Upload
leen-verhoeven
View
252
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde
Lichamelijke Klachten (SOLK)
Les 1:Symptomen hebben
kan heel normaal zijn
“Altijd moe voelen”
Leeftijd Mannen Vrouwen 18-24 21.6 34.5 25-34 19.1 33.0 35-44 19.1 31.6 45-54 17.5 28.9 55-64 19.4 24.6 65+ 14.9 25.0 Totaal 18.9 29.8
Health and Lifestyle Survey, 1984
Een derde van alle patiënten (polikliniek en huisarts) heeft symptomen die niet door een ziekte verklaard kunnen worden
Sharpe 2006
Les 2
Symptomen zijn meestal medisch onverklaard
Symptomen in de eerste lijn VS Kroenke and Mangelsdorff, 1989
0102030405060708090
100
n p
rese
nta
tion
s
Onverklaard
Medische oorzaak
Symptomen zijn vaak gegroepeerd per medisch specialisme waaraan ze
meestal gepresenteerd worden
‘Onverklaarde’ somatische syndromen
Gastro-enterologie Irritable bowel syndroom (IBS)Gynaecologie Premenstrueel syndroom (PMS);
Chronisch BekkeninstabiliteitReumatologie FibromyalgieCardiologie Atypische Pijn op de borst;
Inspanningssyndroom Infectieziektes (Postviraal) VermoeidheidssyndroomOrthopedie Chronische Lage RugpijnNeurologie Spanningshoofdpijn, CVS,
motorische en zintuiglijke symptomen
Biopsychosociaal model
Biologisch
PIJN
Psychologisch Sociaal
FASEN IN HET CONSULT
Exploreren
Informeren
Plannen maken
Ezelsbrug: SCEGS
• S (somatisch)
• C (cognitief)
• E (emotioneel)
• G (gedragsmatig)
• S (sociaal)
Exploreren
• Actief luisteren• Stimulerende technieken• Verhelderende technieken• Ordenende technieken
Oefeningen: Werkwijze
• Patiëntrol: speelt eigen patiënt• Artsrol: oefent met techniek• Observator: let op oefeninstructies, geeft
feedback, bewaakt tijd• Per rollenspel kort nabespreken• Vragen en opvallende observaties noteren• (zie ook papieren instructie in owp)
Oefening 1: Exploreren
Vraag de patiënt zoveel mogelijk facetten van [S] C, E, G en S.
Speel uw eigen patiënt: vertel de anderen kort wie het is en wat de klachten zijn.
Wissel als de vragen echt op zijn.
(zie ook papieren instructie in owp)
Informeren
• Anamnese en L.O.• Verklaring voor de klachten• Oorsprong en beloop van de klachten• Bijstellen cognities / verwachtingen• Rol van vicieuze cirkel
Les 3
Symptomen zijn vaak gekoppeld aan
angst en/of depressie
Rol van neuro-endocriene ontregeling
• chronische stress => ontregeling
CZS(limbisch systeem)
Hormoonstelsel(cortisol / ACTH)
Immuunsysteem(cytokinen)
sensitizatie + sickness behaviour
Sensitizatie (Ursin & Eriksen)
• limbisch systeem steeds gevoeliger voor prikkels
• onschuldige signalen uit lichaam en omgeving geïnterpreteerd als teken van gevaar
• vermijdingsgedrag
Sickness Behaviour• Blijvende ontregeling HPA-as en cytokinen
• Geringe fysieke of psychische prikkel geeft:– Neiging tot sociaal terugtrekken– Lusteloos, slaperig– Concentratie minder, geheugen minder– Eetlust minder– Lichte koorts– Pijn- en drukgevoeligheid hoger
3 soorten factoren die een rol spelen
• Aanleg- genetisch?- persoonlijkheid- affectieve verwaarlozing
• Uitlokkende factoren- ziekte, ongeval, operatie- trauma, stress
• Instandhoudende mechanismen- over- en onderbelasting, coping- angst, catastroferen- verlies sociale rollen
Les 4
Het kan een belangrijk verschil maken welke woorden de arts
gebruikt om de klachten te verklaren
Medische beschrijvingen van symptomen zonder pathologie
• ‘Tussen de oren’ / ‘Psychisch’• ‘Hysterisch’• ‘Medisch onverklaard’• ‘Psychosomatisch’• ‘Functioneel’
Helpt een positieve verklaring?
• Is een positieve verklaring en prognose geven beter dan zeggen ‘Ik weet ‘t niet’?
• Een gerandomiseerde trial in de eerste lijn in Groot Brittanië
Een onderzoek naar het effect van een positieve verklaring
200 patiënten met symptomen
Positieve verklaring &
optimistische prognoseIk weet ’t niet
[Thomas et al BMJ 1987]
Het effect van de verklaring op symptomen twee weken later
0
10
20
30
40
50
60
70
Pe
rce
nta
ge
be
tte
r a
t 2
we
ek
s
Positieve
verklaring
Ik weet ’t niet
[Thomas et al BMJ 1987]
Mogelijke verklaringen:Instandhoudend, hoe werkt dat?
De rol van vicieuze cirkels
VICIEUZE CIRKELS
Aandacht gerichtop zelf of lichaam
Angst voorziekte,
kwetsbaarheid
Attributie vansymptomen aan
somatische ziekte
Frequent presenterenvan lichamelijk
onverklaarde klachten
Voorbeelden van vicieuze cirkels Rugklachten
Pijn in rug => angst:“bewegen is slecht”
Spieren en gewrichten gaan meer vastzitten
Letten op pijnsignaal;Bewegen is pijnlijk
Gaan liggen / minder bewegen
Zie je wel:
Voorbeelden van vicieuze cirkels Jeuk
Jeuk (aan anus)
Angst om jeuk te krijgen en in openbaar te moeten krabben aan anus(catastrofale interpretatie: “ze zullen me wel raar vinden”)
Krabben
Gespannen aandacht op anus Zie je wel:
Voorbeelden van vicieuze cirkelsBlozen
(Lichte) angst / stress
Rood worden in gezicht
Vegetatieve reactie: verwijde
bloedvaten
“Als ze maar niet zien dat ik rood wordt…” (‘want dan ga ik af’) Zie je wel:
Voorbeelden van vicieuze cirkelsHartkloppingen
(meer) angst / stress
Hartkloppingen voelen; “er is iets mis”(catastrofale interpretatie)
Aandacht naar binnen
gekeerd
Aandacht meer naar binnen gekeerd, speciaal op hart
Zie je wel:
Informeren doe je zó
• Voor de patiënt begrijpelijk• Aansluitend bij wat patiënt weet/kan
(uit exploratieve fase)• Gedoseerd zodat patiënt kan reageren• Mondeling én schriftelijk
Oefening 2: Informeren
Informeer de patiënt: geef uw verklaring voor de klachten, leg uit hoe evt. een vicieuze cirkel bij deze patiënt werkt bij het in stand houden van de klacht.
Gebruik evt. pen en papier.
Speel dezelfde patiënt als bij oefening 1.
Plan van aanpak
• Klachtenregistratie• Reattributie• Plan maken met patiënt• Toepassen en huiswerk• Afronden
Klacht (Ernst) Bezigheden Gedachten (over klacht)
KlachtenregistratieKlachtenregistratie
Oefening 3: Introduceer Klachtregistratie
• Stel aan de patiënt voor een klachtenregistratie bij te houden
• Leg het doel uit, en• Geef instructie.
Oefening 4 Bespreek de klachtregistratie
• Zoek samen met de patiënt naar aanknopingspunten voor een verband tussen de klachten en andere factoren, of naar mogelijkheden om de klachten te beïnvloeden.
REATTRIBUTIE
ZICH BEGREPEN VOELEN
AGENDA VERBREDEN
LINK LEGGEN
ZICH BEGREPEN VOELEN
• Actief luisteren
• Doorvragen
• Gericht lichamelijk onderzoek
(vgl exploratieve fase basisconsult)
AGENDA VERBREDEN
• Samenvatten bevindingen
• Normale bevindingen in positieve termen
• Benoem de klacht als reëel
• Klachtenregistratie(vergelijk begin informatieve fase basisconsult)
LINK LEGGEN
• Observaties patiënt, legt patiënt link?
• Observaties huisarts, legt patiënt link?
• Interpretatie huisarts
• Commentaar patiënt, bevestigt link?
• Patiënt herkent link niet, dan stoppen
Oefening 5Reattributie
Voer een consult volgens reattributietechniek bij een patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten.
Plannen maken
Eerst overeenstemming tussen arts en patiënt over behandeldoel!!!
Plannen maken
Schaalvragen 0-10
Waarom niet een punt lager?
Wat is nodig voor een punt hoger?
Plannen maken
• Concrete afspraken• Kleine, haalbare stappen• Barrières identificeren en bespreken• Hulp(bronnen) inschakelen• Afspraak maken voor evaluatie!!
Oefening 6
• Bereik overeenstemming over het behandeldoel.• Gebruik schaalvragen• Maak concrete afspraken over de activiteiten• Identificeer en bespreek mogelijke barrières • Suggereer het inschakelen van hulp van anderen • Maak afspraken over het evalueren van de
voortgang
Einde deel 1
• Deel 2 komt later en behandelt aanvullende technieken bij hardnekkige ongerustheid
Deel 2: TECHNIEKEN BIJ HARDNEKKIGE ONGERUSTHEID
• Effectief geruststellen
• Stoppen met geruststellen
• Uitdagen meest alarmerende gedachte
• Onderhandelen over ‘final test’
• Exposure
EFFECTIEF GERUSTSTELLEN
• Laat merken de bezorgdheid te horen
• Doe goed onderzoek
• Geef conclusies in positieve termen weer
( = basis van geruststelling)
• Benoem uw deskundigheid
Oefening Effectief geruststellen
Stel de patiënt gerust volgens de techniek van het effectief geruststellen.
Anamnese en LO zijn al verricht.
Als de ongerustheid niet duidelijk is, probeer deze dan eerst te bespreken.
Onderhandelen over ‘final test’
• Wat zou patiënt geruststellen?
• Aanbod final test als psychologische stap
• Vervolgconsult na uitslag
• Nog weer ongerust? → psychologisch probleem
Oefening ‘Final test’
1. Onderhandel met deze patiënt over een final test.
2. Bespreek in een volgend consult de ongerustheid, als deze terugkeert ondanks negatieve final test.
Stoppen met geruststellen
• Doel: Patroon doorbreken waar je als arts met de patiënt in zit
• “Ik heb u nu een aantal keren proberen gerust te stellen, maar ik merk dat me dat niet lukt. Ik ga daar mee stoppen.”
• (“waar ik wel met u over praten wil, is ..”)
Oefening Stoppen met geruststellen
Stop met geruststellen van deze patiënt. Maak de patiënt duidelijk dàt u hiermee stopt en waarom.
Maak een opening voor een andere aanpak.
Uitdagen meest alarmerende gedachte
• Wat is meest alarmerende gedachte?
• Hoe groot schat patiënt in dat dit juiste hypothese is?
• Wat zijn argumenten daarvoor?
• Zijn er andere, minder alarmerende hypothesen?
• Hoe groot schat patiënt de kans in dat die juist is?
• Welke argumenten heeft patiënt daarvoor?
• Maak nog eens een schatting van eerste hypothese?
• Welke lijkt het meest waarschijnlijk?
Oefening Uitdagen alarmerendste gedachte
• Wat is voor de patiënt de meest alarmerende gedachte? (vraag door)• Hoe groot schat de patiënt de kans, dat zijn/haar hypothese de juiste
is?• Wat zijn argumenten voor deze hypothese? (vraag door)• Zijn er andere minder alarmerende hypothesen? Welke?• Hoe schat de patiënt de kans in op deze minder alarmerende
hypothese?• Wat zijn zijn/haar argumenten voor deze alternatieve hypothese?• Vraag nog eens naar de kansinschatting dat de meest alarmerende
gedachte de juiste is.• Bespreek onder welke omstandigheden de alarmerende gedachten
de kop opsteken
Verwijzen
• Welke CGT-geschoolde psycholoog zit bij u in de buurt?
• Zijn er op SOLK gerichte projecten bij de GGZ?
Oefening Verwijzen
Motiveer deze patiënt voor een verwijzing naar een cognitief-gedragstherapeut voor behandeling van zijn ziekteangst
Beleid bij patiënten metSomatisch Onvoldoende Verklaarde
Lichamelijke Klachten volgens multidisciplinaire richtlijn
UITLEG
Wat is er NIET aan de hand (ziekte als oorzaak onwaarschijnlijk, ingaan op ongerustheid) en
Wat is er WEL: vicieuze cirkel / gevolgenmodel
Aansluiten bij patiënt (SCEGS)
Hoe is cirkel / gevolgen bij deze patiënt te doorbreken
STEPPED CARE stap 1
bij SOLK <6 wk zonder prognostisch ongunstige factoren
tweesporenbeleid huisarts
• uitleg + positieve prognose• activerende behandeling• evalueren effect na max 6 weken
STEPPED CARE stap 2
Bij SOLK > 6 weken en/of meerdere SOLK en/of ernstige functionele beperkingen
• SCEGS, lichamelijk onderzoek en uitleg herhalen• Tijdcontingent hervatten werk / functioneren • Aanpak eventuele angst of depressie• Aanpak eventuele somatische comorbiditeit• Verwijzing 1e lijn (FT, CGT, stressmanagement)• Consultatie 2e lijn (psycholoog, psychiater)
STEPPED CARE stap 3
Bij SOLK > 3-6 maanden met ernstige functiebeperking en/of DSM-IV somatoforme stoornis
Multidisciplinaire aanpak met casemanager = meestal huisarts
• SCEGS, lichamelijk onderzoek en uitleg herhalen• Regelmatig contact met huisarts• Verwijzing 2e lijn GGZ • Revalidatie • Afstemming met bedrijfsarts /verzekeringsarts• Somatische verwijzing alleen gericht + terugverwijzing• Ernstigste gevallen opname 3e lijns centrum