PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY& &

SMART CONSUMERSSMART CONSUMERS

PYOP - WHO PSP – Patient for Patient safety

In honor of those who have died, those left disabled, our loved ones today and the world's children yet to be born, we will strive for excellence, so that all involved in health care are as safe as possible as soon as possible. This is our pledge of partnership.

London Declaration, 2005

Indonesia beda ….

• GEJALA

• DIAGNOSIS

• GUIDELINE

TATALAKSANA– Terapi – 5 bentuk

• GEJALA

• OBAT• LAB

QUALITY & SAFETY in HEALTH CAREQUALITY & SAFETY in HEALTH CARE

COST-COST-EFFECTIVEEFFECTIVE

SAFETYSAFETY

DUA ARAH DUA ARAH Keputusan Keputusan bersamabersama

PROFESIONAL etis, kompeten,

transparan

GuidelinesGuidelines

RUDRUD

TeknikalisasiTeknikalisasiSubspesialisasi Subspesialisasi

KomersialisasiKomersialisasi Divided by eyes!!Divided by eyes!!

MEDICAL ERROR - US: Penyebab kematian no 5 > $ 177.4 milyar (2000)$847 juta/th di UK (2006)

2/3 pasien – resep

10 obat/orang, th 2000, US

ADR - 4 obat

COST bentuk lain ... Efek Samping!!

Laki, 9 thKuning > 1 bln (bili 21) SGOT-SGPT > 3000,

KERUSAKAN HATI - berat!!

“Bu, makan obat apa sebelum sakit?”

“…Cuma vitamin paru2”…??????

EFFECTIVE

Good outcome

WHO:

1. Avoid mixing drugs

2. As few drugs as possible

Usia 6 mg: Usia 6 mg: Bronkiolitis!Bronkiolitis!

BAYI 3 MINGGU!! BAYI 3 MINGGU!! Hidung “bumpet”Hidung “bumpet”

TEPAT sesuai klinis (diagnosis) TEPAT dosis (individual) TEPAT jangka waktu TEPAT informasi (obyektif, +/-) TEPAT harga (LOWEST COST) WHO conference of experts Nairobi 1985

1. Polifarmasi

2. Antibiotic overuse

3. Non generik

4. Injeksi

5. Suplemen; “Obat” tak perlu

RUDRUD

IRUDIRUD

IRUD = tatalaksana – tak TEPAT:

KONSUMEN:

• Obat - CESPLENG

• A pill for an ill

• Dokter paling tahu

• Puyer didisain khusus

• Mahal lho (bangga)

• Antibiotik obat dewa

• Irrational prescriber• IRRATIONAL CONSUMER• Aggressive promotion

Salah satu masalah - ekspektasi - tak realistis

Mis: banyak orangtua mengharapkan obat untuk

selesma-flu … padahal … a wait-and-see approach jauh lebih baik. So, doctor may

feel PRESSURED to give in to parental expectations

GOOD PRESCRIBING PRACTICE &

PROBLEM BASED APPROACH

TERAPI - 5 bentuk • advis & informasi • non-drug therapy • TERAPI OBAT • rujukan, 2nd opinion • kombinasi

PERMASALAHAN PASIEN

DIAGNOSIS

TUJUAN TERAPI

PEMILIHAN th/: Safety

Th/ DIMULAI

MONITOR - EVALUASI

Jangan tergopoh-gopoh “mengobati” gejalaJangan tergopoh-gopoh “mengobati” gejala

GUIDELINES

INFORMASI, instruksi, warnings

PEMILIHAN OBATPEMILIHAN OBAT

INTERAKSI OBATINTERAKSI OBAT

INDIKASI KONTRAINDIKASI KONTRA

CARA PEMBERIAN: aman, praktis, nyaman, MURAH

Anak, MANULAAnak, MANULA Polifarmasi eg PUYER Polifarmasi eg PUYER Penyakit hati, ginjal, tek darah tinggi, jantung,Penyakit hati, ginjal, tek darah tinggi, jantung, DMDM

• Bahan aktifBahan aktif

• IndikasiIndikasi

• Dosis, cara pakaiDosis, cara pakai

• KontraindikasiKontraindikasi

• Efek sampingEfek samping

OBAT = UJI KLINIS

• Fase I: sejumlah kecil pasien (20-80) untuk: – mengetahui reaksi tubuh manusia terhadap obat, – besarnya dosis (dimulai dari dosis terkecil), – cara pemberian, efek sampingnya.

• Fase II: ratusan orang, untuk: – mengetahui efektivitas (obat memperkecil tumor atau

memperbaiki hasil tes darah si kanker?) • Fase III: ratusan-ribuan orang - statistik

representative; kelompok obat vs plasebo – memperkuat informasi SAFETY.

• Fase IV (postmarketing trial) –

– mencatat ESO pasca pemasaran obat; – mengetahui keunggulan si obat Siapa bilang

herbal aman?

(1) OBAT

PATEN

OBAT BER”MEREK”

(1738)

(2) OBAT GENERIK

(200)

Tempra, Panadol, etc, RP 35 rbParasetamol RP 3500

Breathy - Rp 15 rbNaCl 0.9% 20 ml - Rp 4 rb

Amoxyl Rp 2850/capAmoxicillin - Rp 320/cap

• Minta obat generik … harus keliling bbp apotik

• Dok … buat pembantunya ya …

• Orang Indonesia TIDAK MAU obat murah!

Branded generics ???11.7%

INDIKASI RAWAT INAP• Syok, pingsan, kejang• Perdarahan• Dehidrasi berat• Kesadaran menurun• Harus puasa; Pra-pasca

tindakan-anestesi• Hiperpireksia• Sesak napas; asma berat• Obat - infus• Muntah terus menerus• DB - hemokonsentrasi• Status epileptikus

KAPAN KE DOKTER?

• Demam > 72 jam

• Batuk > 1 minggu

• Diare/BAB – berdarah

• Berat turun – sebab?

• Sakit kepala “menahun”

• Pucat, lesu mudah lelah

• Kuning

• Infeksi kulit tak sembuh

Penyakit “LANGGANAN”?MENGAPA harus

POLIFARMASI?….

”... Perlu segera dikoreks. Jika praktek-praktek primitive itu tetap dipertahankan, keselamatan

pasien (patient safety) ... jadi taruhannya"

Prof Iwan Dwiprahasto• "Menggeruskan tablet untuk dijadikan puyer, kapsul, bahkan

sirup untuk sediaan anak, atau menggeruskan tablet atau kaplet untuk dijadikan saleb dan krim adalah bentuk off label use yang jamak ditemukan. Hal itu terjadi secara turun menurun, berlangsung puluhan tahun tanpa ada yang sanggup menghentikannya.”

• ”Melestarikan penyimpangan, menikmati kekeliruan, dan mengulang-ulang kesalahan tampaknya sudah menjadi hedonisme peresepan. Yang satu mengajarkan dan yang lain mengamini sambil menirukan. Itulah cara termudah untuk mendiseminasikan informasi yang tidak berbasis bukti."

Prof Rianto Setiabudi … Permasalahan seputar

puyer• Kemungkinan kesalahan manusia • Stabilitas obat tertentu dapat menurun• Toksisitas obat dapat meningkat • Waktu penyediaan obat lebih lama• Efektivitas obat dapat berkurang • pencemaran lingkungan • tingkat higienis • biaya lebih mahal • Dokter tidak tahu obat mana …• Potensial IRUD

COMMON COLDS & FLU

TIDAK PERLU TIDAK PERLU • ANTIBIOTIK, termasuk kalau ada cairan di kupingANTIBIOTIK, termasuk kalau ada cairan di kuping• ANTIHISTAMINANTIHISTAMIN (indikasi: alergi): (indikasi: alergi):

prometazin/phenergan, CTM, ceteryzine (Ryzen, Ozen)prometazin/phenergan, CTM, ceteryzine (Ryzen, Ozen)• DEKONGESTANDEKONGESTAN (indikasi: mengurangi bumpet) mis (indikasi: mengurangi bumpet) mis

pseudoefedrin (Nipe, Triaminic, Actifed, dll)pseudoefedrin (Nipe, Triaminic, Actifed, dll)• Penekan refleks batuk: DMP, CodeinPenekan refleks batuk: DMP, Codein• Sistem imun: Imboost, Stimuno, Igastrum, Isoprinosin Sistem imun: Imboost, Stimuno, Igastrum, Isoprinosin

Kembali ke … Guideline!

PSEUDOEFEDRIN – obat pilek

• ESO : insomnia vs mengantuk, lelah/fatigue, cemas, BB, nafsu makan, TD … kadang …. gangguan saluran cerna

• Hati2: hipertensi, jantung, diabetes

• Acute cough is common and troublesome in URTI. Many people self-prescribe OTC cough preparations and health practitioners often recommend their use

• Evidence effectiveness of OTC cough medicines is WEAK.

• http://www.cochrane.org/reviews/english/ab001831.html

Review & RCT: Review & RCT: antibioticsantibiotics reduced cough at 1–2 weeks compared reduced cough at 1–2 weeks compared with placebo. However, NO SIGNIFICANT DIFFERENCE IN with placebo. However, NO SIGNIFICANT DIFFERENCE IN QUALITY OF LIFE OR IMPAIRMENT IN NORMAL ACTIVITY QUALITY OF LIFE OR IMPAIRMENT IN NORMAL ACTIVITY compared with placebo.compared with placebo.

Unknown effectiveness

• 2 AGONIST, Antihistamines

• Antitussive, Expectorant

• DECONGESTANTS: short-term relief of nasal obstruction for adults, but may not work in children. Are often used, but evidence that they work is scanty. Trials show that single doses are moderately effective. Insufficient evidence to show whether: – repeated doses are effective, or whether – single or repeated doses work in children age < 12. link:

http://www.cochrane.org/reviews/english/ab001953.htmlhttp://www.cochrane.org/reviews/english/ab001953.html

• ANTIHISTAMINES: no convincing evidence can relieve the cold. In combination with decongestives, antihistamines might lead to some general improvement and relief from a blocked and/or runny nose although there is not enough evidence to be certain. link:http://www.cochrane.org/reviews/english/ab001267.html

SELESMA, INFLUENSA

• CTM, efedrin/psfedrin, bisolvon, mucopect, ambroxol, dll

• Neo Triaminic, Nipe, Actifed, Rhinofed, dll

DIARE: DIARE: Antibiotik, Kaopectate, Lacto B, Smecta, Antibiotik, Kaopectate, Lacto B, Smecta, Mycostatin, Nifural, Flagyl, Bactrim/septrin, Ensim, Mycostatin, Nifural, Flagyl, Bactrim/septrin, Ensim,

Susu soya, free laktosaSusu soya, free laktosa

• Kaopectate: Kaopectate: KaolinKaolin indikasi kontra obstruksi usus, E coli, shigella, slamonella, indikasi kontra obstruksi usus, E coli, shigella, slamonella, darah. Ada asetosalnyadarah. Ada asetosalnya

• LactoBLactoB??, ??, Anti jamur?? Antibiotik? prolong diarrheaAnti jamur?? Antibiotik? prolong diarrhea

http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/chd/0310/0310_I9.jsp GERD: RCT,tidak signifikan - Metoklopramid vs Plasebo

http://www.indianpediatrics.net/oct2003/oct-965-966.htmhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?

cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8922763&dopt=Abstract

KESIMPULAN beberapa referensi: tidak ada satupun yang mengindikasikan untuk Tata Laksana Muntah pada Gastroenteritis Bahkan ada Efek Samping, misalnya DISTONIA.

SUPLEMEN

ANTIOKSIDAN:

MENINGKATKAN risiko KEMATIAN!!.

• Vitamin & mineral: Kebutuhan amat kecil• Kekebalan tubuh: bisa/perlu ditingkatkan? • Fat soluble vit: overdose – toksik• Kolustrum: berapa sapi?

• Prolacta - Moloco B12

• Susu Bumil, Busui

• Multivitamin

ECHINACEA (Imboost) Konsumsi Jangka panjang – tekan sistem

imunDi Indonesia digunakan sebagai suplemen (bukan

obat) secara tanpa batas untuk segala indikasi. Di indikasi disebut `as an adjuvant' (boleh dipakai atau

tidak) tak berpengaruh terhadap proses penyakit

Uji klinik: TIDAK PERNAH TERBUKTI EFEKTIF, karena itu tidak berhasil masuk dalam golongan `obat' di seluruh dunia, kecuali negara yang bisa dikibuli.

Sebagai suplemen, setiap orang, bebas memakai atau menulis dalam resep untuk pasiennya. Hal ini merupakan PEMBOROSAN LUAR BIASA, karena siapa akan dirugikan bila Imboost tidak efektif, alias mubazir?

Prof Iwan Darmansyah

Methisoprinol = ISOPRINOSIN

• Indikasi: imunomodulator infeksi virus, menurunnya kekebalan tubuh … (KATANYA…) Anak demam … AB dan isoprinosin Ibu hamil – TORCH IgG … berbulan-bulan

• Di buku referensi farmasi pediatri tidak ada .. indikasi untuk anak????

• ESO: asam urat, ruam, gatal, gangguan cerna • MAHAL … Cost effectiveness???

• HEPTASAN - NDIKASI: Rinitis vasomotor, pruritus, urtikaria, dermatografisme

• AR: Mengantuk, mulut kering, gg koordinasi, insomnia, gelisah, halusinasi, mual, muntah, diare, retensi urin, konstipasi, anoreksia, sakit kepala, penglihatan kabur

KOLESTIRAMIN (QUESTRAN)

• INDIKASI: Hypercholesterolemia, colitis pseudo-membranosa, pruritus terkait kolestasis, uremia, polisitemia vera vs NEONATAL JAUNDICE

• AR: Konstipasi, flatulen, nausea, dispepsia, nyeri perut, anoreksia, sakit kepala, urtikaria, rash, hematuria, fatigue, BB turun, perdarahan gusi, skibala

• EBM: reduced non-fatal myocardial infarction and coronary heart disease death compared with placebo at 7 years, although no significance difference

CEFTRIAXONE

25.48 14.62 14.44 13.93 11.21

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

Indonesia Philipines Singapore Malaysia Thailand

Source: IMS

1.32 1.12 0.99 0.85 0.51

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1.40

Indonesia Singapore Malaysia Philipines Thailand

METRONIDAZOLETab 500 mgAssumption: Dosage 3 tab Daily = 1500 mg

• Anti alergi • Steroid, anti convulsants• COUGH MIXTURES!!• ISOPRINOSIN • Anti diarrhea, anti

vomiting, enzyme, anti fungal, Preda

• Supplements – multi vitamine,

calcium, – ANTI OXIDANTS– appetite stimulant, – imunomodulator,

herbal• Anti cholesterol, anti

osteo-porosis, anti aging• Susu “spesial” (AA/DHA,

pediasure)

ANTIBIOTIKanti - bios

Magic savers?

Bakteri saluran cerna:• Ubah makanan - zat gizi • Bentuk vit B & K• Perbaharui dinding usus • Cegah konstipasi • Bagian dari sistem imun

Paradoks Saat ini

Pe- nemuan

Obat Baru

Pe- nemuan

Obat Baru

Resistensi Antibiotika

Resistensi Antibiotika

RESISTENSI ANTIMIKROBA PADA PASIEN RAWAT INAP

• CDC: ± 2 juta orang/th di USA terinfeksi tambahan saat di RS 90,000 kematian

• Infeksi nosokomial = infeksi diperoleh di RS (“BONUS”)

• Mengapa? – RS tempat orang sakit berat– RS = pemberian AB kuat– Kuman RS - ganas

• ½ antibiotika – pertanian• 50% resisten AB - manusia -

growth promoters di peternakan

MENGAPA PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA YANG BERLEBIHAN BERBAHAYA?

Bakteria berbahaya dapat menjadi resisten terhadap AB apabila AB terlalu sering diresepkan

Konsekuensi individuKonsekuensi individu

ABs tidak lagi bekerjaABs tidak lagi bekerja

Konsekuensi komunitasKonsekuensi komunitas

Jenis resisten menginfeksi masyarakat – tidak ada

AB yang bekerja – bahkan pada orang yang minum

AB untuk pertama kali

Sakit lebih berat, Sakit lebih berat, sakit lebih sakit lebih

lama, lama, risiko toksistas, risiko toksistas,

risiko risiko kematian, kematian,

lebih mahal lebih mahal

PenyakitPenyakit ABs?ABs?

Cold – FluCold – Flu NONO

Ingus–hijauIngus–hijau NONO

Radang tengg*Radang tengg* NONO

Sinusitis*Sinusitis* NO, NO, sebagsebag

Bronkhitis*Bronkhitis* NONO

Cairan telinga Cairan telinga tengahtengah

NONO

BIJAK – DENGAN - ANTIBIOTIKA

TBC AB

ISK AB

Tifus AB

Meningitis AB

OMA > 72 jam AB

Sinusitis 2 mg AB

Pneumonia* AB*

Radang tengg Strep

AB

- AB - Bukan obat DEWA- AB untuk mengOBATI bukan

menCEGAH inf kuman- AB termahal, terkuat, TAK

berarti yg terbaik

Cuci tangan, cuci makanan, matangJANGAN! antiseptik, desinfektan

ANTIBIOTIKA - PROFILAKSIS

• Operasi “besar” : operasi jantung, operasi potong usus, operasi otak, operasi paru-paru, dll: Berikan 1 jam sebelum operasi di ruang anestesi; max 2 hari

• Pasien penyakit jantung rheuma• Pasien gangguan daya tahan tubuh (HIV, kemo)• ISK berulang akibat VUR

KELIRUMOLOGI: KELIRUMOLOGI:

AB untuk cegah infeksi sekunder pada infeksi virus harian AB untuk cegah infeksi sekunder pada infeksi virus harian seperti selesma, luka ringanseperti selesma, luka ringan

SMART CLIENT (“PATIENT”)

Irrational PrescribingStakeholders Dampak

Merugi Me”laba”Dokter - +

Pasien ++ -

Keluarga + -Industri farmasi - ++

Health System + -

Toko obat, distributor - ++

STRONG COMMERCIAL FACTORIf the one who decides does not payAnd the one who pays does not decide …And if the one who decides is “paid” …..(A very good example of an Imperfect Market)

KESEHATAN ANAK: KESEHATAN ANAK: TANGGUNG JAWAB SIAPA?TANGGUNG JAWAB SIAPA?

Dapat Dapat banyak obat! banyak obat!

Anak sehat Anak sehat sesekali sesekali

sakit sakit ringanringan

Anak sakit Anak sakit beratberat

PIRAMIDA - ANAKPIRAMIDA - ANAK

DAPAT DAPAT BANYAKBANYAK OBAT!OBAT!

Kaya

Miskin

Ke Dokter

• Anamnesis• Pemeriksaan fisik

– Inspeksi– Palpasi– Perkusi– Auskultasi

• +/- Pemeriksaan penunjang

Nowadays, most patient-physician Nowadays, most patient-physician interactionsinteractions end with a end with a

prescriptionprescription

KONSULTASI MEDIS:

Perundingan penerima & pemberi jasa layanan kesehatan untuk mencari penyebab penyakit & penanganannya

Ask Doctor 3Qs:

Apa - harus dilakukan?Mengapa?

Masalah? Penyebab

Kapan harus cemas?

Diagnosis

Rencana tatalaksana (Treatment Plan)

Tahu Kapan haruske dokter

Kapan harus rawat inap

• Hitung semua obat; Simpan salinan resep• Konsul ahli farmasi -interaksi obat• Resep – TAK USAH LANGSUNG DITEBUS! Cari info dulu• Minta brosur dan kotak obat; baca HET, exp date

Apakah anak saya benar-benar membutuhkan obat?

– Apa penyebab gangguan?

– Apakah benar-benar butuh obat-antibiotik? Mengapa? Apa kerjanya thp tubuh?

– Apa efek sampingnya? Cegahnya?

– Kapan dikonsumsi?

– Interaksi obat lain/ suplemen?

– Adakah informasi tertulis?

HINDARI PUYER!!

Tanya baris per baris!!

COST

DIRECT MEDICAL COST: Lab tests, drugs, hospital cost

DIRECT NON-MEDICAL COST: transportation

INDIRECT COST: Absenteeism, productivity /loss

INTANGIBLE COST: Pain, sufferings, anxiety

Medical error, ADR DISTRUST

GuidelinesGuidelines

Dear dr wati, SPs,Sering di milis tercinta ini yang nanyain ' ada gak ya DSA yang

RUD ..... Aku pribadi agak sedih. Nyari DSA yang bener2 RUD .. minta ampun loh. Contoh nih, DSA qil2 ok banget kalau soal imunisasi, komunikasi juga ok, tapi kalau obat2an pertama kali dulu ya seperti DSA lainnya, pernah kepikir ganti DSA aja, atau ...

Sebenarnya knowledge dokter itu relatif sama, nah kita aja pinter2 ngobrol sama DSA. Pelan2 sekali kalau ke DSA untuk vaksin aku ngobrol ngalor ngidul.... pertama susah memang ... Alhamdulillah sedikit2 membuahkan hasil, meski tetepppp gak seRUD semestinya

Dari pada sibuk nyari dr yang RUD yang belum tentu bisa kita temukan kenapa gak kita aja yang mulai membekali diri? Mulai berkomunikasi dgn enak dan nyaman dgn DSA masing2 ....

Ayo kita aja yang jadi pasien RUD, smart, wise. Kalau sebagai pasien sudah RUD, mau gak mau DSA akan menyesuaikan kok ....

much luv ..... heni 191005

• Kidshealth, Mayoclinic

• WHO

• AAP, RCH, CDC

• www.sehatgroup.web.id

• www.bmj.or.id – clinical evidence

HUBUNGAN DOKTER – PASIEN …. Laiknya dua orang HUBUNGAN DOKTER – PASIEN …. Laiknya dua orang yang tengah berdansa …yang tengah berdansa …

Dua pihak yang SEPAKAT … mengatur langkah - sesuai Dua pihak yang SEPAKAT … mengatur langkah - sesuai irama … demi harmoni nan indahirama … demi harmoni nan indah

You and your You and your doctor ….doctor ….

It takes TWO to It takes TWO to TangoTango

PATIENT SAFETY AGENDA

• Increasing public awareness about medical error and preventing harm; patient education

• Networking amongst patient safety champions, with patient organizations, with nurses organizations & others

• "Partnership creation" between patients, providers and others to advance patient engagement and/or patient-centered care

• Reporting and learning/open disclosure [group saw these as related issues]

• Health worker education & curriculum development Maternal and child health checklist/toolkit Hand hygiene/infection control/injection safety/anti-microbial resistance Safe Surgery Saves Lives (SSSL) Improving drug safety

• Patient safety research program

• Building a culture of patient safety Advancing patient rights, especially the right to safe healthcare

• Accountability for preventing harm