Kelainan Letak Sungsang Pada Masa Kehamilan
Yuniasih
Nim 10.2009.102
Kelompok D-6Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat 11510
Email : [email protected]
Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang berada di segmen
bawah rahim, bukan belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk
(presenting part) tidak berada di anterior. Secara epidemiologis
pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8%,
bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05%, dan dahi
0,01%. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi
keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan: jalan lahir
(passage), janin (passenger), dan kekuatan (power). Pada waktu
persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting
untuk diperhatikan oleh karena menentukan mekanisme dan prognosis
persalinannya. Hubungan tersebut sudah dijelaskan dalam bagian lain
yang membahas letak, presentasi, sikap, dan posisi janin.1
Pada makalah PBL kali ini akan membahas tentang kelainan letak
sungsang. Letak sungsang atau malpresentasi merupakan suatu
kelainan letak bayi, dengan posisi kepala di atas dan posisi bokong
di bawah.Sebetulnya sampai bayi berusia 34 minggu, letak bayi masih
bebas. Artinya, letak kepala bisa di atas atau di bawah, terjadi
karena pada permulaan kehamilan, berat janin relatif lebih rendah
dibandingkan dengan rahim. Akibatnya, janin masih bebas bergerak.
Menginjak usia 28-34 minggu kehamilan, berat janin makin membesar,
sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada usia tersebut, umumnya
janin sudah menetap pada satu posisi.jika posisinya salah, maka
disebut sungsang.1
Dalam makalah PBL kali akan membahas tentang hal-hal yang
berkaitan kelaian letak sungsang pada masa kehamilan beserta
jenis-jenisnya. Dimana pembaca diharapkan mengerti tentang hal-hal
sebagai berikut;
1. Memahami tentang langkah awal mendiagnosa suatu kelainan
melalui cara anamnesis.
2. Memahami tentang pemeriksaan-pemeriksaan yang berkenaan
dengan kelainan letak pada masa kehamilan.3. Memahami tentang
etiologi, epidemiologi, patofisiologi, working diagnosis dan
diagnosis pembanding, komplikasi, penatalaksanaan, preventif, dan
prognosis dari kelainan letak pada masa kehamilan.1Anamnesis
Pada kasus yang kita dapatkan pada PBL kali ini adalah dimana
Ny.CL datang ke Rumah Sakit karena hamil cukup bulan dan sudah
mules-mules seperti mau melahirkan. Pada pemeriksaan didapatkan
hamil pertama, pernah memeriksakan kandungannya ketika usia
kandungan 3 bulan, keadaan umum baik, dan merasakan kontraksi yang
cukup kuat. Dokter menyatakan terdapat kelainan letak dan
disarankan untuk SC.
Secara umum anamnesa pada pasien hail sama dengan anamnesa lain
dalam ilmu kedokteran. Hal-hal yang perlu ditanyakan dalam kasus
ini adalah sebagai berikut Identitas Pasien
Menanyakan Haid ( Kapan HPHT, menarche, haid teratur/tidak,
lamanya haid, nyeri haid)
Kehamilan (Berapa kali hamil, komplikasi kehamilan terdahulu,
apakah pernah mengalami keguguran)
Persalinan (berapa kali bersalin, bagaimana persalinannya,
pernahkah SC dan sebutkan alasannya)
Riwayat perkawinan (berapa kali menikah, jumlah anak, interval
anak)
Pemeriksaan FisikManuver Leopold
Pemeriksaan (Manuver)Leopoldmerupakan teknik pemeriksaan pada
perut ibu bayi untuk menentukan posisi dan letak janin dengan
melakukan palpasi abdomen, namun menjadi sulit dilakukan bila
bertemu denganibu hamil yang obes (gemuk) atau dengan ibu hamil
yang memiliki jumlah cairan amnion berlebih.1,2Beberapa persiapan
yang perlu dilakukan oleh perawat sebelum melakukan pemeriksaan
Leopold adalah :-Bina hubungan saling percaya.- Anjurkan klien
untuk mengosongkan kandung kemih sebelum tindakan dilakukan.
- Anjurkan klien untuk tidur telentang rata punggung dengan
lutut sedikit fleksi.-Cuci tangan dengan air hangat.- Alat-alat
yang digunakan: laenec atau Doppler, selimut, handuk kecil,
tempattidur antenatal.- Buka pakaian klien mulai dari prosesus
xipoideus sampai dengan simfisis pubis,tutupi dengan selimut pada
bagian yang akan diperiksa.
Pemeriksaan Leopold terdiri dari4 langkah. Masing-masing langkah
memiliki tujuan yang berbeda-beda.
Pemeriksaan Leopold IBertujuan untuk mengetahui letak fundus
uteri dan bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri.
Dengan cara: -Wajah pemeriksa menghadap kearah ibu-Palpasi fundus
uterus.
-Tentukan bagian janin yang ada pada fundus.
Pemeriksaan Leopold IIBertujuan untuk menentukan punggung dan
bagian kecil janin di sepanjang sisi maternal, dengan cara:
-Wajah pemeriksa menghadap ke arah kepala ibu.-Palpasi dengan
satu tangan pada tiap sisi abdomen.-Palpasi janin di antara dua
tangan.-Temukan mana punggung dan bagian ekstremitas.Pemeriksaan
Leopold IIIBertujuan untuk membedakan bagian persentasi dari janin
dan sudah masuk dalam pintu panggul, dengan cara:- Wajah pemeriksa
menghadap ke arah kepala ibu.- Palpasi di atas simfisis pubis. Beri
tekanan pada area uterus.- Palpasi bagian presentasi janin di
antara ibu jari dan keempat jari denganmenggerakkan pergelangan
tangan. Tentukan presentasi janin.- Jika ada tahanan berarti ada
penurunan kepala.Pemeriksaan Leopold IVBertujuan untuk meyakinkan
hasil yang ditemukan pada pemeriksaan Leopold III dan untuk
mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk pintu atas
panggul. Memberikan informasi tentang bagian presentasi : bokong
atau kepala, sikap/attitude (fleksi atau ekstensi), dan station
(penurunan bagian presentasi), dengan cara:-Wajah pemeriksa
menghadap ke arah ekstremitas ibu.- Palpasi janin di antara dua
tangan.- Evaluasi penurunan bagian presentasi.1,2,3Auskultasi
Pada auskultasi kita bisa mendengar bermacam bunyi, dari anak
terdengar bunyi jantung, bising tali pusat, dan gerakan anak.
Sedangkan dari Ibu kita bisa mendengarkan bising arteri uterina,
bising aorta, bising usus. Bunyi jantung anak dengan Doppler dapat
didengar sejak umur kehamilan 12 minggu sedangkan dengan stetoskop
baru didengar pada umur kehamilan 26 minggu. Frekuensi bunyi
jantung anak antara 120-140 per menit.
Pemeriksaan Dalam (Vagina Toucher)
Pada pemeriksaan VT ini yang diperiksa adalah sebagai berikut:
Cervix
Apakah kaku atau lunak.
Apakah cervix sudah mendatar atau belum, kalau belum apakah
panjang atau pendek.
Apakah bibir cervix tebal atau tipis.
Berapa pembukaan
Keadaan Ketuban
Apakah ketuban masih ada atau tidak, ketuban dibentuk oleh
selaput tipis hingga sukar diraba. Untuk memudahkan, tunggu sampai
ada his, ketuban akan menonjol seperti gelembung.
Salah satu fungsi ketuban adalah membuka cervix, karena itu ia
seharusnya menonjol pada waktu his. Kalau tidak menonjol, berarti
ia sudah pecah atau melakat pada dinding uterus
Menentukan presentasi dan posisi anak
Tentukan apa yang menjadi bagian terdepan: kepala itu bulat dan
keras, teraba sekat yaitu sutura. Bila yang teraba lunak, mungkin
bokong teraba os coccygis, sedangkan pada muka teraba orbita.
Untuk menentukan posisi, kita raba dari bawah simfisis lalu ke
bawah, pada presentasi belakang kepala akan teraba sutura sagitalis
kita dapat meraba ubun-ubun kecil dengan demikian kita dapat
menentukan posisi anak.2-3Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG (ultrasonografi) adalah salah satu metode
skrining untuk memeriksa kehamilan yang dianggap aman, non-invasif,
akurat dan efektif. Kini hampir semua klinik kebidanan di kota-kota
besar telah menyediakan fasilitas pemeriksaan USG dengan biaya
layanan yang semakin terjangkau. Biaya tambahan biasanya dikenakan
bila Anda menginginkan hasil pemindaian dicetak.Manfaat USG
Kehamilan antara lain bermanfaat sebagai berikut:
1.Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan
Dengan pemindaian USG, embrio dapat diamati dan diukur pada usia
lima setengah minggu. Bila terjadi perdarahan pada trimester
pertama, USG sangat diperlukan untuk diagnosis awal kehamilan
ektopik (kehamilan di luar rahim) dan kehamilan molar/anggur
(kehamilan yang disertai tumor).2. Melihat posisi dan kondisi
plasenta.
Plasenta yang menghalangi jalan lahir (plasenta previa) dapat
menyulitkan proses kelahiran bayi. Plasenta yang memiliki kelainan
dalam kondisi seperti diabetes dan hidrops janin (cairan berlebihan
di dua atau lebih bagian tubuh seperti toraks, abdomen atau kulit
yang biasanya terkait dengan penebalan plasenta) juga bisa dilihat
melalui USG.
3. Memeriksa denyut jantung janin.Denyut jantung janin bisa
dilihat dan dideteksi pada umur kehamilan 6 minggu dan menjadi
jelas pada 7 minggu. Jika denyut jantung teramati, kemungkinan
kehamilan berlanjut adalah lebih dari 95 persen. Denyut jantung
janin cenderung bervariasi mengikuti usia kehamilan. Denyut jantung
pada 6 minggu adalah sekitar 90-110 denyut per menit (dpm) dan pada
9 minggu menjadi 140-170 dpm. Pada usia 5-8 minggu, bradikardia
(denyut kurang dari 90 dpm) seringkali berkaitan dengan risiko
tinggi keguguran.
4. Mengetahui bila Anda memiliki lebih dari satu bayi
(kembar)
Kehamilan kembar meningkatkan risiko hambatan pertumbuhan janin,
persalinan prematur, plasenta lepas (abruptio placenta), kelainan
bawaan, morbiditas dan kematian perinatal. Kehamilan kembar
terdeteksi selama ultrasonografi rutin di minggu 18 sampai 20.
5. Menghitung usia kehamilan dan berat janin
Ukuran tubuh janin mencerminkan usia kehamilan. Dengan
mengetahui usia kehamilan, hari perkiraan lahir juga dapat dihitung
lebih akurat. Hubungan yang erat antara ukuran janin dan usia
kehamilan terutama berlaku pada awal kehamilan. Untuk itu,
pengukuran-pengukuran berikut dapat dilakukan dengan USG:
Crown-rump Length (CRL) : CRL adalah istilah untuk panjang
antara bokong dan ujung kepala janin. Pengukuran CRL dilakukan pada
janin berusia 7-12 minggu dan memberikan perkiraan yang sangat
akurat mengenai usia kehamilan. Setelah usia kehamilan 12 minggu,
CRL tidak lagi akurat mengukur usia janin, sehingga pengukuran lain
diperlukan.
Biparietal Diameter (BPD) : Diameter antara 2 sisi kepala, yang
diukur setelah bayi berusia di atas 12 minggu. Diameter kepala bayi
meningkat dari sekitar 2,4 cm di usia 13 minggu menjadi sekitar 9,5
cm pada saat kelahiran. Dua bayi dengan berat yang sama dapat
memiliki ukuran kepala berbeda sehingga BPD di tahap akhir
kehamilan umumnya dianggap tidak dapat diandalkan.
Femur Length (FL) : Mengukur panjang tulang paha yang
mencerminkan pertumbuhan memanjang janin. FL meningkat dari sekitar
1,5 cm di 14 minggu menjadi sekitar 7,8 cm pada akhir kehamilan.
Kegunaan FL mirip dengan BPD.3,4Abdominal Circumverence (AC) ;
Mengukur lingkar perut ibu. Ini adalah pengukuran yang paling
penting pada akhir kehamilan, namun lebih mencerminkan ukuran dan
berat janin daripada usianya.
AC, BPD dan FL digabungkan dalam rumus untuk memperkirakan berat
badan janin. Mesin USG langsung menghitung secara otomatis
perkiraan berat janin, yang formulanya antara lain adalah : 1,4 BPD
X FL X AC (semua dalam cm) 200 = berat janin.6. Mendiagnosis
kelainan janin
Banyak kelainan struktural janin seperti malformasi janin
(anensefali, spina bifida, dll), kelainan jantung, dan hidrosefalus
dapat didignosis dengan USG yang biasanya dilakukan sebelum 20
minggu. Sejumlah kecil masalah dapat diobati sebelum bayi Anda
lahir.USG dapat menunjukkan beberapa masalah perkembangan bayi,
tetapi tidak semua. Beberapa masalah bayi mungkin baru berkembang
setelah 20 minggu dan beberapa mungkin tidak terlihat melalui USG.
Inilah sebabnya, pada sejumlah kecil kasus, bayi lahir dengan
masalah meskipun tidak ada masalah yang terlihat selama
pemindaian.Mengetahui masalah sebelum kelahiran dapat membantu Anda
mempersiapkan diri dan menyusun rencana perawatan setelah bayi
lahir. Bayi Anda mungkin perlu dilahirkan di rumah sakit berbeda
yang menyediakan staf dan fasilitas khusus yang diperlukan bayi
Anda.7. Memeriksa jumlah cairan ketuban
Jumlah cairan ketuban terlalu banyak atau terlalu sedikit dapat
dengan jelas digambarkan oleh USG. Kedua kondisi ini dapat
berdampak merugikan pada janin: Polihidramnion (kelebihan cairan
ketuban) dapat mengakibatkan sesak nafas berat pada ibu dan
persalinan prematur. Faktor risiko termasuk diabetes ibu yang tidak
terkontrol, kehamilan kembar, isoimunisasi, dan malformasi
janin.
Oligohidramnion (kekurangan cairan ketuban) dapat menyebabkan
kematian janin. Kondisi ini sering terkait dengan kelainan bawaan
pada saluran kemih, hambatan pertumbuhan janin dan berat janin
kurang.8. Mengetahui jenis kelamin bayi.
Jenis kelamin bayi tidak memiliki signifikansi medis. Namun,
banyak calon orangtua yang sangat ingin tahu jenis kelamin bayinya
sebelum lahir. Beberapa faktor seperti tahap kehamilan dan posisi
janin dapat mempengaruhi keakuratan prediksi gender. Anda dapat
mengetahui usia janin melalui USG dengan akurasi 95% lebih pada
minggu 18 sampai 20. Dalam sebuah penelitian, USG hanya
mengidentifikasi jenis kelamin dengan benar pada 46 persen janin
berusia 12 minggu dan 80 persen pada janin berusia 13 minggu. Di
usia 13 minggu, bayi Anda masih dapat meringkuk dan melakukan
akrobatik sehingga mendapatkan sudut yang tepat bisa sangat
sulit.Working Diagnosis
Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi
merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana
janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong
berada di bagian bawah kavum uteri). Ada 4 tipe letak sungsang:
1,21)Complete/flexed brech, pada posisi ini paha dan lutut bayi
fleksi dan kaki menutupi bokong. Tipe ini lebih sering pada
multigravida 2)Extended brech (frank brech) pada bayi fleksi,
tetapi pada kaki ektensi, sehingga kaki berada dekat kepala, sering
terjadi pada primi yang prematur
3)Presentesi kaki, 1 atau kedua kaki di bawah bokong
4)Presentasi lutut, janin berada dalam posisi 1 atau kedua lutut
berada di bawah bokong
Cara melakukan diagnosis sungsang adalah sebagai berikut :
1. Melakukan perabaan perut bagian luar. Cara ini dilakukan oleh
dokter atau bidan. Janin akan diduga sungsang bila bagian yang
paling keras dan besar berada di kutub atas perut. Perlu diketahui
bahwa kepala merupakan bagian terbesar dan terkeras dari janin.2.
Melalui pemeriksaan bagian dalam menggunakan jari. Cara ini pun
hanya bisa dilakukan oleh dokter atau bidan. Bila di bagian panggul
ibu lunak dan bagian atas keras, berarti bayinya sungsang.3. Cara
lain adalah dengan ultrasonografi (USG).Differential
Diagnosis1.Presentasi Muka
Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal
sehingga oksiput mendekat ke arah punggung janin dan dagu menjadi
bagian presentasinya. Faktor predisposisi yang meningkatkan
kejadian presentasi dahi adalah malformasi janin (0,9%), berat
badan lahir < 1500 g (0,71%), polihidramnion (0,63%),
postmaturitas (0,18%), dan multiparitas (0,16%). Berbeda dengan
presentasi dahi, janin dengan presentasi dahi, janin dengan
presentasi muka masih dapat dilahirkan vaginal apabila posisi
dagunya di anterior.
Diagnosis
Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan
vagina dapat diraba mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk
presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang
dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin. Pada
waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema, sehingga diagnosis
dapat keliru sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut
perabaan pada mulut mirip pada perabaan pada anus. Sebanyak 49%
kasus presentasi muka tidak terdiagnosis sebelum kala II.
Etiologi
Pada panggul sempit, janin besar, multiparitas atau perut
gantung. Bisa juga terjadi pada janin anensefalus dan tumor di
leher depan. Kadang- kadang pada janin mati intrauterine yang
kehilangan tonus ototnya.1-42.Presentasi Dahi
Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap
ekstensi sedang. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba daerah
sinsiput yang berada di antara ubun-ubun besar dan pangkal hidung.
Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan
oleh karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui
panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada di
posterior atau ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin masih
dapat dilahirkan pervaginam. Kejadian presentasi meningkat bila
didapatkan adanya polihidramnion (0.4%), berat badan lahir <
1500 g (0,9%), prematuritas (0,16%), dan postmaturitas (0,1%).
Diagnosis
Pada presentasi ini dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan
vaginal dapat diraba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura
frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau
mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin dapat teraba, maka
diagnosisnya adalah presentasi muka. Sebanyak 24% presentasi dahi
tidak terdiagnosis sebelum kala II. Pada palpasi abdomen dapat
teraba oksiput dan dagu janin di atas simfisis dengan mudah.
Etiologi
Presentasi dahi sama seperti penyebab presentasi muka.
Presentasi dahi sering merupakan keadaan temporer dan dalam
perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi
presentasi muka atau presentasi belakang kepala.1-43.Letak
LintangPengertian Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin
melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu
sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada
sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada
pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan
(dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah
(dorsoinferior).
Diagnosis
Diagnosis pada inspeksi nampak bahwa perut melebar ke samping
dan fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di
atas pusat pada kehamilan cukup bulan. Pada palpasi ternyata fundus
uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian-bagian
besar (kepala dan bokong) teraba di samping atas fossa iliaca.
Kalau teraba tahanan sebelah depan, maka punggung ada sebelah depan
; sebaliknya kalau teraba tonjolan-tonjolan, maka ini disebabkan
oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di sebelah
belakang. Dalam persalinan maka dengan toucher dapat diraba sisi
thorax sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan kalau
pembukaan sudah besar maka teraba scapula dan pada pihak yang
bertentangan klavikula. Arah menutupnya ketiak menunjukkan arah
kepala.4,5Etiologi
Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparietas
disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan
premature, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai
dalam letak lintang. Keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya
kepala dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor
di daerah panggul dan plasenta previadapat pula mengalibtkan
terjadinya letak lintang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk
rahim, seperti misalnya uterus arkuatus dan uterus subseptus, juga
merupakan terjadinya letak lintang.Etiologi
Posisi sungsang, posisi janin memanjang dengan kepala di bagian
atas rahim dan bokongnya ada di bagian bawah, tergolong sebagai
kelainan letak janin. Kondisi ini biasanya sudah terdekteksi saat
kehamilan memasuki trimester kedua. Biasanya Anda akan merasakan
kandungan terasa penuh di bagian atas dengan gerakan janin terasa
lebih banyak di bagian bawah.Adapun faktor predisposisi bisa
mengalami letak sungsang sebagai berikut :
1.Bobot janin relatif rendah. Hal ini mengakibatkan janin bebas
bergerak. Ketika menginjak usia 28-34 minggu kehamilan, berat janin
makin membesar, sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada usia
tersebut, umumnya janin sudah menetap pada satu posisi. Kalau
posisinya salah, maka disebut sungsang.2. Rahim yang sangat
elastis. Hal ini biasanya terjadi karena ibu telah melahirkan
beberapa anak sebelumnya, sehingga rahim sangat elastis dan membuat
janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan
seterusnya.3. Hamil kembar. Adanya lebih dari satu janin dalam
rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin
berusaha mencari tempat yang nyaman, sehingga ada kemungkinan
bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian
bawah rahim.4. Hidramnion (kembar air). Volume air ketuban yang
melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau
sudah memasuki trimester ketiga.5. Hidrosefalus. Besarnya ukuran
kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari
tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim.6. Plasenta
previa. Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas
ruangan dalam rahim. Akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang
lebih luas yakni di bagian atas rahim.7.Panggul sempit. Sempitnya
ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi
sungsang.8. Kelainan bawaan. Jika bagian bawah rahim lebih besar
daripada bagian atasnya, maka janin cenderung mengubah posisinya
menjadi sungsang.4,5Penyebab letak sungsang dapat berasal dari:
Sudut Ibu a. Keadaan rahim
1) Rahim arkuatus
2) Septum pada rahim
3) Uterus dupleks
4) Mioma bersama kehamilanb. Keadaan plasenta
1) Plasenta letak rendah
2) Plasenta previac. Keadaan jalan lahir
1) Kesempitan panggul
2) Deformitas tulang panggul
3) Terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi
kepala Sudut Janin
Pada janin tedapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak
sungsang : 1) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat 2)
Hedrosefalus atau anesefalus 3) Kehamilan kembar 4) Hidroamnion
atau aligohidromion 5) Prematuritas
Epidemiologi
Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan.
Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia
kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu
sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan
aterm.1,2,3Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih
32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang,
atau letak lintang. Pada kehamilan trimester terakhir janin tumbuh
dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena
bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus
uteri,sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada
kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak
seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni Presentasi bokong
(frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi
kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya
terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada
pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.Presentasi bokong kaki
sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki
sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.Presentasi bokong kaki
tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) (
10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat
satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke
atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau
dua kaki.5Manifestasi klinik
Dari anamnesa data yang diperoleh berdasarkan banyak dari
keluhan ibu antara lain:
1.Ibu merasakan perut terasa lebih keras dibagian ulu hati
2.Gerakan janin lebih banyak dirasakan dibawah dan dan ibu
sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
3. Keluhan ibu kadang sesak nafas
4.Ulu hati terasa sakit
5.Perut terasa penuh
6.Nafsu makan berkurang dan kadang muntahPenatalaksanaan
Manajemen Persalinan Sungsang Persalinan dianjurkan di rumah
sakit di bawah pengawasan dokter ahli obstetri, anastesi dan ahli
anak. Jika ibu tidak partus spontan pada 40 minggu biasanya
dilakukan induksi persalinan. Kebanyakan dokter ahli kebidanan
menganjurkan induksipersalinan pada 38 minggu, ketika fetus masih
agak kecil.
Berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka persalinan sungsang
dibagi menjadi :31. Persalinan Pervaginam
a. Spontaneous breech (Bracht)Janin dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri, tanpa tarikan ataupun manipulasi selain
menyangga bayi. Cara ini disebut cara Bracht.1) Tahap lambat :
mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak
berbahaya.
2) Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini
kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat
terjepit.
3) Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala,
kepala keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia
luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan
perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya
tentorium cerebellum).b. Partial breech extraction : Manual and
assisted breech deliveryJanin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan
kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.c. Total
breech extraction
Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
Prosedur Persalinan Bayi Sungsang ( Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal,2002). Langkah klinik
tindakan Pertolongan Partus Sungsanga) Lakukan periksa dalam untuk
menilai besarnya pembukaan, selaput ketuban dan penurunan bokong
serta kemungkinan adanya penyulit.b) Intruksikan pasien agar
mengedan dengan benar selama ada his. c)Pimpin berulang kali hingga
bokong turun ke dasar panggul, lakukan episiotomi saat bokong
membuka vulva dan perineum sudah tipis.1,2d) Melahirkan bayi :
I. Cara Bracht
1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht
(kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari
yang lain memegang daerah panggul).2) Jangan melakukan intervensi,
ikuti saja proses keluarnya janin.3) Longgarkan tali pusat setelah
lahirnya perut dan sebagian dada.
4) Lakukan hiperlordosis janin pada saat anguluc skapula
inferior tampak di bawah simfisis (dengan mengikuti gerak rotasi
anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa
tarikan) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi.
5) Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan
kepala.
6) Letakkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk
hangat, bersihkan jalan nafas bayi, tali pusat dipotong.II. Cara
Klasik (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
Neonatal,2002)
Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan
Bracht dan tangan tidak bisa lahir. Prosedur :
1)Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan
sehingga bokong dan kaki lahir.2)Tali pusat dikendorkan. 3) Pegang
kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas
a. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu
untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang.
b. Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu
untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang.
4)Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu
belakang) sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan
belakang bayi. 5) Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki
ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk
melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.III.
Cara MullerPengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika
dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir. Melahirkan
bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara
yang sama seperti klasik, ke arah belakang kontra lateral dari
letak bahu depan. Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan
langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang.IV.
Cara Lovset1) Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi
dengan kedua tangan. Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang
terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal.
2)Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke
kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara
Klasik atau Muller.V. Ekstraksi Kaki
Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan
ibu-bayi. Keadaan bayi /ibu mengharuskan bayi segera
dilahirkan.
1) Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong,
pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi
pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi,tangan yang lain
mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki
dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai
batas lutut.
2) Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu
jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan
jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke bawah sampai
pangkal paha lahir.
3) Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan
kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan
jari lain di depan paha.
4) Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan
lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke
atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter lahir
berarti bokong telah lahir.
5) Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu,
maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan
untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus
cunam ke bawah
6) Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik , atau
Muller atau Lovset.VI. Teknik Ekstraksi Bokong Dikerjakan bila
presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul,
bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu
yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.
1) Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin,
dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian
depan. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan
ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka
tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut
menarik curam ke bawah.
2)Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah
simfisis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan
paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
3) Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Clasik , atau
Muller atau Lovset.Cara Melahirkan Kepala Bayi Cara
Mauriceu1)Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan
bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan
badan bayi di atas tangan kanan).
2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di
maksila.3)Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk
bayi.
4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri.
5) Bersama dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri,
penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu
jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau
mulut.62. Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria
Tindakan sectio caesarea dilakukan bilamana diyakini bahwa
penundaan persalinan yang lebih lama akan menimbulkan bahaya yang
serius bagi ibu, janin atau keduanya. Beberapa alasan/indikasi
untuk dilakukan sectio caesarea yaitu :1)Mempercepat kelahiran ibu
dan janin Ada banyak indikasi untuk mempercepat proses kelahiran,
namun pada dasarnya adalah untuk keselamatan ibu, atau janin, atau
keduanya.
2) Mengurangi trauma janin (misalnya presentase bokong/sungsang,
bayi premature / kecil) dan infeksi janin (misalnya resiko tertular
HIV)
3) Mengurangi resiko pada ibu (misalnya gangguan jantung
tertentu, lesi intracranial / gangguan dalam otak, keganasan pada
servik / leher rahim )
4) Malpresentasi / posisi janin yang tidak normal dan gawat
janin
5) Panggul sempit yang akan menyulitkan keluarnya janin karena
jalan lahir yang sempit
6) Tumor yang menghalangi jalan lahir
7) Plasenta previa, ari-ari yang menutup jalan lahir sehingga
beresiko perdarahan jika dilahirkan normal.
8)Pre-eklampsia dan hipertensi.
9)Keadaan-keadaan dimana usaha untuk melahirkan anak pervaginam
gagal.
10) Jika taksiran berat badan janin lebih dari 3500
gram.6Komplikasi
Komplikasi persalinan sungsang pervaginam:
Komplikasi ibu
a.Perdarahan
b. Trauma jalan lahir
c. Infeksi
Komplikasi anak
a. Sufokasi / aspirasi bila sebagian besar tubuh janin sudah
lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan
sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin
untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya
aspirasi.
b. Asfiksia. Selain hal di atas, anoksia juga disebabkan oleh
terjepitnya talipusat pada fase cepat
c. Trauma intrakranial:terjadi sebagai akibat panggul
sempit,dilatasi servik belum maksimal (after coming head) dan
persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu
cepat)
d. Fraktura / dislokasi terjadi akibat persalinan sungsang
secara operatif menyebabkan fraktura tulang kepala,fraktura
humerus, fraktura klavikula, fraktura femur dan dislokasi bahu.
e. Paralisa nervus brachialis menyebabkan paralisa lengan
terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari
penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher
saat membebaskan lengan. 2.5 Prognosis Prognosis lebih buruk
dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala dan
prognosa lebih buruk oleh karena:Perkiraan besar anak sulit
ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa after
coming head dan Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering
terjadi.
f)Kematian anak1,2Preventif1. Visiulisasi / Hypnotherapy.
Relaksasi, terutama bila dikombinasikan dengan mandi, sambil
membayangkan bayi bergerak ke posisi yang telah diketahui bekerja.
Mungkin karena perasaan damai dikombinasikan dengan relaksasi
otot-otot perut dan panggul memungkinkan bayi lebih banyak ruang
untuk bergerak. Jika berlatih metode ini, pastikan untuk tidak
tetap terlentang terlalu lama.
2. Berenang.Hal ini membuat tubuh dan panggul longgar dan
santai.
3. Lakukan Posisi knee chest (bersujud dengan kaki sejajar
pinggul dan dada sejajar lutut) dimulai pada kehamilan 32-35
minggu.Lakukan 3 kali sehari selama 10-15 menit setiap kali,
lakukan saat perut Anda kosong, dan bayi aktif, atau dapat
menggunakan papan miring).Menekuk lutut tetapi menjaga kaki datar
di papan.Tenang, bernapas dalam-dalam, hindari ketegangan otot.
Juga bisa dengan menggunakan bantal pada permukaan yang datar untuk
menaikkan pinggul 12-18 inci di atas bahu. Gravitasi mendorong
kepala bayi ke fundus, melipat, dan bayi kemudian dapat melakukan
jungkir balik ke posisi vertex
4. Berikan pijatan/massage pada perut anda (pijatan ringan saja)
dimulai dengan tangan kiri Anda di bagian bawah perut dan tangan
kanan Anda hanya di atasnya.Pindahkan memindahkan tangan anda
searah jarum jam di sekitar sisi kanan perut Anda.ketikai tangan
kanan Anda mencapai bagian atas perut Anda, geser yang kiri atas
kanan dan memindahkannya ke sisi kiri perut Anda.tangan kiri Anda
memutar lingkaran penuh, terus searah jarum jam.Pijat dengan lembut
menggunakan lotion.Pijat selama sepuluh menit atau lebih sampai
beberapa kali setiap hari.5. Tekan titik Motion Sickness band,
tepatnya di empat jari diatas tulang pergelangan kaki dalam ini
adalah titik akupresur lain yang digunakan untuk stimulasi
uterus.Jangan gunakan titik ini jika Anda mengalami persalinan
prematur.6. Lakukan Pelvic Tilt atau breech Tilt dengan kantong es
pada bagian atas perut Anda, dan lakukan pada waktu perut kosong,
10 menit dua kali sehari.Lakukan ini sambil berbaring telentang di
lantai dengan lutut tertekuk dan kaki di lantai dengan tiga bantal
besar ditempatkan di bawah bokong Anda.Coba ini dengan
menggabungkan tehnik memainkan music menggunakan headphone dan
visualisasi.4,5Prognosis
Bahaya Persalinan sungsang tidak menyebabkan bahaya bagi ibu
tetapi menimbulkan hal yang serius bagi bayinya. Kematian bayi pada
persalinan sungsang 4 kali lebih besar daripada persalinan biasa.
Tapi jika dilakukan penanganan yang tepat dapat menjadi prognosis
yang baik.Daftar Pustaka1.Prof.Dr.Ida Bagus Gede Manuaba,SpOG.Ilmu
Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk
Pendidikan Bidan.EGC:Jakarta;19982.Martohoesodo, S dan Hariadi, R.
Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu
Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono
Prawirohardjo:Jakarta;1999
3.Oxorn,Harry&Forte,William R.Ilmu Kebidanan Patologi &
Fisiologi.Yayasan Essentia
Medica:Jakarta;19964.Prawirohardjo,Sarwono.Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal;Jakarta:2001
5. Cunningham FG et al. Premature Rupture of the Membrane.
Williams Obstetric, 22st ed. Mc.Graw Hill Publishing Division;New
York:2005
6. Wiknjosastro H. Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk
Janin. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo;Jakarta:2005PAGE 5
