Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Prof. Pier Paolo Piccaluga
Istituto di Ematologia e Oncologia Medica “L. e A. Seràgnoli”
Genomica e Medicina Personalizzata
Dipartimento di Medicina Specialistica, Diagnostica e Sperimentale
051-2144043 - [email protected]
Alma Mater Studiorum - Università degli Studi di Bologna
Scuola di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in
TECNICHE DI LABORATORIO BIOMEDICO
ISTOPATOLOGIA SPECIALE
Patologia del Tratto Gastro-
Intestinale II
mailto:[email protected]
Patologia dell’esofago
• Malformazioni
• Patologie associate a disturbi della motilità– Acalasia
– Diverticoli
– Ernia iatale
– Sd. Mallory-Weiss
• Varici
• Esofagiti
• Tumori
Cenni di Anatomia
(plessi di Auerbach e di Meissner)
(est. long; int. trasv)
Ernia iatale
• L'ernia gastrica iatale o ernia dello iato esofageo è
l'erniazione dello stomaco attraverso il diaframma, dalla
sua normale sede, l'addome, al torace.
• Due varianti principali:
– Da scivolamento (assiale) 95%
– Paraesofagea (non-assiale) 5%
• Eziologia sconosciuta
– Adulti
– Bambini
– Prevalenza aumenta con l’eta’ (5-20% popolazione)
Ernia iatale
• L'ernia gastrica iatale o jatale o ernia dello iato esofageo
è l'erniazione dello stomaco attraverso il diaframma,
dalla sua normale sede, l'addome, al torace.
• Due varianti principali:
– Da scivolamento (assiale) 95%
– Paraesofagea (non-assiale) 5%
• Eziologia sconosciuta
– Adulti
– Bambini
– Prevalenza aumenta con l’eta’ (5-20% popolazione)
Ernia iatale
• Clinica:
– Reflusso gastro-esofageo
• Pirosi retrosternale
• Complicanze:
– Esofagite
– Ulcerazione (sanguinamento; perforazione)
– Strozzamento
Malattia da reflusso gastro-esofageo
• Esofagite: infiammazione della mucosa esofagea
• Reflusso del contenuto gastrico è causa
principale di esofagite
– Riduzione tono SEI (farmaci, gravidanza, alcool, fumo,
ecc.)
– Ernia iatale
– Svuotamento gastrico ritardato (↑materiale
rigurgitato)
– ↓ capacità riparative mucosa
MorfologiaTre aspetti fondamentali (forme non
complicate)
1. Cellule infiammatorie nell’epitelio
squamoso (eosinofili, neutrofili, linfociti)
• Eosinofili: elemento precoce
• Neutrofili: lesioni più avanzate
(ulcerazioni)
2. Iperplasia dello strato basale (>20%
spessore epitelio)
3. Allungamento papille nella lamina
propria (al terzo sup. dell’epitelio, con
congestione capillare)
mailto:[email protected]
Clinica
• Malattia frequente (adulto; possibile nel bambino)
• Più frequentemente: sintomi senza lesioni
• Sintomi/segni:– Disfagia
– Pirosi
– Rigurgito
– Sanguinamento (ematemesi, melena)
– Dolore toracico (dd con angina pectoris)
• Complicanze:– Ulcerazione
– Emorragia
– Stenosi
– Esofago di Barrett
Esofago di Barrett
• Presenza di epitelio cilindrico metaplastico nell’esofago distale, in risposta a stimoli lesivi prolungati
• Complicanza del reflusso gastro-esofageo (fino a 10% casi)
• Fattore di rischio singolo più importante per sviluppo di adenocarcinoma esofageo
Patogenesi
• Alterazione programma differenziativo
cellule basali
• Cell staminali tubo digerente uguali
• Destino differenziativo dipende da
interazioni con microambiente
• ↓ pH esofageo → metaplasia
Morfologia
• Diagnosi:1. Evidenza endoscopica di epitelio
cilindrico al di sopra della giunzione gastro-esofagea
2. Evidenza istologica di metaplasia intestinale
• Classificazione:– A segmento lungo (>3 cm) da giunzione
gastro-esofagea
– A segmento corto (
Morfologia
• Macroscopica– Mucosa vellutata, rosso scuro
• Vs. liscia e rosa pallido (esofago)
• Vs. marrone chiaro (stomaco)
– Lingule od isole sopra giunzione EG
– Fascia circonferenziale
Fig 17.6 pag 805
• Microscopica
– Epitelio squamoso sostituito da epitelio cilindrico metaplastico
(epitelio di superficie + ghiandole)
– Se solo cell ciclindriche mucosecernenti: dd. difficile con ernia
iatale
– Cellule caliciformi intestinali: diagnosi certa
– Valutazione displasia:
• Anomalie citologiche ed architetturali
• Nuclei ipercromatici, ingranditi, pluristratificati
• Scomparsa stroma inter-ghiandolare
• Alto grado: nucli in posizione apicale
– Altissima incidenza ca. → indicato intervento
Morfologia
Esofagiti infettive o chimiche
• Ingestione sostanze irritanti:– Alcool
– Acidi/alcali
– Tè bollente
– Tabagismo
• Chemioterapia/radioterapia
• Infezioni– Miceti (candida spp)
– Virus (CMV, herpes simplex)
– Batteri
• Uremia
• Disordini immunologici (malattie autoimmuni, GVHD)
• In generale– Flogosi acuta– Necrosi superficiale– Fibrosi
• Candidiasi– Pseudomembrane grigio-biancastre
• CMV– Ulcere lineari– Inclusi in cell endot capillari e stromali alla base delle
ulcere
• Altri Herpes virus– Ulcere– Ai margini, cell. con inclusi nucleari tipici
Morfologia
Tumori benigni dell’esofago
• Lesioni intamurali:– Leiomiomi– Fibromi– Lipomi– Emangiomi– Neurofibromi– Linfangiomi
• Lesioni polipoidi– Polipi fibrovascolari (mucosa normale)– Polipi squamosi (mucosa iperplastica)– Condilomi– Pseudotumore infiammatorio
Tumori maligni dell’esofago
• Ca. squamocellulare
• Adenocarcinoma
• Tumori rari– Carcinoidi (basso grado)
– Linfomi
– Melanomi
– Sarcomi
– Altri
Carcinoma squamocellulare dell’esofago
• Forma più frequente nel mondo (ma
stessa prevalenza dell’adenocarcinoma in
USA)
• Incidenza bassa rispetto a mortalità (→
rara guarigione)
• maschio>femmina; neri>caucasici
• Iran, Cina, Sudafrica, Brasile max
incidenza (100 casi/100.000 abitanti/anno
vs.2-8/100.000 in USA)
Ezio-patogenesi
• Fattori alimentari
– Salamoia, sottaceto (nitriti, nitrosammine)
• Paesi occidentali
– Alcool
– Tabagismo
• Cancerogeni
• Deficit nutrizionale (vitamine ed oligoelemneti) nell’alcolismo
• Paesi ad alta incidenza• Cancerogeni
• Deficit nutrizionale
• Papillomavirus
Ezio-patogenesi II
• Stimolo irritante• Esofagite (aumentato ricambio cellulare)• Esposizione a carcinogeni• Deficit riparativo (vit. e oligoelementi)• Trasformazione maligna
• Lesioni al DNA– TP53– CCND1– MYC– EGFR
Morfologia
• 20% 1/3 superiore
• 50% 1/3 medio
• 30% 1/3 inferiore
• Lesioni iniziali (in situ o neoplasie intraepiteliali: esophageal
intraepithelial neoplasia,EIN)
– Piccole
– Grigio-biancastre
– A placca o rilevate
• Intra-mucosal carcinoma: confinato entro la lamina propria
• Superficial ( or microinvasive) carcinoma: confinato entro la
sottomucosa
• Superficial spreading carcinoma: diffusione laterale di oltre 2 cm
rispetto alla lesione invasiva
Morfologia II
• 3 quadri morfologici:
• Forma esofitica (60%)
• Forma piatta (15%)
(inspessimento, rigidità,
restringimento)
• Forma ulcerata
(25%)(necrotica, escavata;
fistolizzazione)
Morfologia III
• Usualmente ben differenziato/
moderatamente differenziato
• Varianti morfologiche
– Ca. verrucoso
– Ca. a cellule fusate
– Ca. basalioide (preceduto da
iperplasia cell basali →
precancerosi)
• IHC: citocheratine+
Diffusione• Alla diagnosi, tumore quasi sempre esteso
• Ricca rete linfatica sottomucosa:
– Diffusione circonferenziale e longitudinale
• Assenza sierosa:
– Estensione locale a strutture adiacenti (precoce)
• Metastasi a distanza:
– Linfonodali:
• Cervicali
• Mediastinici
• Perigastrici e celiaci
– Fegato
– Polmone
– Surrene
Clinica
• Disfagia
• Calo ponderale
• Sopravvivenza a 5 anni:
Adenocarcinoma dell’esofago
• Tumore epiteliale maligno con differenziamento
ghiandolare
• 50% dei ca. esofagei in USA
• Maggior parte:
– Deriva da esofago di Barrett
– Localizzazione al terzo distale (spesso cardias invaso)
• Raramente deriva da mucosa gastrica ectopica o
ghiandole sottomucose
Ezio-patogenesi
• Esofago di Barrett
– Rischio del 10% di sviluppare adenocarcinoma
– Transizione nel corso di anni
– Aumento del ritmo proliferativo e progressivo accumulo di alterazioni genomiche
– Displasia tappa costante
Ezio-patogenesi II
Normal SCC
ADC BEDM. Greenawalt. Int. J. Cancer: 120, 1914–1921 (2007)
Morfologia
• Terzo inferiore esofago
• Invasione cardias
Macro
• Inizialmente
– chiazze piatte o rilevate
• Più tardivamente:
– Masse nodulari
– Infiltranti
– Ulcerate
Micro• Architettura ghiandolare
– Muco-secernente– Di tipo intestinale
• Raramente:– Anello con castone (tipo
gastrico infiltrante)– Piccole cellule scarsamente
differenziato
• Focolai di displasia attorno al tumore– Biopsie multiple!
Clinica
• Storia clinica di MRGE (50% casi)
• Disfagia
• Calo ponderale
• Sopravvivenza a 5 anni: