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cure di fine vita
Sedazione Palliativa Terminale:
Il processo decisionale e
la gestione medico-infermiristica
Dr. Daniele Govi10.11.2010
da
I BUDDENBROOK
di Thomas Mann
Ma i medici conoscevano il loro dovere. Bisognava
in ogni caso conservare ai parenti il più a lungo
possibile quella vita, mentre un calmante avrebbe
subito provocato la resa dello spirito senza più
opposizione. I medici non sono al mondo per
facilitare la morte, ma per conservare la vita a
qualunque prezzo. In favore di ciò spingono anche
certi principi religiosi e morali, dei quali avevano
sentito parlare all’università, anche se in quel
momento non se li ricordavano bene…
da I Buddenbrook di Thomas Mann
Le Cure Palliative…
• …sostengono la vita e guardano al morire
come ad un processo naturale
• …non intendono né affrettare né posporre
la morte
…dalla definizione di Cure Palliative dell’OMS
PREMESSA
Raccomandazioni della SICP
sullaSedazione Terminale/Sedazione Palliativa
Raccomandazioni della SICP
sullaSedazione Terminale/Sedazione Palliativa
a cura del Gruppo di Studio su Etica e Cultura al tem ine della vita
Ottobre 2007
SOCIETA’ ITALIANA DI CURE PALLIATIVE SICP ONLUS
Sedazione palliativa in fase terminale
Riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo
scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente,
nonostante siano stati messi in opera i mezzi piùadeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario.
Definizione di Sedazione Palliativa
Riduzione, fino alla totale abolizione, della coscienza del paziente, indotta
farmacologicamente, finalizzata al controllo di gravi sintomi refrattari in prossimità della morte
(ore o pochi giorni).
Definizione di Sedazione Palliativa
Non è quindi una SP in fase terminale:
• Una sedazione occasionale (ad es.: per il tempo necessario all’esecuzione di una manovra
invasiva dolorosa o per il trattamento di crisi convulsive isolate)
• La terapia ansiolitica e di modulazione del sonno
• L’effetto secondario (collaterale) di un
trattamento farmacologico (ad es.: terapia analgesica con oppiacei)
Sintomo refrattario(Cherny, Portenoy, 1994)
Sintomo che non può essere adeguatamente controllato nonostante ogni sforzo volto ad identificare una terapia adeguata che non comprometta lo stato di coscienza.
Vi sono altre opzioni per dare sollievo ?
Vi sono altre opzioni per dare sollievo ?
Le conseguenze di tali interventi
sono tollerabili ?
Le conseguenze di tali interventi
sono tollerabili ?
SI’
SI’
L’intervento può dare sollievo in un tempo
tollerabile ?
L’intervento può dare sollievo in un tempo
tollerabile ?
SI’ Sintomo difficile, ma si possonotentare terapie tradizionali
Sintomo difficile , ma si possonotentare terapie tradizionali
NONOSintomo
intrattabile(“refrattario”)
Sintomo intrattabile
(“refrattario” )
Cherny & Portenoy 1994Cherny & Portenoy 1994
I sintomi (e le manifestazioni cliniche) piùfrequentemente riportati come refrattari nella fase
terminale:
• Dispnea
• Delirium
• Irrequietezza psico-motoria
• Nausea e vomito incoercibile (come in caso di
occlusione intestinale)
• Dolore
• Distress psicologico o esistenziale
Il concetto di refrattarietà è meglio definibile per i sintomi fisici che per quelli non fisici.
Occorre, in ogni caso, distinguere il “distress
psicologico o esistenziale” refrattario da altre condizioni cliniche potenzialmente trattabili senza
ricorrere alla SP (stato depressivo non trattato adeguatamente, delirium, ansia, conflitti
familiari…).
Non raramente possono affiorare, anche tra gli operatori sanitari, confusioni concettuali e terminologiche che possono contribuire a sostenere incertezze e a rendere “critico” il processo decisionale e il vissuto degli stessi operatori coinvolti (in particolare, possono affiorare “fantasmi eutanasici”).
Volendo uscire dall’ambiguità determinata dai vari significati che comunemente connotano la parola eutanasia, facciamo riferimento (allineandoci al punto di vista della Task Force sull’etica dell’EAPC) alla pratica eutanasica legalizzata in alcuni paesi europei (Olanda e Belgio, dal 2002).
Definizione di Eutanasia
L’azione di uccidere intenzionalmente una persona, effettuata da un medico, per mezzo della somministrazione di farmaci, assecondando la richiesta volontaria e consapevole della persona stessa.
Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A-M, Müller-Busch HC,Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide:
a view from an EAPC Task Force. Palliative Medicine 2003
• L’uccisione medicalizzata di una persona senza
il suo consenso, sia “non volontaria” (quando la persona non può acconsentire) sia “involontaria”
(contro la volontà della persona), non èeutanasia: è omicidio.
• L’eutanasia è attiva per definizione, perciò l’eutanasia passiva costituisce una
contraddizione in termini – in altre parole, non può esistere.
Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A-M, Müller-Busch HC,Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide:
a view from an EAPC Task Force. Palliative Medicine 2003
Nessuna delle seguenti azioni deve essere
considerata eutanasia secondo le definizioni adottate da questo documento:
• Astensione da trattamenti futili
• Sospensione di trattamenti futili
• Sedazione terminale (l’uso di farmaci sedativi per dare sollievo a sofferenze insopportabili
negli ultimi giorni di vita).
Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Gravgaard A-M, Müller-Busch HC,Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide:
a view from an EAPC Task Force. Palliative Medicine 2003
• Obiettivo : morte del paziente
• Farmaci e dosaggi : adeguati a provocare la morte del paziente
• Risultato : morte del paziente
• Obiettivo : controllo dei sintomi refrattari
• Farmaci e dosaggi : adeguati al controllo dei sintomi
• Risultato : grado di controllo dei sintomi
EutanasiaSedazione
Palliativa
Va naturalmente ricordato che la sedazione palliativa, al contrario dell’eutanasia, è una procedura tecnicamente reversibile
La Sedazione Palliativa in fase terminale accorcia la sopravvivenza?
• Da una recente revisione della letteratura risulta che la durata media degli interventi di sedazione è pari a 2,8 giorni.
• La sopravvivenza dei pazienti sedati in fase terminale non differisce da quella dei pazienti non sedati; in uno studio è risultato che i pazienti che sono stati sedati per un periodo superiore alla settimana prima del decesso sono sopravvissuti più a lungo rispetto a quelli non sedati.
Sykes N, Thorns A: The use of opioids and sedatives at the end of life.Lancet Oncology 2003
Il processo decisionale
Chi decide?
• Paziente competente:
• Paziente non competente o che non vuole
sapere/decidere
CONSENSO
INFORMATO
GIUDIZIO
SOSTITUTIVO
(“best interest”)
Quando possibile (quando c’è tempo),
specialmente in situazioni di malattia a piùprobabile evoluzione verso sintomatologie difficili
da controllare (ad esempio, dispnea grave in Ca polmonare esteso o impegno mediastinico) o
verso prevedibili complicanze terminali che possono richiedere interventi urgenti di sedazione
(ad esempio, rischio di emorragia grave), prepararsi e preparare, con tutto l’anticipo e la gradualità possibile, il paziente e i familiari.
Beneficialità Autonomia
…il difficile equilibrio dei principi etici
sìsì
nono
condivisione in équipedella indicazione alla
sedazione (scheda SP)
condivisione in équipedella indicazione alla
sedazione (scheda SP)
sintomo refrattariosintomo refrattario
coinvolgimentodei familiari
coinvolgimentodei familiari
Il Medico deve decidere per il
miglior interessedel paziente
(beneficialità)
Il Medico deve decidere per il
miglior interessedel paziente
(beneficialità)
pz. competente?pz. competente?
Il Medico deve ricercare
l’esplicito consensodel paziente(autonomia)
Il Medico deve ricercare
l’esplicito consensodel paziente(autonomia)
pz. consenzientepz. consenziente
pz. non consenziente
pz. non consenziente
SEDAZIONESEDAZIONE
stretto monitoraggio del pz.stretto monitoraggio del pz.
SEDAZIONESEDAZIONE
condivisione in itinere in équipe allargataper situazioni problematiche.
condivisione in itinere in équipe allargataper situazioni problematiche.
confronto tra équipe infermieristica emedico responsabile terapeutico
confronto tra équipe infermieristica emedico responsabile terapeutico
particolare importanza dell’assistenza di baseper il paziente sedato
particolare importanza dell’assistenza di baseper il paziente sedato
valutazione infermieristica costante sul grado di sedazione adeguato al controllo del sintomo
valutazione infermieristica costante sul grado di sedazione adeguato al controllo del sintomo
informazione continua ai familiari e loro gestioneda parte dell’équipe infermieristica
informazione continua ai familiari e loro gestioneda parte dell’équipe infermieristica
Grado di sedazione (scala di Rudkin):
1. Sveglio e orientato.
2. Sonnolento ma risvegliabile.
3. Occhi chiusi, risvegliabile alla chiamata.
4. Occhi chiusi, risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso).
5. Occhi chiusi, non risponde a stimolo tattile.
• Consulenza palliativistica
• Discussione di casi “critici” in équipe allargata (medici, infermieri, operatori socio-sanitari, counsellor, psicologa, assistente sociale…)
Piano integrato delle cure per la persona morente e in “sedazione farmacologica ”.
Risultati attesi : • il miglior comfort della persona• accompagnamento dei famigliari
Riprogettazione degli interventi utili :
• terapia farmacologica appropriata: sospensionefarmaci non più utili, via di somministrazione…
• sospensione di interventi diagnostici futili• interventi infermieristici appropriati• …
SEDAZIONE in URGENZASEDAZIONE in URGENZA
• Il principio di beneficialità è solitamente più “pesante”rispetto a quello di autonomia del paziente.
• In assenza del Medico o in attesa del suo arrivo, la prescrizione anticipata è gestibile dall’Infermiere (per l’induzione urgente della sedazione).
• L’infermiere ha comunque il compito di avvertire il Medico responsabile terapeutico o, se non prontamente contattabile, un altro Medico reperibile per la necessaria condivisione del programma terapeutico di sedazione.
• E’ comunque sempre necessaria e urgente una successiva valutazione in équipe del caso.
Scheda
per
la Sedazione Palliativa Terminale
Sig./ra:………………… C/C N°…...Valutazione N°… Data:……
Operatori: 1)…………………… 2)……………3)…………………
Sedazione Palliativa terminale(Prognosi di ore/giorni)
Sintomo “refrattario”:
□ dispnea □ delirium □ dolore localizzato □ “total pain”
□ vomito □ emorragia massiva □ stato di male epilettico
□ agitazione/irrequietezza psico-motoria
□ distress psicologico o esistenziale □ altro:……………… ..
• Trattamenti già effettuati:…………………………………
• Consulenze richieste:……………………………………… ..
• Trattamento proposto:………………………………………
□ Sedazione intermittente □ Sedazione continua
□ leggera ( RS: 3 - 4) □ profonda ( RS: 5)
Osservazioni:……………………………………………………
……………………………………………………………………..
Grado di sedazione (scala di Rudkin):
1. Sveglio e orientato.
2. Sonnolento ma risvegliabile.
3. Occhi chiusi, risvegliabile alla chiamata.
4. Occhi chiusi, risvegliabile a stimolo tattile (non doloroso).
5. Occhi chiusi, non risponde a stimolo tattile.
Data dell’ingresso del paziente in Hospice:………………
• Il paziente era stato informato della diagnosi?□ sì □ parzialmente □ no □ non so
• Il paziente è consapevole della diagnosi?□ sì □ parzialmente □ no □ non so
• Il paziente era stato informato della prognosi?□ sì □ parzialmente □ no □ non so
• Il paziente è consapevole della prognosi?□ sì □ parzialmente □ no □ non so
• Il paziente era già stato informato della possibilit à diattuazione di una sedazione farmacologica pertrattare un eventuale sintomo “refrattario” in faseterminale?□ sì □ no
• Se sì, la proposta di eventuale sedazione era stataaccettata?□ sì □ no
► Qual è la capacità del malato di tollerare il sintomo?
(se è possibile l’espressione verbale…)
• Riferisce il sintomo come “insopportabile”:
□ mai □ raramente □ spesso □ continuamente
(se non è possibile l’espressione verbale)
• Manifesta espressione (vocale, mimica, corporea) di
sofferenza interpretata dai curanti come riferibile a
sintomo “insopportabile”:
□ mai □ raramente □ spesso □ continuamente
► Qual è la scelta del malato rispetto al trattamento sedativo proposto?
• Al momento attuale risulta in grado di comprendere erispondere? □ sì □ no □ non so
• Se sì, accetta la modalità di sedazione proposta? □ sì □ no
Eventuali particolari domande o volontà espresse dal paziente:.......................................... .......................................
► Qual è l’atteggiamento dei familiari / care-giver di fronte alla sofferenza del malato?
• Insoddisfazione verbalizzata a riguardo del control lo del sintomo□ sì □ no
• Frequenza delle chiamate□ rare □ frequenti □ continue
• Proposta autonoma di sedazione (“farlo dormire”)□ sì □ no
► Qual è la posizione dei familiari /care-giver rispetto al trattamento proposto ?
• I familiari condividono la modalità di sedazioneproposta?
□ sì □ no
• I familiari erano già stati informati della possibil ità di attuazione di una sedazione farmacologica per tratt areun eventuale sintomo “refrattario” in fase terminale ?
□ sì □ no
Eventuali particolari domande o desideri espressi d ai familiari:………………………………………………………… ..
Dispnea:un caso di
Sedazione Palliativa Terminale
• Uomo di 44 anni
• 2003: pneumonectomia destra per Ca broncogeno.
• 2006: recidiva con realizzazione di fistola del moncone bronchiale. Fino alla primavera 2007 sottoposto a CT, poi interrotta per progressione di malattia e realizzazione di cachessia neoplastica.
• Sintomi principali: dispnea al minimo sforzo, raramente anche a riposo; dolore alla spalla dx con irradiazione all’arto superiore omolaterale (NRS=7).
• Vive con la moglie (care-giver) e due figli (uno di 6 anni e l’altro di 2 mesi)
• 12 maggio 2007: ingresso in Hospice. Si dimostra consapevole della diagnosi, ma non completamente della prognosi. Spera di poter migliorare il controllo della dispnea.
• La terapia con morfina, steroidi, antibiotici e antimicotici permette inizialmente il controllo dei sintomi (il paziente può lasciare la struttura durante i week-end).
• Dal pomeriggio dell’11 giugno: evidenza di “edema a mantellina” e gravi crisi di dispnea a riposo (trattate con diuretici, steroidi, morfina per via e.v., attraverso port-a-cath inserito durante il ricovero in Hospice).
• Il paziente (già informato, fin dall’ingresso in
struttura, della possibilità di sedazione in caso di sintomo refrattario) accetta terapia sedativa
(midazolam e.v.).
Sig./ra:………………… C/C N°…...Valutazione N°… Data:……
Operatori: 1)………………… 2)…………….…3)…………………
Sedazione Palliativa terminale(Prognosi di ore/giorni)
Sintomo “refrattario”:
□ dispnea □ delirium □ dolore localizzato □ “total pain”
□ vomito □ emorragia massiva □ stato di male epilettico
□ agitazione/irrequietezza psico-motoria
□ distress psicologico o esistenziale
□ altro:……………… ..
X
Trattamenti già effettuati:………………………………… ...
Consulenze richieste:……………………………………… ..
Trattamento proposto:………………………………………
□ Sedazione intermittente □ Sedazione continua
□ leggera (RS: 3 - 4) □ profonda (RS: 5)
Osservazioni:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Consulente palliativista
X
X
Midazolam 30 mg/die
diuretici, steroidi, morfina, antibiotici
Data dell’ingresso del paziente in Hospice:………………
Il paziente era stato informato della diagnosi? □ sì □ parzialmente □ no □ non so
Il paziente è consapevole della diagnosi? □ sì □ parzialmente □ no □ non so
Il paziente era stato informato della prognosi? □ sì □ parzialmente □ no □ non so
Il paziente è consapevole della prognosi? □ sì □ parzialmente □ no □ non so
**/ ** / **
X
X
X
X
Il paziente era già stato informato della possibilit à diattuazione di una sedazione farmacologica pertrattare un eventuale sintomo “refrattario” in faseterminale?
□ sì □ no
Se sì, la proposta di eventuale sedazione era stataaccettata?
□ sì □ no
X
X
► Qual è la capacità del malato di tollerare il sintom o?
(se è possibile l’espressione verbale…)
Riferisce il sintomo come “insopportabile”: □ mai □ raramente □ spesso □ continuamente
(se non è possibile l’espressione verbale)
Manifesta espressione (vocale, mimica, corporea) disofferenza interpretata dai curanti come riferibile asintomo “insopportabile”: □ mai □ raramente □ spesso □ continuamente
X
► Qual è la scelta del malato rispetto al trattamento sedativo proposto?
Al momento attuale risulta in grado di comprendere erispondere?
□ sì □ no □ non so
Se sì, accetta la modalità di sedazione proposta?
□ sì □ no
Eventuali particolari domande o volontà espresse dal paziente:...................................... ..........................
X
X
• Dal diario clinico si evidenzia che la terapia sedativa non profonda inizialmente impostata (con Midazolam 30 mg/24 ore) non ha potuto evitare ricorrenti crisi dispnoiche (ripetute somministrazioni aggiuntive di steroidi) e ha necessitato di frequenti variazioni della velocitàdi infusione.
• 13 giugno: gravissima crisi dispnoica (tachipnea, broncospasmo marcato, subcianosi periferica…), morfina e steroidi inefficaci, sedazione insufficiente. Si incrementa progressivamente il dosaggio del midazolam fino a sedazione profonda (non reazione a stimoli vocali e tattili → RS = 5) che richiede modulazione di velocità di infusione della terapia sedativa (dosaggio variabile tra 200 e 600 mg/die).
• L’infermiera scrive (dal diario clinico):
“…si stabilizza, respiro regolare, PA 110/80, non piùpresente marezzatura agli arti…”.
• Il dosaggio della terapia sedativa risulta progressivamente ridotto (da 600 mg a 200 mg nelle 24) fino alla morte del paziente, avvenuta dopo 48 ore di sedazione continua.
Un’altra storia
• Uomo di 70 anni
• K del pancreas.
• E’ sospesa CT, dopo ripetuti cicli effettuati nell’arco di 2 anni, quando, a seguito di grave anemizzazione (Hb=4), èdiagnosticata una stenosi del colon ascendente da neoformazione vegetante, in un quadro di subocclusione da carcinosi peritoneale (dimesso dall’ospedale per il domicilio).
• E’ ripresa l’ADI (NODO), con consulenza palliativistica (giàda tempo attivata, in particolare, per l’impostazione della terapia antalgica con oppiacei).
• Segue una rapida progressione di cachessia e ↓ del KPS, dopo il lungo precedente periodo di complessiva stabilità del quadro clinico con mantenimento di soddisfacente autonomia e controllo dei sintomi disturbanti (in particolare del dolore).
• La moglie è il care-giver (2 figlie, sposate, che non abitano con lui, completano le risorse familiari).
• Era stato a suo tempo informato della diagnosi (sempre fiducioso e incoraggiato a riguardo delle possibilità di cura oncologica, data la protratta situazione di non progressione).
• Si assiste ad un rapido peggioramento clinico (subocclusione, cachessia-anoressia, marcata astenia con perdita di autonomia e ingravescente disfagia-disfonia).
• Sono nel tempo sempre più frequenti episodi di improvvisa paura verbalizzata e agita (irrequietezza), spesso associati a dispnea soggettiva (che lo costringono a cercare di spostarsi verso la porta-finestra del balcone di casa per prendere aria).
• Si manifestano sporadici fenomeni allucinatori, poi controllati da terapia con aloperidolo (il dosaggio di oppiacei rimane costante ed efficace da svariato tempo).
• Familiari e curanti sentono che si sta facendo strada la consapevolezza di un rapido peggioramento, pur non verbalizzata e, forse, non verbalizzabile dal malato, che sta determinando la sua progressiva chiusura, paura e confusione allucinata. Contemporaneamente realizzano la sensazione che il tempo utile per una comunicazione centrata sui temi della sofferenza espressa dal paziente sia ormai scaduto. Il malato, estremamente debole, non ha ormai più voce.
• Aumenta così il senso di impotenza e di frustrazione dei familiari di fronte ad una profonda sofferenza che sembra ormai irrangiugibile e incontenibile da buone parole.
• Le energie psico - fisiche della moglie si stanno esaurendo di fronte alla perdita di controllo che tale situazione determina.
• Il paziente entra in Hospice e, pur precedentemente informato sul luogo ed il programma assistenziale, “si blocca all’ingresso del corridoio che porta alla sua stanza”.
• Non è più in grado di alimentarsi, estremamente astenico, sempre più spesso soporoso.
• Dopo 5 giorni dall’ingresso, l’infermiera scrive (dal diario clinico):
“…alle 21,30 è agitato, si porta la mano al petto; gli chiedo se fa fatica a respirare e risponde affermativamente. Praticato morfina 5 mg in SF 100 ml e.v. senza beneficio; prosegue agitazione psico-motoria, non vuole stare nel letto, dice di sentirsi morire e che lo facciamo morire.
Gli chiedo se vuole riposare e risponde affermativamente. Infuso Midazolam 2,5 mg in SF 100 ml, come da terapia a.b. Si addormenta dopo circa 5 minuti e riposa, eupnoico. Alle 6,25 si sveglia, di nuovo irrequieto…”.
• Il Medico scrive (dal diario clinico):
“…Si agita, muovendo le braccia nel letto. Nega dolore. Lo sguardo è fisso…Si concorda con la moglie ed una figlia la sedazione per almeno 48 ore, poi si rivaluterà…Si inizia con 2,5 mg di midazolam in SF 100 ml come induzione e con 20 mg in SF 500 ml nelle 24 ore per il mantenimento…”.
• Alcuni tentativi di alleggerimento della terapia sedativa fanno riaffiorare un evidente stato di sofferente agitazione.
• Muore dopo 5 giorni (10 dal suo ingresso in Hospice), continuamente sedato.
Farmaci per la sedazioneFarmaci per la sedazioneFarmaci per la sedazione
• Benzodiazepine: midazolam
• Neurolettici: clorpromazina ( e aloperidolo)
• Barbiturici: fenobarbital
MIDAZOLAMMIDAZOLAM
• Nome commerciale: IPNOVEL (fiale da 5 mg/1ml e 15 ml/3 ml)
• Meccanismo d’azione: depressore dell’SNC con attività sedativa, antiansiogena, antiepilettica, miorilassante. Azione GABA-potenziante nel SNC.
• Farmacologia: benzodiazepina a breve durata d’azione (5 mg possono indurre una sedazione di durata variabile , a seconda dei casi, fino ad un massimo di circa 240 mi nuti).
SC: inizio attività entro circa 15 minuti (picco dopo 30 ÷ 60)EV: effetto immediato-rapido.
• Emivita plasmatica d’eliminazione: 2 ÷ 5 ore.
Sedazione con MIDAZOLAMSedazione con MIDAZOLAM
• E’ normalmente il farmaco di 1^ scelta da somministrare per via sottocutanea (a meno che il paziente non abbia un accesso venoso centrale).
• Induzione: se il paziente non è pretrattato o trattato con basse dosi di BDZ, si può normalmente iniziare con 2,5 mg in bolo s.c. , ripetibile ogni 10 minuti, fino al raggiungimento del la sedazione sufficiente (titolazione).
• Mantenimento (somministrazione continua): la dose oraria corrisponde a circa il 25% del dosaggio efficace util izzato per l’induzione (dosaggio di induzione : 4 x 24 ore = dosaggio di induzione x 6 ). Es.: Midazolam 5 mg per induzione, Midazolam 30 mg in infusione continua in 24 ore.
• Dosi di “soccorso” in caso di necessità: circa il doppio della dose oraria = metà della dose di induzione in bolo s.c.
• Nome commerciale: VALIUM (fiale da 10 mg / 2ml. Preparazione oleosa (emulsione in acqua) non somministrabile per v ia s.c.
• Farmacologia: benzodiazepina a durata d’azione variabile (da 3 a 30 ore). IM: inizio attività dopo 30 minuti (picco dopo 60 ÷ 90). EV: alcuni minuti. Via rettale: assorbimento rapido, e ffetto in 4 minuti.
• Emivita plasmatica di eliminazione: 20 ÷ 100 ore (quella del metabolita attivo nordiazepam è di 30 ÷ 200 ore).
• Dosaggi per la sedazione palliativa terminale: fino a 10 ÷ 20 mg ogni 2-4 ore ( anche se il diazepam non è citato per tale indicazione in recenti prontuari farmacologici di cure palliative ).
DIAZEPAMDIAZEPAM
ALOPERIDOLOALOPERIDOLO
• Nome commerciale: HALDOL (fiale da 5 mg / 1 ml), SERENASE (fiale da 2 e 5 mg / 2 ml)
• Meccanismo d’azione: butirrofenone (attività antidopaminergica).
• Farmacologia: l’effetto sedativo (e antiemetico) si osserva entro 1 ÷ 2 ore dalla somministrazione orale e 10 ÷ 30 minuti da quella s.c. Effetto massimo dopo 2 ÷ 4 ore dalla somministrazion e orale e 30 ÷ 45 min. da quella s.c.
• Emivita plasmatica: 12 ÷ 38 ore; durata d’azione variabile, fino a 24 ore.
• L’aloperidolo è solitamente utilizzato, in associazione con benzodiazepine, per la sedazione di pazienti con delirium terminale(5 ÷ 30 mg / 24 ore).
CLORPROMAZINACLORPROMAZINA
• Nome commerciale: LARGACTIL (fiale 50 mg/2 ml)
• Meccanismo d’azione: fenotiazina (attività antidopaminergica, anticolinergica, antiserotoninergica e adrenolitica).
• Emivita plasmatica: 15 ÷ 30 ore
• Dosaggio per la sedazione palliativa terminale: range da 100 a 800 mg/24 ore ( “Sedation for intractable distress in the dying: a survey of experts” Chaters S., Palliat Med. 1998). Può essere utilizzata (oltre che per via e.v. e i.m. ) anche la via rettale .
La levomepromazina (Nozinan, non disponibile in Ital ia in fiale) èaltrove utilizzata, per la sedazione palliativa, per v ia sottocutanea continua.
Quando il midazolam, come in rari casi (descritti), non permette di ottenere la sedazione voluta, è possibile utilizzare anche il fenobarbital (associato o in sostituzione).
Il meccanismo di tali rare “resistenze” al midazolam potrebbe dipendere dalla eterogenea espressione recettoriale GABA-A nel SNC e/o da una sua disfunzione (tolleranza rapida-tachifilassi).
Cheng C, Roemer-Becuwe C, Pereira J. When midazolam fails. J Pain Symptom Manage. 2002 Mar; 23(3): 256-65
FENOBARBITALEFENOBARBITALE
• Nome commerciale:LUMINALE (in glicole propilenico) fiale da 200 mg/1m l
FENOBARBITAL fiale da 100 mg
• Emivita plasmatica: 72 ÷ 144 ore
• Dosaggio per la sedazione palliativa terminale:
E’ preferibile la via IM (100 - 200 mg) o EV per l’induz ione e quella SC continua per il mantenimento (non è miscela bile con altri farmaci nello stesso sistema di infusione e dev e essere diluito con acqua per preparazioni iniettabili nel rap porto di 1:10)
• Range terapeutico sedativo: tra 600 e 1600 mg nelle 24 ore
La terapia con morfina , molto spesso già in corso per il
controllo del dolore e/o della dispnea, non deve essere
sospesa o ridotta perché in atto la sedazione.
Il suo eventuale aumento di dosaggio deve essere guidato
dalla ricerca del miglior controllo possibile del dolore e/o
della dispnea e non dell’effetto collaterale sedativo
(sedazione secondaria), che non ne limita comunque, in
tale situazione, l’utilizzo.
La sedazione farmacologia va indotta e mantenuta con
l’utilizzo di farmaci direttamente sedativi (sedazione
primaria).
Miscele di farmaci normalmente utilizzate
• Midazolam + Morfina
• Midazolam + Aloperidolo
• Midazolam + Aloperidolo + Morfina
…è inoltre associabile il Buscopan (rantolo), anche se conviene non miscelare più di 3 farmaci nella stessa siringa (l’aloperidolo ha una lunga emivita, il Buscopan può essere ripetuto in boli s.c., etc.)
pH farmaci per infusione s.c.
• Desametasone…7 – 8,5
• Metoclopram. ..4,5 – 6,5
• Morfina………….2,5 - 6
• Ioscina butil. …3,7 – 5,5
• Midazolam………..3
• Aloperidolo…….3 – 3,8
• Octreotide…….3,9 – 4,5
• Ondansetron…..3 – 3,4
• Tramadolo…………?
• Ketorolac..……6,9 – 7,9
• Diclofenac………7,8 - 9
Come regola generale:
- farmaci con pH simile sono più compatibili
- farmaci alcalini come ketorolac e desametasone caus ano spesso problemi dato che la maggior parte dei farmaci utilizzati in miscele hanno pH acido
Compatibilità delle miscele di farmaci somministrabi li per via s.c.Compatibilità delle miscele di farmaci somministrabi li per via s.c.
Morfina
Plasil
Buscopan
Aloperidolo
Soldesam
Ketorolac
Midazolam
Tram
adolo
Morfina + + + + + +
Plasil + + + + + + ?
Buscopan + + + + + + ?
Aloperidolo + + + - + + ?
Soldesam + + + - ? - ?
Ketorolac ? ? ? - ? - +
Midazolam + + + + - - ?
Tramadolo ? ? ? ? + ?
Ricorda di non associare:
Aloperidolo e
Soldesam
Midazolame
Soldesam
Ricorda di non associare:
Aloperidolo e
Soldesam
Midazolame
Soldesam
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ELASTOMERO
La pompa-siringa è inserita in un involucro di protezione.La siringa è collegata all’ “Intima” (agocannula).
“L’uso di analgesici per alleviare le sofferenze del
moribondo, anche con il rischio di abbreviare i suoi giorni, può essere moralmente conforme alla
dignità umana, se la morte non è voluta né come fine né come mezzo, ma è soltanto prevista e
tollerata come inevitabile. Le cure palliative costituiscono una forma privilegiata della caritàdisinteressata. A questo titolo devono essere
incoraggiate”.
Catechismo della Chiesa cattolica - 1992
"La morale non richiede alcuna terapia a qualsiasi costo. L'interruzione di procedure mediche onerose, pericolose, straordinarie o sproporzionate rispetto ai risultati attesi può essere legittima... Non si vuole cosìprocurare la morte: si accetta di non poterla impedire.
Catechismo della Chiesa cattolica - 1992
