Pediatrik Görüntüleme Sempozyumu18 Nisan 2015

Skrotal patolojilerde radyolojik değerlendirme

Mehmet AtalarCumhuriyet Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı

Sunum planı

Skrotum anatomisi

Görüntüleme yöntemleri

Skrotal patolojiler

Skrotal anatomi

Skrotum; ince bir cilt tabakası (<3mm) ve altındaki fasiyadanoluşur.

Her bir hemiskrotum bir testis, epididim ve spermatik kordiçerir.

Epididim; testisin süprolateralinde yer alır ve baş-gövde-kuyruk kısımlarından oluşur.

Doğumda testis: 1.5 cm uzunluk / 1 cm genişlik. 3. ayda: 2 cm uzunluğunda. 6. ayda: 2 cm altında. Adölesanda: 3-5 cm uzunluk / 2-3 cm genişlik. Testis volümü: prepübertal1-2 cm3

püberte4cm3

Görüntüleme modaliteleri

Ultrasonografi Yüksek MHz transdüser (7-12 MHz) Önce normal taraf Testis: transvers/longitüdinal planlar. Testis/epididim: büyüklük/ekojenite PDUS/RDUS Testis boyutu: (U × G× Y × 0.71) Epididim; testise göre izo-/hipoekoik. Normal epididim RDUS’de akım Ø.

Görüntüleme modaliteleri

MRG Problem çözücü. US sonuçsuz kaldığında. Geniş kitleler-doku karakterizasyonu-evreleme-inmemiş

testis. Sıcak havlu ile destek. Yüzeyel koil/küçük FOV. 3 mm kesit kalınlığı. Gd ? LN açısından abdominopelvik tarama. T1A: homojen, ara Sİ/T2A: homojen, hiperintens Tünika albigünea/mediastinum: hipointens.

BT Testiküler ca evrelemesi İngüinal herni Enfeksiyon (Fournier gangreni)

Nükleer tıp PET-BT ?

Görüntüleme modaliteleri

Testiküler migrasyon anomalileri Gerçek inmemiş testis Ektopik testis Retraktil testis İntraabdominal testis Atrofik testis (Vanishing testis) Testiküler agenezi (İpsilateral renal agenezi)

KONJENİTAL ANOMALİLER

Gerçek inmemiş testis

Testisler 25-32. GH’da skrotuma inerler (%93). Doğumda inmemiş testis: %30 <2500 gr prematür

infantlarda. 1 yaşında: %1 gerçek inmemiş testis.

Sağ > sol (%70)%10-30 bilateral

%80-90 ingüinal kanal/internal ring. %10-20 abdomen. US başlangıç yöntemi. MR (YB’lı yöntemler, DAG) US: Atrofik-küçük-hipoekoik LN / Gübernakulum testisin pars infravajinalisi ile

karışabilir. Tanı-tedavide gecikme: ↑ neoplazm – infertilite riski.

5 yaş, Sağ inmemiş testis

7 yaş, Bilateral inmemiş testis, T1A koronal MRG

TESTİKÜLER EKTOPİ

Testisin normal iniş yolunu izleyerek inguinal kanaldan geçip eksternal ringden çıktıktan sonra, skrotum yerine başka bir yere giderek yerleşmesi.

Etiyoloji: Gübernakulumun bir segmentinin aşırı gelişip uzaması/ skrotal giriş obstrüksiyonu.

En sık görülen ektopi lokalizasyonu yüzeyel ingüinal poşdur. Transvers testiküler ektopi (iki testisin aynı skrotal

kompartımanda saptanması); Persistan müllerian kanal sendromu ile birlikte bulunabilir.

Ektopik testis bulunduğu yere fibröz bağlarla yapışması nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

7 ay, sağ yüzeyel ektopik testis

ATROFİK TESTİS

Vanishing testis Spermatik arter, internal ingüinal ring hizasında kör olarak

sonlanmıştır ve vas deferens mevcut olup testis yok olmuştur. Etiyoloji: İntrauterin 3. trimesterde oluşan intrauterin

testiküler torsiyon sorumlu tutulmaktadır. % 80’inde tek taraflı.

1 ay, sağ vanishing testis

Prosesus vajinalis kapanma anomalileriKomünikan hidroselSpermatik kordun fünikuler hidroseliSpermatik kordun ankiste hidroseli

KONJENİTAL ANOMALİLER

Komünikan hidrosel Prosesus vajinalisin tam açıklığı ile karakterizedir. US: Derin ingüinal ring içinden pelvisten skrotuma uzanan sıvı

kolleksiyonu tanısaldır.

Spermatik kordun funiküler hidroseli Derin ingüinal ringin anormal obliterasyonu sonucu, testisin

hemen üstünde daralma ile karakterizedir. US görünümü peritoneal divertikuluma benzer. Hidrosel testisi

çevrelemez.

Spermatik kordun ankiste hidroseli Periton ile ilişkili değildir. Spermatik kordun herhangi bir düzeyinde görülebilir.

Spermatik kord hidroselleri

2 yaş, sağ spermatik kord kisti

Akut Skrotum

Ani başlangıçlı skrotal ağrı-kızarıklık-şişlik ile karakterize.

Tutulum sıklıkla tek taraflı. İncelemeye asemptomatik taraftan başlanmalı. Gri-skala US+RDUS ± Nükleer tıp/MRG Etiyoloji: Epididimo-orşit

Testiküler torsiyonTestiküler apendiks torsiyonu

Epididimo-orşit

Sıklıkla desenden enfeksiyon (Üriner enf.) Enfeksiyon sıklıkla mesane/prostat orijinli. Vaz deferens ve lenfatiklerle epididim ve testise ulaşır. İzole orşit çok nadir. 2 yaş ↓ - 6 yaş ↑ yaş arası. 2 yaş ↓ etiyoloji: İmperfore anüs, seminal veziküle üreteral ektopi,

ekstrofiya vezikalis, nörojenik mesane, PÜV, disfonksiyonel işeme. Komplikasyonlar: Kronik ağrı-enfarkt-abse-gangren-infertilite-

atrofi-piyosel US: Epididim başı en sık etkilenir.

Reaktif hidrosel Duvar kalınlaşması Epididim fokal/difüz genişleme Eko paterni değişken RDUS: kan akımı↑

8 yaş, Bilateral epididimo-orşit

4 yaş, Epididimo-orşit sonrası testiküler abse

17 yaş, sol testis brusella absesi

Skrotal hidrosel

Çocuklarda ağrısız skrotal genişlemenin en sık nedeni. Skrotal kesede, tünika vajinalis viseral–pariyetal yaprakları

arasında ve/veya spermatik kord boyunca anormal seröz sıvı kolleksiyonu.

Normalde tünika vajinalis kavitesinde 1-2 ml sıvı (+). Konjenital / edinsel. Tüm hidrosellerin tamamına yakını YD ve infantlarda

konjenitaldir. Konjenital formunda sıvı yaşamın ilk 18 ayında yavaş olarak

rezorbe olur (%80). US: Anekoik. Kronik durumlarda internal ekojeniteler (+). Dev hidroseller testiküler perfüzyonu bozabilir. İleri yaşlarda tümör-torsiyon-travma-enflamatuar durumlar-

varikosele bağlı olabilir.

3 ay, Sağ hidrosel

Abdominoskrotal hidrosel

Skrotal hidroselin nadir formu. İki lobdan olusan hidrosel ingüinal halkadan geçer. Büyük bir intraabdominal ve ingüinoskrotal komponenti

bulunur. Sıvı arttıkça düşük basınçlı olan abdomene doğru

hareket ederek intraabdominal kısmı olusturur. Abdomen basıncı arttırıldığında genellikle hidroselin

boyutu artar.

2 ay, Bilateral abdominoskrotal hidrosel

2 yaş, skrotal ödem

SKROTAL ÖDEM

Cilt ve dartos fasiyasının masif ödemi.Hipersensitivite reaksiyonu ?Eozinofili ile birlikte.US:Skrotal duvar kalınlaşmasıRDUS:Skrotal hipervaskülarite (Çeşme işareti)3-5 gün içinde kendini sınırlar.Ayırıcı tanı: Epididimit

Testis torsiyonuHidroselİngüinal herniLenfatik malformasyon

Testis torsiyonu

Spermatik kordun kıvrılması sonucu. Patogenez: Venöz obstrüksiyonArteriyel obstr.Testiküler iskemi İskemi derecesi: Kıvrılma derecesi ve torsiyon süresine bağlı. Testiküler kurtarma oranı: ilk 6 saatte ∼%100

6-12 saat ∼%7012-24 saat ∼%20

İki tipi vardır: İntravajinal – ekstravajinal

Püberte Perinatal

İntravajinal torsiyonTünika vajinalis içinde. Ektravajinal torsiyonTünika vajinalis dışında. İntravajinal torsiyon Bell-clapper (çan dili) deformitesi ! ! !

US-RDUS: Karşı taraf testis ile karşılaştırma önemli. Genişlemiş heterojen testis. İpsilateral hidrosel. Cilt kalınlaşması. Akut torsiyonda vasküler perfüzyon yokluğu/azalması. Geç torsiyonda testiküler akım yokluğu + skrotum duvarında

ve paratestiküler yumuşak dokularda belirgin hiperemi (Rimsign).

RDUS ayarları: - Düşük akım- Düşük rezistans- Düşük hız

Testis torsiyonu

Bell-clapper deformitesi

Prepübertal dönemde en sık torsiyon nedeni, Testis, tünika içinde serbest şekilde asılıdır. Testis, normale göre skrotumda daha transvers yerleşimlidir. Sıklıkla bilateraldir.

8y, sağ testis torsiyonu

Yenidoğan, Sol testis torsiyonu

Apendiks testis torsiyonu

Testiküler apendiksler Mezonefrik-paramezonefrik kanalların kalıntıları.

Apendiks testis veya apendiks epididim torsiyonları 6-12 yaş arası sık. Sıklıkla solda. 1/3 olguda FM’de testis üst polünde sert-mavimsi paratestiküler nodül

(blue-dot sign). Blue-dot sign (+) olgularda US Ø. US; torsiyon-epididimo-orşit dışlanması için. Torsiyone apendiks; yüksek/mikst ekojeniteli yuvarlak ekstratestiküler

kitle. Genişlemiş epididim başı-reaktif hidrosel-cilt kalınlaşması. RDUS: torsiyone apendikste akım yokluğu-çevresel akımda artış. Geç dönemde skrolit.

Skrotal travma

Etiyoloji: Çocuk istismarı-motorlu taşıt kazası-atletik injüriler-düşme.

%50Atletik injüri. Kontüzyon-hematom-fraktür-testis rüptürü. Testis hematomu:

US bulguları hematom yaşına bağlı. RDUS: hematom alanları dışında normal perfüze testis.

Testiküler rüptür: Tünika albügineanın parçalanması sonucu testiküler yapıların skrotal keseye

çıkması. 72 saat içinde cerrahi uygulanırsa %80 olgu kurtarılabilir. MRG preoperatif tercih edilebilir.

TESTİS TRAVMASI

Skrotal hematom (beyaz kıvrık ok)

Testiküler fraktür –tünika rüptürü(siyah kıvrık ok)

Segmental enfarkt (beyaz ok),

Parankimal hematom (siyah ok)

Hematosel (beyaz açık ok).

10 yaş, testisine top çarpma öyküsü.

Testiküler mikrolitiyazis

Seminifer tübüller içinde intratübüler mikrokalsifikasyonlar. Prevalans: %0.05, sıklıkla iki taraflı. Birliktelikler: Kriptorşidizm-İnfertilite-Klinefelter

send.-Down send.-Alveolar mikrolitiyazis-Testikülerkarsinoma-Konjenital üretroperineal fistül.

US: - Multipıl küçük ekojenik odaklar (5 ve ↑)- Kalsifikasyonlar aynı büyüklükte.- Fokal/difüz.- Akustik gölge sıklıkla yok.

Premalign. Periyodik takip.

7 yaş, Bilateral testiküler mikrolitiyazis

Paratestiküler kistler

Benign kistler. Spermatosel-epididim kistleri.

13 yaş, Sağ epididim kisti.

Tümörler

Tüm pediyatrik solid tümörlerin %1. İki pik dönem: 3 yaş ↓ - postpübertal periyot. Ağrısız skrotal kitle tipik. %10 olguda hemoraji veya enfarkta bağlı ağrı (+). Patoloji: Germ hc. – Non-germ hc. US: Lezyon varlığı-lokalizasyon-içerik. US sensitivitesi İntratestiküler lezyonlarda: %100

İntra-/ekstratestiküler lezyon ayrımında: %90-100

Genel kural: Ekstratestiküler kitleler Benignİntratestiküler kitleler Malign

Germ hc. Tümörler: %70-90Seminomatöz tm (çocuklarda nadir)Nonseminomatöz tm

Yolk kesesi tm: Çocukluk çağında en sık germ hc. tm (%80-90). 2 yaş ↓. %90 olguda AFP ↑. US bulguları nonspesifik. Kitle içinde hipoekoik alan varlığı: nekroz LN-akciğer-karaciğer-beyin metastazları sık.

Teratoma: İkinci en sık germ hc. tm. 4 yaş altı sık. Prepübertal dönemde benign. Adolesan dönemde malign.

Testiküler epidermoid kist: Prepübertal en sık benign germ hc. tm. Sadece ektoderm içerir. US: Onion-ring pattern tanısal.

Tümörler

Non-Germ hc. Tümörler: Leydig hc. tm. Sertoli hc. tm.Gonadoblastoma

Sekonder testiküler tümörler: Lösemi LenfomaSolid tm metastazları

Tümörler

2 yaş, Yolk kesesi tümörü

3 yaş, Dev konjenital melanositik nevüs, Sol testis malign melanom metastazı

Henoch-Schönlein purpuralı çocuklarda akut skrotum

Akut skrotumun nedeni: vaskülit Erkek genital sistem komplikasyonları:

- Skrotal duvar-spermatik kord ödemi-hematomu- Testiküler hematom- Subkapsüler testiküler hematom- Epididimo-orşit

SONUÇ

Akut patolojiler Malign patolojiler

En uygun başlangıç modalite US

Doğru klinik – radyolojik bulgular Doğru tedavi

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…