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INTRODUO

A videolaparoscopia foi um dos avanos mais importantes da cirurgia do aparelho digestivo nos ltimos anos. O desenvolvimento do instrumental laparoscpico e o aprimoramento tcnico obtido com o acmulo de experincia, possibilitaram a realizao de cirurgias consideradas de alta complexidade pela tcnica minimamente invasiva no mundo todo e tambm no nosso meio(5, 7, 8).

O uso da laparoscopia para afeces do pncreas foi utilizada inicialmente para o estadiamento de doenas neoplsicas(13), tratamento paliativo de sintomas obstrutivos(5, 8, 13) ou drenagem de pseudocistos(13). Porm, apenas recentemente, as resseces pancreticas laparoscpicas passaram a ser realizadas em pacientes selecionados(2, 3). A dificuldade tcnica, o baixo nmero de pacientes elegveis para a cirurgia, alm do questionamento quanto radicalidade oncolgica em doenas malignas, no possibilitaram o estabelecimento da pancreatectomia laparoscpica como procedimento padro.

Apesar disso, a pancreatectomia distal laparoscpica tem sido muito utilizada no tratamento de tumores benignos e pseudocistos intra-parenquimatosos(10). A anatomia local mais favorvel, quando comparada s

pores mais proximais do pncreas, e a ausncia de anastomoses e da necessidade de linfadenectomia, favorece esta abordagem(2, 3, 12, 15).

Neste estudo, apresenta-se experincia inicial com pancreatectomia distal por videolaparoscopia, utilizada na resseco de cistadenomas pancreticos.

CASUSTICA

Todos os pacientes submetidos a resseco pancre-tica por videolaparoscopia no Hospital do Cncer de So Paulo no perodo de setembro de 2001 a dezembro de 2003, foram includos neste estudo.

Pacientes com tumores malignos de pncreas ou tumores localizados na cabea e corpo proximal no eram considerados para resseco por videolaparoscopia por motivos oncolgicos e tcnicos. Pacientes com tumor de pncreas submetidos a laparoscopia para estadiamento ou interveno paliativa no foram objeto do presente estudo.

As trs pacientes desta casustica apresentavam neoplasia cstica do pncreas sem sinais de malignizao e com localizao distal no pncreas (Figura 1) sendo, desta maneira, doentes selecionados para o procedimento videolaparoscpico.

ARTIG

O ORIG

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ORIGI

NAL A

RTICL

EARQGA/1179

PANCREATECTOMIA DISTALVIDEOLAPAROSCPICA EM PACIENTES COM CISTADENOMA DE PNCREASMarcel Autran C. MACHADO, Leonardo F. CANEDO, Paulo HERMAN, Andr L. MONTAGNINI, Rubens A. A. SALLUM e Marcel Cerqueira Cesar MACHADO

RESUMO Racional - O diagnstico de tumores csticos do pncreas vem aumentando nos ltimos anos. Estes tumores acometem geralmente pacientes do sexo feminino e apresentam poucos sintomas. Sua remoo por videolaparoscopia est indicada em pacientes selecionadas, principalmente quando localizados na regio distal do pncreas. Objetivos - apresentada a experincia inicial de um grupo de cirurgies na realizao de pancreatectomia distal por videolaparoscopia em pacientes com cistadenoma pancretico. Material e Mtodos - Trs pacientes do sexo feminino (idade mdia, 55 anos) foram submetidas a resseco pancretica por videolaparoscopia entre setembro de 2001 e dezembro de 2003. Resultados - A resseco pancretica por videolaparoscopia foi realizada com sucesso nas trs doentes. O tempo cirrgico variou de 4 a 6 horas. O sangramento operatrio foi mnimo em todos os casos. A aplicao do grampeador endoscpico foi difcil em uma paciente devido espessura do pncreas. As trs pacientes evoluram bem, recebendo alta entre o 2o e o 5o dia ps-operatrio. Duas apresentaram fstula pancretica com resoluo aps tratamento conservador. Concluses - A pancreatectomia laparoscpica factvel, pode trazer benefcios aos pacientes portadores de neoplasia cstica da poro distal do pncreas, com pouca dor ps-operatria, curto tempo de permanncia hospitalar, baixo ndice de complicaes e melhor resultado esttico.

DESCRITORES Pancreatectomia. Neoplasias pancreticas, cirurgia. Cistadenoma. Laparoscopia.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital do Cncer de So Paulo, SP.Endereo para correspondncia: Dr. Marcel Autran Cesar Machado Rua Evangelista Rodrigues, 407 - 05463-000 - So Paulo, SP. E-mail: dr@drmarcel.com.br

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Machado MAC, Canedo LF, Herman P, Montagnini AL, Sallum RAA, Machado MCC. Pancreatectomia distal videolaparoscpica em pacientes com cistadenoma de pncreas

TCNICA

Sob anestesia geral, com a paciente em decbito dorsal horizontal, foi realizada inciso supra-umbilical, colocao de trocarte de 10 mm sob viso direta(6) e instalao de pneumoperitnio. Trs outros portos, em flanco esquerdo (5 mm), pararretal esquerdo (10 mm) e epigstrico (5 mm) foram instalados (Figura 2). Em uma das pacientes foi necessrio o uso de porto auxiliar de 5 mm em regio pararretal direita. O cirurgio postou-se direita do paciente, com o primeiro auxiliar em frente e o segundo auxiliar (cmera) sua direita.

A interveno iniciou-se com abertura da retrocavidade dos epploons aps ligadura e seco dos vasos da grande curvatura gstrica, utilizando o bisturi harmnico. Neste tempo, foi realizada a inspeo do pncreas, avaliando-se a textura, a colorao e a leso a ser ressecada. A artria esplnica foi dissecada no bordo superior do pncreas e foi realizada a ligadura perdida da mesma meneira da aberta. Realizou-se a liberao do polo inferior e superior do bao, seguido de introduo de afastador atraumtico triangular que ajuda na exposio do hilo esplnico(9). Uma vez liberado o bao, prossegue-se com a disseco do retroperitnio e liberao do pncreas. A artria esplnica , ento, seccionada junto ao local da seco do pncreas com margem de segurana em relao ao tumor pancretico. O pncreas ento seccionado com grampeador linear endoscpico (Figura 3). O coto pancretico examinado para possveis locais de sangramento e, se necessrio, so dados pontos hemostticos em X com fio inabsorvvel. As lojas esplnica e pancretica so drenadas por meio de dois drenos de Penrose largos, exteriorizados pelo porto (10 mm) do flanco esquerdo. A pea colocada em saco plstico resistente. A boca do saco plstico exteriorizada atravs do porto umbilical. Com o saco aberto, o pncreas contendo o cistadenoma separado do bao e retirado inteiro para anlise histopatolgica e o bao macerado.

RESULTADOS

A resseco pancretica por videolaparoscopia foi realizada com sucesso em trs doentes, todas do sexo feminino, portadoras de cistadenoma do pncreas. A idade mdia foi de 55 anos (variao: 51 a 68). Duas pacientes apresentavam dor abdominal no-caracterstica e uma doente era assintomtica, sendo o cistadenoma achado incidental de exame de imagem. O tamanho do cistadenoma variou de 2 a 4 cm. Em todas as pacientes o diagnstico definitivo foi feito atravs de tomografia computadorizada (Figura 1). Em nenhuma paciente foi observada

FIGURA 1 - Tomografia computadorizada de abdome. Note tumor cstico na cauda do pncreas

FIGURA 2 - Desenho esquemtico mostrando a colocao dos trocartes para a realizao de pancreatectomia distal por videolaparoscopia

FIGURA 3 - Fotografia do intra-oparatrio. O pncreas est sendo tracionado para cima, enquanto o grampeador endoscpio com carga vascular aplicado

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calcificao central, caracterstica de cistadenoma seroso. A indicao cirrgica em dois casos foi a impossibilidade de diagnstico diferencial entre cistadenoma seroso e mucinoso. A paciente mais velha da casustica foi submetida, em outro servio, a ultra-sonografia endoscpica e puno do cistadenoma que foi compatvel com cistadenoma mucinoso. Em nenhum caso o bao foi preservado pois, em todos eles, o tumor cstico estava localizado junto ao hilo esplnico. Em uma das pacientes foi encontrado um bao acessrio que foi preservado com sucesso. Em nenhum dos casos foi realizado auto-implante esplnico.

O tempo cirrgico variou de 4 a 6 horas, sendo maior na primeira paciente. Em uma das pacientes, a retirada da pea foi feita atravs de inciso transversa sem macerao do bao, que era muito pequeno. O sangramento operatrio foi mnimo em todos os casos. No houve necessidade de transfuso sangnea em nenhuma paciente no intra-operatrio ou no perodo ps-operatrio. Em todos os casos houve necessidade de sutura do coto pancretico para completa hemostasia. A aplicao do grampeador endoscpico foi difcil em uma paciente devido espessura do pncreas.

O exame anatomopatolgico foi cistadenoma seroso em duas e mucinoso em uma paciente, confirmando o achado pr-operatrio.

As trs pacientes evoluram bem, recebendo alta entre o 2 e 5 dia de ps-operatrio. Em todas o dreno foi deixado por perodo mnimo de 10 dias com dosagem seriada de amilase. Duas pacientes apresentaram fstula pancretica com resoluo espontnea com tratamento conservador. Uma paciente (68 anos) apresentava pncreas atrfico e no evoluiu com fstula pancretica no ps-operatrio. O aspecto esttico final foi excelente em todos os casos. Todas as pacientes esto bem, sem complicao no perodo ps-operatrio tardio, com seguimento mdio de 27 meses.

DISCUSSO

O diagnstico de tumores csticos do pncreas vem aumentando nos ltimos anos. Isso conseqncia, principalmente, do aperfeioamento e uso mais freqente de exames de imagem(11). BALCOM et al.(1), em reviso da experincia com resseces pancreticas do Massachusetts General Hospital, observaram aumento no nmero de resseces pancreticas por tumores csticos no decorrer da dcada de 1990.

Os tumores csticos mais freqentes so classificados em serosos e mucinosos. Os cistadenomas serosos so tumores bem delimitados, que consistem de mltiplos cistos pequenos e so, geralmente, menores que 2 cm de dimetro. Esses tumores no tm potencial de malignizao. J os cistadenomas mucinosos, so leses normalmente multi-loculares e apresentam na sua superfcie interna, projees papilares. So tumores pr-malignos e por esse motivo, devem ser sempre ressecados. O diagnstico diferencial atravs dos exames de imagem muitas vezes difcil e, no raro, realizado apenas aps exame anatomopatolgico.

Normalmente, a realizao de pancreatectomia distal convencional necessita incises subcostais amplas para se obter uma abordagem segura. A localizao retroperitonial do pncreas

e sua ntima relao com estruturas vasculares importantes dificultam a sua exposio. Essas incises ampliadas esto associadas dor mais intensa no ps-operatrio, alm de maior incidncia de infeco de ferida operatria e hrnia incisional, se comparado s tcnicas minimamente invasivas.

A videolaparoscopia representou um grande avano para cirurgia do aparelho digestrio. Muitas mudanas ocorreram desde a experincia inicial no comeo da dcada de 1990 at os dias atuais. Procedimentos antes realizados atravs de incises amplas so hoje realizados pela via laparoscpica de forma segura, com menor morbidade e menor tempo de recuperao ps-operatria. No entanto, apesar do mpeto de alguns profissionais, o pncreas sempre exerceu certo temor nos cirurgies.

A histria de resseces pancreticas por laparoscopia relativamente recente. GAGNER e POMP(3) descreveram sua experincia inicial em 1994 e desde ento, surgiram relatos de pancreatectomia distal realizadas em diferentes partes do mundo(1, 2, 4, 14). A experincia ainda muito limitada mas, mesmo assim, alguns trabalhos apontam que a laparoscopia pode ter grande utilidade nas resseces de tumores csticos distais do pncreas(10, 11). Os estudos ressaltam a natureza benigna das leses, o que dispensa a realizao de linfadenectomia e a localizao distal favorvel resseco, uma vez que no necessria a realizao de anastomoses. Alm disso, em se tratando de tumores que acometem mais freqentemente mulheres e na faixa etria dos 40-50 anos, a questo esttica no pode ser negligenciada.

Em trabalho recente(10) com grande nmero de pacientes, os autores concluram que essa interveno pode ser realizada com segurana por cirurgies experientes, sem mortalidade e com baixa morbidade. Provavelmente, os pacientes portadores de tumores csticos podem se beneficiar, na realizao de pancreatectomia distal, de um ps-operatrio mais rpido e com menos complicaes relacionadas inciso. Com efeito, na experincia inicial os pacientes desta srie apresentaram tempo de internao relativamente curto, bom efeito cosmtico, dor ps-operatria de fcil controle e com morbidade equivalente interveno convencional.

A fstula pancretica continua sendo uma das principais complicaes ps-operatrias da pancreatectomia distal seja por via convencional, ou laparoscpica. No entanto, sabe-se que a fstula pancretica muito freqente e para o diagnstico necessria a dosagem da amilase do lquido do dreno, que no realizada em todos os grupos. O aparecimento de fstula pancretica em duas das trs pacientes operadas mostra a alta freqncia desta complicao aps resseco pancretica. O uso de grampeadores mecnicos para seco do parnquima pancretico facilita a realizao desta interveno por via laparoscpica.

Conclui-se que a pancreatectomia laparoscpica factvel, pode trazer benefcios aos pacientes com neoplasia cstica da poro distal do pncreas, com pouca dor ps-operatria, curto tempo de permanncia hospitalar, baixo ndice de complicaes e melhor resultado esttico. Estudos controlados e com nmero maior de pacientes so necessrios para a confirmao dos achados do presente trabalho.

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Machado MAC, Canedo LF, Herman P, Montagnini AL, Sallum RAA, Machado MCC. Laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic cystadenomas. Arq Gastroenterol 2005;42(3):157-60.

ABSTRACT Background - Cystic neoplasms are an uncommon group among pancreatic tumors. These lesions are seen more frequently in recent surgical practice, probably because of advances in diagnostic and surgical techniques. Total tumor resection provides the best chance of cure and may remove the risk of malignant transformation of the cystadenomas, particularly of the mucinous type. Minimally invasive techniques have been revolutionary and provide clinical evidence of decreased morbidity and comparable efficacy to traditional, open surgery. However, laparoscopic pancreatic resection is not an established treatment for tumors of the pancreas. Aim - The authors present their initial experience with laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic cystadenomas. Material and Methods - Three female patients (mean age, 55 years) underwent laparoscopic pancreatic resection between September 2001 and December 2003. Results - Laparoscopic pancreatic resection was successfully performed in all patients. Operative time varied between 4 and 6 hours. Intraoperative bleeding was minimal. Due to a thick pancreas, the application of vascular endoscopic stapler was difficult in one patient. Two patients presented postoperative pancreatic leakage with spontaneous resolution. Conclusions - Resection of the pancreas can be safely performed via the laparoscopic approach with all the potential benefits to the patients of minimally invasive surgery.

HEADINGS Pancreatectomy. Pancreatic neoplasms, surgery. Cystadenoma. Laparoscopy.

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Recebido em 30/9/2004.Aprovado em 15/4/2005.