glaukoma PBL 5 kelompok 3

8/3/2019 glaukoma PBL 5 kelompok 3

1/40

LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING V

BLOK NEUROBEHAVIOR AND SPECIFIC SENSE

GLAUKOMA

Tutor :

dr. Diah Krisnansari

Oleh :

Kelompok III

Rusman Shiddiq G1A006008

Elok Nurfaiqoh G1A006047

Tia Nuryani G1A007053

Rifqi Maziyansyah G1A006054

Helmi Ben Bella G1A006078

Grahita Anindita Poernomo G1A006079

Selvia G1A006126

Leti Indah Oktaviani G1A006127

M. Rizki Fadlan G1A006130

Dicky Baskoro setiadi K1A006043

Tulus Priharyono K1A006046

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

PURWOKERTO

2010


2/40

BAB I

PENDAHULUAN

Problem Based Learning (PBL) merupakan suatu metode pengajaran yang melatih

keaktifan mahasiswa dalam memecahkan masalah yang dihadapinya, sehingga dapat

memperluas wawasan dan pengetahuan mahasiswa. Tujuan dari kegiatan Problem Based

Learning ini adalah agar mahasiswa tidak monoton terpaku dalam materi kuliah yang

diberikan oleh dosen pada saat kuliah, tetapi lebih aktif dalam mencari sumber-sumber

lain yang relevan dengan materi kuliah. Sehingga nantinya mahasiswa akan dapat malatih

untuk berpikir kritis, berusaha mencari apa yang masih kurang jelas, dan tentunya dapat

melatih keterampilan berkomunikasi di forum dengan peraturan-peraturan yang sudah

ditentukan.

Problem Based Learnig (PBL) kasus 1 blok NBSS merupakan suatu wadah diskusi

yang digunakan oleh mahasiswa untuk mencapai tujuan pembelajaran sebagai bekal

menjadi dokter umum. Dalam PBL kali ini membahas tentang kasus stroke. dimana kasus

stroke sering dijumpai di masyarakat.

Dalam diskusi ini kami sedikit mengalami hambatan disebabkan oleh materi

kuliah yang belum diberikan dan masih sedikit ilmu yang kita dapatkan. Oleh karena itu,

disinilah perlu adanya PBL kita lakukan agar kita dapat saling menukar ilmu dan

informasi antara satu dengan yang lain. Akan tetapi di dalam berdiskusi, informasinya

harus didasari referensi yang diakui kebenarannya, misalnya text book atau jurnal.

Mahasiswa diberikan sebuah skenario tentang sebuah masalah yang tejadi di

masyarakat. Mahasiswa diharapkan dapat memecahkan masalah tersebut dengan

menggunakan langkah-langkah yang ada.

Dengan adanya sistem pembelajaran seperti ini mahasiswa diharapkan dapat

menjadi lebih aktif dalam mengikuti kegiatan perkuliahan. Setelah PBL mahasiswa

diharapkan dapat menguasai outline yang diberikan dalam bentuk skenario, dan


3/40

menganalisa permasalahan-permasalahan yang timbul dengan pendekatan yang

komprehensif, terintegrasi, dan sistematis.


4/40

BAB II

Pembahasan

2.1 Informasi I

NY. Sayu, 35 tahun datang ke IGD dengan keluhan mata kananya sakit. Keluhan

dirasakan 3 jam yang lalu. Pasien juga mengeluh pandangannya kabur.

Informasi II

Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa sakit terasa di sekitar mata kanan dan

menjalar ke kepala sebelah kanan. Ny. Sayu juga mengeluhkan seperti melihat

lingkaran pelangii di sebelah mata kanan saat ia melihat lampu. Saat bercermin, mata

kanannya terlihat berwarna merah. Ny. Sayu merasa mual dan ingin muntah. Tidak

ada riweayat sakit mata sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma mata sebelumnya.

Tidak ada riwayat operasi mata sebelumnya. Tidak ada riwayat memakai kacamata

untuk melihat jauh sebelumnya, hanya kacamata baca. Tidak ada anggota keluarga

yang menderita sakit seperti yang dialami Ny. Sayu.

Informasi III

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah, tampak kesakitan

Tekanan darah : 170/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Temperature : 37C

Status internus : dalam batas normal

Status oftalmologis


5/40

TABEL 2.1. Pemeriksaan Mata

OD OS

1/~ (1/ tak terhingga) Visus 6/12

Spasme Palpebra Tenang

Hiperemis, injeksi silier Konjungtiva Tenang

Edema Kornea Jernih

Bulat, sentral diameter 6

mm, refleks (+)

Iris/ pupil Bulat, sentral diameter 3

mm, refleks (+)

Dangkal, flare (+) COA Dangkal, jernih

Kesan jernih Lensa Jernih

Sulit dinilai Fundus Dalam batas normal

Sulit dinilai Papilla Dalam batas normal

Sulit dinilai Macula Dalam batas normal

Sulit dinilai Retina Dalam batas normal

(digital) TIO Normal

Bebas MBO Bebas

2.2. Klarifikasi Istilah

1. Pandangan Kabur : Berkurangnya ketajaman untuk melihat secara jelas dan tegas.

(Ilyas, Sidharta, 2009)

2. Pandangan seperti pelangi : Hallo vison, merupakan kelainan pada media refrakta,

terjadinya edem kornea. (Ilyas, Sidartha, 2009)

2.3. Identifikasi masalah

1. NY. Sayu, 35 tahun datang ke IGD dengan keluhan mata kananya sakit.

2. Keluhan dirasakan 3 jam yang lalu.

3. Pasien juga mengeluh pandangannya kabur.

4. Sakit terasa di sekitar mata kanan dan menjalar ke kepala sebelah kanan.

5. Ny. Sayu juga mengeluhkan seperti melihat lingkaran pelangii di sebelah mata

kanan saat ia melihat lampu.

6. Saat bercermin, mata kanannya terlihat berwarna merah.

7. Ny. Sayu merasa mual dan ingin muntah.

8. Tidak ada riweayat sakit mata sebelumnya.


6/40

9. Tidak ada riwayat trauma mata sebelumnya.

10. Tidak ada riwayat operasi mata sebelumnya.

11. Tidak ada riwayat memakai kacamata untuk melihat jauh sebelumnya, hanya

kacamata baca.

12.Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti yang dialami Ny. Sayu.

2.4 Analisis Masalah

I. Diagnosis Banding

TABEL 2.2 Diagnosis Banding (1,2)

Gambaran Glaukoma Katarak Korpusalaenum Uveitis Konjungtivitis

Penglihatan Normal

Nyeri peri-ocular Nyeri berat - Nyeri benda

asing

Sangat

nyeri

Nyeri seperti

kemasukan

pasir

Mata kemerahan + - - + +

Kongestif + - + + -

Mual dan muntah + - - + -

Penglihatan berasap - + - - -

Ketajaman

penglihatan

-

Sensitif terhadap

cahaya (photopobia)

Ringan + - + Jarang

Tekanan intraocular Normal Normal Normal

atau

Normal

Konjungtiva mixed

injection

Diffuse ? ? Circum-

corneal

Diffuse

Iridoplegi + - - + -

Pupil Mid dilatasi Normal Normal Konstriksi Normal

Kamera okuli

anterior

Dangkal Normal Normal Normal Normal

Shadow test - +/- - - -


7/40

Edema paramacula - - + - -

Drusen macula - - - - -

Perdarahan flamed

shaped

- - + - -

Mikroaneurisma 2

kuadran retina

- - + - -

Eksudat 2 kuadran - - + -

Refleks cahaya

menurun

+ + + + -

Mengena sisi Unilateral Unilateral

/ bilateral

Unilateral Unilateral Bilateral

II. Anatomi Mata


8/40

gambar 2.1. Anatomi Mata

Lapisan Bola Mata

Mata tertanam di dalam corpus adiposum orbitae. Bola mata terdiri atas 3 lapisan

yaitu: (2)

A. Bulbus Oculi

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian

depan (kornea) mempunyai kelengkungan lebih tajam sehingga terdapat bentuk

dengan dua kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh tiga jaringan

yaitu : (3)

1. Tunika Fibrosa

a) Cornea

Kornea ( ciornum = zat tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput

mata yang tembus cahaya, merupaka lapisan jaringan menutup bola mata

sebelah depan dan terdiri atas lapis : (3)

1) Epitel


9/40

Tebalnya 50 m, terdiri atas lima lapis sel epitel tidak bertanduk yang

saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel

gepeng. Sel basal menghasilkan memnran basal yang melekat erat

kapadanya. Bila terjadi gangguan akan terjadi erosi rekuren. Epitel

berasal dari ektoderm permukaan. (4)

2) Membran bowman

Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan

kolagen yang tersususn tidak teratur seperti stroma dan berasal dari

depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.(4)

3) Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu

dnegan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang

di bagian perifer serat kolagen ini bercabang. (4)

4) Membran descement

Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma

kornea dihasilkan oleh sel endotel dan merupakan membran basalnya.

Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup.(4)

5) Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40

m. (4)

b) Sclera

Merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,

merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan

daro sklera disebut dengan kornea yang bersifat transparan yang

memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Merupakan bagian putih

bola mata yang bersama-sama dengan kornea merupakan pembungkus dan


10/40

pelindung isi bola mata. Sklera berjalan dari papil saraf optik sampai

kornea. Sklera anterior ditutupi oleh tiga lapisjaringan ikat vaskular.

Sklera mampunyai kekuatan tertentu sehingga mempengaruhi pengukuran

tekanan bola mata. (2)

1. Tunika Vasculosa

Merupakan jaringan vaskular. Jarigan sklera dan uvea dibatasi oleh

ruang yang potensial dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada

perdarahan subaraknoid. Jaringan uvea ini terdiri atas : (3)

a) Choroidea

b) Corpus Ciliare

Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk

kebutuhan akomodasi. Badan siliar yang terletak di belakang iris

menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor) yang dikeluarkan

melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris.di batas kornea dan

sklera. (4)

c) Iris

Iris didapatkan pupil yang disusun oleh otot yang dapat mengatur

jumlah sinar yang masuk ke dalam bola mata. Otot dilator ini

dipersyarafi oleh parasimpatis. Perdarahan tunica vaskulosa dibedakan

antara bagian anterior yang diperdarahi oleh dua buah arterisiliar

psterior longus yang masuk menembus sklera di temporal dan nasal

dekat tempat masuk safar optik dan 7 buah arteri siliar anterior, yang

terdapat 2 pada setiap otot superior, medial inferor, satu pada otot

lateral. Arteri siliar anterior dan posterior ini bergabung menjadi satu

membentuk arteri sirkularis mayor pada badan siliar. Iris mempunyai

kemampuan mengatur secara otomatis masuknya isnar ke dalam bola

mata. Reaksi pupil ini merupakan juga indikator untuk fungsi simpatis

(midriasis) dan parasimpatis (miosis) pupil. Badan siliar merupakan


11/40

susunan otot melingkar dan mempunyai sistem eksresi di belakang

limbus. Otot melingkar badan siliar bila berkontraksi pada akomodasi

akan mengakibatkan mengendornya zonula zinn sehingga terjadi

pencembungan lensa. Ruang antara iris disebut pupil Pupil pada anak-

anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis.

Ukuran pupil orang dewasa adalah sedang, dan orangtua pupilnya akan

mengecil karena rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang

sklerosis. Fungsi mengecilnya pupil yaitu untuk mencegah aberasi

kromatis pada akomadasi dan untuk memperdalam fokus seperti pada

kamera foto yang diafragmanya dikecilkan. (4)

2. Tunika Nervosa

a) Stratum Pigmenti

b) Retina

Retina merupakan lapis ketiga bola mata. Retina yang terletak paling

dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan

lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi

rnagsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Retina atau selaput

jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima

rangsangan cahaya. Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen

retina, dan terdiri atas lapisan : (2)

1. Lapis fotoreseptor

Merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai

bentuk ramping, dan sel kerucut.

2. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.


12/40

3. Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut

dan batang. Ketiga lapis di atas avaskular dan mendapat metabolisme

dari kapiler koroid.

4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapisan aselular dan merupakan

tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horozontal.

5. Lapis nukleus dalam, merupakan tebuh sel bipolar, sel horizontal,

dan sel muller.

6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular meruapakn

tempat sinaps bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.

7. Lapis sel ganglion, merupakan lapis badan sel daripada neuron

kedua.

8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke

arah saraf optik.

9. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina

dan badan kaca

B. Assesorius

1. Palpebra

2. Conjungtiva

3. Apparatus lakrimalis

4. Musculus oculi eksterna

5. Os. orbita

Lensa Mata

Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa di dalam mata

dan bersifat bening. Lensa di dalam bola mata terletak di belakang iris yang terdiri


13/40

dari zat tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis

pada saat terjadinya akomodasi. Lensa berbentuk lempeng cakram bikonveks dan

terletak di dalam bilik mata belakang. Lensa akan dibentuk oleh epitel lensa yang

membentuk serat lensa di bagian sentral lensa sehingga membentuk nukleus lensa.

Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk atau serat

lensa tertua di dalam kapsul lensa. (3)

Di dalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional, fetal dan dewasa. Di bagian luar

nukleus terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut sebagai korteks lensa.

Nukleus lensa mempunyai konsistensi lebih keras dibanding korteks lensa yang lebih

muda . di bagian perifer kapsul lensa terdapat zonula zinn yang menggantungkan

lensa di seluruh ekuatornya pada badan siliar. (4)

Badan Kaca

Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa

dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata. Mengandung air

sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungsi badan

kaca ini sama dengan fungsi cairan mata yaitu mempertahankan bola mata agar tetap

bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. (2)

Saraf Optik

Saraf optik yang keluar dari polus posterior bola mata membawa jenis serabut saraf,

yaitu saraf penglihat dan serabut puplilomotor.kelainan saraf optik menggabarkan

gangguan yang diakibatkan tekanan langsung atau tidak langsung terdapat saraf optik

ataupun perubahan toksik dan anosik yang mempengaruhi penyaluran aliran listrik. (3)

Rongga Orbita

Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat 7 tulang yang

membentuk dinding orbita yaitu : lakrimal,etmoid, sfenoid, frontal, dan dasar orbita

yang terutama terdiri atas tulang maksila, bersama-sama tulang platinum dan

zigomatikus. Rongga orbita yang berbentuk piramid ini terletak pada kedua sis

rongga hidung. Dinding orbita terdiri atas tulang : (1)


14/40

superior : os.frontal,

lateral : os.frontal, os.zigomatik, ala magna os.sfenoid

inferior : os.zigomatik, os.maksila, os.palatina

nasal : os.maksila,os. Lakrmal, os.etmoid.

Foramen optik terletak pada apeks rongga orbita, dilalui oleh saraf optik,arteri, vena,

dan saraf simpatik yang berasal dari pleksus karotid. Fisura orbita superior disudut

orbita atas temporal dilalui oleh saraf lakrimal (V), saraf frontal (V), saraf troklear

(IV), saraf okulomotor (III), saraf nososiliar (V), abdusen(VI), dan arteri vena

oftalmik. Fisura orbita inferior terletak di dasar tengah temporal orbita dilalui oleh

saraf infraorbita dan zigomatik dan arteri infraobita. Fossa lakrimal terletak di sebelah

temporal atas tempat duduknta kelenjar lakrimal.

Lubang- Lubang ke dalam Rongga Orbita

1. Aditus orbitae

2. Incisura supraorbitalis

3. Sulcus dan canalis infraorbitalis

4. Canalis nasolakrimalis

5.fissura orbitalis superior

6. Fissura orbitalis inferior

7.canalis opticus

8.foramina zigomaticucotemporalis dan zygomaticofacialis

9.foramina ethmoidalis anterior dan posterior

10. Fascia orbitalis

Saraf Saraf Orbita

1. N.opticus

N.opticus masuk ke orbita melalui canalis opticus dari fossa cranii media , disertai

oleh arteri opthalmica, yang terletak di sisi lateral bawahnya. Saraf ini dikelilingi


15/40

oleh selubung piameter, aracgnoideamater, dan duramater. Berjalan ke depandan

lateral di dalam kerucut mm.recti dan menembus sklera pada suatu titik di medial

polus posterior bola mata. (1)

2. Nervus Lakrimalis

N.lakrimalis dipercabangkan dari divisi ophthalmica n.trigeminus pada dinding

lateral sinus cavernosus. Saraf ini halus dan masuk ke orbita melaluibagian atas

fisura orbitalis superior. Berjalan ke depan sepanjang pinggir atas m.rectus lateralis.

Saraf ini bergabung dengan cabang n.zigomaticotemporalis. N.lacrimalis berakhir

dengan mempersarafi kulit bagian lateral palpebra superior.(1)

3. Nervus Frontalis

N.frontalis dipercabangkan dari divisi opthalmica n.trigeminus pada dinding lateral

sinus cavernosus. Masuk ke orbita melalui bagian atas fisura orbitalis superior dan

berjalan ke depan pada permukaan superior m.levator palpebrae superior, diantara

otot ini dan atap orbita. Saraf ini bercabang menjadi n.suprathoclearis dan

n.supraorbitalis. N.supratroclearis berjalan diatas trochlea untuk m.obliquus

superior dan melingkari pinggir atas orbita untuk mempersarafi kulit dahi.(1)

4. Nervus Trochlearis

N.trochlearis meninggalkan dinding lateral meninggalkan dinding lateral sinus

caveronsus daan masuk ke orbita melalui bagian atas fissura orbitalis superior.

Saraf tersebut berjalan ke depan dan ke medial, melintasi origo m.levator palpebrae

superior dan mempersarafi m. Obliquus superior. (1)

5. N.occulomotorius

Terdiri dari

a) Ramus superior

N.occulomotorius meninggalkan dinding lateral sinus cavernosus dan masuk ke

orbita melalui bagian bawah fissura orbitalis superior, di dalam annulus tendineus.


16/40

Cabang ini mempersarafi m.rectus superior, kemudian menembus otot ini, dan

memperdarafi m.levator palpebrae superior yang ada di atasnya. (1)

b) Ramus posterior

N.occulomotorius masuk ke orbita dengan cara yang sama dan memberikan cabang-

cabang ke m.rectud inferior. Saraf ke m.obliquus inferior memberikan sebuah

cabang yang berjalan ke gangglion ciliaris dan membawa serabut-serabut

parasimpatis ke m.sphincter puppilae dan m.cilliaris. (1)

6. Nervus abducens

N.abdusens meninggalkan sinus cavernosus dan masuk ke orbita melalui bagian

bawah fissura orbitalis superior, di dalam anulus tendineus. Saraf ini berjalan ke

depan dan mempersarafi m.rectus lateralis. (1)

7. Nervus Nasociliaris

N. Nasociliaris dipercabangkan dari divisi ophthalmica n. Trigeminus pada dinding

lateral sinus cavernosus. Nervus ini masuk ke orbita melalui bagian bawah fissura

orbitalis, di dalam annulus tendineus. Saraf ini melimtas di atas n. Opticus bersama

a. Ophthalmica mencapai dinding orbita. Kemudian n. Nasociliaris berjalan ke

depa. Sepanjang punggir atas m. Rektus medialis dan berakhir dengan bercabang

dua menjadi n. Ethomoidalis anterior dan n. Infratrochlearis. (1)

Cabang-cabang

a) Ramus communicans ke ganglion ciliaris

b) Nn. Ciliares

c) N. Ethmoidalis

d) N. Infratrochlearis


17/40

e) N. Ethmoidalis anterior.

Ganglion Ciliaris

Merupakan ganglion parasimpatis dan terletak pada bagian posterior orbita di

lateral n.opticus. Ganglion ini menerima serabut-serabut parasimpatiis

preganglionik dari n.occulomotorius melalui saraf tersebut ke m.obliquus inferior.

Sejumlah serabut simpatis berjalan dari plexus caroticus internus masuk ke dalam

orbita dan berjalan melalui ganglion tanpa bersinaps. (1)

Otot penggerak bola mata

Otot ini menggerakan mata dengan fungsi ganda dan untuk pergerakan mata

tergantung pada letak dan sumbu penglihatan sewaktu aksi otot . otot pengerakan bola

mata terdiri atas enam otot, yaitu: (1)

1. Musculus oblique inferior

Muscilus ini mempunyai origo pada fosa lakrimal tulang lakrimal. Berinsersi pada

sklera posterior 2 mm dari kedudukan makula , dipersarafi oleh saraf okulomotor ,

bekerja untuk menggerakan mata ke arah abduksi dan eksiklotorsi.

2. Musculus oblique inferior

Musculus ini berorigo pada naulus zinn dan ala parva tulang sfenoid di atas formaen

optikus. Musculus ini dipersarafi oleh N.IV atau saraf troklear yang keluar dari

bagian dorsal susunan saraf pusat. Musculus ini mempunyai aksi pergerakan miring

dari troklea pada bola mata dengan kerja utama terjadi bila sumbu aksi dan sumbu

penglihatan searah atau mata melihat ke arah nasal. Berfungsi menggerakan bola

mata untuk depresi terutama bila mata melihat ke nasal.

3. Musculus Rektus inferior

mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior dan bola mata atau

sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus yang pada persil gN dengan oblik inferior


18/40

diikat kuat oleh ligamen lockwood. Rektus inferior dipersarafi oleh n. III. Rektus

inferior membentuk sudut 23 derajat dengan sumbu penglihatan.

Fungsi menggerakkan mata : (1)

depresi (gerak primer)

eksoklotorsi (gerak sekunder)

aduksi (gerakvsekunder)

4. Musculus Rektus lateral

Rektus lateralmempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen optik.

Rekyus lateral dipersarafi oleh N. VI. Dengan pekerjaan menggerakan mata terutama

abduksi

5. Musculus Rektus Medius

mempunyai origo pasa anuluz Zinn dan pembungkus dura saraf optik yng sering

memberikan dan rasa sakit pada pergerKan mata bila terdapat neuritis rettobulbar,

dan berinsersi 5 mm dibelakang limbus. Rektus medius merupakan otot mata yang

paling tebal dengan tendon terpendek. Menggerakan mata untuk aduksi ( gerak

primer) (1)

Vaskularisasi

1. Arteri ophthalmica

Arteri ophthalmica adalah cabang dari a.carotis interna setelah pembuluh ini keluar

dari sinus cavernosus. Arteri ini berjalan ke depan melalui canalis opticus bersama

nervus opticus. Pumbuluh ini berjalan di depan dan laterak dari n.opticus, kemudian

menyilang di atasnya untuk sampai ke dinding medial orbita. Kemudian arteri ini

memberikan banyak cabang dan sebagian cabang-cabang megikuti saraf-saraf di

dalam orbita.

Cabang-cabangnya : (1)


19/40

a) A.centralis retinae

b) Rami muscularis

c) Aa.ciliaris

d) A.lacrimalis

e) A.supratrochlearis dan a.supraorbitalis

2. Vena-vena ophthalmica

V.ophthalmica Superior berhubungan di depan dengan v.facialis. v. Ophthalmica

inferior berhubungan melalui fissura orbitalis inferior dengan plexus venosus

pterygoideus. Kedua vena ini berjalan ke belakang melalui fissura orbitalis dan

bermuara ke dalam sinus cavernosus.

Vaskularisasi (1)

BAGAN 2.1 Vaskularisasi Mata

Otot-otot

ekstraokuler

Arteri opthalmica

Arteri siliaris

posterior

Arteri retina centralis Arteri muskularis

Retina

Arteri opthalmica

Arteri siliaris anterior

Iris dan corpus

ciliaris

Saraf optic anterior

dan koroid


20/40

TABEL 2.3 Innervasi Mata

N. III N. IV N. VI

M. rectus medialis

M. rectus inferior

M. rectus superior (dipersarafi oleh

nucleus kontralateral)

M. obliquus superior M. rectus lateral

M. obliquus inferiorM. levator palpebra (kedua levator

dipersarafi oleh satu nucleus garis

tengah)


21/40

Serabut parasimpatis praganlionik

berakhir di ganglion silsiaris

Serabut pasca ganglionik timbul dan

berjalan di saraf siliaris pendek ke otot

sphincter pupil dan M. siliaris

III. Fisiologi Mata

Fisiologi Penglihatan (5)

Benda mamantulkan cahayacahaya masuk ke mata melaui pupilpangaturan

jumlah cahaya oleh pupil melalui m.sphincter pupillae (yang mengkonstriksikan

pupil dalam keadaan cahaya terang) dan m.dilator pupillae (yang melebarkan

pupil dalam keadaan kekurangan cahaya) difokuskan oleh lensa

(bikonvekskonvergensi cahaya) bayangan jatuh di retina (bayangan

terbalik) ditangkap oleh fotoreseptor, sel batang (berfungsi untuk penglihatan

hitam putih) dan sel kerucut (berfungsi untuk penglihatan warna) Cahaya

masukPerubahan retinen struktur fotopigmen perubahan bentuk foto

pigmen pengaktifan transdusin Pengaktifan fosfodiesterase penurunan

CGMP intra sel penutupan kanal Na Hiperpolarisasi penurunan pelepasan

transmitter sinaps Respon sel bipolar dan unsure sel saraf yang

lainpenjalaran impuls melalui serabut saraf n.optikusdihantarkan ke korteks

optik di otakpersepsi melihat


22/40

Fisiologi pembentukan dan aliran humor aquos

Humor aquos dibentuk dalam mata dengan rata-rata 2 sampai 3 mikroliter tiap

menit. Pada dasarnya, seluruh cairan ini dibentuk didalam prosesus siliaris, yang

merupakan sebuah lipatan linier yang menonjol dari badan siliar ke ruang di

belakang iris tempat ligamen-ligamen lensa dan otot siliaris melekat pada bola

mata. Permukaan dari prosesus siliaris ini ditutupi oleh sel epitel yang bersifat

sangat sekretoris, dan tepat dibawahnya, terdapat daerah yang memiliki banyak

pembuluh darah. Humor aquos hampir seluruhnya terbentuk sebagai sekresi aktif

dari lapisan epitel prosesus siliaris. Sekresi dimulai dengan transpor aktif ion

natrium ke dalam ruangan diantara sel-sel epitel. Ion natrium kemudian menarik

ion klorida dan bikarbonat, dan bersama-sama mempertahankan sifat netralitas

listrik. Kemudian semua ion ini bersama-sama menyebabkan osmosis air dari

kapiler darah yang terletak di bawahnya ke dalam ruang interselular epitel yang

sama, dan larutan yang dihasilkan membersihkan ruang prosesus siliaris sampai

ke kamera okuli anterior mata. Selain itu, beberapa nutrien juga dibawa melalui

epitel-epitel dengan transpor aktif atau difusi terfasilitasi; nutrien ini termasuk

asam amino, asam askorbat dan glukosa.Setelah dibentuk oleh prosesus siliaris,

humor aquos mengalir seperti diperlihatkan pada gambar dibawah ini.


23/40

Gamabar 2.2 Aliran Humour aquos

Humor aquos yang dihasilkan oleh prosesus siliaris mengalir dari kamera okuli

posterior kebagian depan lensa melewati pupil ke kamera okuli anterior

ke mudian melalui kanakulum trabekula kekanalis schlemm vena aquosus

vena ekstra okuler.

Peningkatan tekanan intra okular

Tekanan intra okular normal rata-rata sekitar 15 mmHg, dengan kisaran 12-20

mmHg. Tekanan intra okular tetap konstan pada mata normal, biasanya sampai 2

mmHg dari nilai normalnya, yang rata-ratanya sekitar 15 mmHg. Besarnya tekanan

ini ditentukan terutama oleh tahanan terhadap aliran keluar humor aquos dari kamera

okuli anterior ke dalam kanalis schlemm. Tahanan aliran ini dihasilkan dari retikulum

trabekula yang dilewati, tempat penyaringan cairan yang mengalir dari sudut lateral

ruang anterior ke dinding kanalis schlemm. Trabekula ini memiliki celah terbuka

yang sangat kecil, yaitu antara 2 3 mikrometer. Kecepatan aliran cairan ke dalam

kanalis schlemm meningkat secara nyata karena tekanan yang meningkat. Bila

ditemukan sejumlah besar debris dalam humor aquos, seperti setelah terjadi

perdarahan dalam mata atau selama infeksi intra okular, debris tersebut kemungkinan

diakumulasi dalam ruang trabekula yang berasal dari kamera okuli anterior menuju

kanalis schlemm; debris ini dapan mencegah reabsorbsi. Dipermukaan trabekula ada


24/40

banyak sel fagosit yang berfungsi untuk memfagosit debris yang ada dipermukaan

trabekula. Begitu juga tepat diluar kanalis schlemm ada sebuah lapisan gel intersisial

yang berisi sejumlah besar sel retikuloendotelial yang memiliki kapasitas luar biasa

untuk menelan debris dan mencernanya menjadi substansia-substansia molekul kecil

yang kemudian dapat diabsorbsi. Apabila sistim fagosit dari trabekula dan kanalis

schlemm lemah serta akumulasu debris dipermukaan trabekula akan menyebabkan

hambatan aliran humor aquos dan dapat meingkatkan tekanan intra okular. Selain itu

tekanan intra okular juga dapat meingkat apabila aliran humor aquos ke kamera okuli

anterior terhambat oleh karena iris melekat dengan lensa atau lensa yang terlalu

mencembung ke bagian anterior.

IV. Histologi Mata

1. Palpebra

Gambar ???. Histologi Palpebra

Palpebra terdiri dari dua lapisan, lapisan luar terdiri dari epitel squamous

complex non keratin dan lapisan dalam terdiri dari epitel columner complex.


25/40

Palpebra terdapat gandula meibom (di permukaan tarsus), glandula sebasea,

gandula sudorifera, glandula zeils, dan glandula moll (terletak di dekat folikel

rambut. Ciliae (bulu mata) tumbuh mengarah luar. Di palpebra terdapat m.

orbicularis oculi dan m. levator palpebra. (2)

2. Kornea

Kornea terdiri dari 5 lapis : (2)

1. Epitel squamous complex

2. Membrana bowmani

3. Lamina Propria

4. Membranan descement

5. Lapisan endotelial kornea


26/40

V. Pathogensis Penurunan penglihatan Pada mata Kanan

SKEMA 2.2 Mekanisme Penurunan Penglihatan (6,7)

VI. Pathogenesis Nyeri Mata

Kornea, konejungtiva, uvea, sklera, selubung nervus optikus (meninges), otot-

otot okular Ada serabut saraf prepioseptik (serabut saraf nyeri) Jika

terkena Nyeri

Retina dan nervus opricus tidak ada persarafan prepioseptik jika terkena

tidak nyeri.


27/40

Contoh: pada neuritis dan retinitis, jika terkena, maka tidak nyeri.

Nyeri dasar(8)

1. Nyeri superfisialis / korneal/ konjungtivitis

2. Nyeri dalam mata

Penjabaran: (8)

1. Nyeri karena iritasi kornea konjungtiva

Disebabkan oleh benda asing dan infeksi. Hampir selalu disertai dengan

hiperlakrimasi, fotofobia dan injeksi konjungtiva

2. Nyeri dalam mata

Bisa karena iritasi, uvea, selubung nervus opticus, otot-otot okular

2.3 Skema Nyeri karena Glaukoma(9)

Glaukoma

Tekanan intraokular meningkat

Regangan pada sklera

Nyeri dalam yang keras dengan gejala penyerta:

Gangguan penglihatan, injeksi konjungtiva, perikorneal


28/40

Nyeri alih

SKEMA 2.4. Nyeri Alih (8)

Impuls prepioseptik dari okular

Disampaikan ke suatu kelompok neuron yang juga menerima impuls prepioseptik dari

cabang lain

Nyeri okular bisa jadi nyeri alih

Persarafan prepioseptik dari okular oleh cabang nervus trigeminus

Impuls prepioseptik yang disalurkan oleh cabang maksilaris dan mandibularis nervus

trigeminus dapat dirasakan di okuler

Nyeri

VII. Pathogenesis Hallo Vison

Halo dapat terjadi karena ada gangguan pada kornea akibat cairan yang menumpuk

di kornea. Pada dasarnya kornea akan tetap jernih dengan terus berlangsungnya

pergantian cairan oleh sel-sel endotel. Jika tekanan meningkat dengan cepat

(glaukoma akut sudut tertutup), kornea menjadi penuh air, sehingga menimbulkan

halo di sekitar cahaya. Halo dapat juga terjadi karena kelainan media refraksi yang

tidak dikoreksi, guratan pada lensa kaca mata, dilatasi pupil yang berlebihan, dan

media refrakta yang keruh. (10)


29/40

VIII. Mekanisme Mual dan Muntah

SKEMA 2.5 Mekanisme dari mual dan muntah

(8)

Medula oblongata peningkatan IOP gangguan saraf optikgangguanhantaran

jaras penglihatan

penekanan PD

nukleus suprachiasmatik

pelebaran PD nyeri periorbital di hipotalamus

aktivasi sistem saraf otonom

parasimpatis aktif

efek sal cerna

mual & muntah

IX. Penegakkan Diagnosis

Pemeriksaan mata yang biasa dilakukan adalah: (9)

a) Pemeriksaan dengan oftalmoskop bisa menunjukkan adanya perubahan

pada saraf optikus akibat glaucoma.

b) Pengukuran tekanan intraokuler dengan tonometri.

c) Tekanan di dalam bilik anterior disebut tekanan intraokuler dan bisa

diukur dengan tonometri. Biasanya jika tekanan intraokuler lebih besar dari

20-22 mm, dikatakan telah terjadi peningkatan tekanan. Kadang glaukoma

terjadi pada tekanan yang normal.

d) Pengukuran lapang pandang.

e) Ketajaman penglihatan.

f) Tes refraksi.

g) Respon refleks pupil.

h) Pemeriksan slit lamp.


30/40

i) Pemeriksaan gonioskopi (lensa khusus untuk mengamati saluran

humor aqueus

X. Glaukoma

Glaukoma

Definisi: (10)

Penyakit yang di tandai dengan adanya degenerasi glukomatosa pada papil N.II dan

peningkatan tekanan intraokular merupakan faktor risiko yang tidak selamaanya ada.

Etiopatogenesis:

- Bertambahnya produksi cairan mta oleh badan siliar.

o Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau

celah pupil.

Faktor resiko : (11)

1. Riwayat keluarga glaukoma

2. Riwayat diabetes, hipertensi dan penyakit tiroid

3. Ras afrika amerika

4. Usia > 60 tahun

5. Riwayat trauma mata dan inflamasi kronik

6. Riwayat operasi mata

7. Miopia

8. Hipermetropia

9. Penggunaan kortikosteroid jangka panjang

Klasifikasi Glaukoma (11)

1. Glaucoma sudut terbuka

Pada glaukoma sudut terbuka, saluran tempat mengalirnya humor aqueus terbuka,

tetapi cairan dari bilik anterior mengalir terlalu lambat.Secara bertahap tekanan

akan meningkat (hampir selalu pada kedua mata) dan menyebabkan kerusakan saraf

optikus serta penurunan fungsi penglihatan yang progresif.Hilangnya fungsi

penglihatan dimulai pada tepi lapang pandang dan jika tidak diobati pada akhirnya

akan menjalar ke seluruh bagian lapang pandang, menyebabkan kebutaan.Sering


31/40

terjadi setelah usia 35 tahun, tetapi kadang terjadi pada anak-anak.Cenderung

diturunkan dan paling sering ditemukan pada penderita diabetes atau miopia.Lebih

sering terjadi dan biasanya penyakit ini lebih berat jika diderita oleh orang kulit

hitam.Pada awalnya, peningkatan tekanan di dalam mata tidak menimbulkangejala.

Lama-lama timbul gejala berupa: penyempitan lapang pandang tepi, sakit kepala

ringan, gangguan penglihatan yang tidak jelas (misalnya melihat lingkaran di

sekeliling cahaya lampu atau sulit beradaptasi pada kegelapan). Pada akhirnya

akan terjadi penyempitan lapang pandang yang menyebabkan penderita sulit

melihat benda-benda yang terletak di sisi lain ketika penderita melihat lurus ke

depan (disebutpenglihatan terowongan).

2. Glaucoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup terjadi jika saluran tempat mengalirnya humor aqueus

terhalang oleh iris.Setiap hal yang menyebabkan pelebaran pupil (misalnya

cahaya redup, tetes mata pelebar pupil yang digunakan untuk pemeriksaan mata

atau obat tertentu) akan menyebabkan penyumbatan aliran cairan karena


32/40

terhalang oleh iris, iris akan tergeser ke depan, secara tiba-tiba menutup saluran

humor aqueus Sehingga terjadi peningkatan tekanan di dalam mata secara

mendadak dan menimbulkan glaukoma.

Serangan bisa dipicu oleh pemakaian tetes mata yang melebarkan pupil atau bisa

juga timbul tanpa adanya pemicu.Glaukoma akut lebih sering terjadi pada malam

hari karena pupil secara alami akan melebar di bawah cahaya yang redup.Episode

akut dari glaukoma sudut tertutup menyebabkan penurunan fungsi penglihatan

yang ringan, terbentuknya lingkaran berwarna di sekeliling cahaya, nyeri

pada mata dan kepala.

Gejala berrlangsung hanya beberapa jam sebelum terjadinya serangan lebih lanjut.

Serangan lanjutan menyebabkan hilangnya fungsi penglihatan secara mendadak

dan nyeri mata yang berdenyut, mual dan muntah, kelopak mata membengkak,

mata berair dan merah, pupil melebar dan tidak mengecil jika diberi sinar yang

terang.

Sebagian besar gejala akan menghilang setelah pengobatan, tetapi serangan

tersebut bisa berulang. Setiap serangan susulan akan semakin mengurangi lapang

pandang penderita.

3. Glaukoma kongenitalis.

Glaukoma kongenitalis sudah ada sejak lahir dan terjadi akibat gangguan

perkembangan pada saluran humor aqueus. Glaukoma kongenitalis seringkali

diturunkan.

4. Glaukoma sekunder.


33/40

Glaukoma sekunder terjadi jika mata mengalami kerusakan akibat infeksi,

peradangan, tumor, katarak yang meluas, penyakit mata yang mempengaruhi

pengaliran humor aqueus dari bilik anterior.

Penyebab yang paling sering ditemukan adalah uveitis.Penyebab lainnya adalah

penyumbatan vena oftalmikus, cedera mata, pembedahan mata dan perdarahan ke

dalam mata, beberapa obat (misalnya kortikosteroid) juga bisa menyebabkan

peningkatan tekanan intraokuler.

5. Galukoma absolute.

Keempat jenis glaukoma ditandai dengan peningkatan tekanan di dalam bola mata

dan karenanya semuanya bisa menyebabkan kerusakan saraf optikus yang

progresif.

SKEMA 2.6. Klasifikasi Glaukoma (11)


34/40

Pathogenesis glaucoma primer

a. Glaucoma primer sudut terbuka

SKEMA 2.7 Pathogenesis Glaukoma Primer(12)

Penebalan lamella

trabekula yang

mengurangi ukuran pori

Berkurangnya jumlah sel

trabekula pembatasPeningkatan bahan

ekstraseluler padajahitan trabekula

Peningkatan resistensi aliran keluar

yang menyebabkan penurunan

draiuase humor aqueous

Humor aqueous

tertimbun di camera

oculi anterior

Peningkatan tekanan

intra okuler


35/40

b. Glaucoma primer sudut tertutup

Skema 2.8 Patogenesis Glaukoma sudut tertutup (12)

Trabekula tertutup

oleh iris perifer

Iris menempel pada lensa karena

pencembungan lensa (pada orang

hipermetropi)

Humor aqueous

terperangkap di dalam

camera oculli anterior

Iris mencembung ke

depan

Peningkatan hambatan

aliran ke trabekula

Peningkatan tekanan

intraokuler secra

mendadak


36/40

Penatalaksanaan Glaukoma

Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan TIO ke tingkat yang

konsisten dengan mempertahankan penglihatan, penatalaksanaan berbeda-beda

tergantung klasifikasi penyakit dan respons terhadap terapi.

A. Terapi Obat

blockers (misalnya timolol, levabunolol, carteolol, betaxolol, dan

metipranolol). Mekanismenya yaitu menurunkan tekanan intraokular dengan

menurunkan sekresi dari humor aquos. Sediaan berupa obat tetes mata yang

dapat diberikan dua kali sehari atau sekali sehari (long acting), atau dapat

dikombinasi dengan obat lain. Prostaglandin analogues ( misalnya, latanoprost,

travoprost, dan bimatoprost). Mekanismenya yaitu menurunkan tekanan

intraokular dengan melancarkan drainase dari humor aquos melalui jalur

uveascleral. Dapat menurunkan tekanan intraocular hingga 30-35%.

Sympathomimetic agents. Adrenaline topikal, kini jarang digunakan oleh karena

efektivitas yang lebih rendah dibandingkan blockers dan efek samping obat

tersebut. Parasympathomimetic agents (misalnya, pilocarpine). Mekanismenya

yaitu menurunkan tekanan intraokular dengan jalan memperkecil diameter pupil

sehingga meningkatkan drainase/aliran humor aquos ke tabecular meshwork.

Carbonic anyidrase inhibitors (misalnya, dorzolamide, brinzolamide,

azetozolamide). Mekanismenya yaitu menurunkan tekanan intraokular dengan

jalan menurunkan produksi humor aquos.

B. Bedah lazer

Penembakan lazer untuk memperbaiki aliran humor aqueus dan menurunkan

Tekanan Intra Okuler.


37/40

C. Bedah konfensional

Iredektomi perifer atau lateral dilakukan untuk mengangkat sebagian iris

unutk memungkinkan aliran humor aqueus Dari kornea posterior ke

anterior.Trabekulektomi (prosedur filtrasi) dilakukan untuk menciptakan

saluran balu melalui sclera.

XI. Komplikasi dan kedaruratan Glaukoma

Komplikasi timbul akibat glaukoma adalah kebutaan, dimana pada tahun 2000 di

Amerika Serikat sekitar 2.47 juta orang terkena glaukoma dan lebih dari 130 ribu

mengalami kebutaan akibat penyakit ini. Dan merupakan penyebab kebutaan

irreversibel pertama di Amerika Serikat setelah degenerasi makular. (12)

XII. Diagnosis dan penatalaksanaan Informasi IV

Diagnosis : OD Glaukoma Akut sudut tertutup primer

Terapi :

Diamox 2x250 mg

Timolol 0,5%

Pilokarpin 2%

Rencana tindakan bedah (trabekulektomi).


38/40

BAB III

Kesimpulan

1. Diagnosis Ny. Sayu, yang berusia 35 tahun dengan keluhan mata kanannya sakit

dan juga disertai pandangannya kabur adalah glaucoma primer sudut tertutup.

2. Glaucoma merupakan Penyakit yang di tandai dengan adanya degenerasi

glukomatosa pada papil N.II dan peningkatan tekanan intraokular merupakan faktor

risiko yang tidak selamaanya ada.

3. Galucoma terdapat 5 macam kalsifikasi yaitu, glaucoma sudut tertutup, glaucoma

sudut terbuka, glaucoma kongenital, glaucoma sekunder, dan glaucoma absolute.

4. Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan TIO ke tingkat yang konsisten dengan

mempertahankan penglihatan, penatalaksanaan berbeda-beda tergantung klasifikasi

penyakit dan respons terhadap terapi.


39/40

DAFTAR PUTAKA

1. Ilyas, Sidarta. 2009.Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

179-180.

2. Eroschenko, V.P. 2003. Atlas histologi di fiore dengan korelasi fungsional. Jakarta:

EGC

3. Marieb, E N dan Hoehn K. 2007. Human anatomy and physiology ed. 7. Bejamin

cummings: USA

4. Kwon Yh, Fingert J H, Kuehn M H, dan Alward W. 2009. Mechanisms of disease

primary open-angle glaucoma. The neww england journal of medicine,volume 360.

5. Guyton, A.C. dan John E.H. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta:

EGC.hal. 661-63Vaughan, Daniel G. 2000. Glaukoma. Dalam: Oftalmologi Umum.

Jakarta: Widya Medi.ka; 224, 230-3.

6. James, Bruce. 2006. Glaukoma. Dalam: Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta: Erlangga;

96-8

7. Faradilla, Nova. 2009. Galukoma dan Katarak Senilis. Available from:

http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/10/glaukoma_files_of_drsmed.pdf.Diakses tanggal: 4 April 2010

9. Vaughan, Daniel G. 2000. Trauma. Dalam: Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya

Medika; 383-4.

10. Bahri, Chairul. . Corpus Alienum Intra Oculi. Available from:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_013_penyakit_mata.pdf. Diakses tanggal: 6

April 2010.

11. James, Bruce. 2006. Anatomi. Dalam:Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta: Erlangga;

1-17.

12. Vaughan, Daniel G. 2000. Anatomi dan Embriologi Mata. Dalam: Oftalmologi

Umum. Jakarta: Widya Medika; 1-25.

13. Lumantobing.Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: FKUI
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/10/glaukoma_files_of_drsmed.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_013_penyakit_mata.pdfhttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/10/glaukoma_files_of_drsmed.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_013_penyakit_mata.pdf


40/40

14. Price, Sylvia A. dan Lorraine M.Wilson. 2005.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

15. Listmono, L. Djoko. 1998. Ilmu Bedah SarafEdisi III. Jakarta: Gramedia Pustaka

Utama

Documents

glaukoma PBL 5 kelompok 3