PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA …lppm.ugm.ac.id/wp-content/uploads/2014/12/Revisi-Panduan_Format... · PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ... Dalam hal ini, mahasiswa ... Ekspektasi

PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)

UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2015

Disusun Oleh

Pengelola KKN-PPM

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281,

Email:[email protected], Website ://www.lppm.ugm.ac.id

Telp. 0274-552432, Fax. 0274-515391

Yogyakarta

2015

2

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2015

PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT

(KKN-PPM) TAHUN 2015

LATAR BELAKANG

Kuliah Kerja Nyata-Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM)

adalah proses pembelajaran bagi mahasiswa S1 dan D4 Universitas Gadjah Mada yang

dikembangkan melalui kegiatan pengabdian kepada masyarakat berbasis hasil-hasil

penelitian. Pelaksanaan KKN-PPM ditujukan untuk menumbuhkembangkan empati dan

kepedulian civitas akademika UGM terhadap (1) berbagai permasalahan yang riil

dihadapi masyarakat dan (2) pembangunan berkelanjutan yang diperlukan untuk

mencerdaskan kehidupan bangsa dan mewujudkan kesejahteraan masyarakat. Selain itu,

kegiatan KKN-PPM diharapkan melahirkan pribadi yang tangguh, unggul,

berkepribadian mulia, serta berjiwa wirausaha, kepemimpinan, dan peneliti yang tinggi.

Untuk itu, UGM telah mengembangkan kegiatan KKN yang semula diimplementasikan

dengan paradigma development menjadi KKN-PPM yang dilaksanakan dengan

paradigma empowerment (pemberdayaan) yakni personal empowerment, community

empowerment, dan institutional empowerment. Pergeseran paradigma KKN-PPM dari

development menjadi empowerment menandai adanya perubahan mendasar bahwa

KKN-PPM tidak hanya berisi kegiatan kerja civitas akademika UGM untuk masyarakat

tetapi berisi rangkaian kegiatan integratif interdisipliner yang dikemas secara strategis

untuk menyelesaian permasalahan secara tuntas dan dilaksanakan bersama masyarkat

dengan memerankan masyarakat sebagai pelaku penting dan utama serta melibatkan

para pemangku kepentingan lain yang terkait. Dengan demikian, perubahan paradigma

ini mampu memberikan wacana dan kesempatan kepada civitas akademika UGM

bersama masyarakat dan para mitrakerja untuk bersinergi dalam mengembangkan dan

mengimplementasikan program pemberdayaan masyarakat untuk menyelesaikan suatu

permasalahan dan mewujudkan pembangunan berkelanjutan. Dalam hal ini, mahasiswa

diperankan sebagai problem solver, motivator, fasilitator, dan dinamisator dalam proses

penyelesaian masalah dan pembangunan/pengembangan masyarakat. Melalui

pembaruan konsep tersebut, kehadiran mahasiswa sebagai intelektual muda diharapkan

mampu mengembangkan diri sebagai agen atau pemimpin perubahan yang secara

cerdas dan tepat menyelesaikan masalah yang dihadapi masyarakatnya.

Dalam pelaksanaannya, kegiatan KKN-PPM dilaksanakan berdasarkan prinsip:

(1) gagasan bersama masyarkat dan berbagai pemangku kepentingan lain yang terkait

(co-creation), (2) partisipasi dan dukungan oleh semua fihak yang terkait (co-funding),

(3) kesesuaian dengan situasi dan kondisi masyarakat dan parapihak terkait (flexibility),

(4) pengembangan dan penerapan hasil penelitian (research based community services),

(5) dapat dipertanggungjawabkan dan diukur proses dan hasilnya (accountability), dan

(6) penjaminan terwujudnya keberlanjutan (sustainability) melalui tahapan

pemberdayaan masyarakat yang jelas dan tepat. Lebih lanjut, program KKN-PPM

dilaksanakan dengan menerapkan prinsip-prinsip education for sustainable development

(ESD). Proses penyelesaian suatu masalah riil yang dihadapi masyarakat sasaran atau

pembangunan di tengah masyarakat yang dipadukan dengan pembelajaran KKN-PPM

berbasis ESD tersebut akan menguatkan fungsi kearifan dan peran serta potensi sumber

daya manusia dan alam (SDM dan SDA) lokal masyarakat dalam setiap penyelesaian

3


masalah dan kegiatan pembangunan. Selain itu, proses tersebut juga mendorong

kemajuan dan kemandirian masyarkat dalam mewujudkan tata kelola dan kondisi sosial,

ekonomi dan lingkungannya secara baik dan bijaksana, sehingga dapat menjamin

pemenuhan kebutuhan hidup dan kesejahteraan generasi sekarang dan yang akan datang

secara berkeadilan. Alhasil, implementasi KKN-PPM yang berkelanjutan dan tuntas

akan meningkatkan daya saing nasional Indonesia dan menjamin kemaslahatan dunia

pada umumnya.

Universitas Gadjah Mada sebagai universitas perjuangan dan kerakyatan

menaruh perhatian yang sangat kuat untuk menggali, mengumpulkan, mengembangkan,

menyebarluaskan dan mendharmakan ipteks yang secara langsung memberi manfaat

bagi kemajuan bangsa Indonesia dan kesejahteraan masyarakatnya. Dalam kaitan ini,

salah satu upaya yang dilakukan Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada

Masyarakat UGM adalah peningkatan kualitas dan jangkauan kegiatan KKN-PPM

sehingga kemanfaatannya dapat diterima oleh masyarakat seluas-luasnya.

TUJUAN

Tujuan dari program pengembangan kegiatan KKN-PPM UGM ini adalah:

1. Meningkatkan kualitas dan kesinambungan kegiatan KKN-PPM UGM di tengah

masyarakat guna mewujudkan masyarakat yang tangguh, mandiri dan sejahtera.

2. Meningkatkan pemahaman dosen, mahasiswa, masyarakat dan para mitra kerja

tentang pembangunan berkelanjutan dan education for sustainable development

(ESD) melalui implementasi KKN-PPM UGM.

3. Mempromosikan program KKN-PPM UGM sebagai wahana penyelesaian suatu

permasalahan berbasis kearifan dan potensi lokal serta kerjasama kemitraan kepada

masyarakat, pemerintah, dan pemangku kepentingan yang lain.

4. Meningkatkan kualitas dan luasan jejaring kerjasama kemitraan dalam

pemberdayaan masyarakat melalui KKN-PPM UGM.

5. Meningkatkan aktivitas penggalian dan publikasi pengetahuan.

SYARAT DAN KETENTUAN PENGAJUAN USULAN

1. Usulan diajukan oleh Tim Pengusul yang diketuai oleh seorang Dosen UGM yang

memiliki NIP/NPU UGM dan dapat beranggotakan maksimal 10 orang mahasiswa

untuk kegiatan di wilayah kategori K1 (DIY-Purworejo-Magelang-Klaten-Boyolali)

dan 20 orang mahasiswa untuk kegiatan di wilayah kategori K2 (Jawa di luar

wilayah K1 dan Luar Jawa) ).

2. Seorang dosen hanya boleh mengusulkan satu (1) proposal, tetapi boleh manjadi

anggota dari tim pengusul proposal lainnya.

3. Mahasiswa anggota Tim Pengusul proposal kegiatan KKN-PPM tidak

diperbolehkan menjadi anggota dari Tim Pengusul proposal lainnya.

4. Kegiatan KKN-PPM harus memiliki satu tema yang jelas dan berisi aktivitas-

aktivitas proses penyelesaian masalah secara komprehensif, interdisipliner, berbasis

riset, didukung oleh mitra kerja yang relevan, memberi manfaat kepada semua fihak

yang terlibat, dan disusun/dirancang secara strategis menuju penyelesaian masalah

secara tuntas dan pembentukan masyarakat mandiri sejahtera.

5. Kegiatan yang diusulkan mempunyai peta jalan (roadmap) keberlanjutan program

menuju kemandirian dan peningkatan kesejahteraan masyarakat yang jelas

4


(pemberdayaan dirancang dengan minimal 3 tahapan pelaksanaan KKN-PPM dalam

kurun waktu maksimal 3 tahun berturut-turut)

6. Implementasi usulan harus melibatkan mitra di luar UGM. Mitra eksternal utama

pada kegiatan KKN-PPM UGM adalah pemerintah daerah dengan melibatkan

stakeholder lain (pemerintah pusat, industri, perbankan, organisasi profesi, dunia

usaha, LSM, atau stakeholder lainnya) yang sejalan dengan visi-misi UGM dan

bukan merupakan partai politik.

7. Penggalangan kerjasama kemitraan harus melibatkan/mendapat persetujuan lembaga

institusi UGM (LPPM/fakultas/jurusan/pusat studi dan unit pendukung lainnya di

lingkungan UGM)

8. Pelaksanaan KKN-PPM harus dilakukan di lokasi yang telah ditentukan oleh LPPM

UGM dengan jangka waktu 2 bulan. Untuk periode Antar Semester 2015 (1 Juli –

31 Agustus 2015) dilaksanakan dengan ketentuan bahwa mahasiswa berhari

raya idul fitri bersama masyarakat lokasi unit KKN-PPM yang diikutinya.

9. Pelaksanaan KKN-PPM harus mengikuti tatakelola dan tatacara yang telah

ditentukan oleh LPPM UGM. Apabila melanggar ketentuan/peraturan maka LPPM

berhak membatalkan pelaksanaannya dan mahasiswa yang terlibat wajib mengikuti

KKN-PPM lagi dengan melakukan pendaftaran dari awal.

10. Pengusul wajib mendapatkan dukungan kemitraan dalam kegiatan KKN-PPM

(finansial atau non finansial).

11. Usulan dikirimkan ke LPPM dalam bentuk hardcopy (3 exemplar) dan diupload ke

Website LPPM UGM dalam bentuk file PDF selambat-lambatnya tanggal 16 Januari

2015 untuk KKN-PPM Periode Semester Genap 2015 dan tanggal 5 Februari 2015

untuk KKN-PPM Periode Antar Semester 2015.

LUARAN KEGIATAN KKN-PPM

Luaran kegiatan KKN-PPM dapat berupa:

1. Peningkatan produksi

2. Perbaikan sistem

3. Peningkatan partisipasi masyarakat

4. Peningkatan peran kearifan, budaya, dan sumber daya lokal

5. Peningkatan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat

6. Pengetahuan, teknologi dan seni baru

7. Publikasi (ilmiah atau popular)

KRITERIA DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL)

1. Aktif terdaftar sebagai tenaga pendidik di UGM dan memiliki legalitas untuk

melakukan pembimbingan kepada mahasiswa (memiliki NIP/NPU)

2. Bersedia mendampingi dan melakukan kunjungan pembimbingan ke lokasi KKN-

PPM sekurang-kurangnya dua (2) kali selama periode pelaksanaan KKN-PPM

3. Dosen Pembimbing Lapangan diharapkan mempunyai bidang keahlian yang sesuai

dengan tema yang diajukan dan berasal dari tim pengusul dan mengikuti semua

proses pengusulan sejak awal

4. Dosen Pembimbing Lapangan diwajibkan mengikuti pembekalan/TOT yang

diadakan oleh LPPM UGM

5. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan/kebijakan penyelenggaraan pengelola

KKN-PPM yang ditetapkan oleh LPPM UGM

5


CARA PENGAJUAN PROPOSAL

1. Telah lolos verifikasi sebagai calon pengusul di lokasi yang akan diajukan.

2. Menyerahkan proposal kegiatan KKN-PPM secara lengkap sesuai dengan format

dan waktu yang telah ditentukan ke LPPM UGM.

3. Mengikuti proses review proposal KKN-PPM. Setiap proposal dinilai dengan

borang presentasi oleh tim reviewer dengan bidang keahlian yang relevan dengan

judul/tema proposal.

4. Bilamana dinyatakan lolos dengan perbaikan, maka revisi harus dilakukan dan

diserahkan sesuai dengan ketentuan dan jadwal yang telah ditentukan LPPM.

KRITERIA PENILAIAN

MATERI YANG DINILAI BOBOT

RELEVANSI

35%

1 Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya

2

Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan berbasis

ESD, yang merupakan sinergi dari aspek ekonomi, sosial dan

lingkungan.

3 Konsep pemberdayaan masyarakat yang diusulkan

4 Pemenuhan prinsip pelaksanaan KKN-PPM (co-creation, co-funding,

sustainability, flexibility dan research based community services)

5 Penumbuhan empati, kepedulian, jiwa kepemimpinan, kewirausahaan,

kedisplinan, penghayatan, kerjasama bagi mahasiswa dan masyarakat

CAKUPAN

20% 1 Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan

2 Volume kegiatan (Jam Kerja Efektif Mahasiswa)

LUARAN DAMPAK (OUTCOME)

20%

1 Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah

2 Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat

3

Ekspektasi peningkatan peran serta dan kualitas SDM masyarakat

sasaran

4 Ekspektasi peningkatan kualitas lingkungan

KESINAMBUNGAN PROGRAM

15% 1

Adanya dukungan dari mitra (ditunjukkan dengan surat kesediaan ber-

mitra)

2 Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat

3 Adanya roadmap pemberdayaan menuju kemandirian

PENDANAAN 10%

1 Kesesuaian antara prioritas kegiatan dan jumlah dana yang diusulkan

6


LAIN-LAIN

1. Proposal yang diserahkan sebanyak 3 rangkap dengan sampul muka mika (merah

muda).

2. LPPM UGM akan memberi bantuan dana program, bantuan transportasi mahasiswa

(penerjunan-penarikan), dan bantuan transportasi/akomodasi DPL ke lokasi KKN-

PPM (apabila anggaran BOPTN disetujui).

3. Program ini diperuntukkan bagi kegiatan KKN-PPM UGM pada periode Semester

Genap, Antar Semester, dan Semester Gasal 2015.

4. Selama pelaksanaan KKN-PPM, setiap unit diwajibkan membuat publikasi best

practices pelaksanaan KKN-PPM UGM dalam bentuk cetak maupun elektronik baik

dalam Bahasa Indonesia maupun Bahasa Inggris (Film Pendek/Artikel

Ilmiah/Artikel Populer/Buku) yang akan dilombakan pada setiap akhir tahun.

Informasi lebih lanjut akan diberitahukan kemudian.

5. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi: Bagian Pengelolaan KKN-PPM LPPM

UGM, Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281, Email:

[email protected], Website ://www.lppm.ugm.ac.id. Telp. 0274-552432, Fax. 0274-

515391

7


SISTEMATIKA USULAN/ FORMAT USULAN Usulan hibah kegiatan revitalisasi KKN-PPM maksimum berjumlah 20 halaman

(tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis

menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan

ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut.

a. HALAMAN SAMPUL (Lihat lampiran 1 Panduan)

b. HALAMAN PENGESAHAN (Download dari website)

c. DAFTAR ISI d. RINGKASAN (maksimum 1 halaman)

Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan

dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan

secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis

dengan jarak 1 spasi.

e. BAB 1 PENDAHULUAN Pada bab ini diuraikan hal-hal berikut.

1. Jelaskan secara rinci potensi unggulan atau masalah di masyarakat sehingga

perlu dilakukan pengatasan masalah. Identifikasikan dan rumuskan

potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki melalui

Program KKN-PPM.

2. Jelaskan usulan penyelesaian permasalahan (komprehensif, interdisipliner), dan

bagaimana cara dan tahapan pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat

berlangsung secara berkelanjutan.

3. Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan/konsep pemberdayaan masyarakat yang

akan digunakan untuk mengatasi permasalahan dan uraikan alasannya.

Sebutkan lembaga yang menjadi mitra Program KKN-PPM, disertai dengan

profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan adanya dana

pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan

diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program KKN-PPM berlangsung.

4. Paparkan secara lengkap profil kelompok sasaran beserta

potensi/permasalahannya dari berbagai aspek.

f. BAB 2. TARGET DAN LUARAN Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program KKN-PPM yang dituju,

seperti peningkatan produksi, efisiensi biaya, perbaikan sistem, peningkatan

partisipasi masyarakat, peningkatan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat,

pengetahuan/teknologi/seni baru, publikasi dan lain-lain yang dihasilkan oleh

program KKN-PPM UGM.

g. BAB 3. METODE PELAKSANAAN Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi

permasalahan yang memuat tahapan berikut ini.

3.1 . Persiapan dan Pembekalan Umum/Tematik

a. Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN-PPM .

b. Materi Persiapan dan pembekalan KKN-PPM yang perlu diberikan

kepada mahasiswa.

8


3.2 . Pelaksanaan

a. Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan

dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari tema KKN-PPM

yang diajukan.

b. Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan

kelompok sasaran.

c. Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi

permasalahan yang dideskripsikan pada Pendahuluan.

d. Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa

(JKEM).

e. Setiap mahasiswa harus melakukan pekerjaan sebanyak minimal 288

JKEM selama 2 bulan kegiatan KKN-PPM.

Tabel 1. Volume Pekerjaan

No Nama

Program Kegiatan

Volume (Jam

Kerja Efektif)

1 Membuat

perpustakaan

a. Rapat koordinasi persiapan (5 x 2 jam) 10

b. Pembentukan kepengurusan (5 x 2 jam) 10

c. Pelatihan administrasi (3 x 3 jam x 2

lokasi)

18

d. Pembangunan dan penyiapan fasilitas

(5 x 3 jam x 2 lokasi)

30

e. dst

2

dst

Total jam kerja efektif (x) .........................

Jam kerja efektif per

mahasiswa (JKEM) =

Total jam kegiatan (x)

jumlah mahasiswa (y)

(Nilai JKEM setiap mahasiswa dalam kegiatan KKN-PPM minimal 288 jam)

3.3 . Monitoring dan Evaluasi

Berikan deskripsi kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan

dan jelaskan indikator keberhasilan pelaksanaan program pembelajaran dan

pemberdayaan masyarakat yang dilakukan melalui KKN-PPM.

3.4 . Rencana Keberlanjutan Program

a. Jelaskan roadmap penyelesaian permasalahan atau pengembangan

masyarakat untuk mewujudkan kemandirian dan kesejahteraan

masyarakat

b. Jelaskan peran masyarakat dan stakeholder lebih lanjut dalam

pencapaian kemandirian dan kesejahteraan masyarakat

c. Jelaskan indikator keberhasilan proses pemberdayaan masyarakat

9


h. BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggara biaya Berikan ringkasan biaya pelaksanaan KKN-PPM yang diusulkan menggunakan

format tabel 2. Rencana Anggaran Biaya KKN-PPM yang diajukan disajikan

pada lampiran dengan format yang telah ditentukan (Lampiran 3).

Tabel 2. Ringkasan Biaya yang Diajukan

No Komponen Biaya yang Diusulkan (Rp)

1 Bahan habis pakai dan peralatan

2 Perjalanan

3 Lain-lain: publikasi, laporan, lainnya sebutkan

Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan

KKN-PPM yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 5.

4.3 Tempat Kegiatan Tempat pelaksanaan kegiatan KKN-PPM disajikan dalam format

tabel berikut.

Tabel 3. Tempat Pelaksanaan KKN-PPM

Sub

Unit

Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota

1

2

3

4

i. DAFTAR PUSTAKA Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad

nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dan

diacu dalam usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

j. LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program KKN-PPM.

Lampiran 2. Rincian Pembiayaan yang diajukan (Lihat Lampiran 3 Panduan).

Lampiran 3. Biodata Ketua, Anggota Tim Pengusul, dan DPL yang telah

ditandatangani (Lihat Lampiran 4 Panduan).

Lampiran 4. Surat Kesediaan sebagai lokasi kegiatan KKN-PPM dari pemerintah

calon lokasi.

Lampiran 5. Surat Kesediaan Mitra.

Berupa surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh pimpinan

mitra dan menegaskan kesanggupan/kesediaan pihak mitra untuk

menjalin kerjasama kemitraan dalam kegiatan KKN-PPM UGM.

10


Kemitraan dapat dinyatakan dalam bentuk sinergi program, partisipasi

kegiatan, dukungan logistik, dukungan peralatan, dan pendanaan

pelaksanaan kegiatan.

6. Sumber Dana Kegiatan Sumber dana kegiatan KKN-PPM dapat berasal dari:

a. Mahasiswa

b. Unit kerja di lingkungan UGM, termasuk LPPM

c. Ditlitabmas Ditjen Dikti

d. Mitra kerja

e. Sumber dana lain yang sah dan sesuai dengan kebijakan UGM

11


Lampiran 1. Contoh Halaman Sampul

PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)

JUDUL …………………………………….

(judul singkat, lengkap dengan nama desa, kecamatan, kabupaten, propinsi)

Oleh:

1. Nama Ketua/NIP/NPU (Dosen) 2 . Nama Angota/NIP/NPU (Dosen)

Nama Unit Kerja/Jurusan/Fakultas/ Pusat Studi UNIVERSITAS GADJAH MADA

2015

12


Lampiran 2. Contoh Halaman Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul kegiatan KKN-PPM : ……………………………………………….

2. Tema yang dipilih (1 Tema) : ……………………………………………….

3. Lokasi :

Desa : ……………………………………………….

Kecamatan : ……………………………………………….

Kabupaten & Provinsi : ……………………………………………….

4. Ketua

Nama : ……………………………………………….

NIP/NPU : ……………………………………………….

Fakultas/Prodi : ……………………………………………….

Jabatan/pangkat/gol : ……………………………………………….

Alamat Rumah : ……………………………………………….

Telepon/HP : ……………………………………………….

Fax : ……………………………………………….

e-mail : ……………………………………………….

5. Fak/Jur/Pengusul : ……………………………………………….

6. Lembaga/institusi mitra

Nama Lembaga : ……………………………………………….

Penanggung Jawab : ……………………………………………….

Alamat & Telp/Fax : ……………………………………………….

Bidang Kerja/Usaha : ……………………………………………….

7. DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas) 1

Nama : ……………………………………………….

NIP/NPU : ……………………………………………….

Fakultas/Prodi : ……………………………………………….

Jabatan/pangkat/gol : ……………………………………………….

Alamat Rumah : ……………………………………………….

Telepon/HP : ……………………………………………….

Fax : ……………………………………………….

e-mail : ……………………………………………….

No Rekening : ……………………………………………….*

Nama Bank : ……………………………………………….*

Atas Nama : ……………………………………………….*

8. Biaya yang Diusulkan : ………………………………………………….

9. Jumlah Dana : ………………………………………………….

10. Periode Pelaksanaan : ………………………………………………….

11. Sifat Usulan : Baru / Kelanjutan KKN-PPM sebelumnya

Mengetahui/Menyetujui,

Yogyakarta, .........................................

Dekan/Ketua Jurusan/Kapus Ketua

Tanda tangan asli + stempel basah

(....................................................................)

NIP. ……………………………………………..

Tanda tangan asli

(...........................................................)

NIP. ………………………………………..

*) Wajib diisi

13


Lampiran 3. Contoh Rincian Rencana Anggaran Biaya

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah

(Rp)

Vol

.

Jml. Sat

(IDR)

Kontribusi

Mhsw Fak/

Jur Mitra LPPM

I. PERSIAPAN

1.Observasi

2.Sosialisasi Program

3.Pembekalan

4. .........dst

SUB TOTAL I

II. PELAKSANAAN PROGRAM

1. Pengadaan bahan

2. ...............

3...........dst

SUB TOTAL II

III. PELAPORAN

1. Laporan Awal

2. Laporan Antara

3. Laporan Akhir

4. Dokumentasi

SUB TOTAL III

TOTAL

14


Lampiran 4. Contoh Biodata Dosen Pengusul/Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

CURRICULUM VITAE

1. Nama :

2. NIP/NPU :

3. Tempat, Tgl. Lahir :

4. Program Studi :

Fakultas :

5. Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

6. No. HP :

7. E-mail :

8. Pendidikan :

No Nama Perguruan Tinggi

dan lokasinya

Gelar Tahun Selesai Bidang Studi

9. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir):

No Judul Tahun Kedudukan

10. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir):

No Judul Tahun Kedudukan

11. Pengalaman sebagai DPL/Korkab/Korta

No Lokasi Tema Semester/Tahun Keterangan

(DPL/Korkab/Korta)

Yogyakarta,…………………………..2015

Tanda Tangan

Nama ……………………………

NIP/NPU ………………………..

15


Lampiran 5. Contoh Daftar Nama Mahasiswa Anggota Tim Pengusul

No Nama Fakultas NIU (6 digit)

1

2

3

4

dst

K1 = maksimal 10 mahasiswa dan K2 = maksimal 20 mahasiswa

K1 = DIY, Purworejo, Magelang, Klaten, Boyolali

K2 = Pulau Jawa selain yang termasuk K1 dan Luar Jawa

Lampiran 6. Contoh Jadwal Kegiatan

No. Kegiatan Minggu ke

1 2 3 4 5 6 7 8

Persiapan

-.....

-......

-.....

Pelaksanaan

-.....

-......

-.....

Monev &

Pelaporan

-.....

-......

-.....

Documents

PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA …lppm.ugm.ac.id/wp-content/uploads/2014/12/Revisi-Panduan_Format... · PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ... Dalam hal ini, mahasiswa ... Ekspektasi