Nama: Nanda Kusuma YudaNPM: 1102013207

SASBEL1. Memahami dan Menjelaskan Rekam Medis1.1 Definisi Rekam Medis1.2 Isi Rekam Medis1.3 Jenis Rekam Medis1.4 Fungsi/Tujuan Rekam Medis1.5 Kode Etik & UU Rekam Medis1.6 Kepemilikan/Akses Rekam Medis

2. Pandangan Islam Tentang Menjaga Rahasia dan Amanah

1. Memahami dan Menjelaskan Rekam Medis1.1 Definisi Rekam Medis

1. Menurut Edna K HuffmanRekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. 2. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap. 3. Menurut Gemala HattaRekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. 4. Waters dan MurphyRekam Medis merupakan Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan.5. IDIRekam Medis merupakan rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.6. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008Rekam medisadalah berkas yang brisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

1.2 Isi Rekam Medis

A. Menurut Amri Amir: Jenis rekam medik:Rekam medik terbagi menjadi 2, yaitu :1. Untuk pasien rawat jalan2. Untuk pasien rawat inap

Isi rekam medik meliputi : 1. Untuk pasien rawat jalan Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa) Riwayat penyakit, yang berisi : Keluhan utama Riwayat sekarang Riwayat penyakit yang pernah di derita Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan Laporan pemeriksaan fisik (hasil test lab, radiologi, dll) Diagnosis dan/atau diagnosis banding Instruksi diagnostic dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.2. Untuk pasien rawat inapIsi status medik untuk pasien rawat inap sama dengan pasien rawat jalan, dengan tambahan: Persetujan tindakan medik Catatan konsultasi Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya Catatan observasi klinik dan hasil pengobata Resume akhir dan evaluasi pengobatan

B. Menurut Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 bab IV pasal 16, isi rekam medik untuk pasien rawat inap adalah:1. Identitas pasien2. Anamnesa3. Riwayat penyakit4. Hasil pemeriksaan laboratorik5. Diagnosis6. Persetujuan tindakan medik7. Tindakan / pengobatan8. Catatan perawat9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

C. Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal 3 :1. Isi rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya adalah:a) Identitasb) Tanggal dan waktuc) Hasil anamnesisd) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjange) Diagnosisf) Rencana penatalakasanaang) Pengobatan dan/atau tindakanh) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasieni) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinikj) Persetujuan tindakan bila diperlukan2. Isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :a) Identitasb) Tanggal dan waktuc) Hasil anamnesisd) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjange) Diagnosisf) Rencana penatalakasanaang) Pengobatan dan/atau tindakanh) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatani) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinikj) Persetujuan tindakan apabila diperlukank) Ringkasan pulang (discharge summary)l) Nama dan tandatangan dokter, dokter ggi, atau tenaga kesehatan terrtentu yang memberikan pelayanan kesehatanm) Pelayanan lain yang dilakkukan oleh tenaga kesehatan tertentu

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:a) Identitasb) Tanggal dan waktuc) Hasil anamnesisd) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjange) Diagnosisf) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatang) Identitas pengantar pasien pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienh) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasieni) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjutj) Sarana transportasi yang digunakan bbagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana kesehatan lain.

4. Isi rekam medis keadaan bencana memuat semua poin dalam pasal 3 dengan tambahana) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukanb) Kaetgori kegawatan dan nomer pasien bencana masalc) Identitas penemu pasien

5. Isi rekam medis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans dicatat juga dalam rekam medis

1.3 Jenis Rekam Medis

1.4 Fungsi/Tujuan Rekam Medis

1. Sebagai Alat Komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberi pelayanan pengobatan dan perawatan pasien.2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah sakit.4. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.8. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan. (Hanafiah dan Amir, 2007)

Berdasarkan Pasal 14 Permenkes no. 749A/Menkes/Per/XII/1989, rekam medis dapat dipakai sebagai:2. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.3. Bahan pembuktian dalam perkara hukum.4. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.5. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.6. Bahan untuk menyiapkan sytatistik kesehatan.Berdasarkan pasal 13 ayat 1 Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008, rekam medis dapat dipakai sebagai :1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien2. Alat bukti dalam proses penegakan hkum, disilin kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi3. Keperluan pendidikan dan penelitian4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan5. Data statistka kesehatan

1.5 Kode Etik & UU Rekam Medis

1. Menurut KUHP :a) barangsiapa melakukan suatu perbuatan karena pengaruh daya paksa, tidak dapat pidana. (pasal 48 KUHP)

(b) barangsiapa melakukan perbuatan untuk melaksanakan kepentingan undang-undang tidak dipidana (pasal 50 KUHP)(c) barangsiapa melakukan perbuatan untuk melaksanakan perintah jabatan yang diberikan oleh penguasa yang berwenang, tidak dipidana. (pasal 51 KUHP)

2. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008tentang Rekam Medis : Pasal 10a) Kepentingan kesehatan pasienb) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum atas perintah pengadilanc) Permintaan dan/atau ppersetujuan pasien sendirid) Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangane) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien

Menurut Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran pasal 1, rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui tenaga kesehatan, mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan pda waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 322 KUHP (1) Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan hukum penjara selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah.(2) Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang tertentu, dia hanya dituntut ats pengaduan orang itu. Pasal 48 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hkum, pernintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan. PP No. 26 Tahun 1960Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan saya dan karena keilmuan saya sebgai dokter. Pada KODEKI kewajiban Dokter terhadap Pasien Pasal 12 disebutkan setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.

1.6 Kepemilikan/Akses Rekam Medis

A. Berdasarkan Pasal 10 Permenkes No. 749a tahun 19891. Berkas rekam medik milik sarana pelayanan kesehatan.2. Isi rekam medik milik pasien. B. Berdasarkan pasal 12 Permenkes No. 269 tahun 20081. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan2. Isi rekam medis merupakan milik pasien3. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis4. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dikopi oleh pasien, atau orang yang diberi kuasa, atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasienMenurut pernyataan IDI , hak untuk mengakses rekam medik hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk:1. Pasien yang bersangkutan2. Konsumen3. Kepentingan PengadilanUntuk Rumah Sakit permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukkan kepada kepala rumah sakit.

2. Pandangan Islam Tentang Menjaga Rahasia dan Amanah

Menyimpan rahasia seseorang termasuk bagian dari kesetiaan kepada Tuhan, apalagi buat dokter. Bila pasien atau masyarakat menghendaki dibukanya rahasia jabatan merupakan tradisi sejak dahulu kala, tidak boleh pula memberikan sikap yang munafik. Nabi Muhammad SAW bersabda tanda-tanda seseorang yang munafik adalah ia bohong bila berbicara, dia ingkar bila berbanji, dan berkhianat bila diberi kepercayaan. Dokter harus memegang teguh kepercayaan yang diberikan kepadanya tentang hal informasi yang didapatkannya dari yang dilihat, didengar, dan kesimpulan yang dibuat. Semangat Islam mensyaratkan setiap undang-undang haruslah menekankan hak pasien untuk dihormati kepercayaannya yang dipercayakan kepada dokter. (Daldiyono, 2006)

1. Al-Qurana. An-nisa : 58

Sesungguhnya Allah menyuruh kamu menyampaikan amanat kepada yang berhak menerimanya, dan (menyuruh kamu) apabila menetapkan hukum di antara manusia supaya kamu menetapkan dengan adil. Sesungguhnya Allah memberi pengajaran yang sebaik-baiknya kepadamu. Sesungguhnya Allah adalah Maha Mendengar lagi Maha Melihat (An-Nisa: 58)b. Al-anfal ayat 27

wahai orang-orang beriman! Janganlah kamu menghianati Allah dan Rasul dan (juga) janganlah kamu menghianati amanat yang dipercayakan kepadamu,sedang kamu mengetahui.

2. Hadis majelis-majelis itu harus menjaga amanat kecuali dalam tiga hal: pertumpahan darah yang haram, kemaluan yang diharamkan dan perampasan harta tanpa hak. (abu Daud dari Jabir ra-)Rahasia medis menurut pandangan agama.Rahasia adalah perkara tersembunyi yang terjadi di antara diri kita dan orang lain. Dalam Islam menjaga rahasia adalah dengan tidak menyebarkannya atau bahkan sekedar menampakkannya. Menjaga rahasia hukum asalnya adalah wajib karena rahasia termasuk janji yang harus ditunaikan. Allah berfirman : Dan penuhilah janji, karena sesungguhnya janji itu akan ditanyakan. (Al Isra: 34)

Syarat dibolehkannya membuka rahasia medis :Rasulullah saw. bersabda, "Janganlah suatu kaum berkumpul kecuali jika mereka mampu memegang amanah," (Shahih al-Jami'ish Shaghiir wa Ziyaadatihi [7604]).1.Majelis merupakan amanah dan tidak halal seseorang menceritakan rahasia orang lain. Al-Munawi berkata, "Hadits ini berbentuk khabar yang mengandung makna larangan."2.Menjaga rahasia teman dan tidak menceritakannya kepada orang lain merupakan salah satu sikap yang mulia dan adab islami.3.Dalam menjaga rahasia hendaknya kita ketahui bahwa tidak boleh menceritakan rahasia seseroang semasa ia hidup jika merugikan orang tersebut. Apabila ia sudah meninggal dan dengan menceritakan rahasianya dapat merendahkan martabatnya maka hukumnya sama seperti semasa ia hidup. Namun apabila menjaga rahasia tersebut akan mengakibatkan terjadinya pertumpahan darah atau dapat merobek kehormatan seseorang, atau dapat mengakibatkan harta seseorang terampas maka menjaga rahasia tersebut hukumnya haram bahkan wajib untuk disebarkan. Allahu a'la.