Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL) pada Atlet Maria Amelia Goldie

102013119

F9goldiewenur@gmail.comFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRIDA WACANA

Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk - Jakarta BaratAbstrak

PendahuluanTerdapat 3 tulang utama untuk membentuk pergerakan lutut yang baik yakni femur, tibia dan patella. Tidak hanya itu, kestabilan sendi lutut ditentukan oleh ligamen-ligamen seperti medial collateral, lateral collateral, anterior cruciate dan posterior cruciate. Cedera yang paling sering terjadi pada Sports Injury yakni cedera ACL (Anterior Cruciate Ligament) ,terutama pada olah raga high-impact, seperti sepak bola, futsal, tenis, badminton, bola basket dan olah raga bela diri. 1,2ACL adalah ligament yang paling sering mengalami cedera pada lutut. Penyebab utamanya terjadinya ACL adalah aktifitas olah raga berat. Olah raga yang sering menyebabkan cedera adalah olah raga dengan gerakan tumpuan kaki dan badan berubah arah dengan cepat, misalnya pada pemain sepak bola atau basket. 2 Anamnesis

Didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai.

Gejala utama adalah keluhannya nyeri pada lutut kiri sejak 6 jam yang lalu karena keseleo saat memutar badan ketika sedang bermain sepak bola. Anamnesis yang baik akan terdiri dari: Identitas nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama

Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Hal yang perlu ditanyakan meliputi nyeri, kekakuan, pembengkakan, deformitas, disabilitas dan penyakit sistemik

Riwayat penyakit sekarang riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat

Riwayat penyakit dahulu mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang

Riwayat penyakit dalam keluarga untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi

Riwayat pengobatan apakah yang sudah dilakukan / diberikan ketika insiden terjadi. Riwayat pribadi dan sosial meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi:

a. Look, cari apakah terdapat:

Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnomal, angulasi, rotasi, dan pemendekan Functio laesa (hilangnya fungsi), mencari tau apakah bagian yang terkena cedera masih dapat berfungsi dengan baik atau tidak. Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan.b. Feel, apakah terdapat nyeri tekan.c. Move, untuk mencari:

Krepitasi, terasa bila ada fraktur ketika digerakkan.

Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif.

Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of motion (derajat dari ruang lingkup gerakan sendi), dan kekuatan.4Pemeriksaan Penunjang

Arthroscopi

Selamaartroskopi, alat bedahakandimasukkanmelalui satu atau lebihpotongankecil (sayatan)pada lututuntuk melihatbagian dalamlutut. Ini adalahprosedur yang digunakanuntuk memeriksabagian dalamsendi dengan memasukkantabungtipis (arthroscope) yang berisikamera dancahaya melalui sayatankecil di dekatsendi.Kameramengirimkangambar close-upvideo darisendike monitortv, di manadokter dapat melihatbagian dalamsendi.Magnetic resonance imaging (MRI)

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah teknik pengimejan perubatan yang digunakan dalam radiologi untuk memvisualisasikan struktur dalaman secara terperinci. MRI memanfaatkan cara resonansi magnetik nuklear (NMR) yang boleh melihat setiap atom dalam tubuh. MRI memberikan kontras yang baik antara rangkaian perisian tubuh yang berbeda, yang membuatnya sangat berguna dalam pengimejan otak, otot, jantung, dan cancer.7 MRI scan bisa dilakukanuntuk mengevaluasi ACL dan untuk memeriksa tanda cedera pada ligamen lutut yang lain, serta meniskustulang rawan,atau tulang rawanartikular.5,6Lachman Test

Pada tes lachman, pasien pada posisi supine, lutut difleksikan 30 derajat. Femur distabilasikan dengan satu tangan dan satu tangan mengerakkan tibia ke anterior. Positif jika end point dari translasi anterior tibia tidak jelas dan infrapatellar slope menghilang, yaitu jikaACLrobek,pemeriksaakan merasakangerakanke depan daritibia meningkat (ke atas atau anterior) dengan hubungannya dengan tulang paha(jika dibandingkan dengankakinormal) dan gerakan lembut pada end point, (karenaACLrobek) saatinigerakan berakhir.

Gambar 1. Test LachmanPivot Shift TestPada pivot shift test pasien pada posisi supine, lutut difleksi 5 derajat dan valgus stres diberikan sambil memberi gaya internal rotasi pada tibia, lutut kemudian difleksi 30 - 40 derajat, tes positif jika lutut tereduksi ke posterior. Jikaaclrobek,tibiaakan mulaimajuketika lututsepenuhnya lurus dan kemudianakan bergeserkembalike posisi yang benardalam hubungannya dengantulang pahaketika lututdibengkokkanlebih 30 derajat. Gambar 2. Pivot TestDrawer Test

Pasien dalam posisi supine, lutut fleksi 90 derajat, kaki distabilasikan oleh pemeriksa dan tibia ditarik kearah anterior.tes positif apabila terdapat translasi lebih dari 6mm. Ataupun apabila tibia didorong ke posterior akan terjadi translasi jauh ke posterior berarti positif.5,6 Gambar 3. Test DrawerPada pemeriksaan fisik juga didapati hasil edema (+) regio genu sinistra, hiperemis (-), nyeri tekan (+), nyeri gerak (+). Hal ini mengindikasikan bahwa terdapat tanda tidak pasti fraktur seperti ditemukannya edema dan nyeri tekan, namun juga terdapat tanda fraktur pula yakni nyeri gerak yang mengakibatkan pergerakan menjadi terbatas. Hal ini dapat kita pastikan dengan pemeriksaan penunjang.Working Diagnosis

Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL)Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae. Namun pada kategori sports injury ,ruptur pada bagian anterior lebih sering terjadi. ACL istilah cruciate berasal dari kata crux yang artinya (menyilang) dan crucial (sangat penting).Cruciate ligament saling bersilangan satu sama yang lain. Menyerupai huruf X. ACL adalah stabilizer untuk knee joint pada aktivitas pivot. ACL mula berkembang pada minggu ke 14 usia gestasi, berukuran sebesar jari kita dan panjangnya rata-rata 38mm dan lebar rata-rata 10 mm, dan dapat menahan tekanan seberat 500 pon sekitar 226kg. Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibia dan berjalan kearah atas, kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis femoris. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. ACL mencegah anterior translasi dari tibia pada femur pada keadaan ekstensi.1

Gambar 4. Ligamentum IntracapsularDifferential Diagnosis

Rupture Posterior Cruciate Ligament Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. Serat-serat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan menjadi tegang dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi , ligamentum cruciatum posterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.

Rupture Ligamentum Collaterale Lateral

Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa m. poplitei.

Rupture Ligamentum Collaterale Medial

Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas pada condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. Di bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m. semimembranosus dan a. inferior medialis genu.1

Gambar 5. Ligamentum ExtracapsularRupture Cartilago Semilunaris (Meniscus) Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang pada potongan melintang berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. Batas dalamnya cekung dan membentuk tepian bebas . Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan condylus femoris.

Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung.

Cartilago Semilunaris Medialis Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. Dan karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatif tetap.

Cartilago Semilunaris Lateralis

Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan dari ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago semilunaris medialis.1

Gambar 6. Cartilago Semilunaris (Meniscus)EtiologiGambar 7. Etiologi Ruptur ACLDiperkirakan bahwa 70 persen dari cederaACLterjadi melalui mekanisme non kontak sementara 30persenadalah hasildari kontak langsung denganpemain lainatauobject. Mekanisme cederasering dikaitkan dengan perubahan arah secara cepat, berhenti mendadak dan pendaratan dari melompat yang tidak benar. Beberapa studitelah menunjukkan bahwa atlet wanita memilikiinsiden yang lebih tinggi cedera acldari atletlaki-laki di olahraga tertentu, telah diusulkanbahwa ini adalah karena perbedaankondisi fisik,kekuatan otot, dan kontrolneuromuskular. Penyebab lain darihipotesisiniadalah perbedaankelamin yangberkaitan dengantingkat cederaaclyang termasuk keselarasan pelvis danekstremitas bawah(kaki),dan peningkatan kelemahanligamen. Jatuhdari tangga atau hilangsatu langkah di tangga adalah kemungkinan penyebab lainnya. Sepertibagian tubuh lain,ACLmenjadi lemahdengan usia.Jadirobekan terjadi lebihmudahpada orangtua dari usia40. 8,9,10Epidemiologi

Prevalensi kejadian cedera ACL yang lebih besarditemukan pada wanitadibandingkan denganlaki-laki. Sekitar 50% pasiendengan cederaACLjuga didapati ruptur pada meniskus. PadacederaACLakut,meniskuslateralislebih seringrobek,pada ACLkronis, meniskusmediallebih seringrobek Pada penelitian prevalensi mengenai cederaACLpada populasi umum,didapati bahwa 1kasus dijumpai dalam3.500 orang, memperkirakan95.000 rupturACL per tahun.Sekitar 200.000ACLterkait cederaterjadi setiap tahundi AmerikaSerikat,dengan sekitar 95.000rupturACL.Sekitar100.000ACL rekonstruksidilakukan setiap tahun. Insidencedera ACLlebih tinggipada orang yangberpartisipasi dalamolahraga yang berisiko tinggi sepertibasket, bola sepak,ski.Pada tanggapan frekuensi partisipasi,prevalensi cedera ACL yang lebih tinggidiamatilebih pada wanita dari laki-laki,pada tingkat2,4-9,7kali lebih besarpada wanita.11Patofisiologis

Dari ligamen lutut, cruciates adalah yang paling penting dalam menyediakan pengekangan pasif untuk anterior / posterior gerakan lutut. Jika salah satu atau kedua cruciates terganggu, biomekanik selama kegiatan jalan mungkin terganggu. ACL, seperti semualigamenlain,terdiri daritipe Ikolagen.Ultrastrukturligament sangat mirip dengantendon,tetapiserat didalam ligamenlebih bervariasidan memilikiisielastinyang lebih tinggi.Ligamenmenerimasuplai darah dari lokasi insersinya.Vaskularisasidalamligamenadalahseragam, danligamen masing-masing berisimechanoreceptorsdanujung sarafbebas yangdiduga membantu dalam menstabilkansendi.Ruptur ACLyang paling umum, adalahrupturmidsubstan. Jenis ruptur ini terjaditerutama sewaktu ligamentumditranseksiolehcondillusfemorallateral yang berputar. ACLmenerima suplai darahkaya,terutamanya dariarterigeniculate medial,sewaktu ACLpecah,haemarthrosis biasanyaberkembangdengan cepat.10Gejala Klinik

Pasien selalunya merasaatau mendengar bunyi"pop"di lututpada saatcedera yangsering terjadisaat mengganti arah, pemotongan, ataupendaratan dari melompat (biasanya kombinasihiperekstensi/poros). Ketidakstabilan mendadakdi lutut (lututterasagoyah). Hal ini bisa terjadisetelahlompatanatauperubahan arahatau setelahpukulan langsung ke sisilutut. Nyeridi bagian luar danbelakanglutut.Lututbengkak dalam beberapa jampertama daricedera.Inimungkin merupakan tanda perdarahandalam sendi. Pembengkakan yang terjadi tiba-tibabiasanya merupakan tandacedera lututserius. Gerakanlutut terbataskarenapembengkakan dan/ ataurasa sakit.8Kebanyakan cedera pada ACLdapat didiagnosismelalui anamnesa yang cermat menekankan mekanisme kejadiancedera ditambah dengan pemeriksaan fisik yang sesuai. Pastikan anamnesa mencakup mekanisme kejadian cedera sekarang dan kejadian sebelumnya jika ada.8,11Penatalaksanaan Terapi OperasiPembentukan ligament. Kebanyakan ACL yang robek tidak boleh di jahit dan disambung semula. Untuk membolehkan reparasi dari ACL untuk restorasi stabilitas lutut adalah rekonstruksi dari ligament tersebut. Ligament tersebut akan di ganti dengan graft jaringan ligament. Graft tersebut akan menjadi dasar untuk ligament yang baru untuk tumbuh.

Graft tersebut diambil dari beberapa sumber. Selalunya dari tendon patella, yang merupakan sambungan patella dan tibia. Tendon hamstring pada posterior pada juga sering digunakan. Kadang tendon kuadrisep yang insersinya dari patella ke paha dapat digunakan. Graft dari kadaver (allograft) juga dapat digunakan. Penyembuhan semula mengambil masa sekurang-kurangnya 6bulan sebelum atlit dapat berolahraga setelah operasi.

Tindakan operasi untuk rekonstruktif ACL dapat digunakan dengan arthroscopi dengan insisi yang kecil. Opperasi artroskopi kurang invasive. Kelebihan dari artroskopi adalah kerana kurang invasive,kurang nyeri, masa rawat inap lebih pendek dan penyembuhan lebih cepat.

Tehnik ini telah dilakukan lebih dari 200 kali sejak tahun 2007. Tehnik operasi ini sangat populer di USA, Eropa dan Jepang karena dengan tehnik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien. Saat ini tehnik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet-atlet papan atas kelas dunia, misalnya Tiger Wood.12Setelah luka bedah disembuhkan oleh pasien maka akan menjadwalkan pertemuan pertama mereka dengan seorang fisioterapis. Terapis fisik untuk mengembangkan rencana untuk mengobati pasien. Tujuan utama awal untuk mengurangi pembengkakan dan bekerja untuk mencegah pembentukan jaringan parut. Tujuan berikutnya adalah untuk menyediakan berbagai gerak kembali, sekaligus memperkuat otot-otot yang mendukung sendi lutut. Dengan berbagai peningkatan gerak dan kekuatan, terapis fisik rehabilitasi mereka akhirnya kegiatan dengan panggung dan kontrol neuromuskular gerakan fungsional yang sesuai dengan kebutuhan sehari-hari pasien. Ini harus mengikuti jalannya akronim pada tahap awal pemulihan dari robek ACL13,14Terapi Non-Operasi

ACL yang robek tidak akan sembuh sendiri dan harus dioperasi. Namun terapi tanpa operasi efektif kepada pasien yang sudah tua dengan aktivitas kehidupan yang sederhana. Jika stabilitas pada lutut intak, indikasinya adalah tanpa operasi.13 Bracing Alat ini dapat memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Selanjutnya bisa diteruskan dengan pemakaian tongkat yang dapat mengurangi beban pada kaki. Terapi FisikalApabila oedem berkurang, rehabilitasi akan bermula. Olahraga yang spesifik dapat restorasi fungsi pada lutut dan menguatkan otot kaki yang memberi sokongan padanya.14,15

Gambar 8. Bracing KneePrognosis

Secara keseluruhan, rekonstruksi ACL adalah operasi yang sangat sukses. Kemajuan dalam teknik bedah dan rehabilitasi telah membawa tingkat keberhasilan 95% untuk mencapai kestabilan lutut setelah operasi. Penutup

Cedera ACL (anterior cruciate ligament) atau ACL rupture adalah robekandi salah satuligamenlutut yang menghubungkantulangkaki atas dengan tulangkaki bagian bawah.ACLmenjaga kestabilanlutut. Ruptur ACL seringkali terjadi pada atlet olahraga dengan high-impact. Dari pemeriksaan penunjang kita dapat segera mengetahui apakah terdapat rupture ACL pada pasien. Penatalaksanaan untuk ACL yang robek tergantung pada keperluan pasien. Contohnya atlet yang muda akan terlibat dalam aktivitas olahraga dan perlu dioperasi supaya fungsi dapat kembali. Bagi individu yang lebih tua, dengan aktivitas yang lebih sederhana biasanya tidak perlu dioperasi dan kembali ke kehidupan yang sederhana.Daftar Pustaka1. Jon CT. Anatomy of leg/knee. Netters concise orthopaedic anatomy 2010; 9: 297-303.

2. Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the anterior

cruciate ligament. Clin Sports Med 1993; 12:63770.

3. Bickley S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. 5th ed. Jakarta: EGC; 2006.4. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani IW, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Ed 3 jilid 2,FKUI.2000.

5. Garrick, J. G. (Ed.). 2004. Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine (3rd ed.). Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available from: http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cruciate+ligament+injuries+of+the+knee6. DeLee, Jesse C., David Drez Jr., and Mark D. Miller, eds. DeLee & Drez's, 2010. orthopaedic sports medicine principles and practice. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Saunders/Elsevier.Availablefrom:http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cruciate+ligament+injuries+of+the+knee7. Bickley L.S. Anamnesis. Bates Guide to physical examination and history taking. International edition. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health. 2009.

8. Healthwise Incorporated.2011. Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries. Webmed. Available from: http://www.webmd.com/a-to-z-guides/anterior-cruciate-ligament-acl-injuries-topic-overview9. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009. ACL Injury: Does It Require Surgery. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A0029710. Klaud Miller, 2000. Acute knee and chronic ligament injuries. Available from: http://www.jockdoc.ws/subs/kneeligament.htm11. Maguire J., 2012 Anterior cruciate ligament pathology.Townsville Orthopaedics and Sports Surgery, Australia. Medscape. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/307161-overview#showall12. Canale,. Beaty. Campbell's operative orthopaedics, 11th ed,2007;145-7

13. Finalli. G C.The multiple ligament injured knee, a practical guide to management, 2003;2-15

14. Duquin TR, Wind WM, Fineberg MS, Smolinski RJ, Buyea CM. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction.J Knee Surg. Jan 2009;22(1):7-1215. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and its functional importance.Am J Sports Med. Nov-Dec 1982;10(6):329-351