni, reguler

ABDOMEN

GENITALIA

• Inspeksi : Perut membesar simetris vena kolateral (-) caput Medussae (-) umbilikus tidak

menonjol• Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+)

Hepar dan lien sulit dinilai

• Perkusi : Shifting dullnes (+)• Auskultasi: Bising usus sulit dinilai

Edema skrotum (+)

EKSTREMITAS• Superior :Akral hangat

Eritema palmaris (-/-) Sianosis (-/-) Clubbing finger (-/-) Edema (-/-)

• Inferior :Hangat edema (+/+) pitting edema pretibial (+) Sianosis (-/-)

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin Tgl (26-juli-2010)

Hemoglobin : 13,8 g/dl 11,0 – 17,0

Leukosit : 9,3 103/μl 4,0 – 10,0

Limfosit : 2,9 103/μl 1,0 – 5,0

Monosit : 1,0 103/μl 0,1 – 1,0

Granulosit : 5,4 103/μl 2,0 – 8,0

Hematokrit : 42,1 % 35,0 – 55,0

MCV : 88,4 μm3 80,0 – 100,0

MCH : 29,0 pg 26,0 – 34,0

MCHC : 32,8 g/dl 31,0 – 35,5

Trombosit : 415 103/μl 150 - 400

KIMIA KLINIK

Fungsi Hati

Protein total : 3,53 g/dl 7,0 – 9,0

Albumin : 1,20 g/dl 3,5 – 5,0

Globulin : 2,33 g/dl 1,5 – 3,0

Bilirubin total : 0,18 mg/dl 0,1 – 1,2

Bilirubin direk : 0,10 mg/dl 0,0 – 0,25

Bilirubin indirek : 0,08 mg/dl - 0,75

SGOT : 23 U/l 0 - 38

SGPT : 14 U/l 0 - 41

Alkali phospatase : 76 U/l 0 – 258

Urine rutin tanggal 27 juli 2010

Warna : kuning

pH : 8

Berat jenis : 1020

Nitrit : negatif

Protein : +3

Glukosa : negatif

Keton : negatif

Bilirubin : negatif

SEDIMEN

Leukosit : +2-4/LPB

Eritrosit : +1-2/LPB

Epitel : negatif

Kristal : negatif

Bakteri : negatif

Silinder : negatif

Elektrolit

Natrium : 143 mmol/L 136 – 145

Kalium : 5,6 mmol/L 3,5 – 5,1

Clorida : 111 mmol/L 97 – 111

Kalsium : 1,16 mmol/L 1,15 – 1,29

Lipid

Kolesterol total : 548 mg/dl (-220/Resiko tinggi)

HDL : 29 mg/dl 45 – 65/35 - 55

LDL : 404 mg/dl <150

Trigliserid : 483 mg/dl (-150/Resiko tinggi)

Pemeriksaan urin 24jam (Esbach) tanggal 28 juli 2010

Urin esbach : 27,03 g/24jam nilai rujukan : < 0,5 gr / 24 jam

Fungsi Hati tanggal 27 juli 2010

Albumin : 1,39 g/dl 3,5 – 5,0

I.4.2 Pemeriksaan radiologi

USG Abdomen upper-lower

1. USG

Hasil : • Hepar :ukuran dan echostruktur normal.sudut lancip.tepi licin sistema bilier dan vasa hepatica tak melebar. tak tampak massa atau nodul.• Vf :anechoic,dinding tebal,tak tampak massa ataupun batu.• Pancreas :ukuran dan echostruktur normal.• Lien :ukuran dan echostruktur normal.• Ren :ukuran dan echostruktur ren normal.batas cortex

dan medula tegas.Tak tampak batu ataupun massa.• VU :terisi cairan cukup,dinding licin,tak tampak massa

maupun batu.

Kesan :• Penebalan dinding vesica felea dd/hypoalbumin,cholecystitis.• Ascites dan effuse pleura bilateral• Tak tampak kelainan pada hepar,pancreas,lien,ren dan VU.

I.5 DIAGNOSIS KERJA SYNDROM NEFROTIK

I.6 DIAGNOSIS BANDINGNefritik syndromGagal ginjal

I.7 PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad fungsionam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam

I.8 PENATALAKSANAAN

Tirah baring Diet rendah garam dan protein 40 gr/hari Diet rendah kolesterol <600 mg/hari Medikamentosa :

Prednison 50 mg/hari 4.3.3 tab ( setara dengan 1 mg/kgBB/hari)

Furosemid 2 x 40 mg tabRanitidin 2 x 1 amp IV Roborantia (Curcuma 3 x 1 tab)Antacida syr 3 x CISpironolakton 1 x 100 mgKSR 3 x 1 tab

I.9 PEMERIKSAAN AJURAN▫ LED▫ Rasio albumin globulin▫ KGDS▫ Rontgen toraks PA▫ C3/C4▫ ANA Test/ anti ds-DNA▫ biopsy ginjal

I.10 FOLLOW UP

Tanggal 26-07-2010 27-07-2010 28-07-2010

Keluhan - Perut bengkak- Nafas sesak- Sulit BAK- Udem kaki (+)- Udem skrotum

(+)

- Perut bengkak- Nafas sesak (-) - Udem kaki(+)- Udem skrotum

(+)

- Perut bengkak berkurang

- nafas sesak (-)- Udem berkurang

Pemeriksaan fisik - Kesadaran - TD- Nadi - Pernapasan - Suhu - Berat badan

CM140/100mmHg

82x/mnt27x/mnt37,30 C75 kg

CM120/80mmHg

84x/mnt36x/mnt36,40 C75 kg

CM130/90mmHg

82x/mnt22x/mnt36,20 C75kg

Mata- Sklera ikterikThorak

Cor pulmoAbdomen- Shifting dullnes- Lingkar perutGenital- edema Ekstremitas Inferior- Oedem

( - )

Dlm batas normal

( + )89 cm

(+)

( + )

( - )

Dalam batas normal

( + )89 cm

(+)

(+)

( - )Dalam batas normal

( + )88 cm

(+)

( + )

Diagnosa sindroma nefrotiksindroma nefrotik

- sindroma nefrotik

Penatalaksanaan- Bed rest- Furosemid 2 x

40mg- KSR 3 x 1 tab- Spironolakton

1 x 100 mg- Prednisone

4.3.3 tab- Ceftriaxon 2 x

1gr iv- Diet rendah

protein- Pasang kateter

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Pemeriksaan anjuran tambahan

urin esbachAlb : glob

Urin esbachAlb : glob

-

Tanggal29-07-2010 30-07-2010

Keluhan - Perut bengkak- Nafas sesak(-)- Sulit BAK- Udem skrotum (+)

- Perut bengkak- Nafas sesak (-) - Udem kaki(+)- Udem skrotum (+)

Pemeriksaan fisik - Kesadaran - TD- Nadi - Pernapasan - Suhu - Berat badan

CM130/90mmHg

82x/mnt24x/mnt36,50 C73 kg

CM1400/100mmHg

80x/mnt20x/mnt36,60 C73 kg

Mata- Sklera ikterikThorak

Cor pulmoAbdomen- Shifting dullnes- Lingkar perutGenital- edema Ekstremitas Inferior- Oedem

( - ) Dlm batas normal

( + )87 cm

(+)

( + )

( - )Dalam batas normal

( + )87 cm

(-)

( + )

Diagnosa sindroma nefrotik sindroma nefrotik

Penatalaksanaan- Bed rest- Furosemid 2 x 40mg- Neurodex 3x1tab- Spironolakton 1 x 100 mg- Prednisone 4.4.4 tab - Ciprofloxacin 2x500 gr- Diet rendah protein- Pasang kateter

(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)

Pemeriksaan anjuran tambahan Alb : glob Alb : glob

I.11.RESUME Pasien laki-laki usia 25 tahun datang ke Rumah Sakit Arjawinangun

dengan keluhan edema anasarka. Keluhan semakin lama menjalar menjadi edema ekstremitas, asites dan edema genetalia. Edema palpebra yang dirasakan terutama pagi hari yang berkurang pada siang hari. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien sakit sedang, edema anasarka, edema palpebra, edema pretibial, pitting edema, edema skrotum, asites (+).

Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan hasil lekositosis ringan dan peningkatan granulosit. Pada pemeriksaan laboratorium profil lipid didapatkan peningkatan kolesterol total, LDL dan Trigliserid. Pada pemeriksaan fungsi hati didapatkan penurunan kadar protein total dan albumin. Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan peningkatan kadar kalium. Pada pemeriksaan urine rutin didapatkan hasil protein +3 dan pada pemeriksaan esbach didapatkan hasil 27,03 g/24jam.

 

I.DEFINISI

Kumpulan gejala akibat kelainan atau

kerusakan fungsi glomerulus

TERDIRI DARI :

1.Edema anasarca

2.Albuminuria

3.Hipo Albuminemia

4.Hiper Kolesterolemia

5. Lipiduria ( Oval Fat Bodies )

SINDROM NEFROTIK

PRIMER : Kelainan primer pada Glomerulus

dengan etiologi yang tidak

diketahui

- 75 – 80 %

- Terutama pada anak – anak

SEKUNDER : Penyakit lain di luar

Glomerulus

kelainan Glomerulus

II.ETIOLOGI :

•. PRIMER : Gambaran Histologis berupa :

- Minimal Lesion

- Focal Segmental Glomerulosclerosis

- Membranous Glomerulonefritis

- Proliferative Glomerulonefritis

. SEKUNDER

1. Penyakit metabolik & sistemik

- D.M.

- Amiloidosis

2. Penyakit Imunologik

- S.L.E.

3. Infeksi

- Sub Akut bakterial endokarditis (S.B.E. )

- Malaria Quartana

4. Bahan Toksik / Alergi

- Garam Hg. Bi. Au.

- Penisilamin

- Sengatan lebah

5. Heriditer

- Kongenital

- Sickle cell anemia

6. Tekanan Vena Renalis meningkat

- Trombosis vena renalis

7. Lain – lain :

- Obesitas

- Kehamilan

Sel Mesangium

Sel Endotel

Memberana Basalis

Sel . Epitel

Lamina Densa Podosit

Sel Epitel

Membrana Basalis

Lumen

Sel Endotel

1. Proteinuria - Gangguan Permeabilitas Glomerulus terhadap protein - Gangguan reabsorbsi protein di tubulus renalis

2. Hipoalbuminemia - Proteinuria berat - Sintesis Protein - Katabolisme protein

3. Hiper Kolesterolemia - Sintesis di Hepar

III.PATOFISIOLOGI

EDEMA :

Proteinuria

Hipoalbuminemia

Tek. Onkotik EdemaPlasma

Edema retensi air ADH Hipovolemia & Na

Sistem R.A.A.

Sekresi Aldosteron G.F.R menurun

Reabsorbsi Na & air

Di Tubulus

Edema

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis Sindroma Nefrotik ditentukan dari anamnesa pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa pasien akan ditemukan bengkak seluruh tubuh, edema palpebra terutama pagi hari yang berkurang pada siang dan sore hari, kadang-kadang ditemukan pasien dengan keluhan sesak nafas. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan edema anasarka, dan asites.

Pada pemeriksaan penunjang akan didapatkan hasil proteinuria masif >3,5 gram/24jam, hipoalbuminemia <3,5 gram/dl, hiperlipidemia, lipiduria, hiperkoagulabilitas. Diagnosis pasti penderita SN dengan biopsi ginjal.

 

DARAH :- Hipoalbuminemia ( < 3 gr % )- Hiperglobulinemia

Elektroforesis protein : . 1 Globulin : N atau Sedikit . 2 Globulin . Globulin . Glubulin : N atau

- Hiperkolestrolemia ( >300 mg % )- Faal Ginjal : Dalam batas N

URIN :- Proteinuria + 3 – 4 - Kuantitif per hari > 3 gram- Sedimen : - Lekosuria

- Hematuria - Cast : Hyalin,Granular. Oval fat bodies

- pemeriksaan urin esbach (urin 24 jam ) : + jika > 3,5 gr / 24 jam

V.LAB

VI. TERAPI

a. Nonfarmakologis:▫ Istirahat dan diet rendah garam.Konsumsi garam

empedu perlu dikurangi hingga kira-kira 40-60 rnEq/hari. Kira-kira 20 % pasien asites akan mengalami perbaikan diuresisnya hanya dengan istirahat dan diet rendah garam.

▫ Restriksi protein. Pasien diminta untuk diet rendah protein 0,8 gram/kgBB ideal/hari + ekskresi protein dalam urin/24 jam

▫ Diet rendah kolesterol <600 mg/hari▫ Berhenti merokok

b. Farmakologis

• Pengobatan edema dapat diberikan obat diuretik loop (furosemid, spironolakton)

• Pengobatan proteinuria dengan penghambat ACE dan atau antagonis reseptor Angiotensin II (captopril).

• Pengobatan dislipidemia dengan golongan statin.• Pengobatan etiologi penyakit Glomerular dapat

diberikan dari golongan steroid (prednison)

1. Istirahat : - Bila edema berat rawat inap - Bila ringan, tidak total

2. Terhadap retensi Na:- Diet rendah garam ( < 5 gr/24 jam )- Diuretik

- Furesemid- Thiazid ( HCT )- Aldosteron Antagonis ( ALDACTON )

3. Diet :- Tinggi Kalori ( + 2000 kal )- Protein moderat ( 1,2 - 1,5 gm/kg bb ) +

Kehilangan lewat urine

4. Kortikosteroid- Anti inflamasi- Imuno Supresi

VII.PENATALAKSANAAN

JENIS KORTIKOSTEROID :- Prednison, Prednisolon, Metil Prednisolon

RESPON BAIK PADA :- Lesi minimal- Proliferative GN- S.L.E

TIDAK DIBERIKAN PADA :- Usia lanjut- Hipertensi- D.M.- T.B.C- Ulkus Peptikum

EFEK SAMPING KORTIKOSTEROID- Moon face- Mudah Infeksi- D.M.- Hipertensi- Ulkus Peptikum- Psikosis- Osteoporosis

5. ANTI AGREGASI TROMBOSIT : Mencegah agregasi trombosit & deposit fibrin atau trombus - Dipiridamol : 3 x 75 mg - Indometasin : 2 – 3 mg / kg BB/Hr

6. IMUNOSUPRESIP/SITOSTATIKA : Siklofospamid Dosis : 0.5 – 3 mg/kg BB/Hr – tiap 4 minggu

7. TERAPI TERHADAP KOMPLIKASI

1. Malnutrisi. Proteinuri yang berat

2. Infeksi. Akibat Pe kadar globulin . Merupakan penyebab kematian

3. Tromboemboli. Pembekuan & penyumbatan pembuluh darah

. Paru

. Ekstremitas

4. Penyakit jantung koroner. karena hiperlipidemia

5. Hipertensi. akibat GGK. akibat aterosklerosis

6. Gagal ginjal kronik

VII.KOMPLIKASI

VIII. PROGNOSIS

Prognosis sindroma nefrotik tergantung dari beberapa factor antara lain umur, jenis kelamin, penyulit pada saat pengobatan dan kelainan histopatologi ginjal. prognosis pada umur muda lebih baik daripada umur lebih tua, pada wanita lebih baik daripada laki-laki.

Makin dini terdapat penyulitnya, biasanya prognosisnya lebih buruk.Kelainan minimal mempunyai respons terhadap kortikosteroid lebih baik dibandingkan dengan lesi yang mempunyai prognosis paling buruk pada glomerulonefritis proliferatif.

Sebab kematian pada sindroma nefrotik berhubungan dengan gagal ginjal kronis disertai sindroma uremia, infeksi sekunder (misalnya pneumonia).

 

DAFTAR PUSTAKA

1.Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

 2.Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.

Panduan Pelayanan Medik. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

 3.Mirzanie, Hanifah. Internoid. Yogyakarta: Tosca Enterprise. 2005. 4.Purnawan Junadi, Atiek. S. Soemasto, Gusna Amelz. Kapita

Selekta Kedokteran, Edisi Kedua, Penerbit Media Aescullapius, FKUI, 1982.

  

TERIMA KASIH