Upload
trancong
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Alejandro Marín AgudeloPediatra - U de A
Cuidados Intensivos - Universidad CES
La Cetoacidosis diabética se produce comoconsecuencia de un déficit absoluto o relativode insulina. Constituye la manifestaciónextrema del déficit de insulina y en ocasioneses la forma de comienzo de la diabetes (15-70%)
•Déficit de insulina•Estrés/enfermedad/•Cetogénesis•Umbral renal•Deshidratación•Acidosis •Vómito
Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12): 118–133
• Prevalencia 19/100000• 8 – 70% DM1 debut• Mortalidad 0,6%/1000• 0,6% ingresos a UCIP• Estancia promedio 3 días• 21% ventilación mecánica• Mortalidad en UCIP 1.7 a 2%• Relación inversa CAD a
efectividad sistema salud y a prevalencia de DM1
2010 Diabetes UK. Diabetic Medicine, 27, 705–708
Estudio multicéntrico sobre la epidemiología de la cetoacidosis diabética en niños con
diabetes tipo 1 en Colombia
Yúrika Paola López AlarcónPediatra especialista cuidados intensivos pediátricos
Hospital General de Medellín
Carolina Jaramillo ArangoEndocrinóloga pediatra
Grupo de diabetes Hospital Pablo Tobón Uribe
Mauricio Fernández LaverdePediatra especialista en cuidados intensivos pediátricos
Hospital Pablo Tobón Uribe y Clínica SomaCoordinador especialización UCIP Universidad CES
Alejandro Marín AgudeloPediatra especialista cuidados intensivos pediátricosHospital General de Medellín
Rosalba Pardo CarreroPediatra especialista en cuidados intensivos pediátricos
Clínica Infantil Colsubsidio
Coordinadora especialización UCIP Universidad del Rosario
Juan Camilo Jaramillo BustamantePediatra especialista en cuidados intensivos pediátricosHospital General de Medellín
- Observacional analítico Encuentras electrónica - Mayo/12 a mayo/14 7 UCIP 52 eventos/47ptes 3-17 años
Características clínicas y demográficas de los pacientes
* Los datos son presentados como Media ± desviación estándar
Mediana (rango
intercuartílico)
Edad (años) 13 (10 – 14)
Género H:M 17 : 30
Duración de la diabetes (años) 4.5 (2.3 – 6)
Dosis ambulatoria de insulina (UI/Kg peso) 0.91 (0.74 – 1.2)
Valor de HbA1c al momento de la descompensación (%) * 12 (2.9)
Pérdida de peso durante la descompensación (%) * 4.1 (4.5)
n (%)
Vinculación al sistema de seguridad social 51 (98.1)
Contributivo 39 (75)
Subsidiado 12 (23.1)
“Vinculados” 1 (1.9)
Carencia de insumos para el control glicémico
N=52 n (%)
Sin insumos para el control glicémico 14 (26,9)
Sin glucómetro 6 (11.5)
Sin tirillas reactivas de glucosa 12 (23.07)
Sin aplicadores de insulina 2 (3.8)
Sin insulina 3 (5.7)
Sin aplicadores ni insulina 4 (7.7)
Sin tirillas reactivas de cetonas para el
diagnóstico de cetoacidosis49 (94.2)
17,3%
• Hiperglicemia > 200 mg/dL
• pH venoso < 7,3 o HCO3 < 15- Acidosis brecha aniónica alta
• Cetonemia o Cetonuria
- βHBO ≥ 3 mmol/L
- βHBO + acetoacetato
- Cetonuria (80 mg/dL o +++)
Criterios diagnósticos
Acidosis
• Diferencia de Aniones •Na + K - (Cl + HCO3) • >30 pensar acidosis láctica
• DIF = [todos los cationes fuertes en la solución] – [todoslos aniones fuertes en la solución]
• Exceso de bases (-20)• pCO2 últimos dos dígitos de pH• pCO2=1.5 (HCO3) + 8 ± 2
- Factores riesgo para CAD- Revisión sistemática 46 estudios 24000 pacientes- < 2 años (OR 3,4) Mujer (OR 1.3) “No blancos”- < Nivel educativo padres (OR 3,54) Madre soltera (OR 1,85)
- Seguridad en salud (OR 3,2) Ingresos económicos (OR 1,38)
- Más de 24 horas de evolución (OR 4.26)
- Error en el diagnóstico (OR 3.35)
- Falta de insumos
Errores tecnológicos
Glucómetro
Infusores/Bomba
Insulina $$$$$
Insumos
• BMJ 2011;343:d4092 doi: 10.1136/bmj.d4092 • Pediatric Diabetes 2011: 12: 307–312
Mas de 24 horas. OR 4.26 (1.54 - 11.79)
Error en el diagnóstico. OR 3.35 (2.35 - 4.79)
Número de consultas previas
Hospital con equipo de diabetes estructurado
BMJ 2011;343:d4092 doi: 10.1136/bmj.d4092
pH HCO3
Leve <7,3 <15
Moderada <7,2 <10
Grave <7,1 <5
Gravedad
•El grado de deshidratación se relacionará con elporcentaje de pérdida de peso
Leve: disminución de peso es menor de 5%
Moderada: entre el 5 y el 10%
Grave: mayor 10%
Evaluación del estado generalEscala de coma de GlasgowPatrón respiratorio (kussmaul)Deshidratación (taquicardia, pulsos débiles, disminuciónde la turgencia cutánea, ojos hundidos, llenado capilarlento, etc)Signos vitalesHemodinámico: pulsos periféricos, llenado capilar,diuresisDescartar signos de sobreinfección
Errores frecuentes
•Niños muy pequeños progresan muy rápido
•Hiperventilación Neumonía•Dolor Abdominal Apendicitis (leucocitosis)•Poliuria y enuresis Infección urinaria/imipramina•Polidipsia Psicógeno •Vómito Gastroenteritis•Obnubilación Neuroinfección
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence
Corregir deshidratación Corregir acidosis y resolver cetosis Llevar glicemia cerca a la normalidad Evitar complicaciones Identificar y tratar desencadenantes
Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12): 118–133
Servicio de Pediatría
Personal entrenado
Protocolos y guías de manejo
Laboratorio en tiempo real
Endocrinología
Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12): 118–133
Es quizás una de las enfermedades más extremistas en UCIP
“O se alivia rápido o se complica feo”
«La UCIP no es un espacio arquitectónico, es una actitud clínica frente a un paciente
crítico»
• Confirmar la hiperglicemia por micrométodo• Estudio rápido en sangre (β-hidroxibutirato) o en cintilla• En caso de corroborar la hiperglicemia con cuerpos
cetónicos elevados: Sangre: glucemia, estado ácido-base gases
venosos, electrolitos, BUN, creatinina, osmolaridad, HbA1C, HLG
Orina: cuerpos cetónicos Cultivos si es el caso Electrocardiograma
Monitorización clínica , signos vitales, oximetría
Peso al ingreso
Balance hídrico horario (sonda solo en neurológicos)
Glucometria horaria
Cardioscopio continuo (K)
Accesos intravenosos (2)
Línea arterial (usarla)
Evaluación neurológica
horaria
Laboratorio frecuente y
dirigido
Arch Dis Child Ed 2012;97:96–100. doi:10.1136/archdischild-96 2011-300173
•42 episodios de CAD•5.7% (3.8–8.3%) pérdida de peso•48.8 ml/kg (38.5–60.3)
•Pobre correlación con el grado de deshidratación y laboratorio•El volumen de líquidos influye poco en la recuperación•Poco líquido parece ser mejor
•No más de 4L/m2/día ó 10-12 ml/kg/h•1,5 - 2 mantenimientos para 24 horas•Cristaloides•Adicionar DAD según glicemia•Considerar uso de vía enteral •No considerar perdidas urinarias•No usar coloides
•Sonda gástrica•Acceso intraóseo
Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12): 118–133
Manejo de líquidos
Choque: bolos de 10 – 20 ml/kg en 1 a 2 horas decristaloides, previo a la corrección habitual de ladeshidratación
En pacientes con CAD grave: reposiciones por pérdidashídricas de 50 – 100 ml/kg más el mantenimiento
Deshidratación moderada: pérdidas hídricas de 30 – 50ml/kg más el mantenimiento
Se propone el siguiente esquema
Cetoacidosis con deshidratación graveHora 1 – 12: 8ml/kg/horaHora 13- 48: 4ml/kg/hora
Cetoacidosis con deshidratación moderadaHora 1 – 12: 7ml/kg/horaHora 13- 48: 3ml/kg/hora
Líquidos de rehidratación Isotónicos inicialmente (lactato de Ringer o solución salina al 0,9%) Parece ser mejor SSN
Glucemia cada hora:Menor de 300 mg/dl o velocidad de descenso sea > 90 mg/dl/hora Adicionar DAD 10% (sistema de las dos bolsas)
Journal of Paediatrics and Child Health 53 (2017) 12–17© 2017 Paediatrics and Child Health Division (The Royal Australasian College of Physicians)
Sistema de las 2 bolsas• Infundir 50% de los líquidos programados con la
solución sin dextrosa y 50% con la solución dextrosada
• Aumentar o disminuir una u otra bolsa para mantener glucemia 200mg/dl
Este sistema permite un mejor control de la glucemia y es costo-efectivo en el manejo de estos pacientes
Aumentar o disminuir una u otra bolsa para
mantener glicemia 200mg/dl
Ejemplo de manejo de líquidos con el sistema de las 2 bolsas
Bolsa A
SS 0.9%
Bolsa B
DAD 10%Composición final
90 ml/hora 10ml/hora DAD 1% en SS 0.81% 100ml/hora
80 ml/hora 20 ml/hora DAD 2% en SS 0.72% 100ml/hora
75 ml/hora 25 ml/hora DAD 2.5% en SS 0.67% 100ml/hora
50ml/hora 50ml/hora DAD 5% en SS 0.45% 100ml/hora
40ml/hora 60 ml/hora DAD 7,5% en SS 0.36% 100ml/hora
Inicio 1 a dos horas de iniciada la rehidratación
Protocolo de infusión (medicamento peligrosos)
Infusores “inteligentes”
Reevaluación horaria
No usar bolos (edema cerebral)
Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 595–608
Preparación
Peso del paciente en Kg = número de unidades en100 ml de solución salina 0.9%
Purgar el equipo con 50ml de la mezcla
Infundir a 5 – 10 ml/ hora que equivaldría a 0.05 – 0.1UI/Kg/hora
Los bolos aumentan el riesgo de edema cerebral (A)
Velocidad máxima de disminución de la glicemia 90 mg/dl/hr
Insulina Basal SC larga acción (glargina)• Iniciar preferiblemente durante las primeras 6 horas
de manejo• Dosis recomendada: 0,3 UI/Kg
Previene el rebote de hiperglucemia
No ha demostrado mayor riesgo de hipoglucemia
Acorta el tiempo de resolución de la CAD y cantidad de insulina en infusión
- RCT un centro 50 CAD < 12ã 0,05 vs 0,1 U/Kg/h- T’ glucemia < 250 mg% T’ resolución acidosis, fallo
terapéutico, hipoK+, hipoglucemias
- Tasa descenso (45.1 vs 52.2 mg/dL/h) y T’ (6.0 vs 6.2 h) similares- T’ acidosis (16.5 vs 17.2 h p= 0.73) similar- HipoK+ 5 (20%) vs 12 (48%) p = 0,07
- Hipoglucemia 1 (4%) vs 5 (20%) p = 0,17
- Igual fallo terapéutico 0 vs 1 edema cerebral
Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 595–608
Insulina rápidas SC
En casos en los que no es posible la infusión IV deInsulina (C)
Insulina Cristalina o análogos (Lispro, Aspart o Glulisina)
Dosis inicial: 0.3 UI/Kg 0.1 - 0.2 UI/Kg cada 1-2 horas
Solo en CAD no complicadas
Cuando iniciar?
Niveles, monitoreo, EKG
K inicial Inicio Concentración LEV
<2.5 Corregir antes de iniciar insulina
Reglas del potasio
>2.5 y <6 2a hora 40mEq/l
>4,5 y < 6 2a hora 30mEq/l
>6 Verificar diuresis/control
1.6 a 2,4 mEq/l por >100mg/dl de glucosa
Corregir si no se normaliza
Acidosis hiperclorémica
Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 595–608
2,3DPG Niveles menores de 1 Niveles persistentemente bajos y debilidad muscular Reponer con fosfato de potasio Inicio precoz de la vía enteral
Reponer 0.08 mmol/kg del ion fosfato IV para 6 horas Mantenimiento de 0.16mmol/kg/día Reposición con sales de fosfato de potasio (C)
Poca utilidad
Aumenta riesgo de edema cerebral
Aumenta arritmias por hipokalemia
Considerar en acidosis persiste y grave (pH 6,9)
Hiperkalemia intratable
Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 595–608
Indicaciones
Trastorno de la ventilación/oxigenación
Reducción del consumo de oxigeno
Protección de vía aérea
Control de CO2 (22mmHg)
Relajación/sedación
Puede disminuir la
frecuencia respiratoria
Recomendado (2b)en
pacientes en choque o
pobre perfusión
Indian J Pediatr (May 2011) 78(5):576–584
15 -60% infección
Leucocitosis
PCR??
Cultivos
Reevaluar al resolver acidosis
Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12): 118–133
Transición a vía oral y esquema basal bolo
• Acidosis corregida, paciente consciente y tolerando vía oral (D)
• Iniciar 15 – 30 minutos antes de la suspensión de la insulina IV enel caso de insulinas de acción ultra-rápida, o una o dos horasantes en el caso de insulina regular
• Dosis total diaria: 0,75 – 1 UI/kg 50% en bolos y el 50% basal(recordar que esta ya se había iniciado desde el ingreso delpaciente a 0.3 IU/Kg)
• Ajustar cada 48 horas hasta conseguir una dosis adecuada
Los esquemas móviles de insulina no son recomendables
Estado neurológico
Vómito
Apoyo de nutrición
Reevaluar LEV
Ser permisivo, introducción gradual de hábitos
Mayor gravedad
•Edad menos de 5 años
•Debut
•Duración prolongada de síntomas
•Acidosis grave (pCO2 <18mmHg)
•Uso de HCO3
•Administración excesiva de LEV primeras 4 horas
•Insulina primera hora a dosis altas
Diagnóstico claro, de certeza y sin culpas
Pilares del tratamiento
Asegurar tratamiento
Asegurar referencia a centro especializado
Iniciar educación luego de estabilización
Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 595–608
Educación
Identificar pacientes de riesgo
Medición de glicemia
Medición de cetonas
Líneas telefónicas
Grupos estructurados
Cetoacidosis Diabética
Tratamiento intravenoso
Calcular requerimientos
SS 0.9%
Reponer en 48 horas
EKG, evaluar ondas T
Infusión de insulina
0.1UI/Kg/hora
Iniciar 1 a 2 horas luego de LEV
Tratamiento
Insulina SC
Rehidratación
oral
Reanimación
ABC, SNG
SS 0.9% 10-20ml/Kg en
1 a 2 horas. Repetir si es
necesario. No exceder 30
ml/kg.
Choque, coma o
alteración de la
conciencia.
Deshidratación > 5%
Vómito, hiperventilación
Sin deshidratación
Tolera la vía oral
Glicemia alrededor de 300 mg/dl o
cae más de 90 mg/dl/hr
Sistema de las 2 bolsas para
glicemia alrededor de 200 mg/dl
Monitoreo
Glicemia cada hora
Ingresos y egresos cada hora
Electrolitos 2 horas luego del inicio de la terapia IV
Monitoreo EKG continuo.
Re evaluar
Aporte de líquidos
Dosis de insulina
Considerar Sepsis
No mejora la acidosisMejora
Tolera la vía oral
Iniciar Insulina SC
Luego suspender
infusión IV
Deterioro neurológico
Excluir hipoglicemia
Si edema cerebral:
Manitol 0.5 gr/kg
LEV (-1/3)
Considerar imagenología