PBL 3 “Mrs. R”

Kelompok 6

Tutor : dr. M. Lawi Yusuf, Sp.KJ

Anggota Kelompok• Retti Ria Mustika• Perawati• Christa Maura Putri• Bella Ronalda• Darma Jupriadi• Ganis Rahma Yani• Minda Nur’aini• Riri Puspa• Sulistianto• Mei Liana• Rezkynawati• Teddo G.C

Skenario• Mrs. R, 23 years old is brought into the

emergency room with a blood pressure of 80/50 mm Hg, lower abdominal cramping and bleeding per vaginally. She also complains of nausea, feels weak, and syncope. She is pregnant 8 weeks now according to her last menstrual period (LMP). This is her second pregnancy, with history of abortion in first pregnancy. She hass been married for 5 years. Her pregnancy test is positive. Ultrasound result: there is no gestational sac in uterus, there is complex mass in Douglas pouch, with irregular margin.

• Physical Examination: Sensorium: compos mentis, anemis, BP 80/50 mmHg, HR 120 bpm, 24 x/m, Temperature: afebrile. Her heart examination is normal, and lungs are clear bilaterally. Abdominal tenderness (+), the pelvic examination demonstrates livide and soft portio, with slightly fluxus at the external is, there is mass in Douglas pouch, with pain in every movement of cervix.

• Laboratory examination : Hb 8,6 g/dL, ESR: 35 mm/hr, leukocyte: 12.000/mm3, thrombocyte: 189.000/mm3, Pregnancy test: positive.

Skenario ...

Klarifikasi Istilah

•  1. Lower abdominal cramping: kram abdomen regio bawah

• 2. Bleeding per vaginally: keluarnya darah dari vagina

• 3. Abortion: aborsi, keluarnya hasil konsepsi sebelum dapat hidup di dunia luar (usia gestasi kurang dari 20 minggu)

• 4. Douglas pouch: cavum douglas• 5. Abdominal tenderness: kekakuan pada

daerah abdomen• 6. Fluxus: cairan

Identifikasi Masalah• 1. Nyonya R 23 tahun datang ke ruang emergensi

dengan tekanan darah 80/50 mmHg, kram abdomen bawah, dan perdarahan pervaginam. Dia juga mengeluhkan mual, merasa lelah, dan syncope.

• 2. Sekarang dia hamil 8 minggu berdasarkan HPHT. Ini adalah kehamilan keduanya, dengan riwayat aborsi pada kehamilan pertama. Dia sudah menikah selama 5 tahun.

• 3. USG: gestasional sac (-), ada massa di cavum • 4. Hasil pemeriksaan fisik:• Sensorium: compos mentis, anemis• TD: 80/50 mmHg; HR 120 bpm; RR 24 bpm• Temperatur: afebril

Analisis Masalah1. Apa makna klinis tekanan darah 80/50 mmHg dan

heart rate 120 x/m?2. Apa penyebab kram perut dan perdarahan

pervaginam?3. Bagaimana mekanisme kram perut dan perdarahan

pervaginam?4. Apa penyebab mual, rasa lelah dan sinkop pada

kasus ini?5. Bagaimana mekanisme mual, rasa lelah dan sinkop

dengan keluhan utama?6. Bagaimana fisiologi kehamilan pada usia kehamilan

8 minggu?7. Apa hubungan kehamilannya sekarang dengan

riwayat aborsi pada kehamilan pertama?8. Apa interpretasi pemeriksaan USG?

9. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan laboratoris?

10. Bagaimana mekanisme temuan pada hasil pemeriksaan fisik dan laboratoris?

11. Bagaimana penegakkan diagnosis kasus ini?

12. Apa diagnosis bandinganya?13. Apa diagnosis kerjanya?14. Bagaimana tatalaksana kasusu ini?15. Apa komplikasi dan prognosis kasus ini?16. Apa KDU kasus ini?

Analisis Masalah ...

Hipotesis

Nyonya R, 23 tahun, G2P0A1, mengalami syok karena acute abdomen ec kehamilan ektopik

terganggu (KET).

PEMBAHASAN

Anatomi ...

Keluhan utama

• kram pada perut bagian bawah• Hipotensi • dan perdarahan pervaginam Perdarahan yang terjadi pada kasus,

mengakibatkan penurunan volume darah sehingga berakibat pada penurunan tekanan darah. Hal yang pertama kali dilakukan yaitu menilai tanda-tanda vital.

Langkah-langkah penatalaksanaan syok berdasarkan kasus Ny.R ialah sebagai berikut:

Penilaian keadaan umum dan tanda-tanda vital, seperti tekanan darah, laju pernapasan, frekuensi denyut jantung, dan temperatur tubuh. Hasil pemeriksaan terhadap Ny.R didapatkan bahwa:

• TD80/50 mmHg hipotensi, akibat perdarahan yang dialami Ny.R.

• Keadaan umum :kompos mentis verbal masih baik, jadi jalan napas tidak terganggu.

• RR 24 x/menit normal• HR120 x/menit takikardi, kemungkinan akibat

kompensasi kehilangan darah. • Temperatur tubuh afebril berarti pasien tidak demam.

cont.. • Prinsip ABC. setelah penilaian keadaan umum dan tanda-

tanda vital. • Airway: Tidak perlu bebaskan jalan napas; Ny.R kompos

mentis. sehingga tidak ada yang mengalami jalan napas. • Breathing: Berikan oksigen melalui selang atau masker

dengan kecepatan 6-8 liter per menit.• Circulation: Tinggikan tungkai untuk meningkatkan aliran

darah ke sirkulasi sentral• Kembalikan volum darah dengan terapi cairan :

• Kristaloid IVLarutan Ringer laktat adalah pilihan pertama• Kateter IV perifer pendek berkaliber besar (ukuran 14- atau 16-gauge)

paling mudah digunakan

• Analgetikmorfin (harus pastikan jalan nafas tetap baik)• Monitoring

Cont..• Jika keadaan umum stabil, cari dan hentikan

segera penyebab perdarahan. Tegakkan diagnosis penyakit yang menjadi penyebab perdarahan.1. anamnesis

• Kram perut bagian bawah• Penyebab perdarahan pervaginam

– Mual– Merasa lemah– Sinkop– Amenorea 8 minggu dari HPHT– Kehamilan sekarang adalah yang kedua, dengan

riwayat aborsi pada kehamilan pertama– Telah menikah selama 5 tahun

P. Fisik No. Konten Normal Pasien Interpretasi

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.

SensoriumanemisBlood PressureHRRRSuhuHeartLungsAndominalPortioOUECavum DouglasCervix

Kompos mentisTidak anemis(80-100)/mnt(16-24)/mnt36,5-37NormalNormalTenderness (-)Tidak

livide,kenyalTidak ada fluxusTidak ada massaTidak ada nyeri

goyang

Kompos mentisAnemis80/50 mmHg120/mnt24/mntAfebrileNormalNormalTenderness (+)Livide, lunakSlightly fluxusAda massaNyeri goyang

baikAnemisHipotensiTakikardiNormalNormalNormalNormalAbnormalTanda kehamilan

(Hiperemis, akibat perubahan fisiologis pada ibu hamil)

Adanya cairan dan jaringan yang keluar, kemungkinan akibat adanya rupture KET

Kumpulan darah,akibat rupture KET(hematokel retro uterine)

Tanda khas pada KET

•Interpretasi Pemeriksaan USGTidak ada kantung kehamilan di uterus:kehamilan bukan di uterusMasaa kompleks di kavum douglas: biasanya adalah darah yang terkumpul di rongga abdomen akibat perdarahan dari ruptur tuba kehamilan ektopikMassa tersebut irreguler: bukan tumorlaboratorium :

NoKonten Normal Pasien Interpretasi

1.2.4.5.6.

HbESRLeukositTrombositTes Kehamilan

(12-16)g/dl0-154.000-10.000(150.000-400.000)/mm3(-)

8,6 g/dl35 mm/hr12.000/mm3189.000/mm3(+)

anemiameningkatmeningkatnormalHamil

Penegakan Diagnosis• Anamnesis

- Terlambat mens- Nyeri perut bawah- Nyeri menjalar kebahu- Perdarahan pervaginam- Tenesmus

• Pemeriksaan Umum- Kesakitan dan pucat- Tanda syok- Perut mengembung nyeri tekan

• Pemeriksaan ginekologi– Tanda kehamilan muda– Nyeri goyang porsio– Uterus sedikit membesar– CD menonjol dan nyeri raba, hematokel

retrouterina– Suhu kadang naik

• Laboratorium– Hb, lekosit– Pregnancy test (PT)– Progesteron

• USG: • Kantong gestasi diluar kavum uteri atau

genangan cairan di CD• Kuldosentesis :• Jendalan darah yang melayang-layang di

kavum Douglasi terisap saat dilakukan pungsi.

DD• Kehamilan ektopik terganggu• Molahidatidosa• Abortus dan Infeksi Pelvik• salphingitis • Apendisitis• torsi kista ovarium

Diagnosis KerjaSyok Hipovolemik dan syok Neurogenik karena akut abdomen ec KET

1. KET Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah gangguan pada kehamilan sehingga terjadi abortus maupun rupture yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.. Etiologi Bila nidasi terjadi di luar cavum uteri atau di luar endometrium, maka terjadilah kehamilan ektopikAdapun jenis kehamilan ektopik menurut lokasinya;a. Tuba fallopii (98%)b. Uterusc. Ovariumd. Intraligamentere. Abdominalf. Kombinasi kehamilan dalam & luar uterus

Diagnosis Kerja ...

2. Syok hipovolemikSyok hipovolemik adalah suatu gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirculasi untuk mempertahankan perfusi yg adekuat ke organ-organ vital tubuh akibat perdarah masif, ,trauma , luka bakar yang serius.gejala klinis :– Takikardi– Produksi urine menurun– Cemas– TD menurun– Agitasi/bingung

Diagnosis Kerja ...3. Syok neurogenik

Ciri-ciri syok neurogenik secara umum sama dengan gejala syok lain. Ciri lain yang lebih spesifik ialah :– nyeri hebat di area abdomen,yang diartikan sbg akut abdomen – (bradikardi) yang merupakan pengaruh dari nervus vagus yang

menurunkan frekuensi denyut jantung.

e) PatofisiologiFaktor abnormalitas zigot Faktor hormonal Faktor lain

Embrio tidak bisa mencapai endometrium dan tumbuh di saluran tuba

Dinding Tuba tidak kuat menahan besarnya kehamilan

Perdarahan terus menerus

Hematokel retrouterine

Terkumpul di cavum douglas

Darah mengalirke rongga perut melalui ostium tuba

Pelepasan tidak menyeluruh

Faktor ovariumFaktor tuba

Kram abdomen bawah menimbulakn nyeri yg

berlebih

Kehamilan Ektopik

Rupture dinding tuba

Karena terjadi abortus, endometrium meluruh

Perubahan fisiologis hormonala

Perdarahan pervaginam

Hiperplasi endometrium

Perubahan hemodinamik

Syok hipovolemik

Merangsang n.vagus (saraf parasimpatis)

Vasodilatasi perifer

Syok neurogenik

Penatalaksanaan...

Kontrasepsi :•Tubektomi•IUD

Kompetensi penatalaksanaan untuk kehamilan ektopik terganggu, bagi dokter umum ialah 2. Jadi, sebelum pasien dirujuk ke bagian ginekologi ataupun bedah, pasien sudah dalam keadaan stabil dari komplikasi syok yang telah terjadi.

Pada kasus KET biasanya dilakukan laparotomi.

Prognosis

Dubia ad bonam

Komplikasi

Syok:• gagal ginjal akut• nekrosis jaringan• DIC (koagulasi intravascular diseminata)

KET:• Syok hipovolemik

• Syok neurogenik

• Syok septik

Kompetensi

• Syok hipovolemi dan syo neurogenik : 4• KET : 2

THANK’s . . .

Pertanyaan

• Dezar: apa dasar penegkan diagnosis syok neurogenik?? Bgmn tatalaksana??? Tentang kopetensi ttlksana KET, 2

• ?????Menentukan usia kehamilan dg HPHT, mgp LED meningkat???

• Ashadi: tatalaksana??• Rini: bradikardi (syok neurogenik) Vs takikardi (syok

hipovolemik)