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Patrick Triadou nov 2012 1
Gestion des Risques en santé
Principes, Méthodes, Outils
Analyser et/ou Agir
Patrick Triadou nov 2012 2
Penser les Risques
Définitions :
Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité.
Accident : évènement ou suite d’évènements néfastes, entraînant des dommages notamment corporels, parfois mortels.
Alerte : signal prévenant d’un danger, conduisant à prendre des mesures de sécurité (dans le cadre des vigilances, le concept d’alerte sanitaire a « un sens plus fort que celui de signal dans la mesure où il indique l’existence d’un risque dont l’importance quantitative reste à explorer. Une alerte justifie de ce fait la mise en place d’une étude ou une prise de décision adaptée » (B. Bégaud)
Patrick Triadou nov 2012 3
Penser les Risques
Définitions :
Danger : état ou situation comportant une potentialité de dommages inacceptables. Le danger est un état, le risque en est la mesure.
Evénement indésirable : changement non souhaité affectant le déroulement d’un processus.
Incident : évènement dégradant n’entraînant pas de dommages corporels, mais susceptible d’être considéré comme précurseur d’accident.
Prévention : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire l’occurrence des risques
Patrick Triadou nov 2012 4
Penser les Risques
Définitions :
Protection : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire la gravité des risques et les conséquences d’un incident ou d’un accident
Sécurité : état d’esprit confiant lié au sentiment d’être à l’abri du danger, c’est également l’état résultant de l’absence de danger, c’est enfin l’organisation propre à créer cet état
Patrick Triadou nov 2012 5
Gestion des Risques en santé
Le champ lexical du domaine
Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité.
Accident, Alerte, Danger, Evénement indésirable, Incident, Prévention, Protection, Sécurité
Patrick Triadou nov 2012 6
Gestion des Risques en santé
Objectifs
-Sécurité des personnes
-Sécurité financière
-Préservation de l’image et de la réputation
-Sécurité juridique
-Assurabilité
- Système complexe
- Evitabilité
Patrick Triadou nov 2012 7
Gestion des Risques en santé
Risques en établissements de santé
Risques et activités médicales et de soins : risques iatrogènes actes médicaux et pratiques (erreurs de diagnostic, de traitement, maîtrise insuffisante ou non respect d’un geste technique, d’une procédure); risques liés à l’utilisation des produits de santé (médicaments, produits sanguins, équipements médicaux…) et risques liés à l’organisation des soins et à l’environnement
Risques lié à un évènement technique ou logistique (incendie, électricité,eau, informatique…)
Risques communs aux organisations (risque social, accident du travail, grève…)
Patrick Triadou nov 2012 8
Gestion des Risques en santé
Sources systémiques des risques en ES
Hétérogénéité des risques
Variabilité des pratiques et standardisation minimale
Forte composante humaine avec automatisation limitée
Trois sources de risque pour le patient : maladie, erreur dans la décision médicale, défaut de sa mise en œuvre
Contrainte de service 24h/24
Régulation du flux des patients
Formation et responsabilité ; transfert de tâches
Patrick Triadou nov 2012 9
Gestion des Risques en santé
Zone desécurité
performance
Règlesprocédures
incidents
accidents
Patrick Triadou nov 2012 10
Gestion des Risques en santé
Penser et/ou agir : introduction à la pensée complexe
Trop d’analyse tue l’actionN’analyser que ce sur quoi on peut agir ?
le dogmatisme méthodologiquecartographie échelle 1
Les écueils
Patrick Triadou nov 2012 11
Gestion des Risques en santé
Risque acceptable :
Sociologie du risque : paradoxe = acceptabilité peu corrélée à l’intensité ; sensibilité exacerbée et apparente irrationalité; obligation de moyens -> obligation de résultat; pression du public et des médias
-Rapport bénéfice / risque (/ données scientifiques) pour les médecins;
-Information réglementaire du patient.
Acceptabilité du risque suppose la prise en compte de trois aspects : niveau d’acceptabilité par la société, les professionnels, les patients
Recherche d’un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté
La sécurité maximale est recherchée par l’identification et le traitement des risques
Patrick Triadou nov 2012 12
Gestion des Risques en santé
gravité
fréquence
Risques non acceptablesRisques acceptables
sécurité
prévention
protection
Patrick Triadou nov 2012 13
Gestion des Risques en santé
Systèmes complexes et défaillances : Défaillances techniques
-Interruption de fonctionnement : informatique…
-Fonctionnements anormaux
-Maintenance préventive et curative
-Formation des personnels
-Notices d’utilisation
-Doublement d’équipements
-Fonctionnement sur un mode dégradé
-Alarmes, procédures sur mode dégradé
-Matériovigilance…
Patrick Triadou nov 2012 14
Gestion des Risques en santé
Systèmes complexes et défaillances : Organisation
-Plus de 80% des causes racines, surtout aux interfaces
-Saturation de la capacité de l’établissement liée à une augmentation du flux d’activité
-Inadaptation entre les besoins évolutifs à satisfaire et l’organisation en place
-Interaction imprévue de plusieurs processus liée à des circonstances particulières d’occurrence rare : complexité croissante des systèmes.
Patrick Triadou nov 2012 15
Gestion des Risques en santé
Systèmes complexes et défaillances : Déviance
/ normes, instructions, directives (migrations des pratiquesVue comme source de bénéfice et non comme un risqueDans certains cas performance plus grande pour système professionnel ou patientTolérée par hiérarchiePeut passer inaperçueContrôle de plus en plus approximatif en l’absence d’incident ou d’accidentMécanisme d’adaptation d’un système
Patrick Triadou nov 2012 16
Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques : Identification
Identification a priori :
Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques).
Patrick Triadou nov 2012 17
Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques : Identification
Identification a priori :
Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques).
Patrick Triadou nov 2012 18
Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques : Identification
Identification a posteriori :
Accidents et catastrophes = complications non évitables
Presque accidents : Accident si conditions favorables n’avaient pas permis de l’éviter.
Le précurseur (indicateur), Evénement sentinelle (vigilance), Incidents, Dysfonctionnements (existant/attendu), Evénements mineurs : connaissance système / coût recueil
Patrick Triadou nov 2012 19
Gestion des Risques en santé
Choisir
Acteurs de soins
organisation
instituion
Patient
équipe
processus
Patrick Triadou nov 2012 20
Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques : Identification a posteriori – méthodes
-Signalement événements indésirables : tous, en fonction de certains critères (gravité…), liste prédéterminée
- Enquêtes : sur dossier du patient, analyses de mortalité -morbidité
-Informations sur l’ensemble de l’ES : risques identifiés par les professionnels, par les différentes instances (CSTH, médecine du travail, cellule d’hygiène…)
-Réclamations et plaintes ; Audits organisationnels
-Risques identifiés par démarche qualité et accréditation
-=> apprentissage organisationnel
Patrick Triadou nov 2012 21
Gestion des Risques en santé
Action précoce
Pratiques ; dérives
Incidents
Presque accidents
accidents
catastrophe
attention
Patrick Triadou nov 2012 22
Gestion des Risques en santé
Les DEFAILLANCES des systèmes de soins (J REASON) :
- les défaillances patentes (erreurs actives) commises par les acteurs de première ligne, et en lien direct avec
les accidents.
- les défaillances latentes (défauts d'organisation) traduisant une caractéristique du système qui favorise la survenue des erreurs actives.
LES DEFAILLANCES DES SYSTEMES COMPLEXES
Patrick Triadou nov 2012 23
Gestion des Risques en santé
schéma de Reason
politique
stratégie
organisation
planning
qualité
gestion
précurseurs
Accident
Erreursactives
Défensesrèglesprotection
Barrières=> efficaces
Patrick Triadou nov 2012 24
Gestion des Risques en santé
1- MATERIELLES- "détrompeurs"- alarmes- check listes- contrôles, ...2- IMMATERIELLES- textes de loi- règlements- recommandations- bonnes pratiques, ...
DEFENSES
Patrick Triadou nov 2012 25
Gestion des Risques en santé
Erreurs humaines - Les erreurs de routine (les plus fréquentes)- Les erreurs d'activation de connaissance- Les erreurs de possession de connaissance
Patrick Triadou nov 2012 26
Gestion des Risques en santé
Erreur de routine
- Mode de fonctionnement fondé sur les habitudes : l'action se déroule en dehors d’un contrôle conscient dans le contexte d’une activité routinière.
- Le sujet n’est pas conscient de l’existence d’un problème
Patrick Triadou nov 2012 27
Gestion des Risques en santé
Erreur d'activation de connaissance
- Le sujet est face à une difficulté qu'il ne peut résoudre de façon routinière. Il prend conscience de l’existence d’un problème et cherche une solution.
- L'erreur provient d'une solution inadéquate qui résulte elle-même de l'activation d'une mauvaise règle.
- Le sujet avait la connaissance de la bonne solution mais n'a pas su l'activer, ou la retrouver dans sa mémoire ou n'a pas pu, par manque de temps, s'en servir.
Patrick Triadou nov 2012 28
Gestion des Risques en santé
Erreur de possession de connaissance
- Le sujet ne connaît pas la solution du problème qu'il a à résoudre.
- L'erreur peut prendre différentes aspects : mauvaise solution, bonne solution mais pas dans le temps nécessaire...
Patrick Triadou nov 2012 29
Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques : défenses en profondeur
-Résilience d’un système lors de la conception et au cours de sa vie
-Défenses en profondeur : mécanismes intégrés au système pour limiter la production et la propagation des défaillances (matériels - alarmes, immatériels - réglementation, procédures, formation)
-Différentes défenses (Reason) : management, recrutement, formation, procédures, encadrement…..
-Hiérarchies des défenses
-Apprendre aux opérateurs et aux systèmes à déceler et à récupérer les défaillances et les erreurs commises
Patrick Triadou nov 2012 30
Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques : traitement des risques et financement
Prévention et récupération (dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où elle se produit et la réalisation de l’évènement redouté) : diminuer la fréquence Suppression du risque à sa source : attention au transfert de risquePrévention sans suppression du risque : construction de défenses en profondeur (barrières) contre le risque pour identifier ou récupérer la défaillance; ségrégation par duplication (coût, règlement); ségrégation par séparationAtténuation / Protection : identification a priori des risques et mesures préventives
Patrick Triadou nov 2012 31
Gestion des Risques en santé
Management du risque : initiation de la démarche
-Affirmer l’importance de la sécurité dans la politique de l’institution
-Etablir les responsabilités : encadrement, professionnels
-Définir les règles institutionnelles pour la partage de l’information sur les risques (confidentialité / responsabilité et sanctions disciplinaires) : systèmes de déclaration d’évènements; réunions sur les risques; groupes projets ciblés
Patrick Triadou nov 2012 32
Gestion des Risques en santé
Management du risque :
structuration de la démarche
-Coordination, pilotage (service ou cellule opérationnelle)
-Déploiement par secteurs d’activité : rôle de l’encadrement de proximité (démarche a priori et veille sur les évènements)
programme de gestion des risques
Connaissance des risques; Actions par secteurs d’activité; Évaluation
suivi et résultats attendus
gestion de crise
Patrick Triadou nov 2012 33
Gestion des Risques en santé
observer
$
agir
évaluer
financer Charge de travail
art / science / business
Patrick Triadou nov 2012 34
Méthodes - Exemples
Gestion des Risques en santé
Patrick Triadou nov 2012 35
Penser les Risques
Catastrophe
Accident
Presque accident
Précurseur
Evénements indésirables
Incident
Dysfonctionnement
Patrick Triadou nov 2012 36
Penser les RisquesMaîtrise des risques : Analyse des risques
- Fréquence, gravité
- Identification des causes racines en plus des causes immédiates
(communication, charge de travail, fatigue, stress, insuffisances de formation initiale ou continue)
gravité
fréquence
Visualisation de la hiérarchisation
Patrick Triadou nov 2012 37
Des méthodespour chaque étape
Patrick Triadou nov 2012 38
Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (1)
Etapes Identifier les Choisir un Poser le Observer Chercherdu projet problèmes problème problème l’existant les causes
OUTILS Tour de table + ++ Remue – Méninges + ++QQOQCP + +Fiche projet ++Diagramme de Pareto ++ +Diagramme causess-effets ++Logigramme ++ ++ Questionnaire +
Patrick Triadou nov 2012 39
Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (2)
Etapes Trouver Mettre en oeuvre Suivre les Pérenniser
du projet les solutions les solutions résultats
OUTILS Tour de table ++ Remue – Méninges ++ QQOQCP + Fiche projet ++Diagramme de Pareto ++ ++Diagramme causess-effets ++Logigramme ++ ++ Questionnaire
Patrick Triadou nov 2012 40
diagramme de Pareto
IndicationVisualiser l’importance relative des causes d’un problèmeDéfinir un ordre de priorité pour une aide à la décisionPré requis à la mise en œuvreAvoir recueilli au préalable des données suffisantes plutôt sur un mode prospectif que rétrospectifMéthode Construire un histogramme de distribution en classant selon un axe horizontale les familles d’événements par ordre décroissant (en ordonnée) des fréquences de défauts observésVeiller à l’indépendance des familles d’évènements identifiésTraiter en priorité selon les fréquences et les coûts de non qualité engendrés
Patrick Triadou nov 2012 41
diagramme de Pareto
Conseils pratiques Etre vigilant car problèmes les plus fréquents ne sont pas toujours les plus gravesDéfinir l’effet sur lequel on veut agir (fréquence d’apparition ? coûts ?)Faire un nouveau Pareto à partir de la première colonne après le recueil de données complémentairesNe pas confondre le diagramme de Pareto avec l’analyse de Pareto qui repose sur la loi des 20/80 (20% des causes génèrent 80% des effets)Illustration : à partir de tableaux de relevé d’anomalies en contrôle de produit final (nombre total de pièces inspectées )
Patrick Triadou nov 2012 42
diagramme de Pareto
Anomalies Nombre PourcentageBavures (peinture, finition) 463 69Craquelures (après séchage) 157 23Produit incomplet 32 5Manque (documentation jointe) 11 2Autre 7 1Total 670 100
Patrick Triadou nov 2012 43
Outils usuels - Pareto
Programme opératoire du bloc
100%
50
0
A B C D E F G H
Causes de dysfonctionnement :A,B,C,D,E,F,G,H
Patrick Triadou nov 2012 44
diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)
Méthode Reporter les différentes causes sur le diagramme Analyser, le cas échéant, chaque cause à la recherche de sous-causes Vérifier sur le terrain l'existence et l'enchaînement des causes identifiées pendant la rechercheConseils pratiquesPeu importe en cas de doute quant à la famille concernée par une cause : l’important est de ne rien oublierL’importance relative de chacune des causes isolées pourra faire l’objet d’une pondération permettant de dégager les axes de travail prioritaires
Patrick Triadou nov 2012 45
diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)
IndicationIdentifier les causes principales d’un problèmePermettre de mieux saisir l’ensemble d’un problème du fait du classement et de la visualisation de tous les aspects et sous-aspectsPré requis à la mise en œuvreL'usage brainstorming permet de rechercher les causes possibles avec les acteurs personnellement concernés par le problèmeMéthode Déterminer le problème à analyser (effet de qualité ou de non qualité)Rechercher les causes susceptibles d’expliquer l’effet étudiéClasser les causes par familles (management, méthode, milieu, personnes, matière, matériel)
Patrick Triadou nov 2012 46
diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)
Illustration : Les facteurs conditionnant un accueil de qualité d’un personnel nouveau au sein d’un service
Patrick Triadou nov 2012 47
diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)
MANAGEMENT. Prise en compte du référentiel métier (si existe), de la réglementation. Identifier en amont les besoins spécifiques techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur l’entretien d’embauche. Présentation du NA à l’équipe et vice versa. Identifier un « tuteur » au sein de l’équipe. Prévoir la logistique d’accueil (blouse, caisson, ticket de self, …). Remettre le livret d’accueil ? (ou via GRH et contrôle des acquis ensuite ?)
MANAGEMENT. Prise en compte du référentiel métier (si existe), de la réglementation. Identifier en amont les besoins spécifiques techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur l’entretien d’embauche. Présentation du NA à l’équipe et vice versa. Identifier un « tuteur » au sein de l’équipe. Prévoir la logistique d’accueil (blouse, caisson, ticket de self, …). Remettre le livret d’accueil ? (ou via GRH et contrôle des acquis ensuite ?)
METHODE. Présentation du service, du projet d’établissement. Présentation des outils de travail (répertoires, méthodes, protocoles, dossier de SI, etc.) des documents remis aux patients (liste à établir) de l’organisation spécifique du service et des affectations des techniques spécifiques utilisées (chambre implantable, etc.)
METHODE. Présentation du service, du projet d’établissement. Présentation des outils de travail (répertoires, méthodes, protocoles, dossier de SI, etc.) des documents remis aux patients (liste à établir) de l’organisation spécifique du service et des affectations des techniques spécifiques utilisées (chambre implantable, etc.)
MILIEU. Visite des locaux. Connaissance de la population accueillie.Connaissance des habitudes, langage, localisation du matériel, vie du service, etc.
MILIEU. Visite des locaux. Connaissance de la population accueillie.Connaissance des habitudes, langage, localisation du matériel, vie du service, etc.
MAIN D’ŒUVRE (PERSONNES). Un cadre formé à la mise en œuvre de la procédure. Une équipe sensibilisée à la notion d’accueil. Un NA placé en « binôme »
MAIN D’ŒUVRE (PERSONNES). Un cadre formé à la mise en œuvre de la procédure. Une équipe sensibilisée à la notion d’accueil. Un NA placé en « binôme »
MATIERE. Définir et organiser les temps de formation et d’information du NA (J, J+4, J+10). Concevoir et tester une fiche pédagogique remise au tuteur pour son travail d’accompagnement
MATIERE. Définir et organiser les temps de formation et d’information du NA (J, J+4, J+10). Concevoir et tester une fiche pédagogique remise au tuteur pour son travail d’accompagnement
MATERIEL. Connaissance du fonctionnement du matériel, de sa maintenance. Existence d’un matériel de démonstration pour formation
MATERIEL. Connaissance du fonctionnement du matériel, de sa maintenance. Existence d’un matériel de démonstration pour formation
EFFET ETUDIEUne prise de fonction réussie d’un nouvel arrivant (NA) au sein d’un service de soins
EFFET ETUDIEUne prise de fonction réussie d’un nouvel arrivant (NA) au sein d’un service de soins
Patrick Triadou nov 2012 48
Outils usuels - Causes - Effets
Intervention bloc opératoire
Intervention
Planning opératoire
Existe fiable diffusé actualisé
Patient
Prémédication Dossier médicalConsultation anesthésiste
Urgence
Matériel
Stérile Préparation Maintenance
Transport
BrancardageÉtat du patient
Organisation
Urgences Durée des interventions
Patrick Triadou nov 2012 49
Analyse rétrospective
Accident
Enquête en équipe
Faits et chronologie
Analyse des défaillances
Défaillances actives•Routines•Règles•Connaissances
Défaillances latentes
•Personnel•Equipement•Procedures•Politique
Can J Anaesth 1992; 39 : 118 – 122
Mesurescorrectives
Patrick Triadou nov 2012 50
Arbre des défaillances
Définir des scénarios d’accident
Patrick Triadou nov 2012 51
Penser les Risques
Quelques méthodes
1. Analyse Préliminaire des Risques (APR)
2. Arbre des Défaillances (causes possibles d’une défaillance : et/ou)
3. Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets (AMDE)
4. Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)
5. HAACCP
Patrick Triadou nov 2012 52
Penser les Risques
Analyse Préliminaire des Risques (APR)
Identification des situations dangereuses et des accidents potentiels avec évaluation de leur probabilité d’occurrence. Elle permet de mettre en évidence les causes des dangers et d’évaluer la gravité des conséquences.
Patrick Triadou nov 2012 53
Penser les Risques
Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)
Analyse prévisionnelle de la fiabilité
Amélioration de la qualité, de la fiabilité et de la sécurité
Phase prévisionnelle / Phase opérationnelle : produit / processus (de production) / moyens (maintenance préventive)
Identification des processus utilisés dans les techniques de soins (ensemble des enchaînements de tâches élémentaires ainsi que moyens correspondants et nécessaires à la réalisation des soins).
Appréciation des défaillances potentielles; identification des causes possibles d’apparition des défaillances; recherche de la mise en œuvre d’actions correctives
Patrick Triadou nov 2012 54
Penser les Risques
Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)
Analyse de processus
Décomposition en taches élémentaires et définition des modes potentiels de défaillance
Pour chaque mode potentiel de défaillance : effets produits et causes potentielles
Hiérarchisation des défaillances potentielles / G F …
Gravité : critères des effets sur le patient et sur l’organisation du service avec note de 1 à 10 par exp.
Fréquence avec note de 1 à 10
Patrick Triadou nov 2012 55
Penser les Risques
Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)
En fonction de la criticité : recherche des actions correctives avec responsables et planning provisionnel
Suivi des actions correctives avec nouvelle cotation
Patrick Triadou nov 2012 56
Analyse du sous-processus "Distribuer les PSL
AMDEC, exp transfusion sanguine
Patrick Triadou nov 2012 57
AMDEC, exp transfusion sanguine
Identification des défaillances
redoutées
Actions
Evaluation des défaillances redoutées
Défaillances critiques
Fonctionnement prévu
Fonctionnement optimisé
Patrick Triadou nov 2012 58
OpérationsModes de
défaillance potentielle
Effets CausesContrôles
actuels ou envisagés
Cotation
O D G C
Réception des demandes de PSL
Mauvaise appréciation du degré de l’urgence
Retard à la transfusion du malade
Mauvais tri des demandes
MOP DIS 123PRO DIS 104MOP DIS 013
2 10 8 160
Non prise en compte de la commande d ’un dépôt ou d ’un site
Commande non prête à l’arrivée du coursier
Mauvais tri des demandes 8 10 2 160
Non prise en compte de l’absence des prélèvements
Retard à la transfusion du malade
Absence ou mauvaise vérification
PRO DIS 016 1 10 4 40
Contrôle de conformité Mauvais contrôle de conformité
Retard à la transfusion du malade
Absence ou défaillance du contrôle
MOP DIS 117 & 115PRO IHC 002 2 8 4 64
Enregistrement des prescriptions
Erreur lors de l’enregistrement
Retard à la transfusion du malade
Interruption par événement extérieur ou
Défaillance de la vigilance
P DIS 014MOP DIS 100, 124,
125 & 0362 1 4 8
Choix d’un mauvais dossier
Erreur d ’attribution d ’une demande
PRO IHC 007MOP DIS 100 1 8 10 80
Transmission des prélèvements pour IHE
Retard à la transmission de demande IHE
Retard à la transfusion du malade ou transfusion en urgence
Mauvaise organisation du poste ou du sce
IndicateursPRO IHC 002 1 10 8 40
Contrôles informatiques avant délivrance
Mauvais contrôle ou absence
Retard à la transfusion du malade
Absence de transformation LMT
PRO DIS 016
2 1 4 8
Absence de cohérence avec IHE
1 1 4 4
Erreur ou absence de saisie des consignes transf.
Risque d’ EIR Défaut de vigilance MOP DIS 100 8 4 10 320
Patrick Triadou nov 2012 59
Sélection des PSL Mauvaise sélection de PSL
Risque d’ EIROu effet sur stock
Défaut de vigilance
MOP DIS 006, 009,010, 011, 016, 014, 020, 043, 112 & 119, PRO 053, LMT
2 4 8 64
Vérification du Stock PSL non disponiblesRetard à la transfusion du malade ou EIR
Stock mal suivi ou insuffisant
PRO DIS 100MOP DIS 103 2 4 8 32
Contrôle de la sélectionAbsence ou défaillance du contrôle
Retard à la transfusion du malade ou EIR
Absence de contrôle
MOP DIS 109 & 048, LMT 1 2 8 16
Délivrance informatique Absence de délivrance
Retard à la livraison
Interruption par évènement extérieur
MOP DIS 011 1 1 4 4
Mise à disposition & conditionnement
Mauvais conditionnement
Dégradation des PSL ou risque d ’EIR
Défaut de vigilance MOP DIS 122 8 8 10 640
Patrick Triadou nov 2012 60
Penser les RisquesHazard Analysis – Critical Point (HACCP)
Développée initialement dans le secteur agroalimentaire
Centrée sur la maîtrise de risque prédéfinis
Repose sur la notion de points critiques : « toute activité ou tout facteur opérationnel qui peut et doit être maîtrisé pour prévenir un ou plusieurs risques pré- définis »
Au départ risque microbiologiques de contamination, possible pour d’autres risques
Groupe de travail : identification des sous processus à risque pour chaque processus; classer et quantifier les risques de manière similaire à l’AMDEC avec calcul de criticité.
Patrick Triadou nov 2012 61
Penser les Risques
Hazard Analysis – Critical Point (HACCP)
Après classification, identification des points critiques : éléments des sous processus sur lesquels doivent intervenir les actions préventives ou correctives.
2 classes de points critiques :
- niveau 1 : maîtrise totale du risque (cf durée de stérilisation à l’autoclave permettant l’élimination complète des contaminations microbiologiques)
- niveau 2 : minimisation du risque ( cf durée du lavage des mains)
Patrick Triadou nov 2012 62
Penser les Risques
Hazard Analysis – Critical Point (HACCP)
Risques Points critiques Option de maîtrise
Excrétion de germes femmes porteuses de dépistage systématique
Pathogènes par le lait maladies infectieuses
(sida, hépatite B)
Contamination du lait propreté du sein avant lavage à l’eau et au savon
par la peau extraction du lait séchage avec un linge propre
Contamination du lait
Par les tubulures de propreté des tubulures tubulures à usage unique
la pompe
Développement de durée de stockage date et heure d’extraction
•Germes dans le température de stockage contrôle de température
réfrigérateur
Patrick Triadou nov 2012 63
Penser les Risques
Analyse systémique d’un accident ( les barrières de Reason)
Erreurs latentesconceptionorganisation
Erreurs patentesActes risqués du personnel
Défenses en profondeurHabitudes, routines,Manque de moyen
PMT incompletPression de productionManque de formationBurn outAbsentéisme
Auto détection , récupérationOrganisation collectiveProcédure de contrôle
Accident
Patrick Triadou nov 2012 64
Penser les Risques
Culture de sûreté et responsabilité : Dynamique et changement
1. Au-delà du recueil d’incidents
2. Retour d’expérience : analyse d’événements, d’incidents et d’accidents pour développer une conscience collective du risque
3. Analyse détaillée de cas > statistiques
4. Analyse de toutes les barrières pour détecter les défaillances
5. Partage des résultats de l’analyse avec le plus grand nombre de toutes les catégories de personnel
6. Explications et responsabilisation > sanctions
7. Responsabilité individuelle, récupération et sanctions ciblées sinon
Culture et Pratiques
Patrick Triadou nov 2012 65
Penser les Risques
Cadre d’analyse des facteurs influençant les pratiques
Types Facteurs Exemples
Institution économie, règlement stratégies contradictoires
Organisation finance, structure manque de procédures
Travail compétences, effectif charge de travail
Equipe communication (oral/écrit) mauvaise com.
Individu connaissance, compétence manque
Tâche disponibilités des protocoles
Patients état de santé, communication
Patrick Triadou nov 2012 66
Penser les Risques
Indicateurs et évolution des pratiques
Indicateurs = représentations a priori des risques
Modèle de reconduction : futur répète le passé
Modèle d’action : éclaire domaines sur lesquels on agit
Modèle centré sur l’opérateur et sa pratique
Fonctionnement du système sociotechnique reste dans l’ombre :
- Changements, innovations, domaines où il est difficile d’agir
- organisation globale du bloc, procédures administratives d’achat de matériel, maintenance
Patrick Triadou nov 2012 67
Penser les Risques
Migrations des pratiques
Écarts non ou mal surveillés par des indicateurs
Longtemps asymptomatiques avant incidents/accidents graves avec décès de patients ou problèmes administratifs.
Pratiques illégales devenues normales pour le système
Discours inefficaces sur l’ancienne norme alors que la nouvelle satisfait tout le monde
Pas d’indicateurs car on ne saurait pas quoi faire des résultats (manque de personnel)
Les migrations concernent tous les personnels
Patrick Triadou nov 2012 68
Penser les Risques
Stabilisation des migrations des pratiques
Incidents -> consensus des professionnels pour penser que la migration a atteint un point limite
Interaction et freinage mutuel des migrations (direction, services, acteurs) par interactions négatives croisées
Exp. : non respect des clauses de maintenance (direction –économie / ligne de production => retard moyen acceptable)
Patrick Triadou nov 2012 69
Penser les Risques
Migrations continues des pratiques => évaluation continue
Surveillance : discours régulier sur les pratiques (staffs sécurité des services)
Migrations générales (80% des acteurs) : système se transforme; accompagner en repérant et contrôlant le risque pour faire évoluer l’institution : assurance qualité, nouveaux indicateurs
Migrations rares : dangereuses; analyse les causes, évaluer la fréquence/gravité; agir sur les causes; sanction que si pas systémique, ne concerne que quelques acteurs
Patrick Triadou nov 2012 70
Penser les Risques
Que faire ?
Répression, contrainte, règlements : peu effectif par manque de compréhension de la dynamique de système des risques à réduire, malgré méthodes séduisantes
Agir rapidement sur ce qui est évitable : erreurs médicamenteuses, chute de patients, dérives organisationnelles, dysfonctionnements chirurgicaux et péri opératoires…en pensant à la culture sécurité
Culture sécurité : changement des attitudes plus que changement d’outil
Pas de refuge dans la technicisation avec retour d’expérience très informatisé et investissement dans outils techniques nouveaux
Patrick Triadou nov 2012 71
Penser les Risques
Mieux utiliser l’existant
Utiliser les sources actuelles disponibles de retour d’expérience sans attendre la mise en place d’un système de signalement des événements indésirables : réclamations, plaintes, déclarations obligatoires de vigilance, rapports de garde, résultats d’inspection, de visite d’accréditation, contacts informels avec collègues
Traiter correctement cette information en communicant sur les écarts, les défaillances du système, des équipes dans un climat protégé
Responsabiliser les individus : sanction + organisation adéquate (= réponse collective à un problème)
Culture sécurité locale (service) et globale (hôpital)
Patrick Triadou nov 2012 72
Penser les Risques
Mieux utiliser l’existant
Bon niveau de traitement de l’information : plainte, accident, déclaration de vigilance…
Relais d’analyse d’incidents/accidents et de stratégies de traitement : comités existants (CSTH, CHSCT, CLIN, Coviris..) + incitations à participer au développement de la culture sécurité.
Plan d’action coordonné de sécurité intégrant les différents niveaux de décision de l’ES (direction, fédérations/ services,UF)
Réalisme, politique des petits pas pour un hôpital en crise
Démarche coordonnée avec la politique qualité
Satisfactions des patients
Patrick Triadou nov 2012 73
Penser les Risques
Missions de la cellule de gestion des risques
Mettre à disposition son expertise pour la conduite des enquêtes, l’évaluation du risque et la préparation des dossiers pour les réunions de décisions à tous les niveaux de l’ES
Former les décideurs (directeurs, chefs de services, cadres) à l’exploitation de l’information
Coordonner la mise en place d’un système de signalement des événements indésirables; classer, synthétiser et agréger dans un mode compréhensif et surtout prédictif toute l’information remontant des différents niveaux pour faire un outil de suivi de risque
Contribution au traitement des vigilances, événements sentinelles, indicateurs avec autres ES et comparaisons
Recommandations
Patrick Triadou nov 2012 74
Penser les RisquesRecommandations pour l’avenir
Historiquement, mise en place d’une sécurité réglementée, cloisonnée
Démarche globale pour tenir compte de la complexité et des organisations : approche systémique
Echange, formation et responsabilisation
Approches réactive (a posteriori) et préventive (a priori)
Culture de sécurité : penser qu’un évènement indésirable peut être évité;
ne pas banaliser l’incident ou l’accident
Management : organisation et politique centrées sur la gestion des risques
Technique : document ANAES
Patrick Triadou nov 2012 75
Penser les Risques
Les étapes de la gestion des risques
1. Identifier les risques a priori et a posteriori
2. Analyser les risques : gravité, fréquence, causes, conséquences
3. Hiérarchiser les risques : gravité, fréquence = criticité; acceptabilité, évitabilité, coût
4. Élaborer et mettre en œuvre des plans d’action : faisabilité, coût/efficacité, coût/bénéfices secondaires (arbitrage et capacité de l’institution à mobiliser les acteurs)
5. Suivi et évaluation
Patrick Triadou nov 2012 76
Penser les RisquesEnjeux de la gestion des risques
Réponse aux attentes de la société (loi du 4 mars 2002)
Transparence sur les accidents, implication et participation aux décisions médicales
Culture d’évaluation de la qualité
Performance hospitalière
Assurabilité des ES dans un contexte de sinistralité croissante et maîtrise des coûts
Management
Synergie des démarches qualité et de gestion des risques
Patrick Triadou nov 2012 77
Penser les RisquesPilotage
Engagement et soutien fort de la direction, identification d’un gestionnaire de risque, organisation adaptée et effective, programme
Engagement = comité de pilotage (directeur,directeur des soins, président de CME) qui décide et impulse la politique
Système d’information pour le suivi, communication
Organisation transversale
Par rapport aux structures compartimentées (vigilances, plaintes, risques réglementés…), structure transversale unique pour amélioration de la qualité et la gestion des risques (plan hôpital 2007) qui met en convergence et en complémentarité les différents comités dédiés (CLIN….) avec échelon décisionnel et programme
Patrick Triadou nov 2012 78
Penser les RisquesDonnées sur les risques
- Études étrangères : études épidémiologiques, systèmes déclaratifs (recueil des évènements sentinelles JCAHO, FDA)
- En France : études épidémiologiques,
données des assureurs (SHAM, 2001) : 1765 (53%) déclarations liées à des causes cliniques (689 : erreurs de soins infirmiers ou médicaux; 313 : erreurs diagnostiques; 211 suites d’intubation; 197 : infections nosocomiales); 1381 (41%) « accidents de la vie hospitalière » dont 989 chutes (reste : suicides, fugues, accidents liés à des installations –portes, ascenseurs…); 172 déclarations = emploi de dispositifs médicaux ou de produits de santé.
données sur les vigilances sanitaires (AFSSAPS) hémovigilance, matériovigilance…