Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV

BA

KT I H U S

A

DA

Pedoman TaTalaksana InfeksI HIV dan TeraPI anTIreTroVIral

Pada anak dI IndonesIa

Departemen Kesehatan Republik IndonesiaDirektorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

2008

IKAT

AN D

OKTER ANAK INDONESIA

I D A I

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral

Pada Anak Di Indonesia

Keberhasilan penyebaran terapi antiretroviral (ARV) memerlukanpenggunaanobatyangrasional.Berbagaipedomanpengobatanyangberedarsebelumnya selalumenyatukan prosedur pemberianARVpada dewasa dananak. Karenanya dipandang penting untuk membuat panduan ManajemenInfeksi HIV dan Terapi ARV untuk Bayi dan Anak. WHO meluncurkanPedoman khusus untuk Anak pada tahun 2006 ini. Tetapi khusus untukRegionalAsia, diterjemahkan lagimenjadi panduan dengan betuk panduanalgoritmik,yangmenuntutpenggunanyauntuksampaipadatahapmanajemenkliniktertentu. Buku ini merupakan adaptasi dari Panduan WHO Regional, denganmaksuduntukmemberipanduanpadatenagakesehatandanmanajerprogramHIV/AIDSdiIndonesiadalamhaltatalaksanaHIVpadaanakyangterinfeksiHIV. Panduan ini dibedakan antara tata laksana pada bayi atau anak yangterinfeksidanyangterpajan(exposed, prefix E pada klasifikasi klinis CDC yang belumtentuterinfeksi). Panduaninimenggunakangambardantabelalgoritmiksepertilangkah-langkahsetiapkalimendapatkankasus.Setiapkalimenggunakannyadiusahakanuntukmenyelesaikan tahapanpadahalaman tersebut sebelumberpindahkehalamanberikutnya. Panduan ini direncanakan untuk aplikatif tetapi tetap terbuka padamasukan dan kritisi, dengan harapan untuk dilakukan revisi berkala sesuaiperkembanganteknologikedokterandanpanduanglobal.Bagi pemegang program, rekomendasiWHOAntiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings, towards universal access: Recommendations for a public health approach 2006 revisionsebaiknyatetapdibacabiladiperlukanketeranganmendetail.

TimAdaptasi

kaTa PenGanTar

iii

deParTemen keseHaTan rePUBlIk IndonesIa(dePkes)

iv

Kata Sambutan

Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI

HIV/AIDS di Indonesia semakin menjadi salah satu masalah kesehatan

masyarakat di Indonesia, dan telah mengalami perubahan dari epidemi rendah menjadi epidemi terkonsentrasi. Dari 33 provinsi yang ada di Indonesia, yang melaporkan kasus AIDS terdapat 32 provinsi, dan kabupaten/kota yang melaporkan kasus AIDS 178 kabupaten/kota

Berdasarkan hasil estimasi oleh Depkes pada tahun 2006 diperkirakan terdapat 169.000 216.000 ODHA di Indonesia dengan rate kumulatif kasus AIDS

Nasional sampai dengan 30 Juni 2007 adalah 4,27 per 100.000 penduduk (revisi berdasarkan data BPS 2005, jumlah penduduk Indonesia 227.132.350 jiwa).

Dengan semakin meningkatnya pengidap HIV dan Kasus AIDS yang memerlukan terapi ARV, maka strategi penanggulangan HIV/AIDS dilaksanakan dengan

memadukan upaya pencegahan dengan upaya perawatan, dukungan serta pengobatan.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan Terapi Antiretroviral di

Indonesia diterbitkan sebagai salah satu upaya diatas yang dapat menjadi acuan bagi semua pihak terkait dalam penanggulangan dan pengendalian HIV/AIDS khususnya terapi Antiretroviral pada anak. Buku ini juga akan melengkapi buku Pedoman Nasional Perawatan Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA, serta buku Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral.

Akhirnya kepada semua tim penyusun dan semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan dan penyempurnaan buku ini disampaikan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya.

Semoga Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan terapi Antiretroviral ini dapat bermanfaat bagi penanggulangan HIV/AIDS khususnya program terapi antiretoviral bagi anak di Indonesia.

Jakarta, Maret 2008 Direktur Jenderal PP & PL Dep. Kes.

Dr. I Nyoman Kandun, MPH NIP. 140 066 762

World HealTH orGanIZaTIon(WHo)

v

KataPengantarKataSambutanDepkesKataSambutanWHODaftarIsiDaftarIstilahdanSingkatan

1. Baganpenilaiandantatalaksanaawal2. DiagnosisinfeksiHIVpadaanak 2.1 MenyingkirkandiagnosisinfeksiHIVpadabayidananak 2.1.1 BagandiagnosisHIVpadabayidananak6minggub

HIVnegatifApakahmendapatASI

HIVpositif

Anakusia6minggu.

.1. Menegakkan Diagnosis Presumptif HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan Terdapat Tanda/Gejala HIV Yang Berat

Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak

Catatan:

Menurut definisi Integrated Management of Childhood Illness (IMCI):

a. Oral thrushadalahlapisanputihkekuningandiatasmukosayangnormal

atau kemerahan (pseudomembran), atau bercakmerah di lidah, langit-

langitmulut atau tepimulut,disertai rasanyeri.Tidakbereaksidengan

pengobatanantifungaltopikal.

b. Pneumoniaadalahbatukatausesaknapaspadaanakdengangambaran

chest indrawing,stridoratautandabahayaseperti letargikataupenurunan

kesadaran,tidakdapatminumataumenyusu,muntah,danadanyakejang

selamaepisodesakitsekarang.Membaikdenganpengobatanantibiotik.

c. Sepsis adalah demam atau hipotermia pada bayi muda dengan tanda

yang berat seperti bernapas cepat, chest indrawing, ubun-ubun besar

membonjol,letargi,gerakanberkurang,tidakmauminumataumenyusu,

kejang,danlain-lain.

8Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

Inkonklusif.LanjutkansesuaipedomanujiHIVpadadewasaa

HIVnegatif

UlangujiantibodiHIVsetelahASIdihentikan>6minggub

Konfirmasi uji antibodiHIV

HIVpositifHIVpositif

Konfirmasi uji antibodiHIV

Tanda/gejalasesuaiinfeksiHIV

Inkonklusif.LanjutkansesuaipedomanujiHIVpadadewasaa

UjiantibodiHIVa

Anakusia18bulandenganpajananHIVatauanaksakitberat,pajananHIVtidakdiketahuidengantandadangejalamendukunginfeksiHIV

Negatif Tidak

Ya

Positif

Ya Positif

Tidak NegatifPositif

MendapatASIdelam6mingguterakhir

Negatif

II.. Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak 18 Bulan

a ProsedurujiHIVharusmengikutipedomandanalgoritmaHIVnasional.b AnakyangmendapatASIakanterusberisikoterinfeksiHIV,sehinggainfeksiHIVdapatdisingkirkan

bilaASIdihentikan>6minggu.

Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak

Catatan:

Hasil positif uji antibodi HIV awal (rapid atau ELISA) harus dikonfirmasi

oleh uji kedua (ELISA) menggunakan reagen berbeda. Pada pemilihan

ujiantibodiHIVuntukdiagnosis,ujipertamaharusmemilikisensitivitas

tertinggi, sedangkan uji kedua dan ketiga spesifisitas yang sama atau lebih

tinggi daripada uji pertama. Umumnya,WHOmenganjurkan uji yang

mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang sama atau lebih tinggi.

Di negara dengan estimasi prevalensi HIV rendah, uji konfirmasi (uji

antibodiHIVketiga) diperlukanpadabayi dan anak yang asimtomatik

tanpapajananterhadapHIV.

Diagnosis definitif HIV pada anak > 18 bulan (riwayat pajanan diketahui

atau tidak) dapat dilakukan dengan uji antibodi HIV, sesuai algoritme

padadewasa.

UjivirologiHIVdapatdilakukanpadausiaberapapun.

10Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

3Penilaian dan Tata Laksana Anak Yang Terpajan HIV, Usia < 18 Bulan Dengan Penetapan Diagnosis HIV Belum Dapat Dipastikan Atau Tidak Memungkinkan

Sudahkah anda melalui prosedur II?

Nilaistatusnutrisidanpertumbuhan,dankebutuhanintervensinya.Berikan kotrimoksazol untuk mencegah pneumonia Pneumocystis jiroveci(prosedurIV),jugamalari,diarebakterialdanpneumoniaNilaitandadangejalainfeksiHIV.BilaadadankonsistendenganinfeksiHIVyangberat,pertimbangkanuntukmemberiART(prosedurVIdanlampiranA,bagianA).Nilaitandadangejalainfeksioportunistik,lakukanprosedurdiagnosisdanberikanterapibilaadakecurigaan(lihatlampiranA,bagianB).Nilaisituasikeluargadanberibimbingan,dukungandanterapiuntukkeluargadenganinfeksiHIVatauyangberisiko.LakukanujiantibodiHIVmulaiusia9-12bulan.InfeksiHIVdapatdisingkirkanbilaantibodinegatif danbayisudahtidakmendapatASI>6minggu(prosedurII.3).DiagnosisHIVpadaanakusia 6

tahun,dengantujuanuntukmengurangimorbiditasdanmortalitasyang

dikaitkan dengan malaria, diare bakterial, pneumonia dan pencegahan

PCP serta toksoplasmosis.

Anakasimtomatikumur>12bulan(StadiumIWHO)tidakmemerlukan

profilaksis kotrimoksasol. Tetapi dianjurkan untuk mengukur hitung

CD4+ karena pada anak yang asimtomatik, profil laboratorium dapat

menunjukkan sudah terjadinya imunodefisiensi.

4.2. Inisiasi Profilaksis Kotrimoksazol Pada Anak

Profilaksis Kotrimoksazol (CTX) Untuk Pneumonia Pnemocystis Jiroveci13

Nilaistatusnutrisidanpertumbuhan,dankebutuhanintervensinya.

Nilaistatusimunisasidanberikanimunisasiyangsesuai.

Nilaitandadangejalainfeksioportunistik(lihatlampiranA)danpajanan

TB.Biladicurigaiterdapatinfeksioportunistik(IO),lakukandiagnosisdan

pengobatanIOsebelumpemberianART.

LakukanpenilaianstadiumpenyakitHIVmenggunakankriteriaklinis

(StadiumklinisWHO1sampai4)(prosedurVI,lampiranAbagianA).

Pastikan anak mendapat kotrimoksazol (prosedur IV).

Identifikasi pemberian obat lain yang diberikan bersamaan termasuk obat

tradisional,yangmungkinmempunyaiinteraksiobatdenganARV.

Lakukanpenilaianstatusimunologis(stadiumWHO)(prosedurVI)

Periksa persentase CD4+ (pada anak < 5 tahun) dan hitung CD4+ (pada

anak 5 tahun).

Hitung CD4+ dan persentasenya memerlukan pemeriksaan darah tepi

lengkap.

Hitunglimfosittotalmerupakanpilihanyangdapatdigunakanuntukmemulai

pemberian ART bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia (prosedur VI).

5 Penilaian dan Tata Laksana Setelah Diagnosis Infeksi HIV DitegakkanSudahkah anda mengerjakan prosedur II, III dan IV?

NilaiapakahanaksudahmemenuhikriteriapemberianART(prosedurVII).

Nilaisituasikeluargatermasukjumlahorangyangterkenaatauberisiko

terinfeksiHIVdansituasikesehatannya

Identifikasi orang yang mengasuh anak ini dan kesediaannya untuk

mematuhipengobatandanpemantauanpadaanakterutamaART.

NilaipemahamankeluargamengenaiinfeksiHIVdanpengobatannya

sertainformasimengenaistatusinfeksiHIVdalamkeluarga.

Nilaistatusekonomi,termasukkemampuanuntukmembiayaiperjalanan

keklinik,kemampuanmembeliataumenyediakantambahanmakanan

untukanakyangsakitdankemampuanmembayarbilaadapenyakityang

lain,danmampumenyediakanlemaripendinginuntukobatARVtertentu.

Catatan:Keberhasilan pengobatan ART pada anak memerlukan kerjasama

pengasuhatauorangtua,karenamerekaharusmemahamitujuanpengobatan,mematuhi program pengobatan dan pentingnya kontrol. Bila banyak yangmengasuhsianak,saatakanmemulaipengobatanARTmakaharusadasatuyangutama,yangmemastikanbahwaanakiniminumobat.

Pemantauandanpengobatanharusdiaturmenurutsituasidankemampuankeluarga. JANGAN MULAI MEMBERIKAN ARV kecuali bila keluarga sudahsiapdanpatuh.Bimbingandankonselingterusmenerusperludiberikanbagi anggota keluarga yang lain agarmerekamemahamipenyakitHIVdanmendukung keluarga yang mengasuh anak HIV. Umumnya orangtua dananaklaindalamkeluargaintitersebutjugaterinfeksiHIV,makapentingbagimanajer program untukmemfasilitasi akses terhadap terapi untuk anggotakeluarga lainnya.Kepatuhanberobatumumnyadidapatdenganpendekatanterapikeluarga.

Penilaian dan Tata Laksana Setelah Diagnosis Infeksi HIV Ditegakkan1

Klasifikasi WHO berdasarkan penyakit yang secara klinisberhubungan dengan HIV

Klinis Stadium klinis WHOAsimtomatik 1Ringan 2Sedang 3Berat 4

(lihatlampiranA,bagianA.)

Catatan: Stadium klinis anak yang tidak diterapi ART dapat menjadi prediksi

mortalitasnya. Stadium klinis dapat digunakan untuk memulai pemberian kotrimoksazol

dan memulai ART khususnya bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia.

.. Kriteria Imunologis6.2.1 Berdasarkan CD4+

Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+

ImunodefisiensiNilai CD4+ menurut umur

< 11 bulan (%) 1235 bulan (%) 3659 bulan (%) 5 tahun (sel/mm3)Tidakada >35 >30 >25 >500

Ringan 3035 2530 2025 350 499

Sedang 2530 20 25 15 20 200 349

Berat 15kgkeatas

Abacavir(ABC) ABC paling sedikit menimbulkanlipodistrofi dan asidosislaktatToksisitashematologikABC sedikit dan toleransibaikABC tidak memerlukanlemaripendinginABC mempunyai efikasi baik

ABC dihubungkan dengan potensihipersensitivitasfatalsebesar3%padaanak-anakdinegaramajuABC lebih mahal dari AZT andd4Tdantidakadabentukgenerik

a 3TC dapat digunakan pada 3 kombinasi karena memiliki catatan efikasi, keamanan dan tolerabilitas yangbaik.NamunmudahtimbulresistensibilatidakpatuhminumARV.

b Zidovudin(AZT)merupakanpilihanutama.NamunbilaHbanak8gr/dl).Tetapirisikoinirendahdandokterperlumempertimbangkan masak-masak antara ketersediaan dan kemudahan penggunaan FDC.

Rekomendasi ART

Langkah 2: Pilih 1 NNRTI

1 NNRTI Keuntungan Kerugian

Nevirapin(NVP)a,b

NVPdapatdiberikanpadasemuaumurTidakmemilikiefekteratogenikTersediadalambentukpildansirup.TidakmemerlukanlemaripendinginNVPmerupakansalahsatukombinasiobatyangdapatdigunakanpadaanakyanglebihtua

Insidens ruam lebih tinggi dari EFV. Ruam NVPmungkinberatdanmengancamjiwaDihubungkandenganpotensihepatotoksisitasyangmampumengancamjiwaKeduanyalebihseringterjadipadaperempuandengan CD4+ > 250 cells/mm3,karenanyajikadigunakanpadaremajaputri,pemantauanketatpada12minggupertamakehamilandiperlukan(risikotoksiktinggi)RifampisinmenurunkankadarNVPlebihberat dari EFV

Efavirenz(EFV) b

EFV menyebabkan ruam dan hepatotoksisitaslebihsedikitdariNVP.RuamyangmunculumumnyaringanKadarnyalebihtidakterpengaruholehrifampisindandianggapsebagaiNNRTIterpilihpadaanakyangmendapatterapiTBPadaanakyangbelumdapatmenelan kapsul, kapsul EFV dapat dibukadanditambahkanpadaminumanataumakanan

EFV hanya dapat digunakan pada anak 3 tahun atau BB 10 kgGangguanSSPsementaradapatterjadipada26-36%anak,jangandiberikanpadaanakdengangangguanpsikiatrikberatEFV memiliki efek teratogenik, harus dihindari padaremajaputriyangpotensialuntukhamilTidaktersediadalambentuksirupEFL lebih mahal daripada NVP

a AnakyangterpajanolehNevirapin(NVP)dosistunggalsewaktudalamprogrampencegahanpenularan ibu ke anak (PMTCT) mempunyai risiko tinggi untuk resistensi NNRTI, namun saat ini tidak ada data apakah perlu untuk mengganti regimen berbasis NNRTI. Oleh karena itu, 2 NRTI + 1 NNRTItetapmerupakanpilihanutamauntukanak-anaktersebut.

b NNRTIdapatmenurunkankadarobatkontrasepsiyangmengandungestrogen.KondomharusselaludigunakanuntukmencegahpenularanHIVtanpamelihatserostatusHIV.Remajaputridalammasareproduktif yang mendapat EFV harus menghindari kehamilan (lampiran C).

Ringkasan pemilihan ART lini pertamaPilih 3 obat dengan warna yang berbeda, kecuali bila tersedia FDC, otomatis menggunakan d4T, 3TC, dan NVP

3TC

d4T EFV

AZT NVP

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

10. Rejimen Lini Pertama Bila Anak Mendapat Terapi TB Dengan Rifampisin

JikaterapiTBtelahberjalan,makaARTyangdigunakan:

Rejimen terpilih Rejimen yang terpilih/alternatif

2 NRTI + EFV (anak > 3 tahun) AZT atau d4T + 3TC + ABC 2NRTI + NVP a

Sesudah terapi TB selesai alihkan kerejimen lini pertama 2NRTI + NVP atau EFV untuk efikasi lebih baik

Lanjutkan rejimen sesudah terapi TBselesai

2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI + EFV (umur > 3 tahun)

a Pada anak tidak ada informasi mengenai dosis yang tepat untuk NVP dan EFV bila digunakan bersamaandenganrifampisin.Bilaterdapatperangkatpemeriksaanfungsihati,dosisNVPdapatdinaikkan 30%. Sedangkan dosis standar EFV tetap dapat digunakan.

Catatan:ApabiladiagnosisTBditegakkan,terapiTBharusdimulailebihdahuludanARTdiberikan2-8minggusetelahtimbultoleransiterapiTBdanuntukmenurunkanrisikosindrompulihimun(immune reconstitution inflammatory syndrome,IRIS).Keuntungan dan kerugian memilih AZT atau d4T + 3TC + ABC : Keuntungan : Tidakadainteraksidenganrifampisin. Kerugian : Kombinasi ini memiliki potensi yang kurang

dibandingkan 2 NRTI + EFV. ABC lebih mahal dan tidakadabentukgenerik.

Rekomendasi ART

Rejimen yang dipakai saat ini Rejimen yang terpilih/alternatif

2 NRTI + ABC Teruskan2 NRTI + EFV Teruskan2 NRTI + NVP Ganti ke 2 NRTI + ABC atau 2 NRTI +

EFV (umur > 3 tahun)

Catatan:TidakadainteraksiobatantaraNRTIdanrifampisin.

Rifampisin menurunkan kadar NVP sebesar 20-58% dan kadar EFV

sebesar 25%. Belum ada informasi perubahan dosis NVP dan EFV

biladigunakanbersamarifampisin.Bilaterdapatperangkatpemeriksaan

fungsi hati, dosisNVPdapat dinaikkan30%.Sedangkandosis standar

EFV tetap dapat digunakan.

ObatTBlaintidakadayangberinteraksidenganART.

Pada pengobatan TB, rifampisin adalah bakterisidal terbaik dan harus

digunakan dalam rejimen pengobatan TB, khususnya dalam 2 bulan

pertama pengobatan. Pergantian terapi TB dari rifampisin ke non

rifampisin dalammasa pemeliharaan tergantungpada kebijakandokter

yangmerawat.

Efek hepatotoksisitas obat anti TB dan NNRTI dapat tumpang tindih,

karenaitudiperlukanpemantauanfungsihati.

Tetapwaspadaikemungkinansindrompulihimun(IRIS)

JikaakanmemulaiterapiTBpadaanakyangsudahmendapatART:

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia8

Tenaga kesehatan perlu memahami masalah orangtua/anak dan dapatmemberikandukunganyangpositif.MeminumARVtepatwaktusetiapharibukanlahtugasyangmudah.Tenagakesehatantidakbolehmencercaataumenegurapabilapengasuh/anaktidakpatuh,namunbekerjasamadenganmerekauntukmenyelesaikanmasalahyangmempengaruhikepatuhan.

b. Dosis tidak tepatTenagakesehatanharusmemastikanpadasetiapkunjungan: dosissetiapARV carapenyiapanARV carapenyimpananARV

c. Efek sampingEfek samping yang berat harus diperhatikan dan ditangani dengan tepatEfek samping minor yang tidak mengancam jiwa sering tidak dipantau atau ditatalaksanadanmungkinmenjadialasanketidakpatuhanLipodistrofi dapat menyebabkan remaja berhenti minum obat

d. Lain-lainBanyakalasanlainyangmenyebabkananaktidakpatuhdalamberobat.Contohnya hubungan yang tidak baik antara tenaga kesehatan dengan keluarga, penyakitlainyangmenyebabkanpengobatananakbertambah,masalahsosial,perubahanpengasuh,pengasuhutamasakit,danlain-lain.

a. Dosis terlewat (misses doses)Tanyakanapakahanaktelahmelewatkandosisdalam3hariterakhirdansejakkunjunganterakhirTanyakanwaktuanakmeminumARVTanyakanalasanketidakpatuhanDosisterlewatdaparterjadi: waktuminumobattidaksesuaidengankebiasaanhiduppengasuh/anak Rejimenobatsusahdiminumkarenaukuranpilbesaratauvolumesirup,rasa

tidakenak Masalah penyediaan ART (finansial, resep inadekuat) Anakmenolak(khususnyapadaanakyanglebihtuayangjenuhminumobat

atautidakmengetahuistatusHIV-nya)

Alasan tidak patuh

11 Memastikan Kepatuhan Jangka Panjang dan Respons Yang Baik Terhadap ARTKerjasamatimantaratenagakesehatan,pengasuhdananakdibutuhkanuntukmemastikankepatuhanjangkapanjangdanresponsyangbaikterhadapART

Tata laksanaMencariyahualasanjadwalARVtidakditepati,untuk: mencaritahuwaktuminumobatyangseringterlewat mencaritahualasandosisterlewatsaatwaktutersebut bekerjasamadengankeluargauntukmengaturjadwalyangsesuai dapatmenggunakanalatbantusepertibokspilataujamalarmMencaritahualasanrejimenARVsusahdiminum bekerjasamadengankeluargauntukmengaturrejimen/formula

yangsesuai melatihmenelanpiluntukmengurangijumlahsirupyangdiminumMencaritahualasanpenyediaanARVterganggu bantupengasuhuntukmenyelesaikanmasalahiniMencaritahualasananakmenolakART konseling,khususnyapeer group counseling apabilaanaktidakmengetahuistatusHIV,tenagakesehatanbekerja

samadenganpengasuhuntukmembukastatusHIV

Solusiyangdisarankan

Tata laksanaAlatbantusepertibokspil.DapatjugakartutertulisataubergambarmengenaiketeranganrejimensecararinciPeriksadosisdanmintapengasuh/anakuntukmenunjukkancaramenyiapkanARTSesuaikandosismenurutTB/BBanak

Tata laksanaEfek samping harus ditangani dengan tepat, tanpa melihat derajat keparahanTenagakesehatanperlumemperhatikanefeksampingminordanapayangdirasakananakPertimbangkanmengubahARTpadarejimenyangkurangmenyebabkan lipodistrofi

Tata laksanaTenagakesehatanperlumenciptakanlingkunganyangmendukungdanbersahabatsehinggapengasuh/anakmerasanyamanuntukmenceritakanmasalahyangmenjadipenyebabketidakpatuhanAtasi penyakit sesuai prioritas, menghentikan atau modifikasi ART mungkindiperlukanMelibatkankomunitasdiluarkliniksebagaikelompokpendukung


Item DasarBulan

1Bulan

2Bulan

3Bulan

4

Setiap 2-3

bulan

Bila ada

gejala

KlinisEvaluasi klinis X X X X X X X

Beratdantinggibadan X X X X X X

PerhitungandosisART1 X X X X X X

Obatlainyangbersamaan2 X X X X X X

Nilaikepatuhanminumobat3 X X X X X

1 PasienanakyangdiberiARTdengancepatbertambahberatdantingginyasesuaidenganpertumbuhan,karenanyapenghitungandosisharusdilakukansetiapkontrol.Dosisyangterlalurendahakanmenimbulkanresistensi.

2 Obat yang diminum bersamaan harus ditanyakan setiap kali kunjungan seperti apakah kotrimoksazol diminum(padaanakyangterindikasi)atauadaobatlainyangpotensialberinteraksidenganART(lampiranD).

3 Kepatuhanminumobatditanyakandengancaramenanyakandosisyangterlewatdanwaktuanakminumobat.Yangidealadalahmenghitungsisatabletataupuyer,atausisasirupbilatersediasediaansirup.

12 Pemantauan Setelah Mulai Mendapat ART

Item DasarBulan

1Bulan

2Bulan

3Bulan

4

Setiap 2-3

bulan

Bila ada

gejala

Laboratorium

Hbdanleukosit4 X XKimiadarahlengkap5 X

Teskehamilanpadaremaja6 X X

CD4+% 7 X X X

Catatan:Apabilaanaktidakdapatdatanguntuktindaklanjut,makaharusdiupayakanuntukmenghubungianak/orangtua(misalnyadenganteleponataukunjunganrumah).Pengasuhharusdidoronguntukmembawaanakbilasakit,khususnyapadabeberapabulanpertamapemberianARTkarenaadanyaefeksampingdanintoleransi.

4 Pemantauankadarhemoglobin(Hb)danleukositharusdilakukanbilaanakmenerimaAZTpadabulan1,2danke3.

5 Pemeriksaan kimia darah lengkap meliputi enzim-enzim hati, fungsi ginjal, glukosa, lemak, amilase, lipasedanelektrolit.PemantauanbergantungpadagejaladanobatARTyangdipilih.Padaremajaputridengan CD4+ > 250 sel/mm3pemantauanfungsihatidalam3bulanpertamaARTdipertimbangkanbila memakai NVP. Juga pada kasus anak dengan koinfeksi hepatitis B dan C atau penyakit hati lainnya.

6 Tes kehamilan harus dilakukan pada remaja putri yang akan mendapat EFV, dan juga dilakukan konselingkeluarga.

7 Apabila terdapat perburukan klinis, maka pemeriksaan CD4+ lebih awal dilakukan. Hitung limfosit total tidak dapat digunakan untuk pemantauan terapi ART sehingga tidak dapat menggantikan CD4+. Bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia, gunakan parameter klinis untuk pemantauan.


13.1. Bagan Evaluasi Anak Dengan Art Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)

LanjutkanART

Lihatprosedur13.2

Ulangikonsultasikepatuhanberobat

Memperkuatdukunganpengobatan

Kepatuhanberobatbaik

UlangikonsultasinutrisiMemperkuatdukungannutrisi

Perbaikanklinis

Dukungannutrisibaik

AnakdenganARTpadakunjunganberikutnya

Ya

YaYa

Tidak Tidak

Tidak

13 Evaluasi Respons Terhadap ART

a Perbaikanlaboratorium(biasanyaterjadidalam24minggu) Kenaikan hitung atau persentase CD4+.

Kenaikankadarhemoglobin,leukositdantrombosit.

13.. Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART Pada Anak Tanpa Perbaikan Klinis Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)

YaPerbaikanlaboratorium:biasanyadalam24minggua

Kepatuhanberobatbaik

Dukungannutrisibaik

AnakdenganARTpadakunjunganberikutnya

YaYa

Tidak Tidak

Tidak

UlangikonsultasinutrisiMemperkuatdukungannutrisi

Ulangikonsultasikepatuhanberobat

Memperkuatdukunganpengobatan

Lihatprosedur13.3

LanjutkanART


Catatan:Sesuai stadium klinis 3 dan 4 WHO, kejadian klinis baru didefinisikan sebagai infeksi oportunistik yang baru atau penyakit yang biasanya berhubungandenganHIV

13.3. Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART Pada Anak Tanpa Perbaikan Klinis dan Imunologis Pada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)

IRISInfeksioportunistikbaru

AnakdenganARTtanpaperbaikanklinisdanimunologispadakunjunganberikutnya

Timbulnyapenyakitbaru Periksapenyebab

LanjtkanART

TerkaitARVToksisitasInteraksiobatJikaART>24minggu,pertimbangkankegagalanpengobatan

LanjtkanART

Penyakitanakbiasa

Ya

Tidak

Lihatprosedur13.3

Evaluasi Respons Terhadap ART3

TentukanberatnyatoksisitasEvaluasi obat yang diminum bersamaan, dan tentukan apakah toksisitas terjadi karena (satuataulebih)ARVataukarenaobatlainnyaPertimbangkanprosespenyakitlain(sepertihepatitisviruspadaanakyangtimbulikteruspadaART)Tatalaksanaefeksimpangbergantungpadaberatnyareaksi.Secaraumumadalah: Derajat 4: Reaksi yang mengancam jiwa (lampiran E):segerahentikansemuaobatARV,

beriterapisuportif dansimtomatis;berikanlagiARVdenganrejimenyangsudahdimodifikasi (contoh: substitusi 1 ARV untuk obat yang menyebabkan toksisitas) setelahpasienstabil

Derajat 3: Reaksi berat:gantiobatyangdimaksudtanpamenghentikanpemberianARVsecarakeseluruhan

Derajat 2: Reaksi sedang: beberapa reaksi (lipodistrofi dan neuropati perifer) memerlukanpenggantianobat.Untukreaksilain,pertimbangkanuntuktetapmelanjutkanrejimenyangsekarangsedapatnya;jikatidakadaperubahandenganterapisimtomatik,pertimbangkanuntukmengganti1jenisobatARV

Derajat 1: Reaksi ringan:memangmengganggutetapitidakmemerlukanpenggantianterapi.

Tekankanpentingnyatetapmeminumobatmeskipunadatoksisitaspadareaksiringandansedang.PasiendanorangtuadiyakinkanbahwabeberapareaksiringanakanmenghilangsendiriselamaobatARVtetapdiminumJikadiperlukanuntukmenghentikanpemberianARTkarenareaksiyangmengancamjiwa,semuaARTharusdihentikansampaipasienstabil

1.2.

3.

4.

5.

6.

Catatan: Derajat beratnya toksisitas dan tata laksana terdapat pada lampiran E.KebanyakanreaksitoksisitasARVtidakberatdandapatdiatasidenganmemberiterapi suportif. Efek samping minor dapat menyebabkan pasien tidak patuh minum obat, karenanya tenaga kesehatan harus terus mengkonseling pasiendanmendukung terapi.Oleh karena itu setiap akanmemulai pemberianARV,masalah toksisitas ini sudah harus diterangkan sejak awal dan bagaimana carapenanggulangannya,sehinggapasientidakakandihentikanpemberianARVnya.Bila diperlukan penghentian ARV, NNRTI (NVP dan EFV) harus segera dihentikan, tetapi 2NRTI lainnya tetapdiberikanhingga2minggukemudian,barudiputuskandihentikanatauditeruskandisertaisubstitusi/menggantiNNRTIdengangolonganPI

1.1. Prinsip Tata Laksana Toksisitas ARV

14 Tata Laksana Toksisitas ART

1.. Kapan Efek Samping dan Toksisitas ARV Terjadi?

Waktu Efek samping dan toksisitas

Dalambeberapaminggupertama

Gejala gastrointestinal adalah mual, muntah dan diare. Efek sampinginibersifatself-limitingdanhanyamembutuhkanterapisimtomatikRuamdantoksisitashatiumumnyaterjadiakibatobatNNRTI,namun dapat juga oleh obat NRTI seperti ABC dan PI

MenaikkansecarabertahapdosisNVPdapatmenurunkanrisikotoksisitasRuamringansampaisedangdantoksisitashatidapatdiatasidenganpemantauan,terapisimtomatikdanperawatansuportifRuam yang berat dan tokszisitas hati dengan SGPT > 10 kali nilainormaldapatmengancamjiwadanNVPharusdiganti(lampiran E)Toksisitas SSP oleh EFV bersifat self-limiting. Karena EFV menyebabkanpusing,dianjurkanuntukdiminumsaatmalamhariHipersensitivitas terhadap ABC biasanya terjadi dalam 6 minggu pertamadandapatmengancamjiwa.Segerahentikanobatdantidakusahdigunakanlagi

Dari4minggudansesudahnya

Supresisumsumtulangyangdiinduksiobat,sepertianemiadanneutropeniadapatterjadipadapenggunaanAZTPenyebabanemialainnyaharusdievaluasidandiobatiAnemiaringanasimtomatikdapatterjadi

JikaterjadianemiaberatdenganHb25kgdanmampumenelankapsulUkurankapsulbesardanmemerlukanpenyimpanandilemaripendinginBebanpilbanyakSeringditemukanefeksampingsalurancerna

1.1. Rekomendasi bila lini pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI = 2 NRTI baru + 1 PI

Langkah 2: Pilih 1 PI

19Rejimen Lini Kedua Yang Direkomendasikan Untuk Bayi dan Anak Pada Kegagalan Terapi Dengan Lini Pertama

Konsultasi ahli dianjurkan jika dicurigai ada kegagalan ART

PI alternatif Keuntungan Kerugian

NFV Datajangkapanjangmenunjukkan efikasi dan keamananyangbaikSedikitsekalimenimbulkanhiperlipidemiadanlipodistrofi dibandingkan ritonavir-boostedPI

Padaorangdewasadataefikasi lebih rendah dari boosted PI dan EFVBebanpilbanyakSeringditemukanefeksampingsalurancernaTerdapatkekhawatiranadanyakomponenkarsinogenik

1.. Rekomendasi lini kedua bila lini pertama 3 NRTI = 1 NRTI + 1 NNRTI + 1 PI

Rejimenlinipertama RejimenlinikeduaAZT atau d4T + 3TC + ABC ddI + EFV atau NVP + 1 PI (paling baik

LPV/r atau SQV/r. Alternatif lain NFV)

Catatan:ResistensisilangdalamkelasARTyangsamaterjadipadamerekayangmengalamikegagalan terapi (berdasarkan penilaian klinis atau CD4+). Resistensi terjadi ketika HIV terusberproliferasimeskipundalampengobatanART.Jikakegagalanterapiterjadidenganrejimen NNRTI atau 3TC, hampir pasti terjadi resistensi terhadap seluruh NNRTI dan 3TC. Memilih meneruskan NNRTI pada kondisi ini tidak ada gunanya, tetapi meneruskan pemberian 3TC mungkin dapat menurunkan ketahanan virus HIV.AZTdand4Thampirselalubereaksisilangdanmempunyaipolaresistensiyangsama,sehinggatidakdianjurkanmenggantisatudenganyanglainnya.Prinsippemilihanrejimenlinikedua: PilihkelasbaruobatARTsebanyakmungkin. Bilakelasyangsamaakandipilih,pilihobatyangsamasekalibelumdigunakan

sebelumnyadanpolaresistensinyatidakoverlapping.Tujuanpemberianrejimenlinikeduaadalahuntukmencapairesponsklinisdanimunologis (CD4+), tetapi responsnya tidak sebaik pada rejimen lini pertama karena mungkinsudahterjadiresistensisilangdiantaraobatARV.Sebelumpindahkerejimenlinikedua,kepatuhanberobatharusbenar-benardinilai.Anakyangdenganrejimenlinikeduapungagal,terapipenyelamatanyangefektif masihsulitdilakukan.Konsultasidenganpanelahlidiperlukan.Untukrejimenberbasisritonavir-boostedPI,pemeriksaanlipid(trigliseridadankolesterol,jikamungkinLDLdanHDL)dilakukansetiap6-12bulan.


0.1. Bagan Skrining Kontak TB Dan Tata Laksana Bila Uji Tuberkulin dan Foto Rontgen Dada Tidak Tersedia

IPT = Isoniazid Prevention Therapy

Riwayat kontak TB (dewasa):Apapunsputumpositif ataukulturpositifKontakerat

Anaktanpamelihatusia,mempunyairiwayatkontakTB,tanpatanda/gejalayangmendukungTB

Tindaklanjutreguler

IPTharusdiberikanselama6bulanuntukmencegah

perkembanganpenyaklitaktif TB

Klinis sehatTidakadatanda/gejalaTB PenilaianpenyakitTB

Ya

Tidak

Tidak

Ya

20 Tuberkulosis

Catatan:Banyak studi menemukan bahwa mencari kontak TB penting dalamidentifikasi kasus TB baru dan direkomendasikan oleh WHO dan

International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease.Direkomendasikan bahwa semua anak terinfeksi HIV yang memilikikontakTBdalamsaturumahharusdisaringterhadapgejalapenyakitTBdan ditawarkan terapi preventif isoniazid (isoniazid setiap hari selama

minimal6bulan).AnakyangtinggalbersamadenganpenderitaTBpulmonaldenganapusanpositif (ataudinyatakanmenderitaTBParumeskipunkultursputumtidakdilakukan)memilikirisikoterkenainfeksiTB.Risikoinfeksi lebihbesarbilawaktukontakcukuplama,sepertiantaraibuataupengasuhdirumahdenganbayi.Cara terbaik untuk deteksi infeksi TB pada anak adalah uji tuberkulin

danfotorontgendada,sertamerupakanmetodeujitapisterbaikuntukkontakpenyakitTB.Apabilaujituberkulindanfotorontgendadatidaktersedia, hal ini tidak bolehmenghalangi pemeriksaan kontak dan tatalaksanaterhadapnya.Penilaianklinissajasudahcukupuntukmenentukanapakahanaksehatatau simtomatik. Penilaian rutin terhadap anak yang terpajan tidakmemerlukanujituberkulindanfotorontgendada.PendekataniniberlakupadasumberTBpulmonaldenganapusanpositif,namunujitapis jugaharustersediauntuksumberTBpulmonaldenganapusannegatif.ApabilaanakkontakdengansumberTBapusansputumnegatif terdapatgejala,makadiagnosisTBperludicari,tanpamelihatusiaanaktersebut.Apabilaasimtomatik, investigasi lebih lanjut dan tindak lanjut tergantung padakebijakannasional.Terapi rekomendasi untuk kontak yang sehat usia < 5 tahun adalahisoniazid 5 mg/kgBB setiap hari selama 6 bulan.

Tindaklanjutharusdilakukanminimalsetiap2bulansampaiterapilengkap.Rujukankerumahsakittersierperlubiladiagnosistidakjelas.ParakontakdenganpenyakitTBharusdidaftardandiobati.


0.. Bagan Uji Tapis Kontak TB dan Tata Laksana Dengan Dasar Uji Tuberkulin dan Foto Rontgen Dada

Riwayat kontak TB (dewasa):Apapunsputumpositif ataukulturpositifKontakerat

PenilaianpenyakitTBKlinis sehatTidakadatanda/gejalaTB

IPTharusdiberikanselama6bulanuntuk

mencegahperkembanganpenyaklitaktif TB

Uji tuberkulin positif dan/atau foto rontgen

dada positif

PenilaianpenyakitTB

Tindaklanjutreguler

Anaktanpamelihatusia,mempunyairiwayatkontakTB,tanpatanda/gejalayangmendukungTB

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tuberkulosis1

Uji Tuberkulin a

Uji tuberkulinharusdistandarisasi di setiapnegara,baikmenggunakantuberkulin atauderivatproteinmurni (purified protein derivative,PPD) sebesar5TU(tuberculin unit),ataupuntuberkulinPPDRT23.Keduanyamemberikanreaksi yang serupa pada anak yang terinfeksi TB. Petugas kesehatan harusterlatihdalammelakukandanmembacahasilujituberkulin.

Ujituberkulindikatakanpositif bila:Pada anak dengan risiko tinggi (termasuk anak terinfeksi HIV dan gizi buruk,sepertiadanyatandaklinismarasmusataukwashiorkor):diameterindurasi>5mmPadaanaklainnya(baikdenganatautanpavaksinBacille Calmette-Guerin, BCG):diameterindurasi>10mm

Nilai UjiUji tuberkulin dapat digunakan untuk menyaring anak yang terpajan

TB(misalnyadengankontakTBpadasaturumah),namunanaktetapdapatmenerima kemoprofilaksis meskipun uji tuberkulin tidak tersedia.

0.3. Diagnosis TB Pulmonal dan EkstrapulmonalDiagnosis TB pada anak membutuhkan penilaian yang menyeluruh,meliputianamnesisteliti,pemeriksaanklinisdanpemeriksaanyangterkait,sepertiujituberkulin,fotorontgendadadanmikroskopapusansputum.SebagianbesaranakyangterinfeksiTBterkenaTBpulmonal.Meskipunkonfirmasi bakteriologi tidak selalu tersedia namun harus dilakukan jika mungkin,sepertipemeriksaanmikroskopiksputumanakyangdicurigaiTBpulmonalbilaanaksudahmampumengeluarkansputum.Bergantung umur anak, sampai 25% TB pada anak adalah TBekstrapulmonal,tempatpalingseringadalahkelenjargetahbening,pleura,perikardium,meningesdanTBmiliar.AnakdenganpenyakitHIVlanjutberisikotinggiuntukTBekstrapulmonal.TerapipercobaandenganobatantiTBtidakdianjurkansebagaimetodediagnosis presumptif TB pada anak. Setelah diagnosis TB ditegakkan,makaterapilengkapharusdiberikan.

a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006


Pendekatan rekomendasi untuk diagnosis TB a

Anamnesisteliti(termasukriwayatkontakTBdangejalakonsistendenganTB)Pemeriksaanklinis(termasukpenilaianpertumbuhan)UjituberkulinKonfirmasi bakteriologi apabila memungkinkanInvestigasiyangberkaitandengansuspekTBpulmonaldanekstrapulmonalUjiHIV(diareadenganprevalensiHIVyangtinggi)

20.4. Definisi Kasus TB a

Tuberkulosis pulmonal, apusan sputum positifDua atau lebih pemeriksaan apusan sputum inisialmenunjukkanBTApositif,atauSatu pemeriksaan apusan sputum menunjukkan BTA positif dan adaabnormalitas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, yang ditentukan olehklinisi,atauSatupemeriksaanapusansputummenunjukkanBTApositif dankulturpositif untukM.tuberculosis.

Anakdenganapusansputumpositif umumnyasudahberusiaremajaatauanakpadausiaberapapundenganpenyakitintratorakberat.

Tuberkulosis pulmonal, apusan sputum negatifKasus TB pulmonal yang tidak memenuhi definisi di atas untuk apusan

positif.Kelompok ini termasukkasusTByang tidak adahasil pemeriksaansputum,danlebihseringpadakasusanakdibandingkandewasa.

Catatan:Sesuai dengan standar pelayanan kesehatan masyarakat, kriteria diagnosisuntukTBpulmonalharusmeliputi: Minimal3sputummenunjukkanBTAnegatif,dan Abnormalitas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, dan Tidakberesponsdenganpemakaianantibiotikspektrumluas,dan Keputusanuntukmemberikemoterapituberkulosisterletakpadaklinisi

a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006

1.2.3.4.5.6.

1.

2.

3.

Tuberkulosis3

TB ekstrapulmonalAnakdenganTB ekstrapulmonal sajamasuk dalamkelompok ini.Anakdengan TB pulmonal dan ekstrapulmonal harus diklasifikasikan dalam kelompokTBpulmonal.

0.. Pengobatan TB a

Terapi anti TBPedoman internasional merekomendasikan bahwa TB pada anak yang

terinfeksiHIVharusdiobatidenganrejimenselama6bulansepertipadaanakyangtidakterinfeksiHIV.Apabilamemungkinkan,anakyangterinfeksiHIVharus diobati dengan rejimen rifampisin selama durasi pengobatan, karenapenggunaanetambutolpadakasusdewasadengan infeksiHIVuntukmasalanjutanpengobatanangkarelapsTB-nyatinggi.SebagianbesaranakdenganTB, termasukyang terinfeksiHIV,mempunyai responyangbagus terhadaprejimen selama 6 bulan. Kemungkinan penyebab kegagalan pengobatansepertiketidakpatuhanberobat,absorpsiobatyangburuk,resistensiobatdandiagnosisbanding,harusdiselidikilebihlanjutpadaanakyangtidakmengalamiperbaikandenganterapiantiTB

Dosis rekomendasi obat anti-TB lini pertama untuk dewasa dan anak b

Obat

DosisrekomendasiSetiaphari Tigakaliseminggu

Dosisdanrentang(mg/kgBB)

Maksimumperhari(mg

Dosisdanrentang

(mg/kgBB)

Maksimumperhari(mg)

Isoniazid 5(4-6) 300 10(8-12) -Rifampisin 10(8-12) 600 10(8-12) 600Pirazinamid 25(20-30) - 35(30-40) -Etambutol Anak20(15-25)i

Dewasa15(15-20)- 30(25-35) -

Streptomisinii 15(12-18) - 15(12-18) -

a WHO Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children 2006b WHO Treatment of Tuberculosis Guidelines for Natonal Programmes 2003


Catatan:i. Dosisrekomendasiharianetambutollebihtinggipadaanak(20mg/kg)

daripada dewasa (15mg/kg), karena adanyaperbedaan farmakokinetik(konsentrasipuncakdalamserumpadaanaklebihrendahdaripadadewasapadadosismg/kgyang sama).Meskipunetambutol seringdihilangkandarirejimenpengobatanpadaanakkarenaadanyakesulitanpemantauantoksisitas(khususnyaneuritisoptikus)padaanakyanglebihmuda,literaturmenyatakanbahwaetambutolamanpadaanakdengandosis20mg/kg/hari(rentang15-25mg/kg).

ii. Streptomisin harus dihindari pada anak apabilamemungkinkan karenainjeksimerupakanproseduryangmenyakitkandandapatmenimbulkankerusakan saraf auditorius ireversibel. Penggunaan streptomisin padaanakterutamauntukmeningitisTBpada2bulanpertama.

Rekomendasi rejimen pengobatan untuk setiap kategori diagnostikTBsecaraumumsamaantaraanakdengandewasa.KasusbarumasukkategoriI(apusanbarupositif TBpulmonal,apusanbarunegatif TBpulmonaldenganketerlibatanparenkim luas, bentukTB ekstrapulmonal yangberat, penyakitHIVpenyertayangberat)ataukategoriIII(apusanbarunegatif TBpulmonal,diluarkategoriI,bentukTBekstrapulmonalyanglebihringan).

Sebagian besar kasus TB anak adalah TB pulmonal dengan apusannegatif atau bentuk TB ekstrapulmonal yang tidak berat, sehingga masukdalamkategoriIII.KasusTBpulmonalanakdenganapusanpositif,kerusakanjaringanpulmonalyangluasataubentukTBekstrapulmonalyangberat(sepertiTBabdominalatauTBtulang/sendi)masukdalamkategoriI.KasusmeningitisTBdanTBmiliarmemerlukanpertimbanganyangkhusus.Kelompokyangsebelumnyapernahdiobatimasukdalamdiagnosis kategori II (sebelumnyaterdapatapusanpositif TBpulmonal)ataukategoriIV(kronikdanmultidrug resistant [MDR-TB]).TerapiTBpadaanakyang terinfeksiHIVmemerlukanperhatiankhusus.

Tuberkulosis

Rekomendasi rejimen pengobatan untuk anak pada setiap diagnosis kategori TB

Diagnosis kategori TB

Kasus TB

Rejimen i

Fase intensif (setiap hari atau

3x/minggu)

Fase lanjutan (setiap hari atau

3x/minggu)

III TBpulmonalapusannegatif baru(diluarkategoriI)BentukTBekstrapulmonalyanglebihringan

2HRZii 4HR atau 6HE

I Apusanbarupositif TBpulmonalApusanbarunegatif TBpulmonalTBdenganketerlibatanparenkimparuluasBentukTBekstrapulmonalyangberat(selainmeningitisTB)PenyakitpenyertaHIVyangberat

2HRZE 4HR atau 6HE iii

I MeningitisTB 2RHZSiv 10RHII TBpulmonalapusan

positif yangsebelumnyatelahdiobati

relapspengobatansetalahputusobatkegagalanpengobatan

2HRZES/1HRZE

5HRE

IV KronikdanMDR-TB Rejimendirancangperindividu

E = etambutol; H = isoniazid; R = rifampisin; S = streptomisin;Z = pirazinamid, MDR = multidrug-resistant


Catatan:i. Pemantauanlangsungterhadapkonsumsiobatdirekomendasikanselama

faseinisialdanfaselanjutanyangmengandungrifampisin.Padafaseyanglain,obatdapatdiberikansetiaphariatautigakaliseminggu

ii. SelainkategoriI,padakategorilainetambutolseringdihilangkanselamafase inisial untuk pasien denganTBpulmonal non-kavitas dan apusannegatif yangdiketahui tidak terinfeksiHIV,pasienyang terinfeksiolehbasilyangrentanterhadapobatsertapasienanakyanglebihmudayangterinfeksiTBprimer.Pemilihan etambutol ataubukandidasarkanolehkategorippenyakitTB,bukanolehumurpasien.

iii. Rejimen 2HRZE/6HE dihubungkan dengan tingkat kegagalan pengobatan yang tinggi dan relaps dibandingkan dengan rejimen yangmenggunakanrifampisindalamfaselanjutan.

iv. PadameningitisTB,meskipuntergolongkategoriIdigunakanstreptomisinuntukmenggantikanetambutol.

Rejimen terdiri dari 2 fase, yaitu inisial dan lanjutan.Nomor di depansetiapfasemenunjukkandurasifasetersebutdalamhitunganbulan.Nomorsubskrip (XY3) setelah singkatan obat merupakan nomor dosis obat per minggu. Apabila tidak ada nomor subskrip, maka obat tersebut diminumsetiaphari.

Contoh 2HRZ/4H3R3

Fase inisial terdiri dari 2HRZ, sehingga durasi fase tersebut 2 bulan. Obat diminum setiap hari, yang terdiri dari isoniazid, rifampisin dan pirazinamid. Fase lanjutan terdiri dari 4H3R3, sehingga durasi fase tersebut 4 bulan, dengan isoniazid dan rifampsisin diminum 3 kali dalam seminggu.

Tuberkulosis

Infe

ksi

op

ort

un

isti

kM

anif

esta

si k

lin

is d

an

lab

ora

tori

sD

iag

no

sis

Ter

api

Mycob

acteriu

mav

ium

com

ple

x (M

AC

)

Dem

am,keringat

mala

m,kehilangan

beratb

adan,fatigue,

diarekron

ik,nyeri

abdomen

Labo

ratoriu

m:

neutropenia,kenaikan

alkalinfosfatasedan

laktatd

ehidrogenase

H

itun

g C

D4

san

gat

rendah

D

iagn

osi

s de

fin

itif

: iso

lasi

organism

edaridarahatau

spesimendaritem

patyang

biasanyasteril

Histologi:basiltahanasam

dalam

selm

akrofag

ART

harusdiberikanuntuk

mengembalikanfu

ngsiimun

Terapim

inimaldengan2

obat:klaritrom

isin7,5-

15 m

g/kg

BB

, 2x/

har

i (m

aksim

um500m

g/dosis),

ditambahetam

butol

15-2

5 m

g/kg

BB

, 1x/

har

i (m

aksim

um1g/dosis)

Dipertim

bangkan

menam

bahob

atketiga,

sepertiamikasinatau

sip

rofl

oks

asin

un

tuk

kasu

s berat

Lamapengob

atan:m

inimal

12bulan

21 Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV a

Infe

ksi

op

ort

un

isti

kM

anif

esta

si k

lin

is d

an

lab

ora

tori

sD

iag

no

sis

Ter

api

Pneumon

iapn

eumosistis

jirov

eci (

PC

P)

Batukkerin

g,takipn

ea,

dispnea,siano

sisdan

hipo

ksem

ia

F

oto

ro

ntg

en d

ada:

infi

ltra

t parenkimdifu

sbilateraldengan

gambarangroundglassdan

retikulogranular

Dikaitkandengankadarlaktat

dehidrogenase(LDH)yangtin

ggi

Mikroskop

isputumdaribilasan

bron

kus(bron

choalveolarlavage,

BAL)ataupengisapanyangdala

m

:dindingkistawarnacoklatatau

hitamdenganpewarnaanG

iemsa.

DenganpewarnaanW

right,

tro

fozo

it d

an s

po

rozo

it in

trak

isti

k berwarnabiru

pucat

TM

P-S

MX

15-

20 m

g/kg

BB

/har

i, dosism

enurutTMP,dibagidala

m3-4

dosis,sela

ma21hari

Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV

Infe

ksi

op

ort

un

isti

kM

anif

esta

si k

lin

is d

an

lab

ora

tori

sD

iag

no

sis

Ter

api

Kandidiasis

Kandidiasisoral:

lapisanputih

kekuningandiatas

mukosayangnormal

ataukem

erahan,

mudahdilepas

Kandidiasisesofagus:

odinofagia,disfagia

ataunyeriretro

sternal

Kandidiasisoral:se

diaanKOH

menunjukkanbuddingse

lragi

Kandidiasisesofagus:pem

eriksaan

bariu

mm

ealmenunjukkan

gam

bar

an c

ob

ble

sto

ne.

En

dosk

op

i menunjukkanplak

keputihantebal,

batastegas,hiperem

iadanulserasi

luas

Kandidiasisoral:troches

klo

trim

azo

l 10

g at

au n

ista

tin

40

0.00

0-60

0.00

0 un

it, 5

x/h

ari,

sela

ma

7-14

har

i, at

au, fl

uko

naz

ol

ora

l 3-6

mg/

kgB

B, 1

x/h

ari,

sela

ma

7-14hari

K

andi

dias

is e

sofa

gus:

fluk

on

azo

l o

ral 3

-6 m

g/kg

BB

, 1x/

har

i, se

lam

a 14-21hari

Penisiliosis

Dem

ampersisten,

anem

ia,hepatom

egali,

limfadeno

pati

generalisatadanpapul

umbilikaltra

nsparan

yangm

enyerupai

moluskum

Labo

ratoriu

m:

anem

iadan/atau

trombo

sitop

enia

D

iagn

osi

s de

fin

itif

: iso

lasi

organism

edaridarah,aspirasi

sumsumtu

lang,atauspesimendari

tempatsteril

PewarnaanW

rightdarikerokan

kulit

men

unju

kkan

bas

ofi

l, organism

esepertiragiberbentuk

sferisatauovaldengansepta

sen

tral

(di

amet

er 3

-8

m)

Terapiinduksi:am

foterisinB(0,7-

1,5mg/kg/hari)selam

a2minggu

T

erap

i ko

nso

lidas

i: it

rako

naz

ol 5

-6

mg/

kgB

B/d

osi

s, 2

x/h

ari,

sela

ma

8 minggu

T

erap

i pem

elih

araa

n: i

trak

on

azo

l 3-6mg/kgBB

/hari


Infe

ksi

op

ort

un

isti

kM

anif

esta

si k

lin

is d

an

lab

ora

tori

sD

iag

no

sis

Ter

api

Krip

tokokosis

Manifestasi

meningoensefalitis:

demam

,sakitkepala,

perubahanstatus

mental,kakukuduk,

penglihatandob

elatau

kabur

Manifestasi

diseminata:demam

persistendenganpapul

umbilikaltra

nsparan

yangm

enyerupai

moluskum

Kenaik

antekananintra

kranial,

protein

cairanse

rebrospinaldan

pleio

sitosismon

onuklea

r

Kulturd

arahataucairan

serebrospinalm

enunjukkan

gambaranyeast.

Pewa

rnaantintaIn

diad

aricairan

serebrospinalsecaralangsung

menunjukkanbuddingye

ast

Antigenkrip

tokokusd

apat

dideteksidicairanse

rebrospinal

atause

rumdenganujiaglutinasi

lateks

Pewa

rnaanWrightdarikerokankulit

menunjukkanbuddingye

ast

Terapiinduksi:am

foterisinB

(0,7-1,5m

g/kg/hari)ditambah

flus

ito

sin

(25

mg/

kgB

B/d

osi

s,

4x/h

ari)

sel

ama

2 m

ingg

u

Ter

api k

on

solid

asi:

fluk

on

azo

l 5-6

m

g/kg

BB

/do

sis,

2x/

har

i, se

lam

a 8

minggu

T

erap

i pem

elih

araa

n: fl

uko

naz

ol 3

-6

mg/kgBB

/hari

Herpessimpleks

HSV

gingivostomatitis:

demam

,iritabilitas,

ulse

rasi

sup

erfi

sial

yangnyeridigusi,

mukosaoraldanarea

perio

ral

HSV

ensefalitis:

demam

,perubahan

kesadarandanperilaku

abno

rmal

Diag

nosisHSV

gingivostom

atitis

mela

luievaluasiklinis

Diag

nosisHSV

ensefalitism

elalui

deteksiD

NAHSV

dicairan

serebrospinal

HSV

gingivostom

atitis:asiklovir

ora

l 20

mg/

kgB

B/d

osi

s, 3

x/h

ari,

atau,asik

lovirintravena5-10mg/

kg/d

osi

s, 3

x/h

ari s

elam

a 7-

14 h

ari

HSV

diseminataatauensefalitis:

asiklovirintravena10mg/kg/dosis,

atau

500

mg/

m2/

dosi

s, 3

x/h

ari

selam

a21hari

Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV1

Infe

ksi

op

ort

un

isti

kM

anif

esta

si k

lin

is d

an

lab

ora

tori

sD

iag

no

sis

Ter

api

Her

pes

zo

ster

Infeksivarisela

primer:ruamvesikular

generalisatayanggatal

H

erp

es z

ost

er: r

uam

yangnyeridengan

lepuh,distrib

usi

menurutdermatom

Menggunakandiag

nosisklinis

Jik

adiagno

sisklinistid

akjelas,

makadigunakanpewarnaanG

iemsa

(sed

iaan

Tza

nck

) da

ri k

ero

kan

lesi,menunjukkanse

lraksasa

multin

uklea

r,yaituadanyaVZV

(jugaterlihatd

iinfeksiHSV

)

Infeksivariselaprimer:asik

lovir

intra

vena10mg/kg/dosis,atau

500

mg/

m2/

dosi

s, 3

x/h

ari s

elam

a 7haripadaanakimunosupresi

seda

ng

sam

pai

ber

at. F

orm

ulas

i oralhanyadigunakanpada

imunosupresirin

gan

H

erp

es z

ost

er: a

sikl

ovir

ora

l 20

mg/

kgB

B/d

osi

s, 4

x/h

ari

(maksim

um800m

g/dosis)sela

ma

7hari

Infe

ksi C

MV

R

etin

itis

CM

V: a

nak

terin

feksiH

IVyang

lebihmudaserin

gasimtomatikdan

baruditemukansa

at

pemeriksaanru

tin.

Anakyanglebihtua

tim

bul

gej

ala

flo

ater

s atauhilanglapang

pandang

E

kstr

aoku

lar

CM

V:

kolit

is C

MV

, eso

fagi

tis

CM

V, p

neu

mo

nit

is

CM

V, h

epat

itis

CM

V

D

iagn

osi

s re

tin

itis

CM

V

berdasarkanpenampilan

klinis

den

gan

infi

ltra

t re

tin

a w

arn

a ku

nin

g danputih

,sertadikaitkandengan

perdarahanretin

a

Eks

trao

kula

r C

MV

: dit

emuk

ann

ya

virusd

arijaringan,atau

pemeriksaanhistop

atologi

menunjukkanbadaninklusi

intra

nuklearsepertimataburung

hantu(owlseye)ataupewarnaan

po

siti

f C

MV

den

gan

an

tib

odi

mon

oklonalpadabiop

sispesimen

Gansik

lovirintravena5m

g/kgBB

/do

sis,

2x/

har

i sel

ama

14-2

1 h

ari

diikuti,denganterapipem

eliharaan

seum

urhidup


Infe

ksi

op

ort

un

isti

kM

anif

esta

si k

lin

is d

an

lab

ora

tori

sD

iag

no

sis

Ter

api

Krip

tosporidiosis

Diaresubakutatau

kron

ik,dikaitkandengan

kram

perut,m

ualdan

muntah

PewarnaanKinyountahanasam

yang

dim

odi

fika

si p

ada

fese

s m

enun

jukk

an

oo

sit

keci

l (di

amet

er 4

-6

m)

ART

yangefektifm

erupakansa

tu-

satunyaterapiyangmengontrol

kriptosporidiosispersisten

Terapisu

portifmeliputihidrasi,

koreksiabn

ormalitase

lektro

litdan

sup

lem

enta

si n

utri

si. N

itaz

oxan

id

disetujuiuntukterapi(u

sia1-3

tah

un: 1

00 m

g, 2

x/h

ari ;

usi

a 4-

6 ta

hun

: 200

mg,

2x/

har

i)

a M

odifi

kas

i dar

i Tre

atin

g O

ppor

tuni

stic

Infe

ctio

ns A

mon

g H

IV-E

xpos

ed a

nd I

nfec

ted

Chi

ldre

n-C

DC

, NIH

and

ID

SA r

ecom

men

datio

ns- D

ecem

ber

3, 2

004

(w

ww.ai

dsin

fo.ni

h.gov

)

Diagnosis Klinis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada Anak Terinfeksi HIV3

Lampiran A, Bagian A:

Stadium Klinis WHO Untuk Bayi dan Anak Yang Terinfeksi HIV a, b

Stadiumklinis1AsimtomatikLimfadenopatigeneralisatapersistenStadiumklinis2HepatosplenomegalipersistenyangtidakdapatdijelaskanaErupsi pruritik papular

InfeksiviruswartluasAngularcheilitisMoluskumkontagiosumluasUlserasioralberulangPembesarankelenjarparotispersistenyangtidakdapatdijelaskanEritema ginggival lineal

Herpes zoster

Infeksisalurannapasataskronikatauberulang(otitismedia,otorrhoea,sinusitis,tonsillitis)InfeksikukuolehfungusStadiumklinis3Malnutrisisedangyangtidakdapatdijelaskan,tidakberesponssecaraadekuatterhadapterapistandaraDiarepersistenyangtidakdapatdijelaskan(14hariataulebih)aDemam persisten yang tidak dapat dijelaskan (lebih dari 37.5o C intermiten atau konstan, >

1bulan)a

Kandidosisoralpersisten(diluarsaat6-8minggupertamakehidupan)OralhairyleukoplakiaPeriodontitis/ginggivitisulseratif nekrotikansakutTBkelenjarTBParuPneumoniabakterialyangberatdanberulangPneumonistisinterstitiallimfoidsimtomatikPenyakitparu-berhubungandenganHIVyangkroniktermasukbronkiektasisAnemiayangtidakdapatdijelaskan(

Catatan:a. Tidakdapatdijelaskanebrartikondisitersebuttidakdapatdibuktikanolehsebabyanglainb. BeberapakondisikhasregionalsepertiPenisiliosisdapatdisertakanpadakategoriini

Stadiumklinis4b

Malnutrisi,wastingdanstuntingberatyangtidakdapatdijelaskandantidakberesponsterhadapterapistandaraPneumoniapneumosistisInfeksibakterialberatyangberulang(misalnyaempiema,piomiositis,infeksitulangdansendi,meningitis,kecualipneumonia)Infeksi herpes simplex kronik (orolabial atau kutaneus > 1 bulan atau viseralis di lokasi

manapun)TBekstrapulmonarSarkomaKaposiKandidiasisesofagus(atautrakea,bronkus,atauparu)Toksoplasmosissusunansaraf pusat(diluarmasaneonatus)Ensefalopati HIV

Infeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada organ lain, dengan onset

umur>1bulanKriptokokosisekstrapulmonartermasukmeningitisMikosisendemikdiseminata(histoplasmosis,coccidiomycosis)Kriptosporidiosiskronik(dengandiarea)IsosporiasiskronikInfeksimikobakterianon-tuberkulosisdiseminataKardiomiopatiataunefropatiyangdihubungkandenganHIVyangsimtomatikLimfomaselBnon-HodgkinataulimfomaserebralProgressivemultifocalleukoencephalopathy

Lampiran A

Lampiran A, Bagian B:

Kriteria Presumtif dan Definitif Untuk Mengenali Gejala Klinis Yang Berhubungan Dengan HIV/AIDS Pada Bayi dan Anak Yang Sudah Dipastikan Terinfeksi HIV a

Kondisi Klinis Diagnosis Klinis Diagnosis Definitif

Stadiumklinis1Asimtomatik Tidakadakeluhanmaupuntanda DiagnosisklinisLimfadenopatigeneralisatapersisten

Kelenjarlimfemembesarataumembengkak>1cmpada2ataulebihlokasiyangtidakberdekatan,sebabtidakdiketahui

Diagnosisklinis

Stadiumklinis2Hepatosplenomegalipersistenyangtidakdapatdijelaskan

Pembesaranhatidanlimpatanpasebabyangjelas

Diagnosisklinis

Erupsi pruritik papular

Lesivesikularpruritikpapular.Seringjugaditemukanpadaanakyangtidakterinfeksi,kemungkinanskabiesataugigitanseranggaharusdisingkirkan

Diagnosisklinis

Infeksifungalpadakuku

Paronikiafungal(dasarkukumembengkak,merahdannyeri)atauonikolisis(lepasnyakukutanpadisertairasasakit)Onikomikosisproksimalberwarnaputihjarangtimbultanpadisertaiimunodefisiensi

Diagnosisklinis

Keilitisangularis Sariawanataurobekanpadasudutmulut bukan karena defisiensi vitamin atau Fe membaik dengan terapiantifungal

Diagnosisklinis



Eritema ginggiva Linea

Garis/pitaeritemyangmengikutikonturgarisginggivayangbebas,seringdihubungkandenganperdarahanspontan

Diagnosisklinis

Infeksiviruswartluas

Lesiwartkhas,tonjolankulitberisisepertibuliranberasukurankecil,terabakasar,atauratapadatelapakkaki(plantarwarts)wajah,meliputi>5%permukaankulitdanmerusakpenampilan

Diagnosisklinis

Moluskumkontagiosumluas

Lesi:benjolankecilsewarnakulit,ataukeperakanataumerahmuda,berbentukkubah,dapatdisertaibentukpusat,dapatdiikutireaksiinflamasi, meliputi 5% permukaan tubuhdanganggupenampilanMoluskumraksasamenunjukkanimunodefiensi lanjut

Diagnosisklinis

Sariawanberulang(2ataulebihdalam6bulan)

Kondisisekarangditambahpalingtidak1episodedalam6bulanterakhir.Ulserasiaftabentukkhasnya adalah inflamasi berbentuk halodanpseudomembranberwarnakuningkeabuan

Diagnosisklinis

Pembesarankelenjarparotisyangtidakdapatdijelaskan

Pembengkakankelenjarparotisbilateralasimtomatikyangdapathilangtimbul,tidaknyeri,dengansebabyangtidakdiketahui

Diagnosisklinis

Herpes zoster Vesikelyangnyeridengandistribusidermatomal,dengandasareritematauhemoragik,lesidapatmenyatu,tidakmenyeberangigaristengah

Diagnosisklinis

Lampiran A


InfeksiSaluranNapasAtasberulangataukronik

Episode saat ini dengan paling tidak1episodelaindalam6bulanterakhir.Gejala:demamdengannyeriwajahunilateraldansekresihidung(sinusitis)ataunyeritelingadenganpembengkakanmembran(otitismedia),nyeritenggorokandisertaibatukproduktif (bronkitis),nyeritenggorokan(faringitis)danbatukmengkungkungseperticroup.Keluarcairantelingapersistenataurekuren

Diagnosisklinis

Stadiumklinis3Malnutrisisedangyangtidakdapatdijelaskan

Penurunanberatbadan:Beratdibawah-2standardeviasimenurutumur,bukankarenapemberianasupanmakanyangkurangdanatauadanyainfeksilain,dantidakberesponssecarabaikpadaterapistandar

Pemetaan pada grafik pertumbuhan,BBterletakdibawah2SD,berattidaknaikdengantatalaksanastandardansebablaintidakdapatdiketahuiselamaprosesdiagnosis

Diarepersistenyangtidakdapatdijelaskan

Diareberlangsung14hariataulebih(fesesencer,>3kalisehari),tidakadaresponsdenganpengobatanstandar

Pemeriksaananalisisfesestidakditemukanpenyebab.Kulturfesesdanpemeriksaansediaanlangsungsteril

Demampersistenyangtidakdapatdijelaskan(> 37,5oC intermitenataukonstan,>1bulan)

Dilaporkansebagaidemamatauberkeringatmalamyangberlangsung>1bulan,baikintermitenataukonstan,tanparesponsdenganpengobatanantibiotikatauantimalaria.Sebablaintidakditemukanpadaprosedurdiagnostik.Malariaharusdisingkirkanpadadaerahendemis

Dipastikandenganriwayatsuhu>37.50C, dengan kultur darahnegatif,ujimalarianegatif,Rotoraksnormalatautidakberubah,tidakadasumberdemamyangnyata



Kandidiasisoralpersisten(diluarmasa6-8minggupertamakehidupan)

Plakkekuninganatauputihyangpersistenatauberulang,dapatdiangkat(pseudomembran)ataubercakkemerahandilidah,palatumataugarismulut,umumnyanyeriatautegang(bentukeritem)

Kulturataupemeriksaanmikroskopik

Oralhairyleukoplakia

Bercaklinearberupagarispadatepilaterallidah,umumnyabilateral,tidakmudahdiangkat

Diagnosisklinis

TBkelenjar Limfadenopatitanparasanyeri,tidakakut,lokasiterbatassaturegio.MembaikdenganterapiTBstandardalam1bulan

DipastikandenganpemeriksaanhistologikpadasediaandariaspiratdandiwarnaidenganpewarnaanataukulturZiehlNeelsen

TBParu Gejala non spesifik seperti batuk kronik,demam,keringatmalam,anoreksia,danpenurunanberatbadan.Padaanaklebihbesarmungkinditemukanbatukberdahakdanhemoptisis.TerdapatriwayatkontakdenganpenderitaTBdewasadenganapusanpositif

Satataulebihapusansputumpositif dan/ataukelainanradiologisyangkonsistendenganTBaktif dan/ataukulturM.tuberculosispositif

Pneumoniabakterialyangberatdanberulang

Demamdengannapascepat,chestindrawing,napascupinghidung,mengidanmerintih.Rongkiataukonsolidasipadaauskultasi.Dapatmembaikdenganantibiotik.Episode saat ini ditambah 1 episode laindalam6bulanterakhir

Dipastikandenganisolasibakteridarispesimenyangadekuat(sputumyangdiinduksi,cairanbersihanbronkus,aspirasiparu)

Ginggivitisataustomatitisulseratif nekrotikansakut

Papilaulseratif gusi,sangatnyeri,gigirontok,perdarahanspontan,berbautidaksedap,gigirontokdanhilangcepatnyamassatulangtissue

Diagnosisklinis

Lampiran A


LIPsimtomatik Tidakadapemeriksaanpresumtif DiagnosisdenganRo dada: infiltrat, interstisial,retikulonodularbilateral,berlangsung>2bulan,tanpaadaresponspadaterapiantibiotik,dantidakadapatogenlainditemukan.Saturasioksigentetapdi1bulan

Hanya retinitis. Retinitis CMV dapatdidiagnosisolehklinisiberpengalaman:lesimatatipikalpadapemeriksaanfunduskopiserial;bercakdiskretkeputihanpadaretinadenganbatastegas,menyebarsentrifugal,mengikutipembuluhdarah,dikaitkandenganvaskulitisretina,perdarahandannekrosis

Diagnosis definitif dibutuhkandariinfeksidiorganlain. Histologi, PCR cairanserebrospinal



Toksoplasmosissusunansaraf pusat(umur>1bulan)

Demam,sakitkepala,tandaneurologifokal,kejang.Biasanyaberesponsdalam10haridenganterapi spesifik

CT scan menunjukkanlesimultipelatautunggaldenganefekdesakruang/penyangatandengankontras

Kriptokokosisekstrapulmonartermasukmeningitis

Meningitis:biasanyasubakut,demamdengansakitkepalaberatyangbertambah,meningismus,bingung,perubahanperilaku,danberesponsdenganterapikriptokokus

Diagnosisdenganmikroskopikcairanserebrospinal(pewarnaanGramatautintaIndia),serumatauujiantigendankulturcairanseebrospinal

Ensefalopati HIV Minimalsatudariberikut,berlangsungminimal2bulan,tanpaadapenyakitlain:

gagaluntukmencapai,ataukehilangan,developmentalmilestones,kehilangankemampuanintelektual,

ataukerusakanpertumbuhanotakprogresif,ditandaidenganstagnasilingkarkepala,

ataudefisit motor simetrik didapat dengan2ataulebihdariparesis,reflek patologi, ataksia dan gangguanjalan(gaitdisturbances)

Pemeriksaanradiologiskepaladapatmenunjukkanatrofi dan kalsifikasi gangliabasaldanmeniadakanpenyebablain

Mikosisendemikdiseminata(histoplasmosis,coccidiomycosis)

Tidakadapemeriksaanpresumtif Histologi:biasanyapembentukangranulomaIsolasi:deteksiantigendarijaringanyangsakit,kulturataumikroskopikdarispesimenklinisataukulturdarah

Lampiran A3


Infeksimikobakterianon-tuberkulosisdiseminata

Tidakadapemeriksaanpresumtif Gejalaklinisnonspesifik meliputi penurunanberatbadanprogresif,demam,anemia,keringatmalam,fatigataudiare,ditambahdengankulturspesiesmikobakteriaatipikaldarifeses,darah,cairantubuhataujaringantubuhlain,kecualiparu

Kriptosporidiosiskronik

Tidakadapemeriksaanpresumtif Kista teridentifikasi padapemeriksaanfesesmenggunakanmodifikasi ZN

Isosporiasiskronik Tidakadapemeriksaanpresumtif Identifikasi IsosporaLimfomaselBnon-Hodgkinataulimfomaserebral

Tidakadapemeriksaanpresumtif DiagnosisdenganpencitraanSSP,danhistologidarispesimenyangterkait

Progressive multi focal leukoencephalopathy (PML)

Tidakadapemeriksaanpresumtif Kelainanneurologisprogresif(disfungsikognitif,bicara/berjalan,visualloss,kelemahantungkaidanlumpuhsaraf kranialis)dibuktikandenganhipodenssubstansialbaotakpadapencitraanatauPCR poliomavirus JC



NefropatikarenaHIVsimtomatik

Tidakadapemeriksaanpresumtif Biopsiginjal

KardiomiopatikarenaHIVsimtomatik

Tidakadapemeriksaanpresumtif Kardiomegalidanbuktiburuknyafungsijantungkiriyangdibuktikanmelaluiekokardiografi

Lampiran A

a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia Pneumonia bakteri : infiltrasi lobar atau bercak-bercak PCP: infiltrat interstisial bilateral TB primer: pembesaran hilus atau nodus limfe paratrakeal dengan

infiltrasi pulmonal Limphoid Interstitial Pneumonitis (LIP): infiltrat retikulonodular

interstisialbilateralpersistenDiagnosispresumptif (berdasarkanfotorontgendada)harusdidasaripadatandaklinisdanpemeriksaantambahanbilatersedia,sepertimikroskopisputumdanefusipleura.

Lampiran B:

Pendekatan Sindrom Sampai Tata Laksana Infeksi Oportunistik i, ii

1. Infeksi RespiratoriusApakah anak datang dengan batuk?

Lihatprosedur20Diagnosis

presumtif:LIPatauinfeksi

respiratoriusakutolehvirus

Diagnosispresumtif:pneumonia

bakteri.Diberikanantibiotik

Oksigendanfotorontgendadaa

Batukselama>2mingguBatukkeringBatukproduktif

Dispneaberatdandistres

Anakdenganbatuk(tanpamelihatusia)

Ya Ya Ya Ya

i Integratedmanagementof adolescentandadulthoodandillness.WHO2006inprintii Clinical management of HIV/AIDS, Ministry of Public Health Thailand 2004


Pertimbangkanpneumoniabakteri.Terapidenganampisilinintravenaatausefalosforingenerasiketigacintravena

a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia

Pneumonia bakteri: infiltrasi lobar atau bercak-bercak

PCP: infiltrat interstisial bilateral

b. PCP merupakan penyakit serius pada anak yang terinfeksi HIV. PCP

sangatdicurigaipadaanakdengandistrespernafasanakutdantidakadariwayat konsumsi profilaksis primer. Terapi TMP-SMX dosis tinggi harus

segera diberikan. Steroid mengurangi mortalitas pada kasus PCP berat.

Pada keadaan intoleransi TMP-SMX, obat alternatif yaitu dapson +

trimetoprim atau primakuin + klindamisin.

c. Ampisilin25mg/kgBBintravenaatauintramuskular,setiap6jam.Padaarea terdapat resistensi obat terhadap Streptococcus pneumonia, diberikansefalosporingenerasiketiga,yaitusefotaksim50mg/kgBBintravena,setiap6jam,atauseftriakson80mg/kgBB/hariintravenaatauintramuskular,diberikandalam30menit,selamaminimal10hari.

Dalam profilaksis kotrimoksazol

Pertimbangkan PCP b

Terapa dengan kotrimoksazol15-20TMP/kgBB/hari,setiap6jam,selama14-21harib

Distrespernafasanberatdanhailfotorontgendadaa

Anak dengan batuk, distres pernafasan berat dan terdapat hasil foto rontgen dada

Ya

Tidak

Lampiran B

Anak dengan batuk kering dan terdapat hasil foto rontgen dada

a. Foto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia.b. Limphoid Interstitial Pneumonitis (LIP): infiltrat retikulonodular interstisial

bilateral persisten. LIP hanya memerlukan pengobatan apabila timbulgejalahipoksemia.

c. Terapisuportif:i Apabila anak demam (> 39C), yang menyebabkan distres, berikan

parasetamol Apabilaterdapatmengi,berikanbronkodilatorkerjacepat Sekretkentalditenggorokandihisapdenganperlahanapabilaanak

tidakdapatmengeluarkannya Pastikananakmendapatcairanpemeliharaansetiaphariyangsesuai

denganusia,namunhindarioverhidrasi Doronganakuntukmakanapabilasudahdapatmakan

Investigasilebihlanjut

Prednisolon1-2mg/kgBB/hari,1/hari,selama14-21

hari,taper off

Terapisuportif c

PneumoniavirusLIP

b

Batukkeringdanpenemuanfotorontgendadaa

Ya Ya

Tidak Tidak

i Pocket Book of Hospital Care for Children. WHO Guidelines for The Management of Common Illness with Limited Resource 2005


. Diare Apakah anak sedang diare?

Diareselama4hariataulebihtanpadarahpadafeses

Diaredengandarahpadafeses

Diaredengandehidrasi

Anakdengandiare

Koreksidengancairanrehidrasioralataucairanintravena,kemudiannilaikembaliApabilatandadehidrasiberatmenetaprujukkerumahsakitAntibiotikjangandiberikanrutin.Cari penyebab

Obatidenganantibiotikuntuk

shigellosis:siprofloksasin untuk

5hari

Investigasilebihlanjutuntukdiarekronik

Perbaikanklinissetelah2hari

Pengobatanselesai

Gantiantibiotikuntukdiare oleh protozoa atau

parasit

Ya Ya Ya

Ya

Tidak

Diare AkutDiareakutdapatterjadipadaanakdenganinfeksiHIVsimtomatik.Daireakutcair(acute watery diarrhoea) didefinisikan sebagai defekasi cair > 3x/haridantanpadarah.Tatalaksanadiareakutharusmengikutipedomannasionaluntukmengatasipenyakitdiaredanpedomanuntuktatalaksanauntukpenyakitumumpadatempatdengansumberdayaterbatas.

Lampiran B

Infeksi bakteri lain dapat disertai diare. Pemeriksaan fisik yang teliti harus dilakukanuntukmencariinfeksilainsepertipneumonia.Kultur feses dapat mengidentifikasi Salmonella,ShigelladanVibrio choleraataupunbakteripatogenlainnya.Kultur darah dilakukan bila anak demam atau terdapat tanda toksik.BakterisepertiSalmonella,MycobacteriumaviumcomplexataulainnyaseringterdapatpadakulturdarahpadaanakdenganinfeksiHIV.Anakharusdiperiksalagisetelah2hariuntukmemantau:dehidrasiyangsebelumnyadialami,usia 3x/hari) selama 14 hari pada anak dengangejalainfeksiHIV.DiarekronikumumterjadipadaanakyangterinfeksiHIV.Apabilaanaktidaksakitberat(tidakadadarahpadatinja,afebris,tidakdehidrasi,tidakmalnutrisi),pantauanakdanpertahankanhidrasidannutrisi.Penyebablain diare termasuk kerusakan mukosa, bakteri tumbuh lampau, diareasam empedu atau infeksi CMV. Terapi empirik dengan neomisin oral atau kolistin ditambah kolestiramin dapat meringankan gejala. InfeksiHIVsendiridapatmenyebabkandiare,yangdapatdiatasidenganART.


Pemeriksaan mikroskopis untuk mengidentifikasi Candida,Cryptosporidium,Microsporidiadanparasityangdapatmenyebabkandiarepersisten.Dapatdilakukan apusan feses dengan pewarnaan tahan asam yang dimodifikasi dan pewarnaan trikrom yang dimodifikasi. Pada apusan feses dicari adanya darah dan neutrofil. Penemuan ini dapat mendukung diagnosis infeksi bakteri (seperti Shigella, Salmonella, Campylobacter). Kultur fesesdapat mengidentifikasi infeksi bakteri.

Tabel di bawah menunjukkan terapi antibiotik untuk diare

Bakteri patogen pada diare kronik

ETIOLOGI PENGOBATAN

BAKTERI

Salmonella(non-typhoidal)Shigella

Escherichia coli

Campylobacter jejuni

Mycobacterium avium complex

Mycobacterium tuberculosis

Yersinia enterocolitica

Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama5hari

Tanpaantibiotik

Eritomisin 12,5 mg/kgBB, 4x/hari, selama 5 hari atau Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari, selama 5 hari

Klaritromisin 15 mg/kgBB/hari, 2x/hari, ditambah Etambutol 15-25 mg/kgBB, 4x/hari, ditambah Rifabutin# 6mg/kgBB, 1x/hari

Terapistandaruntuktuberkulosis

TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB, SMX 20 mg/kgBB), 2x/hari, selama 5 hari

VIRUS

Sitomegalovirus

Rotavirus

Terapisuportif (terapidengangansiklovirmahal)

Terapisuportif

Lampiran B81

ETIOLOGI PENGOBATAN

PROTOZOA

Cryptosporidium

Isopora belli

Giardia lamblia

Entamoeba hystolytica

Microsporidia

Tidakadaterapiyangterbuktiefektif,penyembuhanspontandapatterjadisetelahpemberianARV

TMP-SMX (TMP 4 mg/kgBB, SMX 20 mg/kgBB), 4x/hari selama 10 hari, kemudian 2x/hari selama 10 hari. Terapi pemeliharaan dapatdipertimbangkan

Metronidazol 5 mg/kgBB, oral, 3x/hari, selama5hari

Metronidazol 10 mg/kgBB, oral, 3x/hari, selama10hari

Albendazol 10 mg/kgBB, 2x/hari, selama 4 minggu(maksimum400mg/dosis)

PARASIT

Strongyloides Albendazol 10 mg/kgBB, 1x/hari, selama 3 hari(maksimum400mg/dosis)

JAMUR

Candida albicans Nistatin 100.000 IU, oral, 3x/hari, selama 5-7 hariuntukkasusringanAlternatif : Ketokonazol 5 mg/kgBB/dosis 1x/hari atau 2x/hari atau Flukonazol 3-6 mg/kgBB 1x/hari (juga dapat untuk kasus sedang sampaiberat)

* Tidakdapatdigunakanpadabayidananak 37,5C (aksila); 38C (oral) ; 38,5C (rektal) Demampersisten:demamlebihdari5hari Demamrekuren:demamlebihdari1episodedalamperiode5hariAnakmungkindemamsebagaiakibatpenyakitanakumumnya,penyakitedemik,infeksioportunistikataubakteriyangserius,neoplasmadan/atauHIVitusendiri.Denganadanyakemungkinantersebut,demamdikaitkandengan tanda dan gejala spesifik.Anamnesisteliti: Berapalamademam? Apakahadagejalalain? Pengobatanapayangtelahdiberikanpadaanak?

b. Ikuti pedoman tata laksana spesifik.c. Infeksi SSP dapat menyebabkan demam persisten atau rekuren tanpa

tandaabnormalitasneurologi.Ultrasonogramkranialdan/atauabdominalmungkinberguna.Kultursumsumtulangdapatmemberikanhasilyanglebihbaikdibandingkankulturdarah.Mikobakterimiamudahdideteksimelaluiautomated culture system.

Musimmalariapadaarea

endemikmalaria

Diagnosismalariadanpengobatansesuaidenganpedoman

nasionalmalaria

Investigasilebihlanjutdanterapisuportif sesuaipedomannasionaldengueb

Punksilumbal(bilamungkin)Obatimeningitisdenganantibiotikintravenac

LihatlampiranA

Anakdengandemama

Musindenguepadaarea

endemikdengue

Meningitisbakterial

PenyakitHIV/AIDSyanglanjut

Ya Ya Ya Ya

Lampiran B83

Anak dengan demam persisten atau rekuren

a. Pertimbangkan: Tanda/gejalapenyakitterkaitHIV Periksaoralthrush Periksalesikulit Periksa tanda lokal spesifik ApabiladalamART,periksakejadiansimpangakibatARV ApabiladalamART,periksaIRIS

b. Apabilademamtinggipersistendancurigainfeksibakteri,periksainfeksifokal. Terapi empirik dengan sefotaksim 50 mg/kgBB intravena atauintramuskular setiap 6 jam atau seftriakson 80mg/kgBB/hari sebagaidosistunggaldiberikandalam30menit.Jikademammenghilang,namunsumbermasihbelumdiketahui,terapidapatdihentikansetelah7-10hari.

Curiga sumber demamlainb

Tanda/gejalapenyakitterkait

HIVa

Periksa:TBInfeksiInfeksifungalsistemikMycobacterium avium complexBacterialfociPenyakitvirus

Investigasilebihlanjutdanterapisuportif sesuaiindikasi

Anakdengandemampersistenataurekuran

Investigasilebihlanjutdanterapisuportif sesuaiindikasi

Ya Ya

Tidak Tidak


. Abnormalitas NeurologiApakah anak mempunyai abnormalitas neurologi dan/atau sakit kepala?

Anamnesisteliti:ApakahterdapatkelemahandibagiantubuhApakahbarumengalamikecelakaandantraumaApakahbarumengalamikejangObatapayangsudahdiminumanakApakahanakmempunyaikesulitankonsentrasi/memusatkanperhatianApakahperilakuanakberubahApakahanaktampakbingungApakahgejalaterjaditiba-tibaApakahgejalaberkembangprogresif

PemeriksaanklinisApakahadatandaneurologifokal MasalahberbicaraPeriksa paralisis flasid Masalah pergerakan bola mataPeriksakekuatan PeriksakakukudukMasalahberjalan Apakahanaktampakbingung

Jika satu patogen telah diidentifikasi, terapi IO sesuai rekomendasi (prosedur 21).Jika ada defisit neurologi fokal, pencitraan neurologi (misal CT Scan dengan kontras)diperlukanuntukmenyingkirkaninfarkserebral,perdarahan,limfomadanlain-lain,sebelumdiagnosisensefalopatiHIVditegakkan.Pada infeksi toksoplasma yang didapat, CT scan akan menunjukkan massa hipodensmultipeldenganpenyangatantepi(ring enhancement).PadalimfomaSSPakantampaklesitunggalisodensatauhipodensyangmenyangatdengankontras. Atrofi otak lebih menunjukkan adanya ensefalopati HIV. Penyebab lain abnormalitas neurologi pada anak terinfeksi HIV yaitu ensefalitis CMV, tuberkulomaSSPatauleukoensefalopatimultifokalprogresif.Hitung CD4 dapat membantu menentukan kemungkinan infeksi oportunistikmanayangditemukan.

Anakdenganabnormalitasneurologi/sakitkepala

Lampiran B8

Anak dengan episode abnormalitas neurologi

a. Definisi: Ensefalopati progresif: Penurunan progresif fungsi motorik, kognitif ataubahasa,buktihilangnyaatauketerlambatantumbuhkembang,onsetdapatawalsejaktahunpertamakehidupanataudapatterjadikapansaja. Ensefalopati statik: disfungsi motorik dan defisit perkembangan lainnya yang derajat keparahannya bervariasi, namun tidak progresif,ditemukan pada pemeriksaan neurologi dan tumbuh kembang secaraserial. Episode akut: onset akut kejang, kelainan neurologi fokal (seperti toksoplasmosis) atau meningismus (seperti meningitis kriptokokus,meningitis bakterial, meningitis TB atau ensefalitis CMV).Anamnesis teliti dan pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan neurologi danpemeriksaantumbuhkembangsangatpentingkarenapenatalaksanaanepisodeakutberbedaantaraensefalopatiprogresif ataustatik.

ObatisebagaiHIVensefalopatiTerapisuportifPertimbangkanART

Disfungsikognitif ataumotorik

progresif ataustatika

Cairan serebrospinal menunjukkan kemungkinan infeksi spesifik c

Kenaikantekanancairanserebrospinal

Kakukudukataudemam

Episodeakutb

Anakdenganepisodeprogresif abnormalitasneurologi

PunksilumbaljikamungkinPeriksameningitisbakterialPeriksameningitiskriptokokusPeriksameningitisTB

Obatyangsesuai

Curiga perdarahanSSPataulesidesakmassa

HIVensefalopatidanmulaiARTd

Tidak

Ya

Tidak

Ya

YaYaTidak

Ya


b. Episode akut dapat terjadi pada anak terinfeksi HIV yang sebelumnya sehat ataudapatterjadipadaanakyangsudahdidiagnosisensefalopatiHIV.

c. Pemeriksaancairanserebrospinaldapatmenunjukkan: Meningitis akut: hitung leukosit > 100/mm3. Pewarnaan Gram

dan kultur cairan serebrospinal, apabila memungkinkan, dapatmenunjukkanadanyabakteri.

Meningitiskriptokokus:pewarnaantintaIndiadapatmenunjukkansel ragi.Antigen kriptokokus dapat dideteksi dalam serum ataucairanserebrospinal.

Meningitis fungal: kultur cairan serebrospinal dapat mendeteksiinfeksijamur.

d. RejimenART harus termasukAZT atau d4T karena penetrasi SSPyangtinggi.

Lampiran B8

Nam

a o

bat

Fo

rmu

lasi

Dat

afa

rmak

ok

inet

ikU

mu

r (b

erat

bad

an),

do

sis

dan

fre

ku

ensi

Lain

-lain

Nuc

leosid

e ana

logue

rever

se tra

nscri

ptas

e inh

ibitor

s (N

RTI)

Zidovudine

(AZT)

Sirup:10mg/ml

Kapsul:100mg,

250mg

Tablet:300m

g

Semuaumur

13tahunatau>60kg:

1 ta

ble

t/do

sis,

2x/

har

i (tidakuntukberatb

adan

3tahun

atauberat>

10kg

Kapsul(sirup):

10-1

5 kg

: 200

mg

(270

mg

= 9

ml)sekalisehari

15 -

< 2

0 kg

: 250

mg

(300

mg

=

10m

l)sekalisehari

20 -

< 2

5 kg

: 300

mg

(360

mg

=

12m

l)sekalisehari

25 -

< 3

3 kg

: 350

mg

(450

mg

=

15m

l)sekalisehari

33 -

< 4

0 kg

: 400

mg

(510

mg

=

17m

l)sekalisehari

Dosism

aksim

al:

4

0 kg

: 600

mg

seka

li se

har

i

Isikapsuldapatdibukadandicampurd

engan

minum

anm

anis,tidakbo

lehdiminum

sesudah

makanm

akanansa

ngatberlem

akkarena

absorpsidapatm

eningkatsa

mpai50%

Diminum

menjelangtid

ur,terutam

a2minggu

perta

ma,untukmengurangiefeksamping

susunansarafpusat

Kom

binasi

tetapd4Tplus

3TC

plu

s N

VP

Tidakadasediaan

sirup

Tablet:d4T

30mg

plu

s 3T

C 1

50 m

g p

lus

NVP200mg;d4T

40

mg

plu

s 3T

C 1

50

mgplusN

VP200mg

Tidakadadi

Indonesia

Remaja

dan

dewasa

Dosism

aksim

al:

30-60kg:1tablet30mg

d4T-

based

, 2x/

har

i

60

kg: 1

tab

let

40 m

g d4

T-ba

sed, 2

x/h

ari

Sebaiknyatablettidakdibelah

Pad

a b

erat

< 3

0 kg

, d4T

/3T

C/N

VP

tid

ak

dapatd

ihitungdengantepatd

alamse

diaan

tablet.Jikadibelah

,dosisNVPinadekuatu

ntuk

anakyangleb

ihmudadanminimaldosisN

VP

harus1

50m

g/m

2 , 2x

/har

i. D

osi

s o

pti

mun

NVP200mg/m

2 , 2x

/har

i.KarenamengandungNVP,perlupeningkatan

dosis

Lampiran C1

Nam

aob

atF

orm

ulas

iData

arm

akokinetik

Umur(b

eratbadan),dosisdan

frekuensi

Lain-lain

Prote

ase i

nhibi

tors

Nel

fin

avir

(N

FV

)Bu

bukuntuksuspensi

oral(dica

mpur

denganair):200m

gpersatusendokteh

(5ml)(50mg/1.25

ml)

Tablet:250m

g(dapat

dibagi2,dihalu

skan,

dicampurk

emakanan

ataudica

mpurair)

Semuaumur.

Data

farm

akokinetik

bervariasipada

bayi

25C

ob

at a

kan

rus

ak le

bih

cep

at

Siruprasanyapahit

Ukurankapsulbesar,tidakbolehdibukaatau

dihancurkan,dimakanbersamamakanan

Saquinavir/

rKapsulgellunak:

200m

gKapsulgelkeras:20

0mgdan50

0mg

>25kg

Dosisdewasayangdian

jurkan

adala

h:SQV1000m

g/RT

V100

mg,

2x/

har

iTidakadadosisuntukanak,tetapi

bila>25kgdapatdigunakandosis

dewasa,jikamungkindengan

pemantauankadaro

bat

Ukurankapsulbesar,tidakbolehdihancurkan

ataudibuka,ditelan

bersamamakanan


Table 20:Dosis Tablet Fixed Dose Combination (FDCs) menurut berat badan anak

Singkatan FDCmenurut WHO

Stavudine (D4T)

dose/tablet (mg)

Lamivudine (3TC)

dose/tablet (mg)

Nevirapine (NVP)

dose/tablet(mg)

Paediatric FDC 6 dual 6 30 -Paediatric FDC 6 triple 6 30 50Paediatric FDC 12 dual 12 60 -Paediatric FDC 12 triple 12 60 100

D4T 3TC NVP regimen D4T 3TC EFV regimen

Weight Band

Initiation of TreatmentDay 1 to 14

Maintenance dose

after 2 week induction period

D4T 3TC EFV

Tripletabsam

Dualtabspm

Tripletabsam

Tripletabspm

DualtabsAm

Dualtabspm

EFV capsulespm

33.9kg FDC 6 1 1 1 1

EFV should nottobegiventochildrenunder10kg

44.9kg 1 1 1 1

55.9kg 1 1 1 1

66.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5

77.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5

88.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5

99.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5

1010.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg

1111.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg

1213.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg

1416.9kg FDC 12 1.5 1 1.5 1 1.5 1 200mgplus50mg

1719.9kg 1.5 1 1.5 1 1.5 1 200mgplus50mg

2024.9kg 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 200mgplus250mg

2529.9kg 2 2 2 2 2 2 200mgplus350mg

Lampiran C3

Lampiran D:

Obat Yang Mempunyai Interaksi Dengan Anti Retroviral

AR

VN

VP

EF

VL

PV

/r

NF

VSQ

V

Ant

imik

obak

teriu

m

Rifampisin

Kad

ar N

VP

2

0-58

%.

Konsekuensivirologik

tidakpasti,terdapat

potensialtambahan

hepatotoksisitas.

Pemberianbersamatidak

direkomendasikandanbila

dikerjakanharusdengan

pemantau

anketat

Kad

ar E

FV

2

5%A

UC

LP

V

75%

. Tidakbo

lehdiberikan

bersam

a

Kad

ar N

FV

8

2%.

Tidakbo

lehdiberikan

bersam

a

Kad

ar S

QV

8

4%.

Tidakbo

lehdiberikan

bersam

a,pernah

dilap

orkankerusakan

hatiberat

Klaritrom

isin

Tidakadainteraksi

Kadarklaritrom

isisn

39

%. P

erlu

mo

nit

or

untu

k efi

kasi

ata

u penggunaanobat

alternatif

AU

C k

Documents

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV