PENATALAKSANAAN CHFPENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

@ Prinsip penatalaksanaan gagal jantung :

- Menurunkan kerja jantung- Meningkatkan curah jantung- Kontraktilitas miokard- Menurunkan retensi garam & air

@ Tirah baring :Dengan inaktivitas (tirah baring) diharapkan kebutuhan pemompaan jantung diturunkan. Tirah baring merupakan bagian penting dari pengobatan gagal jantung kongestif. Selain untuk menurunkan kebutuhan pemompaan jantung, juga membantu untuk menurunkan beban kerja dengan menurunkan volume intravascular melalui induksi diuresis berbaring.Penelitian tirah baring yang lama telah menunjukkan bahwa dalam 24-72 jam inaktivitas terdapat penurunan volume plasma 300ml atau lebih sehingga menstimulasi reseptor regangan atrium yang mendeteksi peningkatan volume darah yang kembali ke sisi kanan jantung, yang akan tersisih di ekstremitas bila pasien berdiri. Reseptor ini kemudian turn off produksi hormone diuretic dan diuresis terjadi. Hal tersebut membantu dalam menurunkan beban volume yang ada untuk mengisi jantung, akibatnya membantu penurunan dilatasi ruang jantung dan memberikan status kompensasi.

@ Obat yang perlu diberikan :

1. Diuretik : seperti laxic, furesemid/furamid dll- Fungsi : menurunkan pre load & kerja jantung- Proses :Diuretik membiarkan ginjal mengekskresikan natrium dan air dengan cara menurunkan volume darah, menurunkan kongesti pulmonal

Diuretik

Menghambat ADH disekresikan

Tubulus ginjal menghambat reabsorbsi sodium & air

Sodium di luar sel berlebihan

U/keseimbangan

Kalium keluar sel

Hypokalemia ( perlu diberi asupan kalium )

- Diberikan bersama dengan digitalis untuk mencegah toksisitas digitalis ( mabuk, muntah, pandangan kacau, bersifat laxative, peningkatan sekresi urin, objek kuning dan hijau ). Hal ini disebabkan karena digitalis tidak bisa diberikan dalam dosis besar dan cepat sehingga dibutuhkan juga diuretic untuk menurunkan beban jantung yang berat

2. Digitalis : digoxin, digitoxin- Obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas jantung. Obat inotropik ini mempunyai efek toksik bila diberikan dalam dosis besar dan cepat karena ia memperbaiki kontraktilitas jantung dengan ATP-ase di sel membran jantung sehingga kebutuhan akan oksigen dan glukosa meningkat (efek toksik)- Proses :

Digitalis

Memperbaiki kontraktilitas jantung dengan :- ATP-ase di jantung ( dalam sel membrannya)- Menyediakan kalsium untuk kontraksi

Meningkatkan kontraksi jantung dengan mengosongkan secara komplet

Meningkatkan strok volume

Memperbaiki cardiac output

Dengan memperbaiki perfusi ginjal

Menurunkan sekresi renin

Hasilnya: menurunkan pre load & after load sehingga mengurangi beban kerja jantung- Digitalis selalu mempuyai efek elektrofisiologis jantung dengan konduksi ringan melalui AV node .lama kelamaan heart rate menurun dan oksigen tubuh semakin menurun3. Dopamin : dobutamin- Dalam dosis 2,5-5,0 mg/kg akan merangsang adrenergic, . Adrenergic & reseptor dopamine- Proses :Dopamin(4-(2 aminoetil)-Pirikatekol)dibentuk tubuh dengan cara dekarboksilasi3,4-dihidroksifenilalanin(DOPA)

diokasidasi menjadi noradrenalindan bekerja pada reseptor simpatis

pada dosis ringan mengaktivasiReseptor alfa adrenergic pada dosis tinggi me-Di jantung aktivasi reseptor betaadrenergik

pada dosis sedang dapat merangsang reseptorbeta dan alfa adrenergicdi daerah spalachnikus dopamine bekerja

reseptor dopamine yang spesifik tadi menyebabkan

dilatasi pembuluh darah ginjal

Meningkatkanmeningkatkan heart rate resistensi (after load) & dapat& takikardi menurunkan cardiac output

efek inotropik positif ekskresi ginjal meningkat ----diuresis

- Bertambahnya COP tanpa peningkatan Heart rate- Perbaikan sirkulasi koroner- Peningkatan tekanan darah arteri disertai penurunan resistensi perifer

- Untuk itulah, maka pemberian dopamine harus perinfus yang tekanan darah, EKG dan urin output harus dimonitor ketat- Dopamin diberikan jangka pendek untuk menyelamatkan pasien gagal jantung berat/akut- Dopamin termasuk obat sympathomimetic agent :a. Inotropin ( dopamine )b. Dobutamin ( Dobutrex )- Sympathomimetic agents secara langsung menstimulasi jantung untuk memperbaiki kontraksi. Dobutamin dipilih untuk memanagement gagal jantung karena ia tidak meningkatkan heart rate seperti dopamine dan juga memberi efek vasodilatasi yang ringan- Obat ini diberikan perinfus untuk memperoleh efek maksimal- Cairan infus yang dianjurkan : Nacl 0,9 %, Dextrose 5%, dextrose 5% dalam Nacl 0,9 %, Dextrose 5% +RL, Dextrose 5%+Nacl 0,45%, Ringer lactate, Natrium laktat 1/6 Molar. ( Pada pemberian cairan infuse lebih dari 4 jam dengan PH basa (PH=8) dopamine bisa inaktif)- Sebelum pemberian dopamine perinfus perbaiki dahulu hipovolemi

4. obat lain : Morfin- Obat yang paling utama berguna dalam menangani edema pulmonal, bermanfaat untuk efek vasodilatsi perifer. Dimana ia membentuk penampungan (flebotomi) darah perifer yang menurunkan aliran balik vena dan kerja jantung- Morfin menghilangkan ansietas karena dyspnoe berat sehingga menurunkan mekanisme pompa pernapasan untuk meningkatkan aliran balik vena.- Morfin menurunkan tekanan darah arteri dan tahanan, mengurangi kerja jantung/penurunan afterload

5. Obat lain : Nitrat & Vasodilator- Nitrat & vasodilator dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, jantung di unload(penurunan afterload), Peningkatan curah jantung ( yang lebih lanjut ),penurunan tekanan arteri pulmonary sehingga menurunkan konsumsi miokard@ Tindakan-tindakan mekanis :- Konterpulasi balon intra-aortik atau pompa PBIA:Dukungan sementara ini meningkatkan aliran darah koroner, memperbaiki isi sekucup, mengurangi preload dan afterload ventrikel kiri- Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO):Alat ini menggantikan fungsi jantung/paru, mengakibatkan aliran darah dan pertukaran gas. Oxygenisasi membrane ekstrakorporeal dapat digunakan untuk memberi waktu sampai tindakan pasti sperti bedah bypass arteri koroner, perbaikan septum, atau transplantasi jantung dapat dilakukan.- Alat Bantu ventrikel kiri (ABVK) telah digunakan sebagai terapi jembatan untuk mempertahankan hidup sampai pembedahan atau transplantasi dilakukan. Alat ini memberikan aliran ke depan untuk memepertahankan sirkulasi arteri koroner.

@ Reduksi Volume darah sirkulasi :Metode yang lebih dramatis untuk menurunkan preload dan kerja jantung adalah flebotomi (penampungan), suatu prosedur yang bermanfaat pada pasien dengan edema pulmonal akut karena tindakan ini dengan segera memindahkan volume darah dari sirkulasi sentral, menurunkan aliran balik vena dan tekanan pengisian. Flebotomi dapat pucat (pemutaran torniket), atau seluruh darah dipindahkan secara langsung dari sirkulasi

MEKANISME KOMPENSASI DAN KOMPLIKASI DARI GAGAL JANTUNG

@ Gagal jantung kongestif dapat menyebabkan penurunan cardiac output yang dapat menyebabkan :

1. Mekanisme frank starling :Yaitu dengan meningkatkan kekuatan otot jantung dan kontraktilitas jantung untuk mengkompensasi pemenuhan cardiac output, hal ini berkomplikasi pada kebutuhan oksigen yang meningkat.

2. Respon neuroendokrina. Respon neuroendokrinDapat merangsang ADH dari hipofise anterior air dihambat untuk diekskresikan. Hal ini berkomplikasi :- retensi uri- Peningkatan preload & afterload- Kongesti pulmonal

b. Respon neuroendokrinMenyebabkan Darah menuju organ vital seperti jantung dan otak sehingga mengakibatkan penurunan perfusi ke organ lain seperti ginjal yang berkomplikasi untuk terjadinya renal failure. Sementara penurunan perfusi ke kulit dan otot dapat berkomplikasi pada metabolisme anaerob dan asidosis lactat

c. Respon neuroendokrinMerangsang faktor atrial natriuretik sehingga meningkatkan ekskresi sodium dan hal ini menyebabkan diuresis.

d. Respon neuroendokrin:Menyebabkan peningkatan perfusi ginjal sehingga menstimulasi renin angiotensin yang menyebabkan vasokontriksi dan peningkatan blood pressure. Hal ini berkomplikasi pada peningkatan kerja miokard, vasokonstriksi ginjal dan penurunan perfusi ginjal.Renin angiotensin juga menstimulasi pelepasan aldosteron dari kortex adrenal sehingga menyebabkan retensi garam dan air, kemudian peningkatan volume vaskuler yang dapat berkomplikasi juga pada peningkatan preload dan afterload serta kongesti paru.e. Respon neuroendokrin :Menyebabkan terstimulasinya syaraf perifer yang merangsang pengeluarankatekolamin yang dapat berakibat :- Meningkatkan heart rate, blood pressure, dan kontraktilitas jantungsehingga waktu pengisian vaskuler menurun dan penurunan cardiac output- Meningkatkan resistensi vaskuler- Meningkatkan venus return yang berkomplikasi pada peningkatan kerja jantung dan kebutuhan oksigen.

3. Hypertropi ventrikel :CO yang menurun menyebabkan peningkatan kerja jantung dengan hypertropi otot jantung dan dilatasi ventrikel sehingga meningkatkan kontraktilitas untuk menjaga cardiac output yang berkomplikasi pada peningkatan kebutuhan oksigen