Pcos Final

8/18/2019 Pcos Final

1/16

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sindroma ovarium polikistik (SOPK) merupakan kelainan kompleks

endokrin dan metabolik yang ditandai dengan adanya anovulasi kronik dan atau

hiperandrogenisme yang diakibatkan oleh kelainan dari fungsi ovarium dan bukan

oleh sebab lain. Pertama kali diperkenalkan oleh Stein dan Leventhal (19!)

dalam bentuk penyakit ovarium polikistik (polycyctic ovary disease/ PCOS/

Stein-Leventhal Syndrome)" di mana gambaran dari sindroma ini terdiri dari

polikistik ovarium bilateral dan terdapat ge#ala ketidak teraturan menstruasi

sampai amenorea" ri$ayat infertil" hirsutisme" retardasi pertumbuhan payudara

dan kegemukan. Sindroma ini di%irikan dengan sekresi gonadotropin yang tidak

sesuai" hiperandrogenemia" peningkatan konversi perifer dari androgen men#adi

estrogen" anovulasi kronik" dan ovarium yang skerokistik dengan demikian

sindroma ini merupakan satu dari penyebab paling umum dari infertilitas. &

'alam perkembangannya manifestasi dari sindroma ini men#adi lebih

kompleks.Sindroma ini dapat disertai atau tanpa adanya kelainan morfologi di

ovarium. Stephen dkk mendapatkan sebanyak ! $anita dengan ovarium

polikistik mengalami menstruasi yang tidak teratur. Peneliti lain mendapatkan dari

!* $anita dengan hirsutisme hanya !* memiliki ovarium polikistik dengan

siklus tidak teratur. Sebaliknya +o, mendapatkan 1&$anita dengan hirsutisme

dan oligomenorea tidak di#umpai adanya peningkatan #umlah folikel pada

pemeriksaan -S. Sementara dengan Pa%he dkk mendapatkan !* $anita

dengan SOPK se%ara klinis mempunyai ovarium yang normal. Kenyataan ini

menun#ukkan bah$a tidak ada hubungan yang tetap antara gambaran klinis dan perubahan histologis ovarium. 'engan demikian maka sindroma Stein/Leventhal

hanya merupakan bagian dari spektrum yang luas dengan kondisi klinik berbeda

yang berhubungan dengan kista ovarium" yang mempunyai konotasi sedikit

terbatas. &

Penelitian 0urghen dkk (19*) menun#ukkan korelasi linear positif antara

hiperandrogenisme dan hiperinsulinemia pada $anita obese dengan SOPK dan

#angka pan#ang $anita dengan SOPK mempunyai resiko yang meningkat

1


2/16

menderita hipertensi" diabetes maupun penyakit kardiovaskuler. Kenyataan ini

menun#ukkan bah$a saat inispektrum klinik dari SOPK lebih luas dari pada saat

pertama kali diperkenalkan oleh Stein dan Leventhal pada tahun 19!. Kelainan

dari patofisiologi yang mendasari hingga saat ini masih belum diketahui" akan

tetapi sindroma ini berhubungan dengan keadaan resistensi insulin"

hiperandrogenisme dan perubahan dinamis dari hormon gonadotropin. &

Oleh karena SOPK sering menun#ukkan beragam manifestasi klinis maka

pemahaman ge#ala klinis sangat penting sehingga diagnosis dapat ditegakkan

seakurat mungkin" dengan demikian penatalaksanaan yang diberikan dapat

serasional mungkin dan bermanfaat baik se%ara medikamentosa ataupun operatif.&

1.2 3u#uan

1. 4engetahui apa yang dimaksud dengan polikistik ovarium syndrome.

2. 4engetahui apa yang berperan dan dapat menyebabkan polikistik

ovarium syndrome.

. 4engetahui tanda dan ge#ala polikistik ovarium syndrome.

&. 4engetahui pengobatan dari polikistik ovarium syndrome.

1. 4anfaat

1. -ntuk mahasis$a kedokteran -5675" khususnya angkatan 8" agar

lebih mengerti mengenai polikstik ovarium sindrome

2. Sebagai latihan bagi penulis bagaimana membuat karya tulis ilmiah yang

baik

:

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2


3/16

2.1 Definisi PCOS !"

'efinisi klinis dari sindrom ovarium polikistik yang diterima se%ara luas

adalah suatu kelainan pada $anita yang ditandai dengan adanya

hiperandrogenissme dengan anovulasi kronik yang saling berhubungan dan tidak

disertai dengan kelainan pada kelen#ar adrenal maupun kelen#ar hipofisis.

;iperandrogenisme merupakan suatu keadaan di mana se%ara klinis didapatkan

adanya hirsutisme" #era$at dan kebotakan dengan disertai peningkatan konsentrasi

androgen terutama kemungkinan di$ariskan oleh ibu atau ayah" atau mungkin

keduanya. en tersebut bertanggung #a$ab atas ter#adinya resistensi insulin dan

hiperandrogenisme pada $anita dengan sindrom ovarium polikistik. ambaran

klinis sindrom ovarium polikistik sangat bervariasi" tetapi se%ara umum dapat

di#umpai gangguan menstruasi dan ge#ala hiperandrogenisme.


4/16

diperkirakan berperan adalah meningkatnya kadar luteini@ing hormone (L;) dan

efek langsung hiperinsulinemia pada ovarium. ?ikapeningkatan konsentrasi L;

menyebabkan keguguran" inhibisinya selama siklus induksi ovulasi gonadotropin

dapat mengurangi angka keguguran. 5amun" dalam suatu u#i klinis terkontrol oleh

6lifford" dkk. (199A) hal ini tidak memperbaiki hasil akhir kehamilan. 'ata yang

memperkirakan peran hiperinsulinemia pada keguguran malah lebih kuat. 'alam

dua studi" angka keguguran berkurang pada pengobatan metformin sebelum dan

selama kehamilan. 1

2.2 E#i$e%i&l&gi"

Prevalensi sindroma ovarium polikistik diperkirakan sebanyak !/1*.

Pada suatu penelitian terhadap 1! $anita yang mengalami anovulasi yang datang

ke klinik reproduksi" * $anita amenore dan ! $anita dengan oligomenorea

menun#ukkan gambaran ovarium polikistik. Lebih dari A* dari $anita/$anita ini

hirsutisme dan 9* mempunyai konsentrasi L; atau androgen yang meningkat.

'ata epidemiologis SOPK sangat variabel karena kriteria diagnosis yang

dapat diterima bervariasi. Studi berdasarkan ultrasonografi untuk mengidentifikasi

adanya ovarium polikistik melaporkan bah$a SOPK mempunyai prevalensi 21/

22 diantara $anita yang dipilih se%ara a%ak. 'ua buah studi mendapatkan

prevalen SOPK dengan berdasarkan oligomenore dan hiperandrogen sebesar &"A

dengan rentang sekitar "&/11"2. Penelitian oleh Kno%henhauer dkk yang

mendasarkan pada etnisitas menemukan tidak adanya perbedaan yang bermakna

pada ras kulit hitam dan putih di


5/16

Sindroma ovarium polikistik (SOPK) merupakan kelainan endokrin yang

paling sering ter#adi pada $anita usia reproduktif. 'efinisi klinis dari SOPK yang

paling banyak disetu#ui adalah terdapatnya hiperandrogenisme yang berhubungan

dengan anovulasi kronik pada $anita tanpa adanya kelainan dasar spesifik pada

adrenal atau kelen#ar hipofisa. e#ala klinis yang terdapat pada syndroma ini

adalah siklus menstruasi yang iregular (oligomenore dan amenore) dan ge#ala

kelebihan androgen (hirsutisme" #era$at dan alopesia).

0eberapa ge#ala lain yang timbul dengan berbagai frekuensi adalah

obesitas" akantosis nigrikan dan ovarium polikistik. Lebih dari A! $anita

dengan SOPK mempunyai indekmasa tubuh lebih dari 2. 'istribusi lemak sama

dengan kelainan metabolik seperti hipertensi" dislipidemia" resistensi insulin" atau

intoleransi glukosa. ;ampir seluruh $anita tersebut menyatakan pertambahan

berat badan yang bermakna mun%ul pada pertengahan belasan tahun dan a$al usia

2* tahun. Obesitas nampaknya mengakibatkan kelainan metabolik lain" hal ini

dibuktikan dengan ter#adinya penurunan resistensi insulin dan penyembuhan

siklus menstruasi setelah pengurangan berat badan. Sebuah studi lain

membuktikan pengurangan berat badan 1*/1! akan menyebabkan konsepsi

spontan pada ! kasus SOPK.


6/16

menyebabkan ter#adinya peningkatan sintesis androgen di ovarium. 'i#umpai

peningkatan rasio L; terhadap +S; ( follicle stimulating hormone). Penyebab

peningkatan pengeluaran L; dari hipofisis dan peningkatan sintesis hormon

steroid seks di ovarium masih belum diketahui. Kadar hormon androgen yang

tinggi menyebabkan kapsul ovarium fibrotik" hirsutisme" a%ne" seboreik"

pembesaran klitoris" dan penge%ilan payudara. Pada perempuan dengan P6OS"

tidak di#umpai gangguan sintesis estrogen" tetapi #ustru ditemukan produksi

estrogen yang tinggi yang meningkatkan risiko terkena kanker endometrium dan

payudara.

Penelitian terakhir tentang sindrom ovarium polikistik mengungkap adanya

hubungan antara hiperinsulinemia dengan peningkatan kadar testosteron plasma.

Pengeluaran insulin memi%u sekresi testosteron dari ovarium dan menghambat

sekresi sex hormone binding globulin (S;0) dari hati. Pada sebagian $anita

dengan P6OS dan anovulatorik" ditemukan peningkatan kadar insulin dalam

darah. 5amun" perlu diketahui bah$a P6OS bukan hanya disebabkan oleh kadar

insulin yang tinggi. Para $anita gemuk atau obes" anovulasi serta kadar insulin

yang tinggi merupakan faktor risiko terkena penyakit #antung koroner.

;iperinsulinemia berkaitan %ukup erat dengan kadar lipid abnormal dan

peningkatan tekanan darah. Kegemukan dan siklus haid yang anovulatorik

merupakan fa%tor risiko ter#adinya hiperplasia endometrium yang dapat berubah

men#adi keganasan. =isiko terkena kanker payudara #uga akan meningkat.

2." (e)ala Klinis!"

e#ala dan keluhan P6OS disebabkan oleh adanya perubahan hormonal.

Satu hormon merupakan pemi%u bagi hormon lainnya. ;al ini akan menimbulkanlingkaran setan dari suatu gangguan keseimbangan hormonal dalam sistem

endokrin. angguan tersebut antara lain adalahE

• H&r%&n &*ari+%, 0ila kadar hormon pemi%u ovulasi tidak normal maka

ovarium tidak akan melepaskan sel telur setiap bulan. Pada beberapa

penderita" dalam ovarium terbentuk kistakista ke%il yang menghasilkan

androgen.

6


7/16

• Ka$ar an$r&gen -ang tinggi, Kadar androgen yang tinggi pada $anita

menyebabkan timbulnya #era$at dan pola pertumbuhan rambut seperti pria

serta terhentinya ovulasi.

• Ka$ar ins+lin $an g+la $ara -ang %eningkat, Sekitar !* tubuh

penderita SOPK bermasalah dalam penggunaan insulin yaitu mengalami

resistensi insulin. 0ila tubuh tidak dapat menggunakan insulin dengan baik

maka kadar gula darah akan meningkat. 0ila keadaan ini tidak segera diatasi"

maka dapat ter#adi diabetes kelak dikemudian hari. &

(e)ala klinis sin$r&% &*ari+% #&likistik,

Infertilitas

nfertilitas pada sindrom ovarium polikistik berkaitan dengan dua hal.

Pertama karena adanya oligoovulasi>anovulasi. Keadaan ini berkaitan dengan

hiperinsulinemia di mana terdapat resistens iinsulin karena sel/sel #aringan perifer

khususnya otot dan #aringan lemak tidak dapat menggunakan insulin sehingga

banyak di#umpai pada sirkulasi darah. 4akin tinggi kadar insulin seorang $anita"

makin #arang $anita tersebut mengalami menstruasi. Penyebab yang kedua adalah

adanya kadar L; yang tinggi sehingga merangsang sintesa androgen.3estosteron

menekan sekresi S;0 oleh hati sehingga kadar testosteron dan estradiol bebas

meningkat. Kenaikan kadar estradiol memberi umpan balik positif terhadap L;

sehingga kadar L; makin meningkat lagi sedangkan kadar +S; tetap rendah. ;al

ini menyebabkan pertumbuhan folikel terhambat" tidak pernah men#adi matang

apalagi ter#adi ovulasi.

O/esitas

Obesitas pada sindrom ovarium polikistik dideskripsikan sebagai obesitas

sentripetal" di mana distribusi lemak ada di bagian sentral tubuh terutama di punggung dan paha. Lemak tubuh yang berlebihan ini memberi konsekuensi

ter#adinya resistensi insulin. resistensi insulin mengarah pada perubahan respons

sel/sel lemak terhadap insulin" di mana ter#adi gangguan supresi pengeluaran

lemak bebas dari #aringan lemak. Fanita dengan sindrom ini sangat mudah

bertambah berat tubuhnya. Obesitastipe ini berkaitan dengan peningkatan risiko

menderita hipertensi dan diabetes.

Dia/etes %elit+s

7


8/16

Sindrom ovarium polikistik berkaitan erat dengan masalah insulin.


9/16

Allesia an$r&genik

'igambarkan dengan pola kehilangan rambut kepala yang progresif yang

sering pada pria dan #arang ter#adi pada $anita. -ntuk menampakkan aloplesia

membutuhkan faktor predisposisi keluarga dan dihubungkan #uga dengan

peningkatan androgen di sirkulasi" akibatnya tidak semua $anita dengan

kelebihan androgen akan men#adi aloplesia. Pada $anita dengan aloplesia

androgenik" 21 #uga hirsutisme" dibandingkan dengan & pada kontrol. Fanita

dengan aloplesia mempunyai kadar testosteron" androstenedion dan androgen

bebas yang lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol. &

Jera0at Ane3

?era$at adalah penyakit inflamasi dari folikel rambut dan dihubungkan dengan

kelen#ar sebaseus dan apokrin. 3erdapat pada lebih dari sepertiga $anita dengan

SOPK. 4asalah utama pada $anita dengan #era$at adalah peningkatan sekresi sel

sebaseus dan kadar androgen serum yang sering tidak meningkat" tidak seperti

pada hirsutisme dan aloplesia. &

Aant&sis nigrians


10/16

2.' Diagn&sis"

'iagnosis sindrom ovarium polikistik dilakukan dengan %ara yang

merupakan kombinasi darikelainan klinis" keadaan hormonal dan gambaran

ultrasonografi.

2.'.1 Kriteria klinisE

Keadaan klinis yang di#umpai adalah gangguan menstruasi di mana siklus

menstruasi tidak teratur atau tidak menstruasi sama sekali" terkadang dengan

disertai ter#adinya perdarahan uterus disfungsional. Sedangkan ge#ala

hiperandrogenisme berupa hirsutisme" kelainan seboroik pada kulit dan rambut

serta kebotakan dengan pola seperti yang ditemukan pada pria.

2.'.2 Kriteria Ultras&n&grafi,

Kriteria diagnostik #ika memakai -S transabdominalE

1. Penebalan stroma

2. Lebih dari 1* folikel berdiameter 2/ mm di subkorteks dalam satu bidang.

Kriteria diagnostik #ika memakai -S transvaginalE

1. Penebalan stroma !*

2. 8olume ovarium lebih dari %m

. Lebih dari 1! folikel dengan diameter 2/1* mm dalam satu bidang

2.'. Kriteria La/&rat&ri+%,Pemeriksaan kadar hormon androgen" insulin" dan L;>+S;

( LuteinizingHormone/Follicle-Stimulating Hormone). Kadar androgen yang dapat

diperiksa adalahE testosteron" androstenedion" testosteron bebas"

dehidroepiandrosteron (';7


11/16

Sindrom ovarium polikistik sangat mungkin men#adi faktor risiko untuk

menderita hipertensi dan penyakit #antung koroner karena hiperkolesterolemia"

diabetes serta kanker endometrial. Karena itu diagnosis yang tepat disertai

pemilihan penatalaksanaan yang efektif sangat penting untuk men%egah

komplikasi di masa mendatang.

Konsensus 'iagnostik menurut konferensi National Institute of Health (5;) di


12/16

'iagnosis banding termasuk variasi yang luas dari se#umlah gangguan lain

yang berakibat pada abnormalitas pelepasan gonadotropin" anovulasi kronik" dan

ovarium yang sklerokistik. Ovarium yang sklerokistik merupakan ekspresi

morfologi yang nonspesifik dari anovulasi kronik pada pasien/pasien

premenopause" dan dapat disertaiE

a. Lesi adrenal" misalnya sindroma 6ushing" hiperplasia adrenal kongenital"

dan tumor/tumoradrenal virilisasi.

b. angguan hipotalamus/pituitari primer

%. Lesi/lesi ovarium yang memproduksi #umlah yang berlebihan dari

estrogen atau androgen"termasuk tumor/tumor se,/%ord stromal" tumor/

tumor sel steroid dan beberapa lesinonneoplastik seperti hiperplasia sel

Leydig dan hipertekosis troma.

2.5 Penatalaksanaan2

4ana#emenE

2.5.1 6e$ika%ent&sa

3u#uan utama pengobatan meliputi penurunan kadar androgen untuk

memperbaiki hirsutisme" melindungi endometrium" mengoptimalkan fungsi

reproduksi mereka yang ingin kesuburan" dan mengurangi seHuelae #angka

pan#ang resistensi insulin. Strategi terapi a$al dalam pengelolaan P6OS

diarahkan pada pengelolaan dengan medikamentosa.

a. K&ntrase#si &ral

3u#uan pemakaian obat ini adalah untuk menurunkan produksi steroid

ovarium dan produksi androgen adrenal" meningkatkan seks hormone binding

globulin (S;0) menormalkan rasio gonatropin dan menurunkan konsentrasi

total testosterone dan androstenedione disirkulasi.

4engembalikan seleksi haid normal" sehingga dapat ter#adinya

hyperplasia endometrium dan kanker endometrium. 4edro,yprogresteron

asetan dapat di#adikan sebagai terapiuntuk menghilangkan ge#ala hirustisme.

'osis 1!*gr intramus%ular setiap A minggu selama bulan atau 2*/&*gr

perhari.

/. Anti An$r&gen

12


13/16

+ungsi ker#a anti androgen adalah untuk menurunkan produksi

testosterone maupun mengurangi ker#a dari testosterone. 0eberapa anti

androgen yang tersedia antara lain.

1. Cyproteron asetat yang bersifat kompetitif inhibisi terhadap

testosterone dan dyhidrotestosteron pada reseptor androgen. 'osis 1**

mg perhari pada !/1! siklus haid.

2. Fultamide bersifat menekan biosentesa testosterone. 'osis yang

digunakan 2!* mg perhari selama bulan.

. Finasteride yang merupakan inhibitor spesifik en@im !I reduktase

digunakan dengan dosis !gr perhari

. (n7H anal&g

Pemberian n=; agonis akan memperbaiki denyut sekresi L; sehingga

luteinisasi premature dari folikel premature dari folikel dapat di%egah dan

dapat memperbaiki rasioh +S;>L;.

$. 6etf&r%in

0ertu#uan untuk menekan aktivitas %yto p&!*%/1I ovarium" yang akan

menurunkan kadar androgen" L; dan hiperinsulinemia. 'iberikan dengan

dosis !** mg kali pemberian perhari selama * hari.

e. Cl&%i#ene Citra

4erupakan terapi pilihan untuk induksi ovulasi dan mengembalikan fungsi

fertilasi. Pada keadaan hiperadrogrogen pada $anita anovolasi" %lomiphene

%itra dilaporkan meningkatkan frekuensi siklus ovulasi sampai * dengan

rata/rata ter#adi kehamilan sekitar A. 'osisyang diberikan !*mg satu kali

pemberian perhari dapat ditingkatkan men#adi 2**mg.

2.5.2 Pe%/e$aan surgery3!"

3indakan pembedahan merupakan alternatif pengobatan SOPK apabila

pengobatan medikamentosa belum dapat menyelesaikan masalah pasien.

a. 70O0 (7ksisi 0a#i Ovarium 0ilateral)

=eseksi ba#i ovarium dapat dilakukan se%ara laparatomi atau laparos%opy.

=eseksi ba#i ovarium oleh Kitsner dan Patton terhadap pasien SOPK yang

mengalami ovulasi pada pemberian %lomiphene %itrate namun tidak ter#adi

kehamilan. Keduanya menga#urkan tindakan reseksi ba#i dilakukan pada

pasien yang tidak mengalami kehamilan setelah atau kali siklus

pengobatan dengan %lomiphene %itrate.pada reseksi ba#i ovarium

dilakukan insisi 2/ %m pada %orte, ovarium yang menebal. nsisi dibuat

13


14/16

sesuai dengan alur ovarium" dan dihindari daerah hilus ovarium untuk

menghindari ter#adinya pendarahan yang banyak. 4elalui lubang insisi

bagian medulla diangkat dan sebanyak mungkin korteks ovarium

dipertahankan.

Jonnaaess (!"#) melakukan prosedur reseksi ba#i se%ara laparos%opy.

'engan memakai ele%trode unipolar yang dibuat /1! lubang sedalam 2/&

mm pada kapsul pada masing/masing ovarium. 'engan tindakan ini

ovulasi dapat disembuhkan 92 pasein dengan angka keberhasilan

kehamilan sebesar *.

b. 37KO (3usukan 7lektroKauter pada Ovarium)

Pengeboran ovarium dengan laser se%ara laparos%opy (Laparos%opy Laser

Ovarium 'rilling). Pengoboran ovarim dengan laserdiperkenalkan dan

dipergunakan untuk terapi SOPK se#ak 1! tahun terakhir. 'asar tindakan

ini adalah bah$a laser memiliki densitas tinggi po$er yang terkontrol

sehingga didapat kedalam penetrasi pada #aringan sesuai yang diharapkan

serta kerusakan #aringan akibat pengaruh panas yang dapat diprediksikan.

Pemakaian laser #uga akan mengurangi resiko perlengketan.

'engan menggunakan laser J


15/16

menyebabkan pemeriksaan nisbah gula puasa dan insulin puasa dapat mendukung

diagnosisnya.

SOPK merupakan salah satu gangguan yang paling umum yang

mempengaruhi $anita usia subur. Sebagai sindrom" ia memiliki beberapa

komponen" termasuk reproduksi" metabolik" dan kardiovaskular" dengan #angka

pan#ang masalah kesehatan yang melintasi hidup. Falaupun tidak dipahami

dengan baik" resistensi insulin tampaknya mendasari banyak manifestasi klinis

SOPK. 3u#uh puluh limapersen penderita SOPK akan mengalami anovulasi dan

bisa menyebabkan infertilitas.

DA8TA7 PUSTAKA

1. 6unningham" et al. 2**A. Obstetri Filliams 7disi 21 8ol 1. ?akarta.

Penerbit 0uku Kedokteran 76

2. ;adibroto" 0udi =." 2**!. Sindroma Ovarium Polikistik.

httpE>>repository.usu.a%.id>bitstream>12&!A9>1!!>1>mkn/des2**!/

2*(11).pdf . 'iakses pada tanggal 11 april 2*1

. 4aharani" laskmi" 2**2.Sindrom ovarium

polikistik.httpE>>$$$.univmed.org>$p/

15

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15588/1/mkn-des2005-%20(11).pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15588/1/mkn-des2005-%20(11).pdfhttp://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/Dr._Laksmi.pdfhttp://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/Dr._Laksmi.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15588/1/mkn-des2005-%20(11).pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15588/1/mkn-des2005-%20(11).pdf


16/16

%ontent>uploads>2*11>*2>'r.Laksmi.pdf . 'iakses pada tanggal 11 april

2*1.

&. S%ribd. Sindroma polikistik ovarium sindrom.

httpE>>$$$.s%ribd.%om>do%umentdo$nloads>dire%t>1&1!22

e,tensionMpdfNftM1A!A2!12NltM1A!A2&2NuseridM1*&!&Nua

hkMb=kAPSuu@8tvflh$6SP6u@+. 'iakses pada tanggal 11 april

2*1

!. httpE>>$$$.kalbemed.%om>Portals>A>*A19ASindrom2*Ovarium

2*Polikistik2*dan2*Penggunaan2*

Documents

Pcos Final