Particularités de l’échodoppler

chez le diabétique.

Michel Dadon

6émes Journées d’Enseignement de Médecine Vasculaire

Alger 14-15 Novembre 2014

1. Localisations de la macroangiopathie (>200μm)

2. Atteinte pariétale (médiacalcose)

3. Dépistage AOMI

4. Évaluer l’atteinte distale des MI et son retentissement hémodynamique

5. En pratique

Age (ans)

Durée du diabète (ans)

Rétinopathie (%)

Protéinurie > 500 mg/24h (%)

Coronaropathie (%)

Artérite des membres inf. (%)

Amputation des membres inf. (%)

Accident vasculaire cérébral (%)

CODIAB

(n = 427 D2)

Observatoire du

Diabète

(n = 4507)

57 64

11 10

34 10

6 5

22 13

20 11

0,2 0,6

? 4

UKPDS

(n=5102 D2)

4,2

12,8

1,1

1- Prévalence des complications

AAA

• The Aneurysm Detection and Management Study Screening Program: Validation Cohort and Final Results

Lederle. Arch Intern Med. 2000;160(10):1425-1430

RR= 0,50

• Aneurysm Global Epidemiology Study David Sidloff . Circulation. 2014;129:747-753

fasting blood glucose showed no association

AOMI

• L’AOMI débute plus tôt, progresse plus vite

• patients diabétiques vs population générale:

– risque d’AOMI x 4-10

– risque d’ischémie critique x 4 15% ulcère

– risque d’amputation x 10-20 *

• D 15 % ulcère 14-24% amputation **

• D2:+1% HbA1c +26% AOMI à 6 ans (UKPDS)

*Jude EB. Diabetes care 2001 *Fosse S. Diabt. Med 2009 **TASC II

Diabétiques Non diabétiques

Aorto-iliaque Rare 1.7% Fréquente 6.2%

Fémoro-poplitée Fréquente 75% Fréquente 43%

Jambière Fréquente 81% 57%

Médiacalcose Fréquente Absente

Neuropathie Fréquente Absente

Résistance à l’infection

Médiocre Normale

AOMI

• Atteinte fémorale profonde, iliaque interne

• Atteinte distale multisegmentaire des troncs jambiers (fibulaire souvent seule perméable)

• Artères des pieds souvent préservées *

• Artérite distale (pédieuse et plantaire)**: – 15% des diabétiques sans trouble trophique

– 35% si trouble trophique

– Corrélée à la neuropathie

• Sex ratio AOMI chez D: 2H/1F (10/1 si non D)

*Adler AI, UKPDS 59. Diabetes Care 2002 **Vayssairat M. J Mal Vasc. 2001

Sténose artère fémorale profonde

Sténose > 60%: -PSV>210 cm/s -RVS>3

Occlusion tibiale

2- Athérosclérose et médiacalcose

• Médiacalcose: D x 30 par rapport à non D

• D2: si médiacalcose – morbi-mortalité x 1,5

– Risque amputation x 5.5

– Si médiacalcose sévère, peut se compliquer d’une ischémie critique de jambe ou d’une amputation même en l’absence d’athérosclérose

ATHEROSCLEROSE MEDIACALCOSE

Tunique histologique intima média

Localisation Artères élastiques gros et Moyen calibre

Tous types

Lésions focales Continues, circonférentielles

Mode de croissance Excentrique et asymétrique Concentrique et symétrique

histopathologie Plaques calcifiées sur noyau lipidique

Calcification des produits de dégradation de la matrice extracellulaire

Voies impliquées Calcification endochondrale Calcification membranaire

Facteurs de risque LDL, HTA, diabète, tabac, âge, sexe M

Diabète, IRC, neuropathie autonome, âge, sexe M

répercussion Sténoses artérielles Sténoses artériolaires ATP

Peripheral vascular disease: who gets it and why? A histomorphological analysis of 261 arterial segments from 58 cases Gursharan s. Soor. Pathology (June 2008) 40(4), pp. 385–391

Tibial artery calcification as a marker of amputation risk in patients with PAD Raul J. Guzman, D. Marshal Brinkley, Paul M. Schumacher, Rafe M. J. Donahue, Holly Beavers and Xiao Qin J Am Coll Cardiol. May 20, 2008; 51(20): 1967–1974.

“In patients presenting with PAD, the TAC score is associated with the stage of disease and it identifies those who are at high risk for amputation better than traditional risk factors and an abnormal ABI.”

US Assessment of Medial Arterial Calcification (MAC): A Sensitive Marker of Diabetes-related Microvascular and Macrovascular Complications Kin Hung Liu et al. Radiology: Volume 265: Number 1—October 2012

MAC 1 (< 1 cm) MAC 2 (1-2 cm)

MAC 3 (2-3 cm) MAC 4 (>3 cm)

AF

(5-8) (1-4)

”bon outil d’identification des sujets à haut risque, pour une stratification du risque, et pour une intensification des traitements”

Étude des mécanismes de la calcification artérielle des membres inférieurs dans le diabète dans une perspective thérapeutique « Étude DIACART ». Carole Elodie AUBERT

Cotation de la médiacalcose en ED:score de médiacalcose ED Stade 0 pour absente Stade 1 pour débutante = calcifications « en mottes », étagées Stade 2 pour modérée = calcifications continues Stade 3 pour importante = calcifications majeures et lumière plus visible

Quantification des sténoses en ED*:score d’occlusion ED RVS > 2 pour sténose > 50 % RVS > 4 pour sténose > 70-75 % RVS > 7 pour sténose > 90 %

Corrélation de ces 2 scores avec le score calcique au scanner

* Setacci C, Ricco JB, Apelqvist J et al. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 (Suppl 2): S1–S90 * Kelley D. Arterial Duplex Imaging of Lower-Extremity Arteries and Interventions. Journal for Vascular Ultrasound 36(2):143–151, 2012

Stade 1 Stade 2

Stade 3

3- Dépistage AOMI

Echo-Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’index de pression systolique (IPS) pour dépister l’artériopathie des membres inférieurs :

• Chez les patients âgés de plus de 40 ans,

• ou ayant un diabète évoluant depuis 20 ans,

• à répéter tous les 5 ans, ou moins dans le cas de facteurs de risque associés

Prise en charge du diabète de type 2 HAS 2006 Consensus statement screening. Clinical diabetes. Vol 22, 4, 2004

Influence of peripheral vascular calcification on efficiency of screening tests for peripheral arterial occlusive disease in diabetes—a cross-sectional study C. E. Auber, P. Cluzel, S. Kemel, P.-L. Michel, F. Lajat-Kiss, M. Dadon, A. Hartemann and O. Bourron Diabetic Medicine. Volume 31, Issue 2, pages 192–199, February 2014

• 267 MI chez 197 patients • Évaluer la sensibilité des tests de dépistage de l’AOMI par IPS et PP,

Neuropathie périph. et calcification vasculaire, chez des patients diabétiques à haut risque CV

• Évaluation Pouls Périphérique et IPS vs CT-scan below-knee arteries calcification score (BKACS) et Echo-Doppler

• IPS: Sensibilité 41.9%, spécificité 87.7%. • PP: Sensibilité 69.5%, spécificité 65.4%. • IPS + PP: Sensibilité 38.1%, spécificité 90.7%.

les calcifications vasculaires sont responsables de faux négatifs pour

la détection d’AOCMI par IPS ou PP chez les patients diabétiques Nous suggérons la réalisation d’un écho-doppler en fonction des

données de l’examen clinique chez ces patients

4. Évaluer l’atteinte distale et son retentissement hémodynamique

• patient en décubitus dorsal, puis assis, jambes pendantes

• Analyse morphologique (mode B, doppler couleur/énergie):

– Artère: présente/absente

– État de la paroi: Nle, athérome, médiacalcose, halo hypoéchogène péri-artériel (inflammation)

– +/- sonde de basse fréquence +/- PDCUS

• Analyse hémodynamique (doppler pulsé/couleur):

– Perméabilité et quantification vélocimétrique (PSV, RPSV)

– Collatéralité

– Retentissement (PSV, TMS, tardus parvus)

• Pressions distales (cheville, gros orteil, pole test)

Rappels anatomiques

Variations anatomiques

• >75 variantes sur 1 000 artériographies (Kim) • classification en trois types et trois sous-groupes :

Type I : bifurcation normale des axes de jambe

– Type IA : la tibiale antérieure (TA) est la première branche, suivie du tronc tibiofibulaire : 92,2 %

– Type IB : trifurcation des trois axes de jambe sans véritable tronc tibiofibulaire : tibiale antérieure (TA), tibiale postérieure (TP) et artère fibulaire (AF) : 2 %

– Type IC : tronc tibiofibulaire antérieur : la TP est la première branche et est suivie du tronc tibiofibulaire se divisant en TA et AF : 1,2 %

Variations anatomiques du trépied jambier

Tronc Tibial antérieur-fibulaire

Type II : division haute des axes de jambe . type IIA :

– la TA naît au-dessus de l’interligne fémoro-tibial dans 3,7 % des cas

– trajet normal de la portion proximale de la TA : 3 %

– courbure médiale initiale de la TA : 0,7 %

. type IIB :

- la TP naît au-dessus de l’interligne fémoro-tibial; tronc commun AF et TA : 0,8 %

. type IIC :

- l’AF naît au-dessus de l’interligne fémoro-tibial

tronc commun entre la TA et TP : 0,16 %

Type III : artères du réseau distal hypo- ou aplasique . type IIIA : TP hypo- ou aplasique; l’AF vascularise le pied avec la TA: 3,8 %

. type IIIB : TP et TA hypo- ou aplasique; l’artère dorsale du pied (ADP) est remplacée par AP : 1,6 %

. type IIIC : TP et TA hypo- ou aplasique; le pied est vascularisé par l’AF (0,2 %)

TP

Hypoplasie TA

Variations anatomiques

Incidence clinique : • pouls pédieux absent chez 7-9% des sujets sans AOMI • pouls TP absent chez 3-4% des sujets sans AOMI • pouls pédieux et TP tous deux absents chez moins de

1% des sujets sans AOMI (dans ces cas, il existe un pouls péronier au bord antérieur de la malléole externe)

D’après Bradsley, si l’anatomie est « normale » sur un membre, il y a 8 % de probabilité que le membre controlatéral présente une variante. Si un membre présente une variante, il y a 50% de probabilité que l’autre membre présente également une variable.

Vascularisation artérielle du pied

Artère pédieuse: (pronostique et intérêt pré ATL)

•Continuation de la TA : 87 % (74 à 99%).

•Nait de la branche antérieure de la fibulaire dans 7% des cas.

• Absente (ou hypoplasique) : 4 à 7 %

Artère Plantaire interne:

•Se termine au niveau de la tête du 1er méta, soit en se continuant par la

collatérale interne du gros orteil, soit en s’anastomosant avec l’interosseuse

plantaire du 1er espace

Artère Plantaire externe:

•Elle se dirige en fait obliquement du canal calcanéen à la base du 5ème

métatarsien où elle s’incurve en dedans en une arcade plantaire qui donnera

les collatérales plantaires de celles du 5ème orteil à la collatérale externe du

1er avant de s’anastomoser avec la pédieuse via l’interosseuse dorsale du 1er

orteil. (Kim)

Examen normal

PSV (cm/s)

TP TTP

TA AF

Pressions distales

Tuyaux sortant vers le haut

Manchette affleurant les malléoles, ajustée à la cheville, enroulée sur

elle-même

Sonde doppler inclinée de manière à respecter au mieux un angle θ de 45-60° avec l’axe présumé de l’artère examinée

• IPS Nl: 0,9 - 1,3 (AHA 2011: 1 – 1,4)

• Pression normale à l’orteil : 120 ± 20 mm Hg (seuil anormalité à 80-60 mm Hg)

Pressions distales

Normale: 120 ±20 mm Hg Index de pression digitale: N = 1 à 0.65 Gradient Cheville-Orteil: N = 40 mm Hg Ischémie critique: < 30 mm Hg

Normal :1.10 +/-0.10 > 1.30 médiacalcose jambière < 0.90 ACOMI

Pole test

• zéro est à hauteur du cœur,

environ 15-18 cm du plan du lit

• Enregistrement à la cheville

et au 1er espace inter métatarsien

• conversion en mm Hg :

13 cm = 10 mm Hg

1 cm = 0,7355 mm Hg

65 cm = 50 mm Hg Smith FCT et al Eur J Vasc Surg 1994 ; 8 : 408-12

Examen normal?

Oblitération TA

Oblitération TA compensée

Oblitération TA compensée

Oblitération TA compensée

Oblitération TA compensée

Artère pédieuse

Bilan d’une ischémie critique (niveau 3 du SQ SFMV)

Objectifs

• Confirmer la présence de la maladie

• Procurer des données reproductibles concernant la sévérité de la maladie

• Documenter la nature, la localisation et l’importance hémodynamique des lésions vasculaires

• Faire une cartographie précise en cas d’intervention nécessaire

• Analyse des sites potentiels d’implantation de pontage et de ponction artérielle

1. Analyse du trépied jambier

2. Étude des axes à la cheville

3. Remonter à la jambe

4. Étude des artères du pied

5. Pressions distales

6. Pole test

Lésions pariétales

• Athérome

• Thrombose

• Inflammation

Buerger

Médiacalcose: -Discontinue -Continue avec lumière visible -Continue et lumière non visible (cône d’ombre)

Vélocimétrie

• Pas de valeur seuil absolue

• Rapport des vitesses systoliques sténose/amont:

– sténose > 50%: RVS > 2

– sténose > 70%: RVS > 4

• TMS >70 ms

• Équation de continuité: S1xVmoy1= S2xVmoy2

Vélocimétrie

• apprécier la perte de charge

et la qualité de la réinjection

par la comparaison des signaux

Doppler d’amont et d’aval:

- à partir de l’échelle de dégradation

des signaux Doppler

prenant en compte les temps

d’ascension et de décélération

ainsi que la forme de l’enveloppe

des signaux Doppler

- par le TMS

• Rechercher une collatéralité

Neuropathie diabétique

Diminution des résistances

Valeurs de l’IPS

• 0,90 < IPS < 1,20 : Pas d’AOMI • IPS < 0.90 : AOMI • 0.75 < IPS < 0.90 : AOMI

compensée • IPS < 0.75 : AOMI non compensée • IPS < 0.50 : Seuil d’Ischémie

critique • IPS > 1.40 : risque CV = IPS < 0.90 • IPS non calculable = médiacalcose

(Pression Gros Orteil, si utile)

Sous estimation de l’AOMI chez le diabétique (30%)

Aerden D. The ankle--brachial index and the diabetic foot: a troublesome marriage. Ann Vasc Surg. 2011 Aug;25(6):770-7

Pole test

Paraskevas N.Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31,;253–257

Corrélation avec pression distale au brassard et TcPO²

Inter métatarsienne du gros orteil

Médiacalcose

Obliération TA

Sténose très serrée TP

Sténose très serrée TP

AF

Bas débit axes de jambe

Limites

• Profondeur (œdème), hypodermite, ulcère

• médiacalcose artères de jambe: 15 à 30% des diabétiques, insuffisance rénale chronique terminale, grand âge Diminuer la fréquence d’émission

Repérer les collatérales (out/in flow)

Jambes pendantes

PDC?

L’ED fournit les renseignements suivants :

• caractéristiques des lésions : occlusion ou sténose, degré de sténose, excentrée ou non, bourgeon calcifié, anfractuosité • longueur • caractère isolé ou pas (sténose isolée, sténoses

multiples, ou surcharge diffuse) • diamètres artériels • anévrisme associé • état des axes proximaux • état du lit d’aval. • Voies d’abord

Cartographie ultrasonore (d’après Venermo *)

* Scandinavian Journal of Surgery 101: 86–93, 2012

Examen exhaustif = niveau 3

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases

• Compared with DSA, several concordant meta-analyses estimated DUS • Sténose > 50% diamètre angio: sensitivity 85–90% specificity > 95%. • No significant differences were found between the above- and below-knee

lesions

Limitations of and lessons learned from clinical experience of 1,020 duplex arteriography. Hingorani AP, Ascher E et al. Vascular. 2008 May-Jun;16(3):147-53

• 906 patients, 1,020 ED • 30-98 ans, moyenne73+/-11 (SD) an • 50% des patients sont diabétiques • 262 duplex arteriograms avant procédure • Etages mal visualisés : iliaque (73), fémoral (26), poplité (17),

et infra-poplité (221) • Artériographie complémentaire nécessaire dans 102 cas • Facteurs associés au besoin d’artériographie:

• Diabète (p<.001), • Calcifications infra-poplitées (p<.001), • age avancé (p = .01) • Ischémie critique (p<.001)

Chez 90% des patients, ED suffisant pour planifier une revascularisation Les sévères calcifications tibiales = cause la + fréquente d’ED incomplet

Value of ultrasonographic contrast in duplex scanning of leg arteries.

Comparison with conventional duplex scanning and arteriography.

Giannini M. et al. Int Angiol. 2004 Sep;23(3):263-9.

•20 patients en ischémie critique: ED, ED+PDCUS, Artério •3 axes de jambe 9 segments •Amélioration intensité signal couleur = 70% •Amélioration analyse spectrale = 76% •Amélioration temps d’examen (ED=23,7 mn, PDCUS=16,9 mn) (p<0,001) ED+PDCUS = artério (p>0,3) ED < ED+PDCUS ou artério (p< 0,001)

Color-flow duplex scanning of the leg arteries by use of a new echo-enhancing agent. Ubbink DT, Legemate DA, Llull JB.

J Vasc Surg. 2002 Feb;35(2):392-6.

•14 patients : ED, ED+PDCUS, Artério Concordance diagnostique passe de 56% à 91% avec PDCUS (P <.0001)

Indications angioplastie/chirurgie: fonction de la localisation et de l’étendue des lésions

STRATIFICATION DES LESIONS INFRA-POPLITEES (TASC)

Type A • Sténose uniques , 1 cm des tibial ou fibulairte

Type B • Multiples sténoses focales des tibiales ou fibulaire, chacune

≤ 1 cm de long • 1 ou 2 sténoses focales, chacune d’1 cm de long, au trépied

jambier • sténose courte tibiale ou fibulaire avec ATL femoro-poplitée

Type C • Sténoses de 1–4 cm de long • Occlusions 1–2 cm de long des tibiales ou fibulaire • Sténose étendue du trépied jambier

Type D • Occlusion tibiale ou fibulaire > 2 cm • Sténoses diffuses des tibiales ou fibulaire

Contrôle post-thérapeutique

Enrico Ascher. Popliteal artery volume flow measurement: A new and reliable predictor of early patency after infrainguinal balloon angioplasty and subintimal dissection. J Vasc Surg 2007;45:17-24

Suivi ATL Contrôle post-op immédiat

ED au décours immédiat d’une ATL

Au niveau de la zone d’angioplastie, l’ED recherche :

• un dégât pariétal

• une dissection obstructive

• une sténose résiduelle

En cas d’endoprothèse, l’étude porte de plus sur :

• la mesure des diamètres et de la longueur de l’endoprothèse

• la qualité de l’ouverture d’endoprothèse

• la couverture de la zone pathologique.

+ contrôle du point de ponction (hématome, faux-anévrisme, fistule artério-veineuse, dissection)

Stent

ED au cours du suivi d’une ATL

Recherche d’une resténose ou une occlusion.

En cas d’endoprothèse, l’ED de contrôle :

• diamètres et la longueur de l’endoprothèse

• qualité de l’ouverture de l’endoprothèse

• recherche d’une hyperplasie dans l’endoprothèse ou au niveau de ses extrémités

Sténose résiduelle = prédictive d ’une récidive ED performant pour le diagnostic des sténoses valeurs seuils RPSV = 2,5 pour sténose de 50% en Ø = 3,8 pour sténose de 75% en Ø

Paramètres de surveillance : •clinique •IPS repos/effort •Écho-doppler : PSV, RPSV +/- Ø et S en Doppler couleur/énergie ?

Suivi ATL

• Survie sans amputation (49% ± 8% vs 29% ± 6%; P = .0002), • Absence d’évt majeur au MI(51% ± 8% vs 28% ± 8%, P = .008),

• Absence d’amputation majeure (82% ± 5% vs 68% ± 5%, P = .01)

significativement meilleur dans le groupe revascul. directe que dans le groupe revascul. indirecte, jusqu’à 4 ans après la procédure”

Iida O. Long-term results of direct and indirect endovascular revascularization based on the angiosome concept in patients with critical limb ischemia presenting withisolated below-the-knee lesions. J Vasc Surg. 2012 Feb;55(2):363-370

Recanalisation artère tibiale antérieure

Bolia

Suivi greffe veineuse/prothèses

Suivi greffe veineuse/prothèses

Risque th./an

78%

3%

Dissection greffe veineuse

Dissection greffe veineuse

Dissection greffe veineuse

Hyperplasie intimale anastomose distale

En pratique

•Analyse des lésions proximales: ED performant +++

•Affirmer l’AOMI distale avec:

• Évaluation du statut hémodynamique (ischémie critique?)

•Analyse des parois (médiacalcose, sites d’implantation,

de ponction)

•Étude des artères du pied +++

•Bilan du capital veineux

Thérapeutique

Conclusion

* Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot N.C. Schaper. Diabetes Metab Res Rev 2012

“L’exploration écho-doppler est l’examen de base pour l’évaluation de la localisation et de la sévérité de la macroangiopathie des MI et reste une base de la décision clinique pour une intervention et pour le choix du type d’intervention”*

Evidence-based Management of PAD & the Diabetic Foot. EJVES 2013