Cure Primarie e gestione del paziente cronico in Lombardia:

evoluzione della medicina generale e CReG

Paolo Peduzzi

Obiettivi del contributo

• Focalizzare il percorso che la medicina generale ha affrontato in questi anni in Lombardia per rispondere al bisogno di presa in carico dell’assistito con patologia cronica

• Evidenziare alcuni risultati di tale percorso

• Evidenziare, rispetto alla scelta regionale di sperimentare i CREG, gli elementi di continuità e discontinuità e le criticità avvertite da una parte del mondo della medicina generale

Presa in carico assistito e definizione di un piano personalizzato di cura

Percorsi condivisi tra i professionisti, sistema di relazioni e continuità assistenziale

Governo clinico dei percorsi

Molteplicità e evoluzione dei bisogni (sanitari e non)

Persistenza e modifica nel tempo della patologia e comparsa di comorbilità

La domanda dell’assistito con patologia cronica alla medicina

generale

Assistenza medica - Assistenza infermieristica – ambulatoriale e domiciliare - Assistenza farmaceutica – Assistenza protesica - Pratiche amministrative – Assistenza specialistica - Continuità territorio ospedale – Integrazione tra gli aspetti sanitari e quelli sociali

Adeguamento della medicina generale

Valorizzare il ruolo di MMG e Pls fornendo loro Valorizzare il ruolo di MMG e Pls fornendo loro strumenti per “governare” i percorsi diagnostico strumenti per “governare” i percorsi diagnostico

terapeutici dei propri assistititerapeutici dei propri assistiti

Organizzazione Percorsi di prevenzionediagnosi e cura

Sistema Informativo

Governo dei percorsi di prevenzione, diagnosi e cura

Cure Primarie: Processi in atto Cure Primarie: Processi in atto

Indirizzi strategici

IL SISTEMA DI IL SISTEMA DI PROGRAMMAZIPROGRAMMAZI

ONE E ONE E CONTROLLO CONTROLLO DELLE CURE DELLE CURE PRIMARIE ED PRIMARIE ED IL GOVERNO IL GOVERNO

DELLA DELLA DOMANDA DOMANDA

NELLE NELLE AZIENDE AZIENDE

SANITARIE SANITARIE LOCALI DELLA LOCALI DELLA LOMBARDIA LOMBARDIA (L.R. 31/97, (L.R. 31/97,

ART. 12 ART. 12

Percorsi sviluppati nelle ASL Lombarde• Definizione di PDT sulle principali patologie

croniche, condivisi tra MMG e specialisti di riferimento del territorio

• Accordi aziendali con obiettivi e impegni relativi alla presa in carico degli assistiti secondo i PDT• Inserimento nei contratti con le aziende ospedaliere di impegni a comportamenti coerenti con i PDT

• sperimentazione di forme organizzative evolute della medicina generale , impegnate a migliorare i processi assistenziali, avendo come riferimento i PDT

Assistito

Medico di medicina generale

Rete socio sanitaria

Aziende Sanitarie ( Ospedale ……… )

Enti locali

Assistito

Medico di medicina generale

Rete socio sanitaria

Aziende Sanitarie ( Ospedale ……… )

Enti locali

Riconoscere la centralità della relazione Medico di Medicina Generale/ Assistito nel processo di presa in carico della domanda di salute e di governo dei percorsi di diagnosi cura e assistenza

coerenza con linee guida basate sull’EBM e condivise dai professionisti

continuità tra i diversi livelli di cura

Appropriatezza rispetto al livello di assistenza (cure primarie e cure specialistiche)

compatibilità con la rete di offerta locale e le risorse economiche del sistema

Le caratteristiche dei PDT condivisi a livello locale

Riconoscimento della complessità della rete di offerta per incidere a livello di

sistema

Accordi Sistema di interaziendali relazioni Contratti PDT

condivisi

Accordo aziendale medicina generale

ASL

Aziende H e strutture

accreditate

MedicinaGenerale

forme Organizzative delle

Cure primarie

E i risultati del percorso ?

• Al cuore del concetto di governo clinico c’è la responsabilità. I professionisti sanitari non solo devono cercare di migliorare la qualità dell’assistenza, ma devono essere anche in grado di provare che lo stanno facendo

(Allen P. British medical Journal 2000)

Risultati sul piano dei processi attivati e dello sviluppo di competenze nella MG

• Definizione condivisione e adozione PDT

• Raccolta, analisi e valutazione dei dati sui percorsi degli assistiti

• Valorizzazione della pratica professionale

• Individuazione criticità e attivazione azioni di miglioramento

• Innovare l’organizzazione

Percorsi diagnostico terapeutici

Sviluppo sistemi informativi

Audit clinico tra pari

Miglioramento pratica professionale

Governo clinico

Sviluppo organizzativo

Risultati relativi agli esiti dei percorsi attivati

• Esperienze pubblicate con dati sugli esiti, in cui le ASL (Dipartimenti di Cure Primarie) si sono impegnate a documentare, in collaborazione con i medici, i risultati :

ASL BresciaASL Monza e BrianzaASL Pavia

“Metodologie e strumenti per la gestione delle cure primarie “ Maggioli Editore 2012

ASL BresciaDal 2005 impegno comune ASL MMG per il governo clinicodei percorsi degli assistiti con Diabete, Ipertensione, Rischio cardiocerebrovascolare con condivisione di PDT emonitoraggio / trasmissione di dati. Nel 2010 impegnati circa 400 medici

Risultati• Miglioramento degli indicatori di risultato dei parametri clinici presi in considerazione dai PDT• Minori tassi di ricovero per gli assistiti dei medici impegnati rispetto agli assistiti degli altri medici• Spesa procapite per ricoveri e specialistica amb. inferiore per gli assistiti dei medici impegnati

ASL Monza BrianzaDal 2005 progetti per la presa in carico, secondo PDT condivisi, degli assistiti con Diabete, Ipertensione, BPCO, Scompenso cardiaco. 100 medici organizzati in 20 Teamfunzionali per circa 15.000 assistiti, con sviluppo organizzativo ed erogazione diretta di alcune prestazioni diagnostiche.

Risultati • Il confronto tra gli assistiti dei medici partecipanti e il dato ASL

evidenzia una migliore compliance alle prestazioni previste dai PDT, minori consumi e spesa procapite più bassa per assistenza farmaceutica, specialistica ambulatoriale, ricoveri

• Un trend del tasso di ospedalizzazione negli anni 2005/2010 in diminuzione assoluta e relativa rispetto al dato regionale per le patologie considerate

• Il raggiungimento degli obiettivi terapeutici definiti dal progetto DOTE regionale (2009/2010) per assistiti con Diabete e Ipertensione

ASL Pavia

• Dal 2005 10 Gruppi di cure primarie (GCP) con 44 medici impegnati ad assistere, secondo PDT condivisi, circa 7000assistiti con Diabete e Ipertensione, assicurando l’erogazione direttadi prestazioni specialistiche a bassa complessità

Risultati• Gli assistiti seguiti dai medici dei GCP presentano

una migliore compliance alle prestazioni previste dai PDT

Una valutazione condivisibile di un medico di medicina generale (Bozzani ASLMB)

Regole 2011

La sfida dei CReG • DGR 937 del 1/12/2010 “L’attuale organizzazione

delle cure primarie manca, in termini complessivi, delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali e amministrative richieste ad un’organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale

• I CReG ( Cronic Related Group) > presa in carico dei pazienti a fronte di una quota predefinita di risorse per garantire tutti i servizi extraospedalieri necessari per una buona gestione clinico organizzativa della patologia cronica.

Introduzione di nuovo soggetti erogatori: Provider

Elementi di continuitàcon le esperienze ASL

• PDT per le principali patologie croniche condivisi tra i medici di medicina generale e gli specialisti di riferimento

• Monitoraggio e valutazione dei percorsi (sistema informativo)

• Responsabilizzazione dei professionisti sulla presa in carico degli assistiti con patologie croniche e sui risultati sia clinici che di consumo di risorse

Elementi di discontinuità

• Ingresso nelle cure primarie di nuovi soggetti o direttamente come provider (soggetti gestori) o attraverso la esternalizzazione di alcune funzioni

• Requisiti strutturali richiesti ai provider (centro servizi h 12 / 365 giorni, fornitura servizi, first e second opinion specialistica ….) che possono limitare la possibilità di partecipazione dei MMG come provider

• Introduzione di nuove figure professionali: coordinatore medico, case manager

Le criticità viste dai medici di MG (dr.Caimi MMG CSeRMeG)

• Visione orientata alla malattia più che ai problemi del paziente (logica ospedaliera più che di assistenza primaria)• Fidelizzazione del paziente ad un progetto clinico assistenziale definito a priori e non negoziato con lui• Non viene affrontato uno dei problemi maggiori della cronicità per il MMG, rappresentato dalle problematiche sociali e socio assistenziali• Non chiara la figura del case manager e possibile limitazione dell’autonomia professionale del MMG in un contesto organizzativo diretto da altri soggetti

Esigenza avvertita dai medici di innovare, salvaguardando la

specificità della medicina generale

• Specificità del ruolo del medico di medicina generale > approccio alla persona nel contesto familiare e sociale > conoscenza, ascolto, ruolo clinico e educativo, tessuto di relazioni

• Superare il limite dell’autoreferenzialità > capacità di rappresentare la propria attività e di valutarla insieme ai colleghi > pratica audit clinico

• Condividere percorsi con i professionisti degli altri livelli di cura e sviluppare la propria organizzazione

L’auspicio

• Lo sviluppo organizzativo delle cure primarie per assicurare la gestione della cronicità sul territorio è un’esigenza condivisa.• L’auspicio è che in un sistema complesso come la sanità, non si assumano “modelli ideali” ma si valutino le sperimentazioni e si sia capaci di apprendere dai processi di cambiamento, valorizzando l’esperienza, il sapere e lo spirito di iniziativa dei professionisti