PELVIC

INFLAMMATORY

DISEASE (PID)

Con il termine di malattia infiammatoriapelvica (PID) si intende una sindromeclinica che comprende uno spettro diinfezioni del tratto superiore genitaleincludendo ogni combinazione di:

•endometrite•salpingite

•piosalpingite•ooforite

• ascesso tubo-ovarico• pelvi-peritonite.

INTRODUZIONE

England and Wales Hospital data

EPIDEMIOLOGIA

l’età giovane lo stato civile, nubili/divorziate la bassa classe socio-economica

la razza Afro-Americana multipli partner sessuali

IUD le malattie sessualmente trasmesse lo scarso utilizzo dei profilattici

vaginosi batterica le cerviciti ricorrenti

I FATTORI DI RISCHIO

CASI

Fascie di Età

DISTRIBUZIONE DELLA PID ACUTAPER ETA’ E STATO CIVILE

PREVALENZATable 2. Pelvic inflammatory disease prevalence according to marital status and group

of age observed and expected in the exposed Modena population.

Age

(years)

Married Single Divorced Unmarried

(Divorced

+

Single)

Total

Expected

Observed

< 20

0.2/431

0

6.6/13090

11

0

0

6.6/13090

11

6.8/13521

11

Expected

Observed

20-30

10.9/21502

12

26.3/52227

27

0.1/229

0

26.4/25456

27

37.3/73958

39

Expected

Observed

30-40

33.5/66653

33

15.9/31703

25

1.4/2923

11

p=0.014

17.3/34626

36

p=0.015

50.8/101279

69

Expected

Oserved

>40

48.9/95387

27

p=0.016

10.1/20268

6

4.1/8059

6

14.2/28327

12

63.1/123714

39

p=0.022

Expected

Obseved

18-54

93.5/183973

72

58.9/117288

69

5.6/11211

17

p=0.028

64.5/128499

86

312472

158

STAGIONALITA’

Il nostro studio ha riportato una stagionalità dellaPID descritto da una curva sinusoidale con il

picco a settembre e il Nadir a marzo.Il ritmo stagionale può originare da diversi

meccanismi, probabilmente endogeni, correlati einfluenzati da fattori ambientali.

VIA DELL’INFEZIONE ASCENDENTE

Sind. Fitz-Hugh-Curtis

Pelvi-peritonite

Salpingite

Endometrite

Cervicite

Ascesso tubo-ovarico

Peritonitegeneralizzato

EZIOLOGIA

La PID è una malattia polimicrobica

•Chlamidya Trachomatis

•Neisseria Ghonorrhea

•Batteri aerobi anaerobi

•Mycoplasmi

CLASSIFICAZIONE DELLA PID CLASSIFICAZIONE DELLA PID

40%

La PID “silente” è una variante della PID che sipresenta in assoluta assenza di sintomi. Diversistudi hanno mostrato una compromissione tubaricae una positività sierologica di C. Trachomatis indonne che negano una sintomatologia della PID.

La letteratura riporta anche dei casi con unacervico-vaginite e con una concomitante infezioneasintomatica in atto del tratto genitale superiore.

La PID silente non trattata può portare adimportanti esiti tubarici e infertilità.

PID SILENTE

SINTOMI CLINICIPeriodo d’insorgenza dei sintomi

•Durante la mestruazione

•Subito dopo la fine della mestruazione

Sintomi principali

•Dolore ai quadranti addominali inferiori da meno di 3 sett

•Dolore pelvico alla visita ginecologica

•Sintomi di infezione del tratto genitale basso

Sintomi secondari

Temperatura rettale superiore a 38°

VES superiore a 15 mm/h, PCR > 1

Massa annessiale palpabile alla visita ginecologica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE•GEU

•APPENDICITE•COLECISTITE

•COMPLICAZIONE DI UNA CISTI OVARICA•ENDOMETRIOSI

•INFEZIONI DEL TRATTO URINARIO•SINROME DEL COLON IRRITABILE

DIAGNOSII segni clinici della PID sono incostanti e non

patognomonici e in molti casi lasintomatologia pone difficili problemi di

diagnosi differenziale.

Il Il valore predittivo positivo di unavalore predittivo positivo di unadiagnosi clinica diagnosi clinica è 65-90%è 65-90%confrontata alla diagnosiconfrontata alla diagnosi

laparoscopicalaparoscopica

ATTENDIBILITA’ DIAGNOSTICA DELLEVARIE ASSOCIAZIONI DI SINTOMI

Presenti solo i 3 sintomi principali 60%

Presenti 3 sintomi principali+

1 sintomo secondario68%

Presenti 3 sintomi principali+

2 sintomi secondari

90%

Presenti 3 sintomi principali+

3 sintomi secondari96%

Si consiglia di eseguire Si consiglia di eseguire un un tampone cervico-tampone cervico-vaginale vaginale per la per la gonorrea gonorrea e la e la chlamidyachlamidya

Un Un risultato positivo supporta fortemente risultato positivo supporta fortemente laladiagnosi di diagnosi di PID, ma la PID, ma la negatività negatività per per unaunainfezione infezione del basso del basso tratto genitale tratto genitale non non escludeescludela PID.la PID.

DIAGNOSI MICROBIOLOGICADIAGNOSI MICROBIOLOGICA

Oltre alla clinica e gli esami di labortorio,altre indagini come gli ultrasuoni, TC, RMNpossono fare diagnosi di PID. Comunque ilGOLD STANDARD nella diagnosi rimanesempre la laparoscopia

DIAGNOSI

CLASSIFICAZIONE DELLA PIDPID LIEVE

•Eritema ed edema delle tube

•Modesto essudato sieropurulentoproveniente dai padiglioni tubarici e/o

presente sulla sierosa delle tube

•Tube libere dalle aderenze, mobili e pervie

CLASSIFICAZIONE DELLA PIDPID MODERATA

•Eritema ed edemi notevoli della tuba•Abbondante essudato sieropurulento ofrancamente purulento proveniente dai

padiglioni tubarici e/o presente sulla sierosadelle tube

•Tube con aderenze e con mobilità ridotta•Pervietà tubarica incerta

CLASSIFICAZIONE DELLA PIDPID SEVERA

•Piosalpinge

•Ascesso tubo-ovarico

•Ascesso tubo-ovaro-intestinale

•Ascesso del cavo del Douglas

ASCESSO TUBO-OVARICOLa prevalenza dell’ascessotubo-ovarico è variabile,ma può arrivare anche finoad un 30%.

L’infezione èpolimicrobica conprevalenza deianaerobi. Nel 50%dei casi è bilaterale.I sintomi acuti rispondono

alla antibioticoterapia, ma èneccesaria la chirurgia siaper la diagnosi che per ildrenaggio.

ASCESSO TUBO-OVARICO

Quando si sviluppa l’ascessopelvico le tube sono moltodistese con permanenti dannialla mucosa.

La prognosi per la fertilità èspesso infausta. E’ consigliatala fertilizzazione in vitro.

•Rottura intraddominale dell’ascesso tubo-ovarico che èun emergenza chirurgica con un alto indice di mortalità.La diagnosi deve essere considerata in caso di segniperitonitici e addome acuto.

Dopo un singolo episodio di PID, una su quattrodonne svilupperà una complicazione seria come:

•dolore addominal cronico•PID ricorrente•aderenze•infertilità

•gravidanza ectopica•retroversione uterina associata a dispareunia e

dismenorrea.

COMPLICANZE

Nel 5-10% de casi con PID, anche senza una storiadi dolore epatico, si è riscontrato la sindrome Fitz-Hugh-Curtis con le tipiche aderenze a corde diviolino tra fegato e daframma.

SINDROME FITZ-HUGH-CURTIS

STERILITA’ TUBARICAL a sterilità tubarica dipende dalla:

•Gravità dell’episodio

•Dalla ferquenza degli episodi successivi

Westrom ha riscontrato un 12.8% di sterilitàtubarica dopo un episodio infettivo e saliva finoad un 75% dopo 3 episodi.

Nell’occlusione distale, il fluido e il pus si raccolgononel lume della tuba e provocano a causa dellapressione, necrosi delle ciglie senza le quali la tubanon può svolgere la sua funzione.

STERILITA’ TUBARICA

Spesso anche se in laparoscopia, si riapre unagrossa idrosalpinge, le ciglia sono danneggiate e laprognosi è sfavorevole perché la tuba non puòassolvere la funzione di trasportare l’oocita.

TERAPIA

•TERAPIA MEDICA

•TERAPIA CHIRURGICA

Ambulatoriale

In regime di ricoveroAntibiotici

Laparotomia

Laparoscopia

Conservativa Radicale

fimbrioplastica salpingostomia salpingectomia

TERAPIA MEDICA

I SCHEMA

1° GIORNO

2°- 7° GIORNO

8°-12° GIORNO

•ZITROMAX 500mg e.v ir 250 S.F.•DEFLAMON e.v 500mg x 3 volte/die

•ZITROMAX 250mg 1 cp• FLAGYL 250mg 2 cp x 3 volte/die

•FLAGYL 250 mg 2 cp x 3 volte/die

TERAPIA MEDICA

III SCHEMA

II SCHEMA

IN REGIME DIRICOVERO

•GENTALYN 80mg 1fl x 3 volte

•DALCIN C 900mg x 3 volte

Fino a 48 oredopo ilmiglioramento

A DOMICILIO BASSADO 100mg 2cp/die x 10-14 gg

DALACIN C 150mg 3 cp x 4 volte/die x 14 gg

IN REGIME DIRICOVERO

MEFOXIN 2 gr fl x 4BASSADO 100mg x 2

Fino a 48 oredopo ilmiglioramento

BASSADO 100mg 2cp/die x 10-14 ggA DOMICILIO

TERAPIA MEDICA

IV SCHEMA

IN REGIME DIRICOVERO

ROCEFIN 1 gr e.vDEFLAMON 500 mg e.v x 3BASSADO 100 mg x 2

Fino a 48 oredopo ilmiglioramento

A DOMICILIOBASSADO 100mg 2cp/die x 10-14 gg

AMBRACINA 2 cp x 4 volte/die x 14 gg

FLAGYL 2 cp x 2 volte /die x 14 gg

Attualmente esiste un’evidenza limitatasull’efficaccia della terapia antibiotica

nel prevenire le sequele a lungo-termine della PID.

TERAPIA

90% delle pazienti con PIDrispondono alla terapia medicase non è presente una ascessotubo-ovarico.

Le indicazioni alla chirurgiasono:•Fallimento della terapiamedica entro 48-72 ore•Drenaggio o necessità dirimozione di un ascesso•Dolore pelvico causatodalle aderenze

TERAPIA

TECNICA LAPAROSCOPICA•Si mobilizza l’utero utilizzando un Hegar o la cannula di Cohen

•3 vie di accesso:una periombelicale e due sovrapubiche

•Diagnosi di PID

•Si preleva campione del liquido presente nel cavo del Douglas

•Ispezione della pelvi poi della cavità addominale

•Ispezione inizia con la spazio del Douglas, se sono presenti delleaderenze si esegue adesiolisi

•Ispezione della tube, si valuta l’edema e il turgore delle pareti, sesono presenti dei micro-ascessi si eseguono adesiolisi e losbrigliamento

•Osservazione dell’appendice, sigma, fegato e tutta la rimanente cavitàaddominale

•Alla fine si eseguono ripetuti lavaggi con fisiologica ed antisettico

TECNICA LAPAROSCOPICAADESIOLISI

Importante per definire l’estensione della malattia e ridurre l’incidenzadelle sequele delle aderenze, conseguentemente della sterilità.

•Non utilizzare le forbici ma soltanto il palpatore e le pinzeatraumatiche

•Fare la lisi delle aderenze facili da rimuovere, interrompere in casodi sanguinamento

•Con la punta del palpatore o delle pinze atraumatiche esercitareuna delicata pressione sulle strutture delle aderenze per provocareuna graduale mobilizzazione

•Sudetta mobilizzazione è sufficiente per fare l’adesiolisi

TECNICA : DRENAGGIO ASCESSO

Indicazioni:

•Ascesso tubo-ovarico

•Ascesso tubarico secondario ad una idrosalpinge

•Ascesso tubarico secondario ad una recenteocclusione tubarica

DRENAGGIO DI ASCESSOTUBO-OVARICO RECENTE

•Con la punta del palpatore e/o della pinzaatraumatica si esercita una graduale pressione sullatuba e l’ovaio per provocare la mobilizzazione

•La mobilizzazione è sufficiente per l’adesiolisi e perrompere le fragili pareti della cavità microascessuali

•Il punto di drenaggio varia da caso a caso

•E’ importante eseguire ripetuti lavaggi e aspirazioni

DRENAGGIO DI ASCESSO TUBARICOSECONDARIO AD UNA IDROSALPINGE

•Si mobilizza e si libera dalle aderenze la tuba

•Con il bisturi elettrico o CO2 laser si praticano 3 incisioni araggiera nei punti dove è avenuta l’occlusione

•Se non si riesce a mobilizzare la tuba si esegue unaincisione di 1,5cm lungo l’asse longitudinale e sul bordoantimesenterico della tuba

•Dopo l’apertura della tuba si esegue l’aspirazione del pus eripetuti lavaggi ed il controllo dell’emostasi

DRENAGGIO DI ASCESSO TUBARICOSECONDARIO AD UNA RECENTEOCCLUSIONE TUBARICA

Occlusione tubarica dovuta a:•Aderenze•Fimosi severa del padiglione

•In caso di aderenze si esegue l’adesiolisi che da sola è sufficiente ariaprire la tuba con drenaggio spontaneo di pus

•Il drenaggio viene completato con l’aspirazione e il lavaggio dellume tubarico

•In caso fimosi severa del padiglione, la sola adesiolisi nondetermina drenaggio spontaneo, è necessario fare la fimbrioplastica

FIMBRIOPLASTICA

•Con la pinza atraumatica si afferra la sierosadell’ampolla

•Dall’ ostio tubarico si inserisce per 2 cm una pinzaatraumatica e sottile

•Una volta inserita alla profondità giusta si aprono le suebranche e la si estrae delicatamente dalla tuba

•Con questo movimento si determina la lisi delleaderenze che conglutinano le fimbrie

•Il drenaggio spontaneo viene completatodall’aspirazione e dal lavaggio del lume tubarico

FIMBRIOPLASTICA

Le fimbrioplastiche sono di facile esecuzionee hanno una prognosi favorevole. La fertilitàsuccessiva risulta tra il 30-40%.

1616(5,3%)(5,3%)

129129(42,7%)(42,7%)

302302TOTALETOTALE

4 (10%)4 (10%)00

2 (14,3%)2 (14,3%)2 (5%)2 (5%)

004 (12,9%)4 (12,9%)2 (7,7%)2 (7,7%)

6 (15%)6 (15%)16 (31%)16 (31%)3 (21,4%)3 (21,4%)20 (50%)20 (50%)61 (61%)61 (61%)8 (25,8%)8 (25,8%)

1515(57,7%)(57,7%)

404051511414404010010031312626

19791979197919791983198319831983198919891990199019911991

MadenelatMadenelatMetlerMetlerFayezFayezGomelGomel

DonnezDonnezDubuissonDubuisson

CanisCanis

GEUGEUGIUGIUN.PAZIENTIN.PAZIENTIANNOANNOAUTOREAUTORE

Riguardo alla PID come emergenzaclinica, l’associazione antibiotici +

laparoscopia ha un indice di fallimentodi 5-10%. In questi casi si deve

ricorrere alla chirurgia demolitiva.

TERAPIA

FOLLOW-UP POSTOPERATORIO

ANTIBIOTICOTERAPIA SCOMPARSA DELQUADRO CLINICO

NELLE PRIME 72 ORECONTROLLARE •EMOCROMO

•TEMPERATURA

•TRATTABILITA’ADDOMINALE

•FUNZIONALITA’INTESTINALE

RISULTATII risultati migliori sono ottenuti nei casi in cuil’antibioticoterapia viene iniziata al primosospetto diagnostico e la laparoscopia vieneeseguita precocemente.

FOLLOW-UP POSTOPERATORIO

LAPAROSCOPIA = SUCCESSO

LAPAROSCOPIA DI SECOND LOOK

8-10 SETTIMANE DOPO

•OBBIETTIVARE LA FLOGOSI PELVICA

•BILANCIO DELLE ADERENZE

•ADESIOLISI SE NECESSARIO

LA FERTILITA’ DOPO LAPAROSCOPIA

Henry-Suchet J. Ann N Y Acad 2000

Tra queste gravidanze non è stata osservata nessuna GEU

COMPLICANZE DELLA TERAPIACHIRURGICA LAPAROSCOPICA

•La disseminazioneematica della infezionecon setticemia edeventuale shock settico

•La diffusione dellainfezione alla rimanentecavità addominale