Gout adalah gangguan yang bermanifestasi sebagai spektrum klinis dan patologis yang dibangun di atas dasar beban tubuh kelebihan asam urat, diwujudkan sebagian oleh hiperurisemia, yang bervariasi didefinisikan sebagai serum asam urat lebih besar dari baik 6.8 atau 7.0 mg / dL ( 1; 2). Deposisi jaringan monosodium urat kristal monohydrate dalam cairan ekstraseluler jenuh dari sendi, dan situs tertentu lainnya, memediasi sebagian besar fitur klinis dan patologis gout. Biasanya, penyakit ini pertama muncul sebagai arthritis yang akut dan episodik, tapi bisa menjadi berulang dalam mayoritas individu. Gout juga dapat bermanifestasi sebagai arthritis kronis dari satu atau lebih sendi (1; 2). Tophi, terutama dalam artikular, periarticular, bursal, tulang, auricular, dan jaringan kulit adalah fitur patognomonik gout, dan terdeteksi oleh pemeriksaan fisik, dan / atau dengan pencitraan pendekatan dan pemeriksaan patologi (3; 4; 5). Manifestasi ginjal gout meliputi urolitiasis, biasanya terjadi dengan pH urine asam (1; 2). Nefropati interstitial kronis, yang dimediasi oleh monosodium urat monohidrat kristal deposisi di medula ginjal, dapat terjadi pada penyakit yang berat, tapi saat ini dianggap sebagai manifestasi klinis jarang gout.

Gout adalah salah satu penyakit rematik yang paling umum dewasa, dengan prevalensi yang dilaporkan sendiri di Amerika Serikat baru-baru ini diperkirakan 3,9% dari orang dewasa (~ 8,3 juta orang) (6). Prevalensi gout telah meningkat di banyak negara (misalnya, Selandia Baru), dan terutama di Amerika Serikat selama beberapa dekade terakhir, dimediasi oleh faktor-faktor seperti peningkatan prevalensi penyakit penyerta yang mempromosikan hyperuricemia, termasuk hipertensi, obesitas, sindrom metabolik, jenis diabetes 2, dan penyakit kronis ginjal (CKD) (7-10). Faktor-faktor lain di meningkatnya prevalensi gout termasuk tren makanan tertentu dan resep luas diuretik thiazide dan loop untuk penyakit kardiovaskular (11). Banyak pasien gout, termasuk subset pertumbuhan yang terkena tua, memiliki kompleks komorbiditas dan profil obat yang menyulitkan manajemen secara keseluruhan (12). Morbiditas jangka panjang dan penurunan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan sekarang lebih baik dihargai di banyak pasien gout, terutama mereka dengan beberapa penyakit penyerta dan / atau arthritis gout kronis (13; 14). Meskipun pemahaman lanjutan dari dasar molekul hyperuricemia dan peradangan gout, dan pengalaman praktek yang luas dari banyak penyedia, kualitas besar kesenjangan perawatan ada di manajemen gout (15). Selain itu, kekurangan yang signifikan dalam pendidikan pasien dan kepatuhan telah diidentifikasi di gout (16).

Atas nama American College of Rheumatology (ACR), kita didakwa dengan mengembangkan sistematis rekomendasi non-farmakologis dan farmakologis untuk pengobatan yang efektif di gout dengan rasio risiko-manfaat yang dapat diterima. Tugas kami adalah untuk fokus pada empat domain tertentu dalam manajemen gout. Dua dari domain tersebut ditangani di sini, (i) Urat penurun terapi (ULT), dan (ii) arthritis gout kronis dengan penyakit tophaceous terdeteksi pada pemeriksaan fisik (yang ditunjuk oleh ACR dengan terminologi "arthropathy gout tophaceous kronis" (disingkat CTGA ), dan secara khusus mewakili dalam skenario kasus mendasar 7-9 dijelaskan di sini). Domain iii-iv (analgesik dan manajemen anti-inflamasi arthritis gout akut, dan farmakologis profilaksis anti-inflamasi serangan arthritis gout, masing-masing) yang dibahas dalam naskah terpisah (Bagian II dari pedoman) (17).

Ada beberapa baris bukti epidemiologi dan eksperimental yang hiperurisemia, melalui efek urat larut kelebihan, mungkin memainkan peran dalam beberapa ginjal manusia, jantung, dan metabolisme komorbiditas juga sering dikaitkan dengan gout (10/7). Kami tidak membahas manajemen farmakologis dari hyperuricemia asimtomatik, karena kekurangan calon, acak, terkontrol penelitian manusia di daerah itu (18).

Kami dikenakan oleh ACR dengan mengembangkan rekomendasi gout berdasarkan bukti sebagai tersedia, di tingkat internasional, untuk rheumatologist dan penyedia perawatan kesehatan lainnya, termasuk subspecialists lainnya, praktisi perawatan primer, praktisi perawat, asisten dokter, dan bersekutu profesional kesehatan. ACR meminta bahwa kita menerapkan Penelitian dan Pengembangan didirikan / University of California di Los Angeles (RAND / UCLA) Metode Ketepatan (19) untuk menghasilkan rekomendasi, dan terlibat beragam, panel pakar internasional. Membuat klasifikasi novel gout sebagai penyakit, kriteria diagnostik baru gout, atau definisi dari hasil pengobatan berada di luar lingkup pekerjaan ini. Sebaliknya, kami menghasilkan skenario kasus multifaset untuk menjelaskan pengambilan keputusan didasarkan terutama pada data berbasis uji klinis dan laboratorium yang dapat diperoleh pada pasien gout dalam pengaturan praktek kantor.

Pedoman manajemen gout telah dihasilkan dalam dekade terakhir, di tingkat masyarakat nasional atau multinasional, oleh Liga Eropa Melawan Rematik (EULAR) (20; 21), Belanda College of Dokter Umum (22), Masyarakat Jepang Gout dan Nucleic Acid Metabolism (23), dan Masyarakat Inggris untuk Rheumatology (BSR) (24). Selain itu, Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE) appraisal teknologi tunggal (STA) proses telah diterapkan untuk ULT di gout menggunakan febuxostat (25). Pedoman baru diminta oleh ACR, sebagai pemahaman faktor risiko gout telah sangat ditambah dengan penelitian klinis baru-baru ini (12). Selain itu, pilihan ULT baru-baru meningkat melalui pengembangan klinis, dan persetujuan badan pengawas obat agen farmakologis baru (febuxostat dan pegloticase obat biologis) (26; 27). Pencitraan baru pendekatan untuk gout yang dapat mendeteksi perubahan radiografi dari penyakit awal tidak divisualisasikan dengan radiografi polos (misalnya, resolusi tinggi USG, energi ganda computed tomography (DECT) (28; 29), sedang diselidiki untuk dampak pada diagnosis gout, dan penilaian beban penyakit dan tingkat keparahan, dan pilihan dan efektivitas manajemen. Perkembangan seperti ini dianggap dalam pekerjaan komite ini, yang dibangun pada beberapa asumsi utama (Tabel 1).

tabel 1

tabel 1

ASUMSI KUNCI DALAM PROSES DITERAPKAN UNTUK MENGEMBANGKAN THE REKOMENDASI:

Pedoman gout ACR dirancang untuk menekankan keselamatan, dan kualitas terapi, dan untuk mencerminkan praktik terbaik, sebagai dievaluasi oleh berbagai kelompok ahli yang meneliti tingkat bukti yang tersedia pada saat itu. Yang penting, biaya sosial dari perawatan kesehatan, dan perbedaan biaya dan efektivitas biaya antara terapi dikecualikan dari analisis oleh RAND / UCLA

Ketepatan Metodologi (19) (Tabel 1). Hasil individu pekerjaan ini ditetapkan sebagai "rekomendasi" daripada pedoman, untuk mencerminkan sifat non-preskriptif dari pengambilan keputusan dievaluasi oleh para ahli, dan berdasarkan bukti yang tersedia pada saat itu. Rekomendasi tidak dapat menggantikan individual, penilaian langsung dari pasien, ditambah dengan pengambilan keputusan klinis oleh praktisi kesehatan yang kompeten. Rekomendasi pengobatan juga menganggap perhatian yang tepat untuk interaksi obat yang potensial (misalnya, dengan antikoagulan, azathioprine, amoksisilin), dan efek dari penyakit penyerta seperti diabetes, dan ginjal, jantung, pencernaan, dan penyakit hati (Tabel 1). Motivasi, keadaan keuangan, dan preferensi pasien gout memainkan peran yang sangat penting. Selain itu, rekomendasi untuk manajemen gout yang disajikan di sini tidak dimaksudkan untuk membatasi atau menolak cakupan pembayar pihak ketiga dari biaya perawatan kesehatan bagi kelompok, atau individu pasien, dengan gout.

Pergi ke:

METODE

Desain proyek dan pengembangan rekomendasi dan grading bukti

Desain keseluruhan dari proyek ini schematized di Tambahan Gambar 1. RAND / UCLA metodologi konsensus, dikembangkan pada 1980-an, menggabungkan kedua Delphi dan metode nominal kelompok (19; 30), dan telah berhasil digunakan untuk mengembangkan pedoman lain yang ditugaskan oleh ACR . Tujuan dari metodologi ini adalah untuk mencapai konsensus di antara para ahli, dengan pemahaman yang diterbitkan sastra mungkin tidak cukup untuk memberikan bukti yang cukup untuk hari-hari pengambilan keputusan klinis. Metode RAND / UCLA membutuhkan 2 kelompok ahli-panel ahli inti (CEP) yang memberikan masukan dalam pengembangan skenario dan persiapan laporan bukti ilmiah, dan panel satgas (TFP) yang suara pada skenario kasus. CEP kami terdiri dari para pemimpin untuk setiap domain (Tambahan Gambar 2). Pendekatan farmakologis, dan diet, gaya hidup dan tindakan-tindakan non-farmakologis (misalnya, penurunan berat badan, olahraga) yang dibahas dalam setiap domain. Para pemimpin CEP dikomunikasikan dengan panel pakar internasional gout, dan PI, untuk mengembangkan skenario kasus awal yang mencerminkan perbedaan luas dalam keparahan penyakit dan manifestasi klinis. Selain itu, ada teleconference interaktif mingguan antara pemimpin domain dan PI untuk memperbaiki skenario kasus. Meskipun tinjauan sistematis sebelumnya untuk gout telah dilakukan oleh EULAR, sebagai contoh utama, kami melakukan tinjauan sistematis kita sendiri sastra yang bersangkutan. Laporan bukti ilmiah yang dihasilkan diberikan kepada TFP dalam hubungannya dengan skenario klinis yang mewakili lingkup yang luas dari penyakit, dengan beberapa pertanyaan yang menarik, dan pilihan alternatif, untuk setiap skenario.

Oleh ACR mandat, TFP memiliki mayoritas anggota tanpa dirasakan potensi konflik kepentingan (COI), dan memiliki beragam pengalaman dan keahlian, seperti yang dijelaskan secara rinci dalam Tambahan Gambar 2. TFP termasuk 7 rheumatologist (salah satunya adalah Ketua Internal Medicine, dan satu Direktur Program Residency Training Internal Medicine), 2 dokter perawatan primer,

nephrologist, dan perwakilan pasien. Ada 2 putaran penilaian, pertama anonim dengan anggota TFP menginstruksikan untuk peringkat masing-masing unsur potensi pedoman atas dasar risiko-manfaat mulai dari 1 sampai 9 pada skala Likert menggunakan proses Delphi, diikuti oleh wajah -untuk-wajah diskusi kelompok dan kemudian kembali suara dari skenario yang sama. Sebuah suara 1-3 pada Skala Likert dinilai pantas = risiko jelas lebih besar daripada manfaatnya. Sebuah suara 4-6 pada Skala Likert dianggap Uncertain = rasio risiko-manfaat tidak pasti. Sebuah suara 7-9 pada Skala Likert dinilai sebagai Sesuai = manfaat jelas lebih besar daripada risiko. Sampel diambil orang dan hasil disediakan pada Gambar Tambahan 3. Suara skenario kasus diterjemahkan ke dalam rekomendasi jika skor voting median itu dinilai 7-9 ("tepat") dan jika tidak ada perselisihan yang signifikan, yang didefinisikan sebagai tidak lebih dari 1 / 3 dari orang dinilai ("tidak pantas") untuk skenario. Peringkat final dilakukan secara anonim dalam 2 hari tatap muka pertemuan yang difasilitasi oleh moderator berpengalaman (Neil Wenger). Dalam pertemuan TFP tatap muka, beberapa skenario kasus diklarifikasi untuk konten atau bertele-tele, dan re-dipilih oleh TFP.

Tingkat bukti yang mendukung setiap rekomendasi yang didasarkan pada peringkat ke metode sebelumnya yang digunakan oleh American College of Cardiology (31) dan diterapkan rekomendasi terbaru ACR (32; 33). Tingkat gradasi ditugaskan untuk rekomendasi didukung oleh beberapa (yaitu, lebih dari satu) acak uji klinis atau meta-analisis. Tingkat B gradasi ditugaskan untuk rekomendasi yang berasal dari uji coba secara acak tunggal, atau studi nonrandomized. Tingkat C gradasi ditugaskan pendapat konsensus para ahli, studi kasus, atau standar-of-perawatan.

Review sistematis

PubMed dan Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) dari tahun 1950 sampai sekarang digeledah untuk mencari artikel pada gout dengan bantuan seorang pustakawan yang berpengalaman (Rikke Ogawa). Kami menggunakan strategi pencarian berdasarkan Cochrane Sangat Sensitif Cari Strategi untuk mengidentifikasi percobaan acak. Pencarian diperluas untuk mencakup artikel membahas desain penelitian seperti kohort, kasus kontrol dan studi cross sectional. Batas termasuk Bahasa Inggris dan mengesampingkan "hewan hanya" studi. Istilah yang tepat, proses dan hasil pencarian dirangkum dalam Tambahan Gambar 4.

Deskripsi Kasus klinis

The TFP dievaluasi skenario dengan spektrum yang luas dari gout klinis, mirip dengan apa yang dokter mungkin melihat dalam praktek sibuk, dan dibagi menjadi aktivitas penyakit ringan, sedang, dan berat di masing-masing tiga berbeda "kelompok perlakuan" (Gambar 1A-B) . Dalam menghasilkan sembilan skenario kasus klinis mendasar ini, tingkat aktivitas penyakit ringan di setiap "kelompok perlakuan" dimaksudkan untuk mewakili pasien di tingkat aktivitas penyakit termurah

yang kebanyakan dokter akan mempertimbangkan memulai atau mengubah rejimen obat tertentu. Sebaliknya, tingkat aktivitas penyakit berat dimaksudkan untuk mewakili pasien dengan aktivitas penyakit sama atau lebih besar dengan yang "rata-rata" subjek dipelajari dalam percobaan klinis. Skenario kasus tidak dimaksudkan untuk melayani sebagai kriteria klasifikasi. Untuk memungkinkan TFP untuk fokus pada keputusan manajemen, masing-masing skenario memiliki asumsi tidak hanya bahwa diagnosis gout adalah benar, dan bahwa ada beberapa bukti klinis aktivitas penyakit gout. Ini termasuk gejala intermiten frekuensi variabel, khususnya disampaikan kepada TFP sebagai episode arthritis gout akut setidaknya intensitas sedang hingga sakit parah (17). Bukti klinis aktivitas penyakit gout, disajikan dengan TFP, juga termasuk satu atau lebih tophi terdeteksi oleh pemeriksaan fisik, atau alternatif, arthritis gejala kronis (yaitu, "arthropathy kronis" atau "sinovitis") karena gout, dengan atau tanpa dikonfirmasi sendi kerusakan (misalnya, kelainan bentuk, erosi akibat gout pada studi pencitraan). Hiperurisemia didefinisikan di sini sebagai serum asam urat> 6,8 mg / dL (2). Kami bertekad semua aspek definisi skenario oleh proses berulang terstruktur, menggunakan surat elektronik rutin, dan teleconference setidaknya sekali per bulan. Beberapa revisi parameter yang diusulkan dilakukan, sampai diterima oleh para pemimpin domain CEP.

Definisi agen terapi farmakologis

Kelas obat dievaluasi dalam skenario kasus didefinisikan sebagai berikut: Xanthine oxidase inhibitor (Xoi) mengacu pada allopurinol atau febuxostat; agen uricosuric didefinisikan untuk memasukkan agen yang tersedia di Amerika Serikat (probenesid, dan penggunaan off-label (sebagai terapi uricosuric) dari fenofibrate dan losartan), tetapi tidak termasuk sulfinpyrazone atau benzbromarone. Agen dan modalitas lainnya yang cukup jelas. Evaluasi oleh TFP efektivitas dari terapi yang diberikan opsi diasumsikan bahwa pasien dalam skenario kasus menerima maksimum ditoleransi dosis khas untuk periode waktu yang cukup untuk secara akurat menilai respon terapi, kecuali dinyatakan lain.

Mengelola dirasakan potensi COI

Dirasakan potensi COI dikelola secara prospektif dan terstruktur. Secara khusus, semua peserta intelektual yang terlibat dalam proyek ini, apakah penulis atau tidak, yang diperlukan untuk sepenuhnya, dan prospektif mengungkapkan hubungan dengan perusahaan farmasi dengan kepentingan material di gout (Supplemental Material Diskusi). Pengungkapan yang diperbarui setiap 6 bulan, dan untuk PI, CEP dan TFP, diperbarui sesaat sebelum pertemuan face-to-face. Sebuah daftar ringkasan dari semua potensi COI dirasakan disebarkan ke semua peserta dalam proyek, dan tersedia dalam bahan tambahan. Berdasarkan kebijakan dari ACR, yang selaras dengan orang-orang dari banyak masyarakat medis, tidak lebih dari 49% dari peserta proyek bisa memiliki COI pada waktu tertentu. Itu diperlukan bahwa PI proyek (John Fitzgerald) tetap tanpa dirasakan potensi COI sebelum dan selama proses tersebut.

Pergi ke:

HASIL

Prinsip-prinsip utama dari manajemen untuk semua skenario kasus gout

The TFP dihasilkan rekomendasi untuk pendekatan manajemen non-farmakologis dan farmakologis sistematis dimaksudkan untuk dapat diterapkan pada semua pasien dengan gout, yang diringkas dalam Gambar 3. Hal ini didasarkan pada asumsi bahwa diagnosis gout adalah benar sebelum inisiasi manajemen. Pendekatan yang disorot pendidikan pasien pada penyakit dan perawatan dan tujuan mereka, dan inisiasi diet dan gaya hidup rekomendasi. The TFP eliminasi juga merekomendasikan obat resep yang non-esensial untuk pengelolaan yang optimal dari co-morbiditas (misalnya, hipertensi, CHF, hiperlipidemia, atau transplantasi organ utama) pada pasien individu, dimana obat peningkatan kadar serum asam urat seperti; dengan contoh utama yang thiazide diuretik dan loop, niasin, dan inhibitor kalsineurin (Bukti C). Meskipun dosis rendah asam asetilsalisilat (aspirin ≤ 325 mg sehari) mengangkat serum urat, yang TFP tidak merekomendasikan penghentian modalitas ini sebagai profilaksis penyakit kardiovaskular pada pasien gout. Dalam diskusi, tanpa suara tertentu, TFP memandang risiko relatif khusus disebabkan oleh efek sederhana aspirin dosis rendah pada serum asam urat sebagai diabaikan dalam pengelolaan gout.

The TFP merekomendasikan bahwa dokter mempertimbangkan penyebab hyperuricemia untuk semua pasien gout, dan direkomendasikan tertentu checklist co-morbiditas (Bukti C) (Tabel 2). Dengan demikian, para TFP khusus direkomendasikan pertimbangan, dan jika diindikasikan, evaluasi medis dari agen tertentu dan gangguan yang menyebabkan underexcretion asam urat atau kelebihan, dan dengan demikian bisa pantas pemeriksaan laboratorium seperti urinalisis, USG ginjal, sebuah hemogram lengkap, atau asam urat urin kuantifikasi seperti yang ditunjukkan. Dalam konteks ini, TFP khusus direkomendasikan skrining untuk kelebihan asam urat (oleh urin evaluasi asam urat untuk kelebihan asam urat), di subset pasien dengan gout onset penyakit klinis sebelum usia 25 (Bukti C), atau riwayat urolitiasis (Bukti C) .

The TFP memberikan panduan untuk rujukan ke spesialis, dengan hati-hati untuk menghindari muncul mementingkan diri sendiri. Meskipun dibatasi oleh tidak adanya data hasil pada manfaat potensial dari referral, yang TFP merekomendasikan bahwa skenario kasus gout termasuk salah satu dari berikut harus di antara mereka di mana rujukan ke spesialis dianggap (Bukti C untuk semua): (i) etiologi tidak jelas dari hiperurisemia; (ii) tanda-tanda atau gejala gout Refractory; (iii) Kesulitan dalam mencapai tingkat urat sasaran serum, terutama dengan gangguan ginjal dan percobaan pengobatan Xoi; (iv) Beberapa dan / atau efek samping yang serius dari ULT farmakologis.

Evaluasi klinis aktivitas penyakit gout dan beban

The TFP direkomendasikan evaluasi klinis keparahan penyakit gout gejala dan beban pada pasien individu dengan sejarah dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh untuk gejala arthritis, dan tanda-tanda seperti tophi dan akut dan kronis sinovitis (Bukti C). Untuk menjadi ditindaklanjuti oleh dokter, penulis, tanpa suara TFP tertentu, menunjukkan bahwa dokter dapat bekerja dengan pasien untuk

merekam dan memperkirakan jumlah per tahun, dan tingkat keparahan (17) serangan akut arthritis gout per tahun.

Rekomendasi inti untuk langkah-langkah ULT non-farmakologis pada gout

The TFP merekomendasikan langkah-langkah diet dan gaya hidup tertentu untuk sebagian besar pasien dengan gout (Bukti BC untuk langkah-langkah individu) (Gambar 4). Banyak langkah-langkah diet dan gaya hidup yang dianjurkan untuk mengurangi risiko dan frekuensi serangan gout akut (12) dan menurunkan serum urat, tetapi penekanan utama dari rekomendasi TFP pada Gambar 4 adalah diet dan gaya hidup pilihan untuk promosi dan pemeliharaan yang ideal kesehatan, dan pencegahan dan pengelolaan yang optimal dari komorbiditas yang mengancam jiwa pada pasien gout, termasuk penyakit arteri koroner (34,35), dan obesitas, sindrom metabolik, diabetes, hiperlipidemia, dan hipertensi.

Rekomendasi diet dikelompokkan menjadi 3 kategori kualitatif sederhana, disebut "batas", "menghindari", atau "mendorong" (Gambar 4). Pendekatan ini, dengan pengecualian langka (36,37), mencerminkan kurangnya bukti dari calon, buta, acak percobaan intervensi klinis yang menautkan dikonsumsi dalam jumlah komponen diet individu untuk perubahan baik kadar asam urat serum atau hasil gout. Khususnya, replikasi faktor risiko gaya hidup yang berbahaya dalam percobaan penelitian klinis konvensional berpotensi akan menimbulkan baik desain dan kesulitan etis. Dengan demikian, TFP dibahas pada bukti mengenai dampak eksposur terhadap makanan alkohol atau kaya purin dalam jangka waktu yang singkat. Sumber bukti yang studi epidemiologi dari hyperuricemia dan kejadian gout, termasuk calon analisis jangka panjang dan studi kasus-Crossover berbasis internet. The TFP merekomendasikan bahwa pasien gout membatasi konsumsi daging yang kaya purin dan makanan laut (Bukti B) serta jagung fruktosa tinggi sirup manis minuman ringan dan minuman energi (Bukti C), dan mendorong konsumsi rendah lemak atau tanpa lemak produk susu (Bukti B) (38) (Gambar 4). The TFP juga dianjurkan mengurangi konsumsi alkohol (terutama bir, tetapi juga anggur dan roh), dan menghindari penggunaan berlebihan alkohol pada semua pasien gout (Bukti B) (Gambar 4). The TFP lanjut dianjurkan pantang dari konsumsi alkohol untuk pasien gout selama periode arthritis aktif, terutama dengan tidak memadai kontrol medis dari gangguan dan CTGA (Bukti C) (39). Secara signifikan, dalam diskusi dengan TFP, tanpa suara tertentu, TFP mengakui bahwa diet dan gaya hidup langkah saja memberikan terapi cukup serum urat penurun efek dan / atau serangan gout profilaksis untuk sebagian besar dari individu dengan gout (12). Sebagai contoh, beberapa uji klinis pada diet dan kebugaran telah melaporkan hanya ~ 10-18% penurunan serum asam urat (38). Dalam diskusi lebih lanjut dengan TFP, lagi tanpa suara tertentu, TFP melihat ini tingkat serum urat penurun sebagai bermanfaat bagi semua skenario kasus, tetapi tidak cukup untuk mencapai target serum asam urat yang efektif pada mereka dengan hyperuricemia berkelanjutan jauh di atas 7 mg / dL .

Rekomendasi inti untuk farmakologis ULT, termasuk target serum asam urat

Di sini, dan dengan semua rekomendasi lain untuk terapi obat dalam Bagian I dan II dari 2012 ACR Pedoman gout, rekomendasi diasumsikan kurangnya kontra-indikasi, intoleransi, efek samping yang serius, atau interaksi obat-obat untuk agen diberikan. The TFP direkomendasikan gout dengan stadium CKD 2-5, atau penyakit ginjal tahap akhir (ESRD), sebagai indikasi yang tepat, dengan sendirinya, untuk farmakologis ULT (Bukti C) pada pasien dengan serangan gout sebelumnya dan hiperurisemia saat ini. Dalam farmakologi ULT, pilihan pengobatan tertentu (misalnya, probenesid) dan keputusan dosis obat (misalnya allopurinol) dipengaruhi oleh bersihan kreatinin. The TFP, tanpa suara langsung, dibahas dan diakui nilai klinis pengukuran yang akurat dari kreatinin, tidak hanya kreatinin serum, dalam memastikan tingkat kerusakan ginjal. Namun, ruang lingkup proyek tidak memungkinkan untuk rinci, rekomendasi preskriptif mengenai ULT dosis obat tertentu, atau penggunaan agen individu di hadapan tingkat tertentu baik gangguan ginjal, atau komorbiditas lain seperti gangguan hati.

TFP rekomendasi untuk farmakologis ULT, disajikan secara grafis pada Gambar 3, termasuk rekomendasi dari oxidase inhibitor terapi xanthine (Xoi) dengan baik allopurinol atau febuxostat sebagai baris pertama pendekatan farmakologis (Bukti A). Panel tidak istimewa merekomendasikan baik Xoi atas obat Xoi lainnya. Dengan demikian, para TFP ditimbang kurangnya data keselamatan diterbitkan untuk febuxostat dalam pengaturan stadium 4 atau lebih buruk CKD. Probenesid direkomendasikan sebagai garis farmakologis pertama pilihan alternatif ULT, dalam pengaturan kontra-indikasi atau intoleransi terhadap setidaknya satu agen Xoi (Bukti B). Namun, TFP tidak merekomendasikan probenesid sebagai garis ULT monoterapi pertama pada mereka dengan bersihan kreatinin di bawah 50 ml / menit.

The TFP merekomendasikan bahwa farmakologis ULT dapat dimulai selama serangan gout akut, menyediakan bahwa manajemen anti-inflamasi yang efektif telah dilembagakan (Bukti C). The TFP direkomendasikan pemantauan rutin serum asam urat (setiap 2-5 minggu) selama ULT titrasi, termasuk melanjutkan pengukuran sekali target serum urat dicapai (setiap 6 bulan) (Bukti C). The TFP ditimbang ukuran ini sebagai sangat berguna untuk memantau kepatuhan, mengingat bahwa ketidakpatuhan untuk ULT adalah masalah umum pada pasien gout (16).

The TFP direkomendasikan bahwa tujuan ULT adalah untuk mencapai target serum asam urat, minimal, dari <6 mg / dL dalam semua skenario kasus gout (Bukti A). Selain itu, TFP direkomendasikan bahwa urat sasaran serum harus diturunkan cukup untuk tahan lama meningkatkan tanda-tanda dan gejala gout, termasuk teraba dan terlihat tophi terdeteksi dengan pemeriksaan fisik, dan bahwa ini mungkin melibatkan serum terapi penurun urat di bawah 5 mg / dL ( Bukti B).

Rekomendasi khusus untuk allopurinol dosis dan pharmacogenetics

TFP rekomendasi untuk penggunaan allopurinol di gout dirangkum dalam Tabel 3A. Yang penting, TFP merekomendasikan bahwa dosis awal allopurinol tidak lebih besar dari 100 mg per hari (Bukti B) (40), konsisten dengan sebelum FDA dan EULAR pedoman (21). Alasan dari TFP adalah sebagian bahwa dosis awal allopurinol rendah bisa mengurangi encok awal setelah ULT inisiasi, (26), dan sebagian sebagai komponen manajemen risiko sehubungan dengan potensi reaksi hipersensitivitas parah allopurinol (40), dibahas secara rinci lebih lanjut di bawah. The TFP direkomendasikan bertahap titrasi ke atas dosis pemeliharaan allopurinol setiap 2-5 minggu untuk dosis maksimum yang tepat untuk gout, dalam rangka untuk mengobati ke sasaran urat serum yang tepat untuk setiap pasien (Bukti C).

The TFP ditimbang bukti kuat bahwa allopurinol monoterapi pada dosis 300 mg sehari atau kurang gagal mencapai target serum urat dari <6 mg / dL (26,41), atau <5 mg / dL (42,43), di lebih dari setengah dari subyek dengan gout. The TFP Ulasan penelitian kecil di mana dosis allopurinol dititrasi atas 300 mg setiap hari di gout dengan kesuksesan dalam mencapai target serum urat (43,44). Yang penting, dalam melakukannya, yang TFP juga merekomendasikan bahwa dosis pemeliharaan allopurinol dapat dinaikkan di atas 300 mg per hari, bahkan pada pasien dengan kerusakan ginjal, asalkan ada pendidikan pasien memadai dan pemantauan rutin untuk hipersensitivitas obat dan efek samping lainnya, seperti sebagai pruritis, ruam, dan transaminase hati meningkat, serta memperhatikan potensi pengembangan eosinofilia (Bukti B).

The TFP berikutnya dianggap masalah langkah-langkah untuk mengurangi timbulnya reaksi hipersensitivitas allopurinol parah, di sini disebut sindrom hipersensitivitas allopurinol (AHS). Diskusi TFP diakui potensi untuk rawat inap dan morbiditas berat, dan tingkat kematian dilaporkan 20-25% di AHS (45,46). Kejadian diperkirakan AHS adalah ~ 1: 1000 di Amerika Serikat dan spektrum meliputi tidak hanya Stevens-Johnson Syndrome dan Toxic Epidermal nekrolisis, tetapi juga penyakit sistemik dengan konstelasi klinis fitur seperti eosinofilia, vaskulitis, ruam, dan end utama penyakit organ (47). Penggunaan thiazide bersamaan dan gangguan ginjal telah terlibat sebagai faktor risiko untuk AHS (48-50). Sebuah strategi manajemen risiko secara luas digunakan telah menjadi algoritma berbasis non-bukti untuk pemeliharaan allopurinol dosis, dikalibrasi untuk gangguan ginjal (51) (Bukti C); penting, TFP tidak merekomendasikan strategi ini,

Dalam evaluasi mereka dari dosis allopurinol awal sebagai komponen dari strategi manajemen risiko, TFP pertama ditimbang bukti bahwa risiko tertinggi reaksi hipersensitivitas allopurinol parah dalam beberapa bulan pertama terapi. Sebuah analisis kasus-terkontrol terbaru retrospektif AHS dan allopurinol awal dosis (40) lebih ditopang rekomendasi tersebut dengan TFP dari dosis awal allopurinol tidak lebih dari 100 mg setiap hari, dan rekomendasi TFP dari dosis awal yang lebih rendah dari allopurinol (50 mg per hari) dalam tahap 4 atau CKD buruk (Bukti B).

The TFP juga menimbang daerah muncul cepat dari pharmacogenetics untuk layar untuk AHS (47,52,53), dan merekomendasikan bahwa, sebelum memulai allopurinol, HLA-B * 5801 pengujian

harus dipertimbangkan pada pasien yang dipilih sub-populasi berisiko tinggi untuk AHS (Bukti A). Mereka dengan HLA-B * 5801 dan keturunan Korea dengan stadium 3 atau CKD buruk (HLA-B * 5801 frekuensi alel ~ 12%), atau dari Han Cina atau ekstraksi Thai terlepas dari fungsi ginjal (HLA-B * 5801 frekuensi alel ~ 6-8%), telah disorot dalam literatur sebagai contoh utama dari subjek berisiko tinggi untuk AHS, ditandai dengan HLA-B * 5801 rasio bahaya dari beberapa ratus (54-56). Individu yang berisiko tinggi seperti yang dianjurkan untuk diresepkan alternatif untuk allopurinol jika HLA-B * 5801 positif (Bukti A). The TFP direkomendasikan HLA-B * 5801 screening dilakukan oleh cepat tersedia secara luas, PCR berbasis pendekatan, (Bukti A), yang, hanya ~ 10% dari tes, membutuhkan lebih rumit HLA-B, tindak lanjut * 5801 sequencing untuk hasil tidak meyakinkan. Secara signifikan, TFP tidak merekomendasikan yang universal HLA-B * 5801 screening allopurinol. Bukti saat menginformasikan keputusan TFP ini termasuk yang bule, dengan HLA-B * 5801 prevalensi ~ 2%, memiliki jauh lebih rendah HLA-B * 5801 rasio hazard dan nilai prediktif negatif dari tes daripada di tersebut Asia sub-populasi (47, 53,57).

Rekomendasi khusus untuk utama uricosuric penurun urat monoterapi

Dalam kondisi di mana monoterapi uricosuric dipekerjakan sebagai ULT modalitas utama (Tabel 3B), probenesid direkomendasikan oleh TFP sebagai pilihan pertama di antara obat urikosurik saat ini tersedia di Amerika Serikat (Bukti B). The TFP merekomendasikan bahwa riwayat urolitiasis kontraindikasi penggunaan baris pertama dari uricosuric ampuh untuk ULT (Bukti C), mengingat bahwa probenesid (dan benzbromarone, yang tidak tersedia di Amerika Serikat) dikaitkan dengan risiko ~ 10-11% dari urolitiasis (58 , 59). TFP rekomendasi khusus untuk manajemen risiko di uricosuric ULT juga termasuk pengukuran awal dan pemantauan asam urat urin, dan bahwa asam urat tinggi urine menunjukkan asam urat berlebih kontra-menunjukkan uricosuric ULT. Tidak ada TFP konsensus tentang uji dari terdisosiasi urin asam urat, atau penggunaan indeks Simkin dan perhitungan yang sama di tempat urin, dalam manajemen risiko dalam terapi uricosuric (58). The TFP melakukan merekomendasikan bahwa ketika memulai uricosuric ULT, pasien juga harus diinstruksikan untuk meningkatkan asupan cairan dan mempertimbangkan alkalinization urine (misalnya, dengan kalium sitrat) (Bukti C untuk semua) (58), tetapi tidak ada parameter kuantitatif sebagai selama langkah-langkah ini , dalam pandangan kurangnya bukti.

Rekomendasi tentang farmakologis keputusan ULT keputusan dalam gout, termasuk skenario kasus dengan ringan, sedang, atau aktivitas penyakit berat, atau CTGA

The TFP suara pada pengambilan keputusan klinis di masing-masing 9 skenario kasus ketika target serum urat belum terpenuhi dan dalam keadaan di mana gout tetap simtomatik (yaitu, di mana ada satu atau lebih berkelanjutan tanda dan gejala gout klinis, seperti sebagai serangan baru-baru akut gout, tophi, dan arthritis gout kronis) (Gambar 5, Tabel 4). Dengan demikian, para TFP, dalam skenario voting terbatas, pertama dianggap potensi peran pencitraan di evaluasi beban penyakit dan membuat keputusan klinis pada ULT gout. The TFP direkomendasikan utilitas USG resolusi tinggi, CT

atau energi CT ganda (Bukti B) untuk mendeteksi tophi, dan utilitas dari temuan radiografi polos konsisten dengan tophi (seperti erosi tulang karakteristik) (Bukti C). The TFP juga sebagai bahwa ultrasound "tanda kontur ganda" konsisten dengan non tophaceous deposisi urat kristal pada permukaan tulang rawan artikular (Bukti B). Namun, TFP tidak merekomendasikan penggunaan "tanda kontur ganda" sebagai indikasi yang cukup untuk memulai atau meningkatkan intensitas ULT, mengingat bahwa tanda terdeteksi pada sendi ~ 25% subyek dengan hyperuricemia asimtomatik dalam penelitian terbaru (60 ). Sebaliknya, "kontur ganda" tanda tidak universal terdeteksi (yaitu, tidak ada di ~ 40% dalam survei USG dari beberapa sendi) pada pasien dengan gout awal tidak ULT, dalam sebuah penelitian terbaru (61).

Untuk semua 9 skenario kasus ketika target serum urat belum terpenuhi, TFP direkomendasikan ke atas dosis titrasi satu Xoi (allopurinol atau febuxostat), untuk masing-masing dosis yang tepat maksimum untuk masing-masing pasien (Bukti A) (Gambar 5, Tabel 4 ). Dosis maksimum yang disetujui FDA dari allopurinol adalah 800 mg setiap hari, dan untuk febuxostat adalah 80 mg sehari. Mengingat permintaan kerangka internasional pedoman gout oleh ACR, yang TFP dianjurkan meningkatkan febuxostat hingga 120 mg sehari, dosis yang disetujui di banyak negara di luar Amerika Serikat, dalam skenario spesifik refrakter penyakit aktif untuk tepat dosis ULT oral ( Bukti A). The TFP lanjut dianjurkan, dan secara luas sehingga dalam 9 skenario kasus, bahwa jika titrasi ke atas agen Xoi awal tidak ditoleransi atau tidak mencapai target serum urat, substitusi Xoi lain adalah sesuai pilihan baris pertama (Bukti C).

Khususnya, probenesid, dan penggunaan agen lain dengan efek urikosurik klinis yang signifikan, seperti fenofibrate dan losartan, yang direkomendasikan oleh TFP sebagai terapi yang berguna dalam program ULT komprehensif dalam penyakit yang sulit disembuhkan (Bukti B). Secara khusus, TFP direkomendasikan kombinasi lisan pendekatan ULT (satu agen Xoi: allopurinol atau febuxostat, dan satu uricosuric: probenesid, fenofibrate, atau losartan agen sebagai tersedia saat ini di Amerika Serikat) sebagai pilihan ketika target serum urat belum terpenuhi, melintasi 9 skenario kasus (Bukti B) (Gambar 5, Tabel 4) (62-64).

Terakhir, TFP direkomendasikan pegloticase sesuai hanya dalam skenario kasus dengan beban berat penyakit gout dan refrakter, atau intoleransi dari, tepat dosis lisan pilihan terapi ULT (Gambar 5, Tabel 4) (Bukti A). Dalam 2 terkontrol plasebo besar RCT, pegloticase 8 mg setiap 2 minggu efektif dalam mengurangi SUA <6 mg / dL pada 42% pasien pada vs 0% di kelompok plasebo pada 6 bulan (27). Selain itu, 45% dari pasien yang pegloticase 8 mg q 2 minggu memiliki resolusi lengkap dari satu atau lebih tophi vs 8% pada kelompok plasebo dengan peningkatan yang signifikan dalam arthropathy kronis dan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan. Yang penting, TFP tidak merekomendasikan pegloticase sebagai baris pertama ULT untuk setiap skenario kasus. The TFP juga tidak mencapai konsensus pada durasi yang tepat dari terapi pegloticase sekali menurun gejala dan tanda gout, termasuk penurunan ukuran (atau resolusi) dari tophi pada ujian klinis, telah dicapai.

Pergi ke:

DISKUSI

Kami hadir pertama ACR-bukti dan berdasarkan konsensus rekomendasi manajemen farmakologis dan non-farmakologis untuk gout, produk dari proses konsensus kelompok formal. Review sistematis yang menyeluruh dari literatur penting untuk proyek ini adalah tepat waktu. Pedoman gout dibandingkan secara independen (yaitu, tidak dikembangkan dengan dukungan perusahaan farmasi) dan dirakit di tingkat masyarakat Pra nasional dan multinasional dalam dekade terakhir oleh EULAR, dan oleh BSR, tidak komprehensif mengevaluasi bukti baru dan terapi, termasuk febuxostat dan pegloticase (21,24). Kerja ACR-mensponsori disajikan di Bagian I dari pedoman, difokuskan pada manajemen penyakit sistematis dan langkah-langkah penurun urat pada semua pasien gout dan penyakit yang sulit disembuhkan termasuk CTGA. Pekerjaan pertama ditujukan aspek inti dari pendidikan pasien. Berdasarkan bukti yang ada pada pasien gout, yang TFP mampu menghasilkan satu set diet dan gaya hidup rekomendasi untuk gout, tetapi rekomendasi didominasi atau digantikan, untuk alasan yang baik, dengan diet dan gaya hidup rekomendasi untuk komorbiditas yang mengancam kehidupan bersama di gout pasien, seperti aterosklerosis. Ada hanya saran pada ukuran porsi dan jumlah tertentu terbatas, seperti yang terjadi untuk rekomendasi gout sebelum alam ini (21). Jelas, penelitian lebih lanjut diperlukan dalam diet dan gaya hidup modifikasi untuk gout, terutama untuk studi intervensi langsung.

The TFP juga merekomendasikan bahwa semua pasien gout memiliki evaluasi klinis dari aktivitas penyakit dan beban, dan perhatian yang tepat untuk kemungkinan etiologi dari hyperuricemia di setiap pasien, dengan modifikasi potensi penyebab sekunder dari hyperuricemia seperti co-morbiditas dan obat tertentu yang meningkatkan serum urat. Namun, TFP tidak memilih pada indikasi spesifik untuk mempekerjakan studi pencitraan untuk menilai beban penyakit atau pengobatan respon dalam gout. Masalah ini harus diperbarui dalam beberapa tahun ke depan, karena lebih banyak penelitian muncul di penggunaan resolusi tinggi USG dan DECT yang mungkin menginformasikan klasifikasi penyakit dan prognosis dalam gout, dan, sebagai hasil lebih banyak data muncul pada perubahan ULT-diinduksi dalam temuan pencitraan gout (65).

Rekomendasi TFP khusus tentang indikasi untuk inisiasi ULT farmakologis didampingi rekomendasi TFP novel yang baik allopurinol atau febuxostat sesuai sebagai baris pertama dari farmakologis ULT, meskipun isu allopurinol non-titrasi dibandingkan klinis desain percobaan untuk agen ini diakui. Probenesid direkomendasikan sebagai alternatif terapi lini pertama, jika setidaknya satu obat Xoi adalah kontra-indikasi atau tidak ditoleransi, tapi monoterapi probenesid tidak direkomendasikan sebagai pendekatan baris pertama pada mereka dengan bersihan kreatinin kurang dari 50. Dalam diskusi, TFP pemesanan pada probenesid termasuk kurangnya data pada keamanan jangka panjang dan kemanjuran dalam tahap 3 CKD (mengingat bahwa kreatinin <50 adalah kriteria eksklusi dalam beberapa studi (42,64)). Pemesanan juga termasuk beberapa interaksi obat, yang ~ risiko urolitiasis 10%, dan kompleksitas manajemen risiko di eskalasi dosis probenesid ULT sebagai monoterapi. Ada kurangnya tak terduga TFP konsensus tentang pendekatan yang ideal untuk memantau ekskresi

asam urat untuk mengurangi risiko manajemen risiko urolitiasis selama probenesid ULT sebagai monoterapi.

Mengobati untuk target serum asam urat dievaluasi secara rinci. The TFP konsolidasi EULAR dan BSR rekomendasi sebelumnya (21,24), di sini merekomendasikan bahwa urat serum harus diturunkan pada pasien gout untuk mencapai, minimal, sebuah asam urat serum di bawah 6 mg / dL. Pada mereka dengan tingkat keparahan penyakit lebih besar dan beban urat, seperti yang dengan tophi terdeteksi pada pemeriksaan fisik, dan dengan CTGA, yang TFP merekomendasikan bahwa asam urat serum mungkin perlu diturunkan di bawah 5 mg / dL untuk mencapai pengendalian penyakit yang lebih baik.

Dosis, khasiat, dan keamanan allopurinol ditujukan panjang lebar, karena allopurinol adalah ULT paling sering diresepkan di seluruh dunia. Pertama, rekomendasi TFP diperkuat kedua pedoman sebelumnya EULAR (21) dan bimbingan FDA, manajemen risiko, untuk memulai allopurinol tidak lebih dari 100 mg per hari, dan untuk memulai allopurinol pada 50 mg sehari pada pasien dengan stadium 4 atau CKD buruk. Kedua, TFP juga membuat rekomendasi novel yang cepat, PCR berbasis HLA-B * 5801 screening harus dipertimbangkan sebagai komponen manajemen risiko di sub-populasi di mana kedua HLA-B * 5801 frekuensi alel yang ditinggikan dan HLA-B * 5801 mata pelajaran positif memiliki rasio sangat tinggi hazard ("berisiko tinggi") untuk reaksi hipersensitivitas allopurinol parah, seperti Korea dengan stadium 3 (atau lebih buruk) CKD, dan semua orang China Han dan keturunan Thailand. Hal ini diantisipasi tambahan berisiko tinggi sub-populasi untuk AHS akan diidentifikasi dalam studi masa depan. Ketiga, TFP direkomendasikan ke atas stabil titrasi allopurinol, disertai dengan pendidikan pasien yang memadai dan pemantauan untuk toksisitas obat. Bukti uji klinis baru-baru ini bahwa dosis allopurinol 300 mg atau kurang setiap hari gagal mencapai target serum asam urat di sebagian besar pasien gout diberitahu rekomendasi TFP itu, dengan manajemen risiko yang tepat, allopurinol dapat maju di atas 300 mg setiap hari untuk mencapai target serum asam urat , termasuk pada pasien dengan CKD. The TFP, untuk semua derajat gangguan ginjal, tidak merekomendasikan AHS strategi manajemen risiko Hande et al (51), di mana algoritma berbasis non-bukti untuk pemeliharaan allopurinol dosis telah dikalibrasi untuk gangguan ginjal. Namun, penulis, tanpa suara TFP tertentu, prihatin tentang kurangnya data keamanan jangka panjang untuk allopurinol dosis di atas 300 mg setiap hari, terutama dengan gangguan ginjal yang signifikan, yang berhubungan dengan peningkatan toksisitas allopurinol (44,66).

The TFP direkomendasikan terapi uricosuric sebagai komponen berharga dari strategi penurun urat yang komprehensif. Spesifik, novel TFP rekomendasi tentang kesesuaian penggunaan kombinasi Xoi dan urikosurik ULT sebagai pendekatan baris kedua pada penyakit refraktori seluruh skenario belajar di sini memperkuat rekomendasi BSR pada terapi kombinasi tersebut (24). Secara signifikan, untuk kombinasi dengan obat Xoi, yang TFP dianjurkan tidak hanya probenesid, tetapi juga, sebagai alternatif, obat lain dengan efek kurang ditandai uricosuric (fenofibrate, losartan). Namun, penulis mengakui bahwa data yang dipublikasikan terbatas. Para penulis percaya bahwa studi yang sedang berlangsung dan selanjutnya akan membantu memahami bagaimana mengoptimalkan kombinasi

uricosuric dengan terapi Xoi untuk mengurangi risiko uricosuric diinduksi urolitiasis, sambil meningkatkan kecepatan pengurangan ukuran tubuh toko urat dan tophi (62).

Berdasarkan hasil uji coba terkontrol plasebo pada populasi studi dengan gout sangat parah, yang TFP direkomendasikan pegloticase sebagai agen baris ketiga dalam skenario kasus yang berbeda dari penyakit yang sulit disembuhkan dengan kegagalan tepat dosis lisan ULT, termasuk di CTGA. Uji klinis langsung membandingkan pegloticase untuk tepat maksimal dosis rejimen obat oral pertama dan kedua dari agen direkomendasikan di sini akan menarik di gout yang parah, termasuk CTGA.

Keterbatasan Pedoman Gout ACR termasuk kualitas dan kuantitas bukti dievaluasi. Untuk Bagian I dari Pedoman Gout, mayoritas bukti Ulasan, pada saat yang didasarkan rekomendasi, adalah tingkat C, dengan kurang dari 20% tingkat A bukti. Untuk uji klinis ULT, studi desain membandingkan allopurinol untuk febuxostat, di mana kedua agen dititrasi untuk mencoba untuk mencapai target urat serum, akan lebih informatif daripada uji coba terakhir (26,41,67). Isu lain adalah variabilitas di titik akhir dan hasil tindakan (misalnya, frekuensi serangan gout, asam urat serum, tophus pengurangan ukuran, dan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan) di uji klinis Ulasan. Selain itu, ada kemungkinan perbedaan pada pasien "dunia nyata" dibandingkan dengan mereka di sebagian besar, uji klinis yang disponsori industri. Jelas, studi lebih lanjut diperlukan baik di ULT dan CTGA domain gout.

RAND / UCLA metodologi dimanfaatkan untuk proyek ini tidak memungkinkan kita untuk mengatasi praktek klinis penting dan implikasi sosial dari biaya pengobatan, yang jelas berdampak pada pasien dan penyedia preferensi untuk pilihan manajemen gout direkomendasikan oleh TFP efektif. Sebagai contoh, penulis mengakui masalah biaya potensial dari rekomendasi ULT disajikan, karena, misalnya, febuxostat secara substansial lebih mahal daripada allopurinol atau probenesid. Kami mencatat bahwa penilaian teknologi tunggal baru-baru ini dengan analisis biaya, dilakukan dengan kajian bukti kelompok independen NICE menyimpulkan bahwa febuxostat harus direkomendasikan untuk ULT di gout hanya pada pasien dengan kontra-indikasi atau intoleransi terhadap allopurinol (25). Sebaliknya, PCR berbasis HLA-B * 5801 farmakogenetik skrining untuk allopurinol adalah tes satu kali dan relatif murah, namun menimbulkan pertanyaan baru tentang biaya tambahan untuk manajemen gout, terutama untuk populasi di mana risiko AHS rendah (47,52 , 53). Terakhir, baris ketiga ULT dengan pegloticase adalah sebuah pendekatan terapi biologis mahal untuk gout, dan biologis tambahan untuk terapi gout saat ini sedang dikembangkan dan diselidiki. Uji efektivitas biaya dan analisis sangat tepat waktu untuk terapi muncul di gout.

ACR pedoman untuk ULT di gout disajikan di sini, dan untuk pengobatan dan profilaksis anti-inflamasi arthritis gout disajikan dalam naskah terpisah (Bagian II dari pedoman) (17), akan memerlukan memperbarui sebagai bukti baru muncul untuk evaluasi yang tepat, manajemen kemajuan gout, dan obat-obatan baru mencapai persetujuan badan pengawas. Peningkatan studi banding berkualitas gout spesifik yang berhubungan dengan kesehatan penurunan nilai kehidupan

dan penyakit hasil kegiatan untuk agen ULT dan rejimen dievaluasi di sini akan menjadi kepentingan tertentu, biaya yang diberikan, keamanan jangka panjang, dan pertimbangan lain seperti penyakit kardiovaskular. Diharapkan bahwa publikasi pedoman ini, bersama dengan pendidikan pasien yang efektif dalam perawatan gout, dan tujuan dan isu-isu keselamatan manajemen, akan meningkatkan kepatuhan pasien, kualitas pelayanan, dan hasil dalam pengelolaan gout.

Poin kunci

Pendidikan pasien diet, gaya hidup, tujuan pengobatan, dan pengelolaan komorbiditas, direkomendasikan tindakan terapi inti dalam gout

Xantin oksidase inhibitor (Xoi) terapi dengan baik allopurinol atau febuxostat direkomendasikan sebagai baris pertama terapi penurun urat farmakologis (ULT) pendekatan di gout

Serum urat harus diturunkan cukup untuk tahan lama meningkatkan tanda-tanda dan gejala gout, dengan target <6 mg / dL minimal, dan sering <5 mg / dL

Dosis awal allopurinol harus tidak lebih besar dari 100 mg per hari, dan kurang dari itu dalam moderat untuk penyakit ginjal kronis yang parah (CKD), diikuti oleh bertahap atas titrasi dosis pemeliharaan, yang dapat melebihi 300 mg sehari bahkan pada pasien dengan CKD

Sebelum inisiasi allopurinol, cepat, PCR berbasis HLA-B * 5801 screening harus dipertimbangkan sebagai komponen manajemen risiko di sub-populasi di mana kedua HLA-B * 5801 frekuensi alel yang ditinggikan dan HLA-B * 5801 mata pelajaran positif memiliki rasio sangat tinggi hazard ("berisiko tinggi") untuk reaksi hipersensitivitas allopurinol parah (misalnya, Korea dengan stadium 3 atau CKD buruk, dan semua orang China Han dan keturunan Thailand)

Kombinasi lisan ULT, dengan satu agen Xoi dan satu agen uricosuric, adalah tepat ketika target serum urat belum dipenuhi oleh dosis yang tepat dari sebuah Xoi

Pegloticase sesuai untuk pasien dengan beban berat penyakit gout dan refrakter, atau intoleransi dari, tepat dosis lisan pilihan terapi ULT