Paziente con nuova diagnosi di fibrillazione atriale Caso ...biblioteca.asmn.re.it/allegati/pazientedinuovadiagnosi... · Caso clinico Alessandro Navazio FESC, FANMCO Azienda USL

Paziente con nuova diagnosi di fibrillazione atrialeCaso clinico

Alessandro Navazio FESC, FANMCO

Azienda USL di Reggio EmiliaSOC Cardiologia-UTIC

Ospedale di Guastalla (RE)

3

Esame obiettivo

Donna, 72 anniAltezza: 1,65 mPeso: 73 kgBMI: 26,6 kg/m2

Pressione arteriosa: 142/89 mmHgHbA1c: 6,8%Frequenza cardiaca: 103 bpm, irregolareFrequenza respiratoria: 15 atti/minTemperatura corporea: 36,9 ºCFumatrice attiva (~10/die)Regolare attività fisica

BMI = indice di massa corporea; HbA1c: emoglobina glicosilata

4

Anamnesi clinica e trattamenti farmacologici

Diagnosi di infarto miocardico acuto: 2 anni-ASA 100 mg/die-Carvedilolo 12,5 mg x 2-Atorvastatina 20 mg/die

Diagnosi di ipertensione: 15 anni-Ramipril 10 mg/die-Amlodipina 5 mg/die

Diagnosi di diabete mellito di tipo 2: 10 anni- Metformina (1.5g/die)- Gliburide (15mg/die)

Protesi totale del ginocchio: 9 anni

5

ECG

Si è rivolta al MMG quando si è resa conto di avere la strana sensazione che il suo cuore battesse troppo forte ed in maniera irregolare nelle ultime 2-3 settimane; è comparsa dispnea per sforzi che prima eseguiva senza problemi

Esame obiettivo senza alterazioni di rilievo, in particolare non segni di congestione viscerale e</o polmonare

Il MMG spiega alla paziente che il suo polso appare veloce e irregolare per cui dovrà valutare più approfonditamente la sua frequenza cardiaca con un ECG, motivo per cui la invia a visita cardiologica

L’ECG a 12 derivazioni rivela:– Frequenza cardiaca irregolare (media 107 bpm)

– Aritmia da fibrillazione atriale

6

Diagnosi

Il cardiologo spiega alla paziente che l’ECG indica la presenza di fibrillazione atriale

Il cardiologo spiega alla paziente che, dal momento che ha una fibrillazione atriale, presenta un rischio aumentato di formare coaguli di sangue nel cuore, che possono poi raggiungere il cervello, provocando un ictus. Poiché la paziente soffre anche di ipertensione e diabete, il rischio di ictus aumenta ulteriormente

Stratificazione del Rischio e Anticoagulazione

� Perché stratificare i pazienti con FA

� Come stratificare il rischio TE

� Implicazioni terapeutiche

Spectrum of Stroke in Atrial FibrillationSpectrum of Stroke in Atrial Fibrillation

Stroke rate % / year

12

7.9

4.5

3.6

1.1

0.4

0 2 4 6 8 10 12

Prior stroke

All high risk

NVAF

Aspirin HTN +

Aspirin HTN -

Lone AF

CHADS2 Score

Risk Factor SCORE

CHF / LV dysfunction 1

Hypertension 1

Age > 75 years 1

Diabetes mellitus 1

Stroke / TIA 2

Gage BF et al. JAMA 2001; 285: 2864-70

CHADSCHADS22 Score: Validation for Predicting StrokeScore: Validation for Predicting Stroke

US National Registry of AFUS National Registry of AF

1.9 2.84.0

5.9

8.5

12.5

18.2

02468

101214161820

0 1 2 3 4 5 6(n= 120) (n= 463) (n= 523) (n= 337) (n= 220) (n= 65) (n= 5) CHADS2 Score

Adjusted Stroke Rate %

1 point: recent CHF, hypertension, age > 75 years, diabetes mellitus2 points: prior stroke or TIA

N= 1733 pts (65-95 yrs)

- AFI scheme

- SPAF schemeCHADS2 index

Gage BF et al,. JAMA 2001; 285: 2864-70

CHA2DS2 - VASc Score

Risk Factor Score

Congestive heart failure / LV disfunction + 1

Hypertension + 1

Age ≥ 75 years + 2

Diabetes mellitus + 1

Stroke / TIA / systemic embolism + 2

Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) + 1

Age 65 - 74 years + 1

Sex category (ie female gender) + 1

Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72

Bleeding RiskBleeding Risk

… an assessment of bleeding risk should be part of the patient assessment before starting anticoagulation…

ESC AF GUIDELINES 2010

HAS-BLED Bleeding Risk Score

H 1 point HypertensionA 1 or 2 points Abnormal renal and liver functionS 1 StrokeB 1 BleedingL 1 Labile INRsE 1 Eldery (e.g. age > 65 years)D 1 or 2 points Drugs or alcohol

Pisters R et al. Chest 2010

Maximum 9 points

CHA2DS2-VASc score HAS-BLED score

score ≥ 3 = high riskscore ≥ 1 = OACscore 0 = no therapy

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-47

CMAJ 2013;185(2): E121-E127

• 125 195 patients with AF who started treatment with warfarin

• rate of hemorrhage = 3.8% per person-year

• risk of major hemorrhage highest during the first 30 days of Rxwith rate of hemorrhage during 5-yr follow-up = 11.8% per person-year

Incident rate of visits to hospital with hemorrhages in 30-day after the start of warfarin among patients with AF stratified by CHADS2 score

CMAJ 2013;185(2): E121-E127

European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Perché usare il CHA2DS2-VASc ?

Thromb Haemost. 2012;107(6):1172-1179

Olesen et al. , Thromb Haemost 2012

Patients with atrial fibrillation and CHADS2 score = 0



Patients With Atrial Fibrillation and CHADS2 score = 0



Olesen JB et al. , Thromb Haemost 2012

Risk of stroke/thromboembolism in patients with AF and CHADS2 score = 0-1

Cox regression analyses adjusted for year of inclusion and antiplatelet treatment

Refining Stroke Risk Stratification Beyond CHADS2 / CHA2DS2 - VASc

Echo Markers- LAA thrombus- SEC- LAA dysfunction- Aortic plaques

Neuro-imaging- Silent infarct at CT or MRI- HITS at TCD- Microbleeds at MRI

Coagulative Markers- D-dimer- Fibrinogen- TAT

Other Markers- Troponin- BNP- C-reactive Protein

AF burden Standard ECG

Refining Stroke Risk Stratification Beyond CHADS2 / CHA2DS2 - VASc

Echo Markers- LAA thrombus- SEC- LAA morphology- Aortic plaques

Neuro-imaging- Silent infarct at CT or MRI- HITS at TCD- Microbleeds at MRI

Coagulative Markers- D-dimer- Fibrinogen- TAT

Other Markers- Troponin- BNP- C-reactive Protein

AF burden Standard ECG

Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy for Risk Stratification

in Anticoagulated Patients with Atrial FibrillationAnalysis From the RE-LY Study

Paolo Verdecchia, MD, FACC,*; Giovanni Mazzotta, MD,†; Gianpaolo Reboldi, MD,‡;

Giuseppe Di Pasquale, MD, §; Giuseppe Ambrosio, MD,†; Sean Yang, MSc,║;

Janice Pogue, PhD,║; Lars Wallentin, MD, #; Michael D. Ezekowitz, MD,**;

Stuart J. Connolly, MD,║; Salim Yusuf, MD,║;

On behalf of the RE-LY Study Investigators

ESC Congress, Munich August 27, 2012

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

e

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

2353 2292 2214 1792 1160 529

8019 7915 7789 6330 4169 2101

LVHNo LVH

Number at risk Duration of Follow-up (years)

LVHNo LVH

Number at risk

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

e

0

0.5

1.0

1.5 LVHPresent

p<0.001

LVHAbsent

All-cause MortalityUnadjusted HR = 1.95 (95% CI: 1.68-2.26)p < 0.001

0

0.05

0.10

0.15

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

2353 2292 2214 1792 1160 529

8019 7915 7789 6330 4169 2101

Cardiovascular Mortality

LVHPresent

p<0.001

LVHAbsent

Duration of Follow-up (years)

Unadjusted HR = 2.56 (95% CI: 2.14-3.06)p < 0.001

0.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

2353 2285 2198 1774 1136 516

8019 7892 7756 6289 4127 2076

Myocardial infarction


LVHPresent

P<0.001

LVHAbsent


0

0.02

0.04

0.06

0.08

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

2353 2275 2189 1764 1133 512

8019 7877 7718 6248 4100 2058

Stroke


LVHPresent

P=0.001

LVHAbsent


N Engl J Med 2012;367:625-35

Olesen JB et al, N Engl J Med 2012;367:625-35

Circulation 2013;127:224-32

R2CHADS2 Score

Risk Factor SCORE

Renal impairment (Cl Cr < 60 mL/min) + 2

CHF / LV dysfunction + 1

Hypertension + 1

Age > 75 years + 1

Diabetes mellitus + 1

Stroke / TIA + 2

Piccini JP et al. Circulation 2013;127:224-32

Circulation 2013;127:224-32

Cumulative incidence of stroke or non-central nervous systemic embolism according to R2CHADS2 scores

Il giorno dopo…….

6

Ecocardiogramma

Ventricolo sx con normali dimensioni e spessori; EF 55%; ipocinesia infero-posteriore; lieve IM; atrio sx modicamente dilatato (45 mm; 52 x 41 mm); sez dx nei limiti; pattern transmitralico da anomalo rilasciamento

La paziente ha presentato spontaneo ripristino del ritmo sinusale; gli esami bioumorali mostrano TSH nei limiti, Hb 14.1 g/dl, creatinina 1,31 mg/dl con filtrato calcolato con la MDRD di 48 ml/min, con la CG 46 ml/min

Evenienza 1

Anticoagulazione da riconsiderare?

Paroxismal AF and risk of strokeParoxismal AF and risk of stroke

0.8 1

3.8

2.3

7.88.7

0

2

4

6

8

10

12

14IntermittentAF (n= 460)Sustained AF(n= 1,552)

43% 36%43% 36% 32% 34% 24% 30%32% 34% 24% 30%LowLow--Risk ModerateRisk Moderate--Risk HighRisk High--RiskRisk

Hart RG et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35: 183Hart RG et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35: 183--187187

Intermittent AFIntermittent AFExclusion criteriaExclusion criteria< 60 yrs with lone AF single episode< 60 yrs with lone AF single episode

Ann

ualiz

ed S

trok

e R

ate

(% /

yr)

Ann

ualiz

ed S

trok

e R

ate

(% /

yr)

6

Ecocardiogramma

Ventricolo sx con normali dimensioni e spessori; EF 55%; ipocinesia infero-posteriore; lieve IM; atrio sx modicamente dilatato (45 mm; 52 x 41 mm); sez dx nei limiti

Persiste aritmia da fibrillazione atriale; gli esami bioumorali mostrano TSH nei limiti, Hb 14.1 g/dl, creatinina 1,28 mg/dl con filtrato calcolato con la MDRD di 48 ml/min, con la CG 46 ml/min

Evenienza 2

Stratificazione del Rischio e Anticoagulazione

� Perché stratificare i pazienti con FA

� Come stratificare il rischio TE

� Implicazioni terapeutiche

La paziente deve proseguire ASA?

Scelta del trattamento anticoagulante

Molti pazienti con fibrillazione atriale (35%-40%) mostrano condizioni che richiedono il trattamento concomitante con farmaci antiaggreganti1,2

Nello studio RE-LY®:3,4

– Il 38.4% dei pazienti ha ricevuto un trattamento concomitante con ASA oppure clopidogrel durante lo studio

– Il 4.5% dei pazienti sono stati trattati con ASA+clopidogrel

RE-LY® è attualmente l’unico studio sui nuovi anticoagulanti orali in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che ha consentito l’utilizzo del doppio trattamento antiaggregante

Obiettivi dell’analisi post-hoc:4

– Confrontare l’efficacia e la sicurezza di dabigatran vs warfarin in relazione all’uso concomitante di trattamento antiaggregante (ASA e/o clopidogrel)

ASA = Acido acetilsalicilico

RE-LY®: analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti

1. Douketis JD et al. Thromb Res 2011;127:513–7; 2. Johnson SG et al. Chest 2007;131:1500–7; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–51; 4. Dans AL et al. Circulation 2013;127:634–40

L’utilizzo concomitante di antiaggreganti non influenza l’efficacia e la sicurezza di dabigatran

– Dabigatran 150mg BID• Superiore a warfarin per la prevenzione di ictus/embolia sistemica• Sovrapponibile a warfarin per il rischio di sanguinamento maggiore

– Dabigatran 110mg BID• Non-inferiore a warfarin per la prevenzione di ictus/embolia sistemica• Superiore a warfarin per la riduzione del rischio di sanguinamento maggiore

L’utilizzo concomitante di antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento maggiore di 1.6 volte in tutti i gruppi di trattamento

– Il rischio assoluto è più basso con Dabigatran 110mg BID

I risultati del RE-LY con due dosaggi efficaci e si curi consentono ai medici di personalizzare la terapia nei singoli pazienti in r apporto ai loro fattori di rischio ed alle loro preferenze 1

BID = due volte al giorno

RE-LY®: analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti –conclusioni

1. Dans AL et al. Circulation. 2013;127:634-640

8


La paziente deve proseguire la terapia con ASA?

Evenienza 1: due anni prima NSTEMI con PTCA/BMS su Cdx

Evenienza 2: due anni prima NSTEMI trattato con terapia conservativa (stenosi subcritica su Cdx)

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S


Filtrato calcolato con la MDRD di 48 ml/min, con la CG 46 ml/min


La funzionalità renale deve essere valutata calcolando la Clearance della Creatinina* prima di iniziare il trattamento

– Per escludere i pazienti con insufficienza renale severa (CrCl <30 mL/min)– Dabigatran 110 mg BID dovrebbe essere considerato in pazienti

con insufficienza renale moderata (CrCl 30–50 mL/min) associata ad un elevato rischio di sanguinamento

BID = due volte al giorno

*Stimata con la formula di Cockcroft–Gault

http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

Dabigatran etexilato: valutazione della funzionalit à renale del paziente prima di iniziare il trattamento



Albero decisionale

1 – Quali sono gli elementi di valutazione per il calcolo del rischio di ictus? →CHA2DS2-Vasc

2 – Quale trattamento anticoagulante considerare? → Algoritmo terapeutico –Linee Guida ESC 2012

3 – Quali sono le evidenze relative al profilo di efficacia e sicurezza di dabigatran vs warfarin in relazione alla tipologia di fibrillazione atriale? →analisi di sottogruppo dello studio RE-LY: - tipologia di fibrillazione atriale; uso concomitante di antiaggreganti

4 - Sono necessari ulteriori elementi prima di iniziare il trattamento con il nuovo anticoagulante orale? → funzionalità renale del paziente

5 – Qual è il dosaggio di dabigatran più appropriato? → Appropriatezza d’uso

Dabigatran Etexilato 150mg BID:Dose giornaliera raccomandata

Dabigatran Etexilato 110 mg BID:• età ≥ 80 anni• uso contemporaneo di verapamil• paziente con più elevato rischio di sanguinamento

BID: due volte al giorno

http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

Dabigatran Etexilato: posologia e dose raccomandata

Nuovi Anticoagulanti Orali non VKA Antagonisti

Vantaggi

Dose – risposta prevedibile : dose fissa giornaliera Non necessità di monitoraggio dell’anticoagulazioneElevata efficacia e sicurezzaSignificativa riduzione del rischio emorragicoInizio e termine d’azione rapidi: non necessità di bridge con eparinaMinime interazioni farmacologicheAssenza di interazioni alimentari

Di Pasquale G, Riva L, G Ital Cardiol 2011; 12: 556-65

Nuovi Anticoagulanti Orali non VKA Antagonisti

Svantaggi

Aggiustamento empirico del dosaggioNecessità di nuovi test laboratoristici da eseguire in caso di eventi emorragici o tromboticiDifficoltà di valutare l’aderenza del paziente alla terapiaMancanza di antidoto in caso di sovradosaggio o emorragieInizio e termine d’azione rapidi: potenziale svantaggio nei pazienti con bassa aderenza terapeuticaPossibile ridotta consapevolezza della terapia da parte del paziente Costo elevato

Di Pasquale G, Riva L, G Ital Cardiol 2011; 12: 556-65

Nuove Strategie Antitrombotiche per la Profilassi Tromboembolica della Fibrillazione Atriale

Futuri Scenari Clinici

Pazienti con FA di nuovo riscontro con indicazioni all’anticoagulazione (naive)

G Ital Cardiol 2013;14(3):215-240




NAO come terapia di scelta? Problematiche “politiche”, “di equità”……esposizione

ai rischi legati ai NAO in pazienti che potrebbero essere in TTRottimale con warfarin….

HemorrhageHemorrhage ThrombosisThrombosis

Optimizing Benefit and Reducing RiskOptimizing Benefit and Reducing Risk

Alto rischio ischemicoAlto rischio ischemicoBasso rischio emorragicoBasso rischio emorragico

Optimizing Benefit and Reducing RiskOptimizing Benefit and Reducing RiskR

ISC

HIO

IS

CH

EM

ICO

Alto rischio ischemicoAlto rischio ischemicoAlto rischio emorragicoAlto rischio emorragico

Basso rischio ischemicoBasso rischio ischemicoBasso rischio emorragicoBasso rischio emorragico

Basso rischio ischemicoBasso rischio ischemicoAlto rischio emorragicoAlto rischio emorragico

RISCHIO EMORRAGICO

QUALITA’ DELLA C

ONDUZIONE

DELLA TERAPIA

InnovazioneInnovazioneEfficaciaEfficacia

CostiCostiSostenibilitSostenibilitàà

Tutti i pazienti sono uguali?

“Le alternative terapeutiche provocano imbarazzo nella scelta?”:

“No, contribuiscono maggiormente ad una scelta individualizzata “

NOAC RagesNOAC Rages ……....

NOAC RagesNOAC Rages ……....

E ora discussione………amichevole, come sempre……


Problemi Aperti

Per quali pazienti (A chi ?)




Pazienti con FA già in TAO in presenza di specifiche problematiche





Pazienti con FA già in TAO in assenza di specifiche problematiche






Pazienti con FA attualmente non in TAO




▪ qualità TAO non soddisfacente (TTR < 55-50%)

▪ difficoltà logistiche (assistenza domiciliare)

proponibile lo switch dalla TAO ai nuovi farmaci AC




▪ qualità TAO non soddisfacente (TTR < 55-60%)▪ dosi giornaliere molto basse di VKA

▪ difficoltà logistiche (assistenza domiciliare?)▪ pregressa emorragia cerebrale▪ farmaci associati interferenti necessari▪ non disponibilità (possibilità) ai controlli periodici

proponibile lo switch dalla TAO ai nuovi farmaci AC




non ragionevole uno switch immediato ai nuovi farmaci AC

da non trascurare però le preferenze del paziente (?) (adeguatamente informato)



Pazienti con FA non in TAO

▪ pazienti esclusi dalla TAO a causa di elevato rischio emorragicodubbi candidati per i nuovi farmaci AC

▪ pazienti esclusi dalla TAO per problemi logistici possibili candidati ai nuovi farmaci AC, previo accertamento della compliance


Futuri Scenari CliniciPazienti in cui (forse) è meglio il warfarin

▪ pazienti con SCA sottoposti a PTCA/stentdubbi candidati per i nuovi farmaci AC (rischio emorragico)

▪ pazienti anziani con GFR ridotto ma che non presenta controndicazione assoluta al momento della valutazione

soggetti a variazioni del GFR in relazione a modifiche anche lievi del quadro emodinamico

▪ pazienti di basso peso (< 60 Kg), specie se anziani; pazienticon pregressi episodi di emorragie GI



Pazienti candidati a cardioversione elettrica

▪ possibilità di programmare la CVE dopo 4 settimane con NAOriduzione del periodo preCVE

▪ eseguire CVE a “cielo coperto” fidandosi della compliance del pz non possibilità di obiettivare la corretta conduzione della tp



Pazienti con stroke ischemico in corso di NAO

Eseguire switch?A warfarin?Se warfarin, quale INR? Ad altro NAO?Aggiungere ASA?



Pazienti con emorragia in corso di NAO

Dipende dal tipo di emorragia?Considerare warfarin?


Problemi Aperti


Con quale sorveglianza (Come ?)

Dalla Sorveglianza Laboratoristicaalla Sorveglianza Clinica

Colloquio ad inizio terapia (medico, infermiere)

Controlli clinici periodici (ogni 3-4 mesi ?) per verificare tolleranza, compliance, eventi emorragici (visite brevi)

Controlli periodici funzionalità renale (cadenza individualizzata)

Trasferimento di risorse infermieristiche e mediche dall’Ambulatorio TAO alla Sorveglianza clinica?


Problemi Aperti


Con quale sorveglianza (Come ?)

Con quale responsabilità di presa in carico (Da chi ?)

Presa in carico del paziente con FA anticoagulato con i nuovi farmaci antitrombotici

Possibili Attori

Centri TAO FCSA (solo 20% dei pazienti anticoagulati)

Cardiologie Ospedaliere (Servizio Ambulatoriale ± Ambulatorio TAO)

Cardiologie Territoriali

Medicine Interne / Geriatrie(Servizio Ambulatoriale ± Ambulatorio TAO)

Medico di Medicina Generale (NCP, MMG associati)


Linea continua = opzione migliore Linea tratte ggiata = opzione alternativa

AVK = antagonisti della vitamina K* Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche

Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Linee Guida ESC 2012 – Raccomandazioni di impiego

2 – Quale trattamento anticoagulante considerare? → Algoritmo terapeutico –Linee Guida ESC 2012

ESC 2012

UPDATE

GUIDELINES

For

ATRIAL

FIBRILLATION

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