PATOLOGI KIMIA Head of Unit : Dr Nur Shafini Binti Che Rahim

Phone

: +60326155555 ext 5284

1. PENGENALAN

Unit Patologi Kimia menyediakan perkhidmatan diagnostik dan konsultasi kepada Hospital

Kuala Lumpur dan juga berfungsi sebagai pusat rujukan untuk hospital dan klinik di

Malaysia. Perkhidmatan kami meliputi analisis dan interpretasi keputusan ujian untuk

tujuan saringan, diagnostik dan pemantauan penyakit.

Unit Patologi Kimia menawarkan ujian biokimia khusus. Senarai perkhidmatan termasuk:

i. Endocrine

Thyroid Function Test, Fertility Test, Serum and Urinary Cortisol, Urine Catecholamines,

Extended Hormone (Dehydroepiandrosterone sulphate (DHEAS), Insulin, C-peptide,

Growth Hormone, Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH)) and Parathyroid Hormone

(PTH), Thyroglobulin, Anti-thyroglobulin, Anti-thyroid specific peroxidase, Anti-thyroid

stimulating hormone receptor.

ii. Metabolic

HbA1c, Gamma Glutamyl transferase (GGT), Cholinesterase (CHE)

iii. Protein and Proteomic

Serum and Urine Protein Electrophoresis, Specific Protein (Ceruloplasmin,

Immunoglobulin IgG, Immunoglobulin IgA, Immunoglobulin IgM, Transferrin,

Haptoglobin, Alpha -1-antitrypsin)

iv. Hematological Biochemistry

Iron, UIBC, Ferritin, Folate, Vitamin B12

2. PERKHIDMATAN

Masa operasi: 7.30 pagi - 5.30 petang (Isnin hingga Jumaat)

Permintaan SEGERA: Permintaan harus dibuat dengan menghubungi Pakar Patologi,

Pegawai Perubatan atau Pegawai Sains yang bertanggungjawab.

Semua spesimen mesti disertakan dengan borang PER.PAT 301. Borang yang diisi

mestilah boleh dibaca dan LENGKAP dengan maklumat berikut:

• Butiran pesakit: Nama, nombor IC, jantina, umur dan nama wad / hospital

• Butiran klinikal dan ujian pesakit: sejarah klinikal yang berkaitan, diagnosis, ujian yang

diperlukan, jenis sampel, masa dan tarikh pengambilan sampel.

• Butiran doktor yang memohon ujian: nama, cop dan tandatangan.

5.1 DARAH

Kebanyakan ujian dalam Patologi Kimia memerlukan sampel serum yang perlu

dikumpulkan dalam tiub plain. Ujian tertentu memerlukan keperluan khas seperti:

• HbA1c: Memerlukan sampel whole blood yang perlu dikumpulkan dalam tiub EDTA.

Permintaan ujian kurang dari 3 bulan daripada tarikh permintaan sebelumnya akan

ditolak.

• Serum cortisol pagi: antara 8 hingga 10 pagi; serum cortisol tengah malam: antara 10

hingga 12 tengah malam.

• Ujian fertiliti: Sampel untuk Progesteron perlu diambil pada hari ke 21 kitaran haid,

manakala sampel untuk Estradiol, FSH dan LH perlu diambil pada hari ke-2 hingga 5

kitaran haid.

• Ujian tertentu perlu dihantar dalam ais seperti ACTH.

• Serum dan urin Protein Electrophoresis perlu dihantar bersama untuk interpretasi hasil

ujian yang lebih baik.

3. MASA PERKHIDMATAN

4. BORANG PERMOHONAN

5. PENGAMBILAN SAMPEL

5.2 URIN Pengumpulan urin 24 jam

Pengumpulan urin 24 jam diperlukan kerana terdapat ujian yang dipengaruhi oleh

perubahan circadian rhythmic.

Prosedur pengumpulan:

• Pada hari pengumpulan, urin pertama harus dibuang. Masa permulaan untuk

pengumpulan 24 jam adalah masa ketika urin pertama dikeluarkan.

• Kumpulkan urin yang kedua yang dikeluarkan dan seterusnya selama 24 jam ke dalam

bekas urin 24 jam sehingga selesai.

• Bagi pesakit lelaki, TIDAK disarankan untuk mengeluarkan air kencing secara langsung

ke dalam bekas air kencing 24 jam. Ini adalah untuk mengelakkan lecuran kimia yang

mungkin terjadi.

• Sampel air kencing jika boleh disimpan di dalam peti sejuk.

• Labelkan botol seperti yang diarahkan dan hantar segera ke makmal.

Contoh ujian termasuk 24 jam urin cortisol dan 24 jam urin catecholamines.

24 jam urin catecholamines

• Sila rujuk prosedur pengumpulan 24 jam urin untuk pengumpulan 24 jam urin

catecholamines.

• Minimum 750ml urin harus dikumpulkan bagi orang dewasa. Untuk sampel pediatrik,

uijan urin creatinine perlu dilakukan bagi setiap permintaan ujian.

• Sila ambil perhatian bahawa 10ml 6M HCl (pengawet) ditambah ke dalam botol untuk

mengekalkan analyte. Adalah penting bagi doktor yang meminta ujian untuk menasihati

pesakit supaya TIDAK membuang pengawet tersebut.

• Arahan bagi persediaan pesakit dan pengumpulan spesimen

- Ubat tertentu atau metabolitnya boleh mempengaruhi analisa ujian urin catecholamines.

Senarai ubat adalah seperti berikut:

a) Acetaminophen (paracetamol)

b) Cimetidine (Tagamet®)

c) Alpha-methyldopa (Aldomet®)

d) Isoproterenol

e) Labetalol

f) Mandelamine

g) Metoclopramide

- Sila nasihatkan pesakit untuk mengelakkan tekanan, senaman, merokok dan kesakitan

sebelum dan semasa pengumpulan urin.

24 jam urin cortisol

- Sila rujuk prosedur pengumpulan 24 jam urin untuk pengumpulan 24 jam urin cortisol

- Minimum 500ml urin harus dikumpulkan.

Spesimen akan diterima di kaunter utama (Kaunter Penerimaan Utama, Unit Makmal

Teras).

Keputusan ujian akan disahkan oleh Pakar Patologi Kimia/ Pegawai Perubatan/ Pegawai

Sains mengikut jenis ujian berdasarkan turnaround time.

Julat rujukan disediakan untuk semua keputusan ujian. Ini mungkin tertakluk kepada

variasi yang mengikut umur dan jantina yang mana penting atau ada.

Laporan akan dihantar ke pigeon hole masing-masing atau dihantar melalui pos untuk

sampel dari luar.

6. PENERIMAAN SPESIMEN

7. PELAPORAN KEPUTUSAN UJIAN

Pertanyaan keputusan ujian boleh dibuat dengan menggunakan:

1) Borang untuk mendapatkan keputusan ujian i.e Borang Mendapatkan Keputusan Ujian

Patologi, HKL/JP/PA/AK-05-01 di Kaunter Penerimaan Utama, Unit Makmal Teras Jabatan

Patologi.

2) Aplikasi lab viewer di wad atau klinik masing-masing

3) Sambungan telefon 5284

Untuk pelanggan dari luar, permohonan keputusan ujian boleh dilakukan melalui surat rasmi

kepada:

Ketua Jabatan,

Jabatan Patologi,

Jalan Pahang,

50586 Hospital Kuala Lumpur.

Sekiranya ujian diperlukan selepas waktu bekerja, perundingan dan persetujuan daripada

Pakar Patologi Kimia diperlukan.

Protokol yang disenaraikan di bawah hanya sebagai panduan dan tertakluk kepada perubahan

mengikut keperluan doktor. Protokol ini hanya untuk orang dewasa.

10.1 PITUITARY DISORDERS

Penilaian hormon Anterior pituitary

1. Kekurangan hormone pituitary

Hormon Anterior pituitary include Growth Hormone (GH), Prolactin, Thyroid Stimulating

Hormone (TSH), Follicle Stimulating Hormone (FSH), Luteinizing Hormone (LH) dan

Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH). Keabnormalan utama yang dicari adalah

8. PERTANYAAN KEPUTUSAN UJIAN

9. PERKHIDMATAN SELEPAS WAKTU BEKERJA

10. PROTOKOL UNTUK PENYIASATAN ENDOCRINE DISORDERS

kekurangan Corticotroph, kekurangan Thyrotroph, kekurangan Gonadotroph atau

kekurangan Somatotroph.

Penilaian Anterior Pituitary Reserve

a) Penilaian awal

Morning serum Cortisol dan ACTH atau Short Synachten Test

Thyroid Function Test (TSH, FT4)

Prolactin, LH, FSH

GH

Testosterone untuk lelaki

Estradiol untuk wanita

b) Combine Anterior Pituitary Stimulation Test (Insulin Stress Test + Gonadotrophin Stimulation

Test)

Prosedur:

Pesakit perlu puasa semalaman.

Masukkan intravenous catheter atau intravenous line.

Rehatkan pesakit selama 30 minit. Ambil sampel untuk glucose, growth hormone, cortisol, LH,

FSH dan TSH (sebagai baseline).

• Berikan insulin 0.1-0.15 unit/kg berat badan, 200μg TRH dan GnRH 100ug secara intravena.

• Kumpulkan sampel ke dalam tiub plain dan tiub Glucose dan label seperti berikut:

Masa Ujian Tiub 0 minit (basal) Glucose,

Cortisol,FSH,LH TSH,GH

Tiub Glucose 1 tiub plain

15 minit Glucose Tiub Glucose 20 minit FSH, LH, TSH 1 tiub plain 30 minit Glucose

Cortisol, GH, Tiub Glucose 1 tiub plain

45 minit Glucose Tiub Glucose 60 minit Glucose

Cortisol, FSH, LH, TSH,GH

Tiub Glucose 1 tiub plain

90 minit Glucose, Cortisol, GH

Tiub Glucose 1 tiub plain

120 minit Glucose, Cortisol, GH

Tiub Glucose 1 tiub plain

*GH-Growth hormone, LH-Luteinizing hormone, FSH- Follicular stimulating hormone, TSH –

Thyroid Stimulating Hormone

Diadaptasi dari Clinical Chemistry Sixth Edition, William J Marshall & Stephen K Bangert,

Mosby, 2008, mukasurat 140.

• Label spesimen mengikut masa pensampelan.

• Hantar semua sampel selepas ujian selesai ke kaunter utama, Jabatan Patologi.

Nota:

• Tahap plasma glucose mesti di bawah 2.2 mmol/L dan/atau tanda-tanda klinikal dan simptom

hypoglycaemia (berpeluh, tachycardia dan lain-lain) mesti diperhatikan.

• Intravenous Insulin tambahan boleh diberikan jika ini tidak berlaku pada 30 minit dan

pensampelan perlu dilanjutkan untuk 30 minit lagi.

• Doktor perlu ada di sepanjang tempoh ujian dan 50% iv.dextrose harus disimpan di tepi katil

pesakit jika hypoglycaemia teruk dicatatkan.

• Memberi glucose untuk hypoglycaemia teruk tidak akan menjejaskan keputusan ujian.

• Ujian tidak boleh dilakukan ke atas pesakit yang ada sawan, penyakit jantung ischaemic atau

kegagalan jantung dan pada anak-anak kecil.

• Keputusan EKG yang normal adalah mandatory.

c) Ujian Hypoglycaemic Insulin:

• Sama seperti ujian Combine Anterior Pituitary Stimulation tetapi tanpa suntikan GnRH.

Sampel darah diambil pada 0 minit (basal), 30 minit and 60 minit selepas suntikan insulin untuk

glucose, cortisol dan growth hormone (GH) seperti berikut:

Masa Ujian Tiub 0 minit (basal) Glucose

Cortisol, GH Tiub Glucose 1 tiub plain

30 minit Glucose Cortisol, GH

Tiub Glucose 1 tiub plain

60 minit Glucose Cortisol, GH

Tiub Glucose 1 tiub plain

• Label spesimen mengikut masa pensampelan.

• Hantar semua sampel selepas ujian selesai ke kaunter utama, Jabatan Patologi.

d) Ujian Gonadotrophin- Releasing Hormones Stimulation:

•Kumpulkan sampel ke dalam tiub plain untuk LH and FSH (sampel basal).

• Berikan 100ug GnRH.

• Kumpulkan sampel ke dalam tiub plain pada 15 minit, 30 minit, 60 minit dan 90 minit selepas

suntikan GnRH untuk Luteinizing Hormone (LH) dan Follicular Stimulating Hormone (FSH).

Masa Ujian Tiub 0 minit (basal) FSH, LH 1 tiub plain 15 minit FSH, LH 1 tiub plain 30 minit FSH, LH 1 tiub plain 60 minit FSH, LH 1 tiub plain 90 minit FSH, LH 1 tiub plain • Label spesimen mengikut masa pensampelan.

• Hantar semua sampel selepas ujian selesai ke kaunter utama, Jabatan Patologi.

2. Penilaian pembedahan pituitari

a) Penilaian sebelum pembedahan

• Morning serum cortisol

• Thyroid Function Test (TSH, FT4)

• Prolactin, LH, FSH

• GH

• Testosterone untuk lelaki

• Estradiol untuk wanita

b) Penilaian selepas pembedahan (2-4 hari selepas pembedahan)

• Perlindungan steroid dengan hydrocortisone diberikan sebelum, semasa dan selepas

pembedahan.

• Jika fungsi adrenal adalah normal sebelum pembedahan, hydrocortisone dihentikan pada hari

kedua atau ketiga selepas pembedahan.

• 24 jam selepas hydrocortisone dihentikan - darah diambil pada waktu pagi untuk cortisol

c) Penilaian selepas pembedahan (sebulan selepas pembedahan)

• FT4

• Testosterone untuk lelaki

• Estradiol untuk wanita

• Cortisol dan ACTH pada pukul 9.00 am dan ujian Short Synacthen, walaupun fungsi adrenal

menjadi tidak normal selepas pembedahan. Kekurangan ACTH selepas pembedahan selalunya

adalah sementara.

Selepas pituitary irradiation, pesakit perlu dinilai sekurang-kurangnya sekali setahun dengan

pengukuran FT4, estradiol (jika wanita), testosterone (jika lelaki), FSH, LH, prolactin, cortisol,

ACTH dan ujian Short Synacthen.

3. Acromegaly

a) Pemeriksaan dan diagnosis biokimia

• 2 ujian mesti dilakukan untuk mencapai diagnosis biokimia bagi active acromegaly.

• Mengukur tahap IGF 1 berdasarkan julat rujukan mengikut umur.

• Lakukan ujian toleransi glukosa oral dengan 75g glukosa oral selepas sekurang-kurangnya 8

jam berpuasa semalaman.

• Active acromegaly ditunjukkan oleh peningkatan IGF 1 dan kegagalan GH untuk suppressed

dibawah 1ng/ml (3 mIu/L)

• GH mungkin tidak dapat suppressed dalam kencing manis yang tidak dikawal, penyakit yang

teruk, penyakit hati kronik dan penyakit buah pinggang kronik.

b) Ujian biokimia yang lain (Hormon Anterior Pituitary dan pemeriksaan metabolik)

• Serum Prolactin

• ACTH dan cortisol (sampel pagi)

• TFT

• LH, FSH, testosterone (lelaki), estradiol (wanita) - sampel pagi

• Serum lipid ketika berpuasa

• RP, uric acid

• LFT, calcium, phosphate

• Urine FEME

Penilaian Hormon Posterior Pituitary

Posterior Pituitary menghasilkan vasopressin (ADH) dan oxytocin. Hormon-hormon ini

dihasilkan dalam hipotalamus dan menyebarkan saraf axons ke dalam posterior pituitary dan

dilepaskan ke dalam peredaran.

1. Diabetes Insipidus (DI)

• Kekurangan ADH yang disebabkan oleh pituitary / penyakit hypothalamic (cranial DI) atau

kegagalan buah pinggang untuk bertindak balas kepada ADH (nephrogenic DI)

• Ditunjukkan dengan gejala polyuria –jumlah urin> 3 L/hari

• Penyebab biasa polyuria seperti kencing manis, hypokalemia, hypercalcaemia dan terapi

diuretik telah dikecualikan

• Mengukur serum dan urin osmolality dan sodium

Jika serum osmolality > 295 mOsm/kg, urin osmolality <300 mOsm/kg dan sodium> 145 mmol/l

- Diagnosis Diabetes Insipidus adalah mungkin dan tidak perlu melakukan ujian Fluid

deprivation.

• Jika diagnosis tidak dapat dipastikan; laksanakan ujian Fluid deprivation.

a) Protokol untuk Ujian Fluid deprivation.

Prosedur

(** Memastikan fungsi adrenal dan tiroid normal sebelum meneruskan ujian)

• Benarkan pengambilan minuman pada waktu malam sebelum ujian dan beri sarapan ringan

tanpa cecair; merokok tidak dibenarkan

• Timbang pesakit

• Tiada cecair dibenarkan selama 8 jam; pesakit mesti berada di bawah pengawasan yang

berterusan

• Setiap 2 jam

- Timbang berat pesakit (hentikan ujian jika berat badan menurun sebanyak> 5%daripada berat

badan awal)

- Mengukur jumlah air kencing dan osmolality

- Mengukur serum osmolality (hentikan ujian jika osmolality> 300)

Selepas 8 jam

- Benarkan pesakit minum (tidak lebih daripada dua kali ganda jumlah urin ketika tempoh Fluid

deprivation, untuk mengelakkan acute hyponatraemia) dan memberi 2 μg desmopressin i.m

Mengukur urin osmolality setiap 4 jam untuk 16 jam seterusnya.

Tafsiran:

Algoritma untuk penyiasatan polyuria

Adaptasi daripada Clinical Chemistry Sixth Edition, William J Marshall & Stephen K

Bangert, Mosby, 2012, muka surat 135

normal

Ujian Fluid deprivation

Urine osmolality (mmol/kg) selepas:

8 jam

pengurangan

cecair

desmopressin

<300 >750

<300 <300

>750 >750

300-750 <750

Cranial diabetes

insipidus

Nephrogenic

diabetes insipidus

Primary polydipsia

Non-diagnostic

Ukur : blood glucose plasma

creatinine potassium

calcium

polyuria diagnosis Tidak normal

ADRENAL DISORDER

Gangguan Adrenal Cortex

1. Adrenal hypofunction (Penyakit Addison)

Mengukur AM Cortisol

<50 nmol/L - diagnosis kegagalan adrenal

> 550 nmol/L - tidak termasuk kegagalan adrenal

50-550 nmol/L - ACTH stimulation test (ujian Short synacten)

a. Ujian Short Synacten

• Indeks kecurigaan tinggi diperlukan untuk diagnosis kekurangan hormon adrenal.

• Petunjuk untuk pemeriksaan:

- Hyponatremia yang tidak dapat dijelaskan.

- Penggunaan Corticosteroid berpanjangan atau pengambilan ubat tradisional.

• Pemeriksaan adalah dengan melakukan ujian short synacten.

Prosedur:

• Ambil sampel darah untuk tahap cortisol dasar (0 minit).

• Memberi 250g cosyntropin (sintetik ACTH) intramuscularly atau intravenously.

• Ambil sampel pada 30 minit dan 60 minit selepas suntikan untuk tahap cortisol.

Masa Ujian Tiub

0 minit (basal) Cortisol 1 tiub plain

30 minit Cortisol 1 tiub plain

60 minit Cortisol 1 tiub plain

Tafsiran:

• Respon normal ialah peningkatan cortisol 200nmol/L dengan puncak > 550nm/l

• Pesakit dengan atrophy adrenal cortex (exogenous steroid / pituitary atau penyakit

hypothalamic) menunjukkan peningkatan yang sedikit bagi tahap serum cortisol.

2. Adrenal Hyperfunction (Sindrom Cushing) Ujian saringan hendaklah dilakukan pada pesakit:

- Dengan ciri yang pelbagai dan progresif untuk sindrom Cushing

- Dengan adrenal incidentaloma

- Selepas pengecualian pengambilan steroid secara exogenous.

• Ujian saringan adalah:

i. 24 jam urin bebas cortisol: jika tahap 3-4 kali ganda lebih tinggi daripada had atas normal,

Sindrom Cushing adalah berkemungkinan. Jika kurang daripada 300 nmol/hari, Sindrom

Cushing dikecualikan

ii.Ujian Overnight Dexamethasone Suppression (OLDDST)

Prosedur:

- Berikan 1 mg dexamethasone secara oral pada jam 11 malam atau 12 tengah malam.

- Isi borang permohonan ujian lengkap dengan ringkasan klinikal dan permintaan ujian yang

dinyatakan di atas.

- Kumpulkan darah pada pukul 8.00 pagi keesokan harinya untuk penentuan serum cortisol dan

hantar ke kaunter utama, Jabatan Patologi.

Tafsiran: Dalam subjek normal, serum cortisol suppressed kepada kurang daripada

50 nmol/l. Tahap serum cortisol lebih daripada 50 nmol/l juga boleh dilihat dalam

kes-kes stress, obesiti, jangkitan, penyakit akut atau kronik, penyalahgunaan alkohol,

kemurungan teruk, kontraseptif oral, kehamilan, terapi estrogen, kegagalan

pengambilan dexamethasone, atau rawatan dengan diphenylhydantoin atau phenobarbital

(peningkatan metabolisme dexamethasone).

iii.Ujian Low Dose Dexamethasone Suppression

Prosedur:

- Pada 9.00 pagi pada hari pertama ujian, kumpulkan darah untuk serum cortisol (basal) dan

buat permintaan bagi ujian yang disebutkan di atas.

- Selepas pensampelan, beri 0.5mg dexamethasone orally setiap 6 jam selama 2 hari (8 kali).

- Kumpulkan darah untuk serum cortisol 6 jam selepas dos terakhir 0.5mg dexamethasone dan

hantar ke kaunter utama Jabatan Patologi.

Catatan:

• Pastikan masa diikuti dengan ketat dan dengan pematuhan penuh.

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Sampel diambil untuk

serum cortisol

9.00 pagi (basal) - 9.00 pagi

Beri ubat : 0.5mg

dexamethasone

setiap 6 jam (8 kali)

9.00 pagi 3.00 pagi 3.00 pagi (dos akhir)

3.00 petang 9.00 pagi -

9.00 malam 3.00 petang -

- 9.00 malam -

Tafsiran:

Dalam subjek biasa, serum cortisol akan suppressed ke <50nmol/l.

• Ujian Localization:

• Selepas 2 ujian saringan positif yang konsisten, ujian Localization adalah disyorkan, yang

termasuk:

iv. Prosedur plasma ACTH:

- Darah harus diambil bersama dengan serum cortisol pada pukul 9 pagi.

- Simpan tiub dalam ice water bath dan hantar ke makmal untuk centrifuge dan sampel

dibekukan secepat mungkin untuk mengelakkan keputusan ujian yang rendah disebabkan

faktor preanalitikal.

Tafsiran:

- ACTH <5 ng/L (<1 pmol/L): ACTH independent Cushing → teruskan dengan CT scan

adrenals.

- ACTH >15 ng/L (> 3 pmol/L): ACTH dependent Cushing → teruskan dengan MRI pituitary/

CXR.

v. Bilateral inferior petrosal sinus sampling: Untuk localization pituitary tumor (Cushing disease).

• Special Endocrinology Test Protocols for Adults, Endocrinology Unit, Department of Medicine

Hospital Putrajaya, 2010

• Clinical Chemistry Sixth Edition, William J Marshall & Stephen K Bangert, Mosby, 2008

11. RUJUKAN