PATOLOGIA CHIRURGICALA A APENDICELUI CECAL cursAPENDICITA ACUTAAPENDICITA CRONICATUMORILE APENDICULAREAFECTIUNI RARE ALE APENDICELUI

ANATOMIEApendicele situat la nivelul cecului, posteromedial, la 2-3 cm de valvula ileocecalaBaza de implantare este situata la unirea celor 3 tenii cecale Topografic depinde de cec, iar varful poate fi orientat in orice directieLungimea medie 8-9 cm, diametrul exterior 5-8mmVascularizatia arteriala este asigurata de a.ileocecoapendiculara ram din mezenterica superioara; v. apendiculara v. mezenterica superioara v. portaContine in submucoasa numerosi foliculi limfoizi ( 200 ) amigdala abdominala se atrofiaza la varstnici

1. Apendicita acutaInflamatia acuta a apendicelui cecal1735 Claudius Amyand prima apendicectomie1886 Fitz descrie apendicita acuta Urgenta chirurgicala abdominala cea mai frecventaAfecteaza intre 7-12 % din populatieFrecventa maxima: decada a 2 a - a 3 a de viataExceptionala inainte de 3 ani, rara la copilul mic, dar manifestata prin forme grave ( forma toxica )Frecventa egala rasiala si pe sexe

ETIOPATOGENIETeoria endogena ( enterogena ) - Aschoff- factorii favorizanti: coprolitii, corpii straini ( samburi, etc ), parazitii intestinali ( oxiurii, etc), stenoza tumorala, determina o cavitate inchisamucus-tromboza vasculara-ischemie-necroza-perforatie ( 24-36 ore )iritarea terminatiilor nervoase- bacterii ( E. coli, streptococi, anaerobi-clostridium perfrigens, bacteroides fragilis ) puroi-peritonita-septicemie-moarte2.Teoria hematogenacopiii in bolile infectioasefemeile in anexite

ETIOPATOGENIEForme obstructive :

- au o evolutie rapida si grava

Forme neobstructive

Anatomie patologicaApendicita catarala ( congestiva )Apendicita flegmonoasaApendicita supurata empiem apendicular limba de clopot , false membraneApendicita gangrenoasa sfaceluri frunza vesteda, revarsat peritoneal purulent, fetidPerforatia:- peritonita localizata ( abces apendicular ) - peritonita generalizata ( in 1, 2 sau 3 timpi )Blocul ( plastronul ) apendicular : - inflamator - resorbtie - abces apendicular cu evolutie:- peritonita generalizata- fistula:externa, interna (intestin, uter, vezica urinara, vagin)

DIAGNOSTICSIMPTOME:durere abdominala ( progresiva, 50 % din cazuri ) : - initial epigastrica ( periombilicala ), fosa iliaca dreapta, generalizata abdominal- accentuata de respiratie, tuse, efort- iradiata spre ombilic, coapsa, lomba dreaptagreturi, varsaturianorexieconstipatie, diaree

EXAMEN CLINICSEMNE GENERALE:

febra moderata ( 37,5-38 C )peritonita ( 39-40 C/afebrilitate )

Tahicardie

limba saburala

EXAMEN CLINICExamenul abdomenului:durere provocata in punctul McBurney ( palpare, tuse, respiratie profunda ) semnul Rovsing semnul psoasului - coapsa dreapta flectata pe bazin ( pozitie antalgica ); manevra psoasului ( Jaworski-Lapinski )TR ( TV ) durere in fundul de sac Douglas, lateral dreapta in ampula rectalapuncte dureroasetriunghi dureros ( Iacobovici )

EXAMENUL CLINICExamenul abdominal tardiv ( iritatie peritoneala ):aparare musculara, contractura muscularamanevra Blumberg pozitivatriada Dieulafoy ( durere provocata, aparare musculara, hiperestezie cutanata )semnul clopotelului semnul lui Mondor ( linistea abdominala )

EXAMEN PARACLINIC probe biologice leucocitoza 10.000-15.000/mm ( neutrofile )

cresterea leucocitelor la controale repetate agravarea procesului septic ( asociat cu cresterea febrei,VSH, durere, fluctuenta, tulburari de tranzit, TR, TV sensibil bloc apendicular abcedat )leucopenie in formele hipertoxicesindrom inflamator: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva crescute

EXAMEN PARACLINICimagisticaEchografia:lichid in cavitatea peritoneala ( abces ) punctie abdominaladiametrul apendicelui > 7 mmdiagnostic diferentialRadiografia abdominala pe gol ( fara pregatire ) - nivele hidroaerice cec si ultima ansa ileala, ansa santinela- stercolitCT cu substanta de contrastmasa tumorala in fosa iliaca dreaptaLaparoscopiadiagnostic si terapeutic

COMPLICATIIevolutie imprevizibilaPlastronul ( blocul ) apendicularAbcesul apendicularPeritonita generalizataAbcese subfreniceAbcese hepaticePileflebitaComplicatii pleuro-pulmonare ( pleurezie, abces pulmonar )SepticemiaTromboza venoasa profunda

FORME CLINICEForme topografice:Apendicita retrocecala dureri lombare, psoitaApendicita pelvina semne urinare si rectaleApendicita subhepatica simuleaza o colecistitaApendicita meso-celiaca ocluzie febrilaApendicita herniara simuleaza strangularea herniaraApendicita la stanga - malrotatie intestinala ( apendice in hipocondrul stang ) - situs inversus ( apendice in fosa iliaca stanga )

FORME CLINICEForme topografice

FORME CLINICEForme depinzand de teren:Apendicita la copilul mic rare, dar grave, atipice, complcatii frcvente, convulsii, febra, varsaturiApendicita la copilul mare forma toxica semnele generale predomina pe cele locale ( stare generala alterata, cianoza, hTA, tahicardieApendicita la varstnici evolutie silentioasa cu 2 forme: pseudotumorala si ocluzie febrilaApendicita sub tratament evolutie silentioasa sub: corticoizi, antibiotice, antialgiceApendicita la gravide se opereaza, dar diagnosticul este dificil, cu risc crescut pentru fat ( colaborare cu ginecologul )

DIAGNOSTIC DIFERENTIALAfectiuni chirurgicale:diverticulul Meckelulcerul gastro-duodenal perforatneoplasmul de cecpancreatita acutaocluzia intestinalainvaginatia intestinala copilul micAfectiuni ginecologice:torsiune de chist de ovarruptura de sarcina tubarasalpingitaAfectiuni medicale:colica renala, pielonefritaadenita mezenterica la copil, infectie virala sau bacteriana a tubului digestivgastroenterita virala/bacterianahepatita virala faza preictericaparazitoze intestinale ( oxiuri )pneumopatie bazala dreapta

DIAGNOSTIC DIFERENTIALsituatie specialaPlastronul apendicular:Necesita diferentierea fata de 3 afectiuni care se manifesta prin masa tumorala in fosa iliaca dreapta :cancerul de cec ( infectat sau neinfectat)boala Crohn ileo-cecalaTBC ileo-cecal Se vor efectua:- CT + irigografie Colonoscopie + biopsieLaparoscopie, biopsie

TRATAMENT - urgenta chirurgicala -

Medical:reechilibrare hidro-electroliticaantibioterapie cefuroxime si metronidazolantispastice, antialgice ( numai dupa stabilirea indicatiei operatorii )Chirurgical: apendicectomie clasica/laparoscopicaUrgenta chirurgicala se opereaza la prezentare ( 2-3 max. 6 ore )Anestezie rahidiana/generalaTehnica: incizie in fosa iliaca dreapta ( McBurney )reperarea apendicelui, recoltare de lichid peritoneal pt. bacteriologieligatura mezoapendicelui la rasul ceculuiapendicectomie cu sau fara infundarea bazei acestuia, ex HP sistematictoaleta peritoneala drenajsutura peretelui abdominalBlocul apendicular nesupurat se opereaza peste 6 luni; supurat se dreneaza si apoi se opereaza peste 6 luni ( repaus, antibiotice, regim hidric )Apendicectomia laparoscopica indicata: in sindromul de fosa iliaca dreapta la femei tinere, la obezi, sportivi de performanta

TEHNICA CHIRURGICALAINCIZII1 .Incizie pararectala Jalaguier

2. Incizie oblica McBurney

3. Incizie transversala Chaput

TEHNICA CHIRURGICALA

TEHNICA CHIRURGICALA

TEHNICA CHIRURGICALA

2. APENDICITA CRONICAControversata considerata o sechela dupa o inflamatie acuta care a retrocedatApendicele este atrofiat scleroatrofic Subiectiv : simptomatologie diminuataObiectiv : punctul McBarney durerosParaclinic : echografie ( CT )Diagnostic diferential cu afectiuni digestive sau extradigestive( urinare, ginecologice)Tratament : apendicectomie

APENDICITA CRONICALa deschiderea abdomenului se constata:Nevroame in peretele apendicularIngrosari ale peretelui apendicular cu desfiintarea lumenuluiCuduri, angulari, torsiuni apendiculare prin membrane conjunctive ( jacksoniene ) cauzate de repetate pusee inflamatorii nefinalizate prin apendicita acuta (marca limfangitei periapendiculare)

3. TUMORILE APENDICULARErareCarcinoidul apendicular

Mucocelul apendicular

Tumori benigne

Tumori maligneDeseori diagnosticate intraoperator sau la ex. HP

CARCINOIDUL APENDICULARCea mai frecventa tumora la acest nivelCea mai frecventa localizare digestiva a acestui tip de tumoraDe obicei benignProliferarea celulelor argentafine Kultschitzky-Masson din glandele apendiculareSecreta serotoninaMetastazeaza in ggl. limfatici regionali si in ficat Frecventa crescuta la varful apendicelui

CARCINOIDUL APENDICULARSimptome :vasculo-cutanate: flush tranzitor pe fata si gatcardiace: decompensarea inimii drepte prin insuficienta tricuspidiana, fibroza endocardiacapulmonare : astmabdominale : colici intestinale urmate de diareeumorale : cresterea serotoninei in sange si a acidului 5-hidroxi-indol acetic ( metabolitul sau in urina )

CARCINOIDUL APENDICULARTratament :

Apendicectomie in tumorile mici

Hemicolectomie dreapta in tumorile > 2cm sau cu invazie ganglionara

MUCOCELUL APENDICULAR

Chistadenom care secreta mucus sterilBenign, nu metastazeaza dar recidiveaza localPeritonita gelatinoasa ( pseudomixom ) Dg. diferential cu tumora ovariana Tratament: apendicectomie cu mare atentie

MUCOCELUL APENDICULAR

TUMORILE MALIGNE APENDICULAREChistadenocarcinomSarcom, Frecventa crescuta la baza apendiceluiDiagnostic :clinic, echografic, CT apendicita acuta, abces apendiculartumora in fosa iliaca dreaptaocluzie intestinalaTratament :Hemicolectomie dreaptaDaca s-a efectuat apendicectomia, iar ex. HP arata tumora, dupa 2-3 saptamani se practica hemicolectomie dreaptaPseudomixomul ( mucus in cavitatea peritoneala ) necesita chimioterapie

Pseudomixom apendicular

TUMORILE BENIGNE APENDICULARE - foarte rareAFECTIUNI RARE ALE APENDICELUI:

ENDOMETRIOZADIVERTICULIINVAGINATIA IN CECBOALA CROHNNEUROFIBROMLIMFOM MALIGNMETASTAZE: digestive, mamare, genitale