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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
SEMINARIO.“Paciente con Cáncer”.
Trabajo a realizar:Proceso de Atención de Enfermería
Profesora.Lic. María del Pilar Sosa Rosas
ALUMNA:
Gonzalez Martínez Jocelyn.
Morales Torres Ivvon Yesenia.
01 DE JUNIO, 2012
INTRODUCCIÓN:En el siguiente trabajo hablaremos, acerca de los cuidados del personal de enfermería en paciente con cáncer pulmonar. De esta manera vamos a centrar la atención del personal de enfermería en proporcionar intervenciones enfermeros, acorde a las necesidades reales o potenciales que presente el paciente con cáncer pulmonar y para ello se implementara y evaluaran planes de cuidados para abordar con profundidad los problemas de salud detectado, se establecerán criterios de prioridad e individualización utilizando el proceso de enfermería como método de trabajo.
CANCER DE PULMÓN.
El cáncer pulmonar es uno de los tumores malignos más frecuente a nivel mundial. En México, el adenocarcinoma es el principal tipo de cáncer pulmonar y el cáncer de células escamosas ha mostrado ser el de más alta frecuencia de metástasis al cerebro1,2. La incidencia de esta enfermedad se espera aumente con los años, en gran parte debido a la difusión masiva a través de los medios de comunicación del hábito de fumar, aunado al ritmo de vida actual y la contaminación ambiental3. Clínicamente, la mayor parte de la evolución del cáncer pulmonar es silenciosa, a medida que la enfermedad avanza y manifiesta síntomas, el pronóstico se torna malo4 . El proceso de desarrollo del cáncer es complejo y multifactorial. Involucra aspectos genéticos, inmunitarios, irritaciones celulares, mutaciones del ADN, dosis y duración de exposición con carcinogénicos, el consumo abundante de alcohol, entre muchos más.
El cáncer pulmonar es un tumor maligno que se desarrolla a partir de células, tanto pulmonares como bronquiales. Existen dos categorías de cáncer pulmonar clínicamente importantes considerando el origen y el comportamiento de las células cancerosas: 1) cáncer pulmonar de células pequeñas y 2) cáncer pulmonar de células no pequeñas. El primero (también llamado carcinoma de células en avena) representa, aproximadamente, el 25% de los cánceres pulmonares y es un cáncer de comportamiento muy agresivo; su clasificación se remite sólo a avanzados o localizados, dependiendo de si se localiza metástasis o no. Por su parte, el segundo constituye, aproximadamente, el 75% de los tipos de cáncer pulmonar y se divide en tres subtipos mayores:
a) Cáncer de células escamosas (epidermoide), donde el carcinoma es el más común de ellos, aparece en células que limitan la vía respiratoria en cualquier punto (dependiendo de la literatura consultada, incluyendo el área geográfica).
b) Adenocarcinoma, ocupa el primer lugar en frecuencia epidemiológica y surge de células mucoproductoras.
c) Carcinoma de células grandes, puede surgir en cualquier parte del pulmón.
El adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas son el tipo de cáncer más frecuente del grupo de cánceres de células no pequeñas, y el curso clínico de
1 Medina-Morales F, Salazar-Flores M. Frecuencia y patrón cambiante del cáncer pulmonar en México. Salud Pub Mex 2000;42:333-336. 2 Medina MF, Salazar FM, García-Sancho MC, Franco MF. Epidemiología descriptiva del cáncer pulmonar en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, 1997-2000. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2002;15:149-152.3 Franco-Medina F, Villalba-Caloca J. La epidemia de cáncer pulmonar en México. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2001;14:207-214. 4 Arias AM, Fernández AD, Almunia A, Acosta L, Llana M. Neoplasia de pulmón. Comportamiento epidemiológico. Rev Cubana Oncol 2001;17:101-104
ambos es similar. Sin embargo, los adenocarcinomas son activados por mutaciones en el oncogene K-ras 5 . En contraste, los carcinomas de células escamosas son consecuencia de mutaciones en el gen p53.6 Más aún, la etiología del cáncer de células escamosas se asocia íntimamente con el tabaquismo, mientras que la del adenocarcinoma aún no está claro.
CLASIFICACIÓN.
La organización Mundial de la salud (OMS) ha identificado varias categorías de tumores o lesiones pulmonares, pero la inmensa mayoría (90%) está conformada por uno de los siguientes cinco tipos:
1) carcinoma anáplasico de células pequeñas.
2) carcinoma escamocelular.
3) adenocarcinoma.
4) Carcinoma anáplasico de células grandes.
5) Tipos de celularidad mixta.
Factores de riesgo para cáncer pulmonar
Los factores de riesgo para el cáncer pulmonar son diversos, pero destacan: tabaquismo, tanto activo como pasivo; exposición a radiación por gas radón; dieta; exposición a compuestos químicos como asbestos, arsénico, cloruro de vinilo, cromato de níquel, clorometilo de éter, entre muchas otras sustancias más; género sexual; estado de infección por VIH; contaminación ambiental; contacto con construcciones navales, etcétera. En el cáncer de células pequeñas como en el de células escamosas, la aparición del cáncer se asocia frecuentemente con fumadores, tanto activos como pasivos.
Se estima que alrededor de un tercio de los cánceres pulmonares en no fumadores son causados por exposición pasiva.
El radón puede acumularse en las cimentaciones de edificios de emisiones de suelo o en minas. Se ha estimado que este factor de riesgo provoca uno de cada 20 cánceres de pulmón; se correlaciona sobre todo con el cáncer broncogénico. La dieta es un factor asociado de riesgo. Un bajo consumo de frutas y vegetales (particularmente verduras y zanahorias) se asocia con un incremento de cáncer pulmonar; se ha sugerido incluso que el cáncer de pulmón podría prevenirse con
5,6 Niklinska W, Chyczewski L, Laudanski J, Sawicki B, Niklinski J. Detection of P53 abnormalities in non-small cell lung cancer by yeast functional assay. Folia Histochem Cytobiol 2001;39:147-148. 6
la ingesta de micronutrientes como carotenoides, vitamina C, vitamina E y selenio . No ha sido posible correlacionar la incidencia de cáncer pulmonar con la dieta rica en grasas, sobre todo en colesterol. El tabaquismo continúa siendo el factor predisponente más importante. Se ha observado que si se combinan dos o más factores de riesgo, existe una interacción sinérgica para desarrollar cáncer pulmonar.
Los signos y síntomas clínicos iniciales con frecuencia sugieren la histología del cáncer pulmonar: para establecer el diagnostico es esencial obtener muestras adecuadas de tejido para el examen citológico o patológico. En la actualidad se cree que todos los tumores pulmonares surgen de una célula germinal común que ha sufrido una trasformación maligna.7
Los síntomas son muy variables y dependen de la localización del tumor y de la presencia de metástasis. En la mayoría de los casos, cuando el cáncer pulmonar da síntomas ya se encuentra en una etapa avanzada.En general, los principales síntomas son:
Tos, especialmente asociado a desgarro con sangre.
Disnea (sensación de ahogo y falta de aire).
Neumonías a repeticióndolor torácico.
Baja de peso.
Dolores óseos.
El cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP) es el más sensible a la quimioterapia y la radioterapia de todos los carcinomas pulmonares. Se considera que surge del revestimiento de células basales de la mucosa bronquial, denominadas células de tipo Kulchisky. Como casi siempre se desarrolla en la región central del tórax, es común que ocasione atelectasias y neumonía postobstructivas. Los lugares comunes de metástasis a distancia son el cerebro, el hígado y la medula osea.
Los síndromes paraneoplasicos en los pacientes con CPCP incluye el síndrome de Eaton-Lambert (debilidad de los musculos proximales) el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH, por la arginina- vasopresiva AVP ectópica, y el síndrome de Cushing (por la hormona adrenocorticotrópica) ACTH ectópica). Aunque la producción ectópica de ACTH y y el síndrome de Cushing asociados con el CPCP pueden tener una baja incidencencia (4,5% en una serie), su aparición se ha relacionado con una respuesta deficiente a la quimioterapia, una supervivencia más breve y un
7 Bunn PA: Lung cáncer: current understanding of de biology, diagnosis, staging, and treatment, monograph, Princeton, NJ, 1992 Bristol-Myers.
aumento en las complicaciones relacionadas con la terapia.8 Otras hormonas producidas por los CPCP son la calcitonina y el péptido liberador de gastrina (GRP), o bombesina. Alguna vez se pensó que el contenido de granulos neurosecretores y la capacidad de producir hormonas de las células CPCP eran el resultado de su origen embriólogico en la cresta neural9. El término células neuroendocrinas dispersas describe la variedad de células (carcionoides, los carcinomas indiferenciados de células pequeñas y algunos de células grandes) que comparten características morfológicas e inmunohistoquímicas y que son capaces de producir hormonas peptídicas.
El cáncer de células pequeñas se encuentra predominantemente en personas que son fumadores con más del 90% de incidencia. El humo del tabaco contiene diversos elementos tóxicos, gran cantidad de radicales libres y óxido nítrico que reacciona con el oxígeno para generar dióxido de nitrógeno. El radical libre hidroxilo tiene un notable efecto nocivo sobre el pulmón debido a que inactiva la α-1-proteasa, principal antiproteasa sérica responsable de la actividad antielastasa, degradando la elastina pulmonar; además, favorece la acumulación de neutrófilos en pulmón que generan nuevos radicales libres, aumentando el daño tisular.
Cáncer pulmonar diferente al de células pequeñas.
El carcinoma escamocelular se diferencia transformándose en epitelio columnar (escamoso) estratificado que reviste las vías aéreas y poseen receptores para el factor de crecimiento epidérmico: éste estimula el crecimiento de lo tejidos epidérmicos y quizá es fundamental en la multiplicación de células malignas. Este carcinoma no se observa con facilidad en las radiografías de tórax porque tiene a crecer en la región central (media) del pulmón, lo que puede retrasar el diagnostico. Es muy probable que el cáncer pulmonar de células escamosas se presenten como un tumor de Pancoast, que crece en la parte alta del vértice pulmonar y se extiende hacia la pared torácica, lo que ocasiona un dolor clásico en el hombro que se propaga hacia abajo a lo largo de la distribución del nervio cubital. A menudo se asocia con el desarrollo súbito de hipercalcemia debida a la producción de una sustancia similar a la hormona paratiroidea, y no se relaciona con metástasis óseas.
El adenocarcinoma se esta haciendo cada vez más frecuente, quizá como resultado de la mayor incidencia de mujeres con cáncer pulmonar. El adenocarcinoma, al igual que el carcinoma de células grandes, se observa con facilidad en las radiografías porque siempre surge en el tejido pulmonar periférico. Debido a su marcada naturaleza metastásica, los pacientes pueden tener metástasis cerebrales, hépaticas, suprarrenales u óseas. Los síndromes paraneoplásicos relacionados con los adenocarcinomas son los de hipercoagulabilidad (endocarditis marántica, coagulación intravascular diseminada CID, tromboflebitis migratoria) y dedos en palillo de tambor, con osteoartropatía
8Shepherd FA et al.: Cushing´s síndrome associate wiht ectopi corticotropin production and smal cell lung cáncer, J Clin Oncol 10:21, 1992.9 Haque AK. Pathology of carcinoma of the lung: an update on current conceps, J Thorac Imaging 7:9, 1991.
pulmonar hipertrófica.
El carcinoma anáplasico de células grandes recibe su nombre porque el microscopio se observan células grandes sin características distintivas.10Los signos y síntomas clínicos son similares a los del adenocarcinoma, como; dolor secundario a invasión pleural o de la pared torácica y abscesos pulmonares, aunque es poco probable que este tumor se disemine más allá de la cavidad toráxica.Los canceres de celularidad mixta son la ultima categoría principal de cáncer pulmonar. La teoría de que todos los tumores pulmonares tienen el mismo origen en las células germinales ayuda a explicar la existencia de estos.
Diagnóstico.
El diagnóstico de cáncer pulmonar sólo se establece después de una buena evaluación preliminar que incluya:
Historia clínica y examen físico Radiografía del tórax (anteroposterior y lateral) Hemograma con recuento diferencial y de plaquetas , y química sanguínea. Diagnostico Histológico, recoger el esputo temprano por la mañana durante
3 días seguidos (define el diagnostico 80% de las veces) o el uso de la Broncoscopia que acelera el diagnostico.
Broncoscopia de fibra óptica con biopsia, cepillado bronquial o lavados para la citología.
Aspiración transtorácica percutánea con aguja o biopsia guiada o fluoroscopia o TC de las lesiones pulmonares periféricas.
Biopsia de los ganglios linfáticos supraclaviculares o escalenos. Mediastinoscopia. Biopsia de los lugares metastásicos accesibles. Toracocentesis para la citología. biopsia de los lugares metastásicos accesibles Toracocentesis para la citología o biopsia pleural. Toracotomía como ultimo recursos.
Estadificación.
Debe realizarse una TC o un estudió de resonancia magnética nuclear (RMN) de las regiones torácica y abdominal inferior, para mostrar las glándulas suprarrenales. La incidencia de metástasis “silenciosas” en los pacientes asintomáticos que parecen tener una enfermedad en estadio I y II es baja: la incidencia de metástasis cerebrales es de 2,7%; óseas de 3.4% y hepática 9.3%. En muchos casos , estos estudios demuestran que los tumores no son operables. Si en los pacientes con CPDCP hay dolor óseo, pérdida de peso, disfunción hepática o niveles anómalos de calcio, el proceso diagnóstico adicional puede
10 Bunn PA: Lung cáncer: current understanding of de biology, diagnosis, staging, and treatment, monograph, Princeton, NJ, 1992 Bristol-Myers.
requerir.
Gammagrafía ósea. TC abdominal o hepática. TC o RMN cerebral. Biopsia hepática o de la médula ósea. Radiografías sencillas de los huesos.
Una de las mayores controversias en relación con el tratamiento del CPDCP es la operabilidad de los tumores en estadio IIIA (según la afección de los ganglios linfáticos mediastinales) con propósito curativo. Con frecuencia se requieren también la Mediastinoscopia, la mediastinotomía o la toracotomía.Como dos tercios de los pacientes con CPCP tienen enfermedad metastásica, la
Estadificación inicial incluye: Gammagrafía ósea. TC del abdomen. Biopsia de la médula ósea. TC Y RMN de la cabeza. Biopsia hepática si es necesario.
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER PULMONAR.
Estadio Tumor Ganglios Metástasis
Carcinoma oculto TX N0 M0
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
T2 N0 M0
II T1 N1 M0
T2 NI M0
IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
IIIB Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0
IV Cualquier T Cualquier N MI
Modalidades de tratamiento, Cáncer pulmonar diferente al de células pequeñas.
Cirugía.
Terapia con láser.
Radioterapia.
Braquiterapia.
Quimioterapia.
Combinación Quimioterapia y Radioterapia.
Modalidades de tratamiento, cáncer pulmonar de células pequeñas.
Cirugía.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Efectos a largo plazo del tratamiento.
Diagnósticos.
Dx. Patrón respiratorio ineficaz R/C enfermedad neoplásica M/P hipo ventilación en hemitorax izquierdo, asimetría en movimientos de amplexión y amplexación izquierdo. Fundamento: La pérdida de la ventilación adecuada puede llegar a paro respiratorio. Objetivo: Favorecer la ventilación.INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN Valoración y registro de la frecuencia
respiratoria. Posición semifowler o fowler.
Observar patrón respiratorio.
Oxígeno complementario.
Administración de MNB con Levalbuterol de 0.5ml + 3ml de solución salina.
En el adulto la frecuencia respiratoria normal es de 12-16 respiraciones por min.
Una posición adecuada favorece a la permeabilidad de la vía aérea.
En un adulto sano un patrón respiratorio normal es regular, valorar disnea es importante.
El oxígeno complementario ayuda a combatir la hipoventilación y prevenir la ansiedad.
El levalbuterol pertenece a la clase agonistas beta. Actúa relajando y abriendo las vías respiratorias para facilitar la respiración
EVALUACIÓN:
Dx. AnsiedadFundamento: Debido a la falta de aire y temor de ahogamiento.Objetivo: Disminuir la ansiedadINTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN Proporcionar un ambiente tranquilo
cuando la persona note falta de aire. No dejar a la persona sola en momentos
de falta de aire. Enseñanza de técnicas de respiración.
Identificar, limitar, interrumpir o estar enterado de uso de cualquier estimulante (cafeína, nicotina, etc.).
Reducir estímulos ambientales favorece la relajación.
La persona necesita que la tranquilicen, sabiendo que si necesita ayuda la tendrá.
Concentrarse en la respiración diafragmática proporciona al paciente una sensación de control.
Muchas sustancias causan o potencialmente causan síntomas de ansiedad.
EVALUACIÓN:
Dx. DolorFundamento: Dolor; relación de agentes biológicos y psicológicos secundarios a la compresión de los nervios debido a el tumor.Objetivo: Disminuir el dolor.INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN Valorar el dolor (escala de EVA y El dolor con puntuación superior a 3 en
numérica).
Ministrar analgésico prescrito. Tradol de 50mg IV cada 8hrs.
Colocar a la persona en posición cómoda.
Distraer a la persona.
Proporcionar alimentos fríos (helado, yogurt congelado etc.).
escala de 0-10 interfiere significativamente en la función diaria.
El tramadol pertenece a una clase de medicamentos llamados agonistas opiáceos. Funciona al cambiar la forma en la que el cuerpo siente el dolor de moderado a intenso.
El confort proporciona alivio y disminución del dolor.
Numerosos factores fisiopatológicos y de morbilidad psicológica pueden estar asociados al dolor.
Con frecuencia se produce efecto adormecedor y tolerancia de la vía.
EVALUACIÓN:
DX. Deterioro del patrón del sueño R/C ansiedad, dolor.Fundamento: un desvelo prolongado inhibe la liberación de cortisol aumentando la irritabilidad, ansiedad y estrés de la persona.Objetivo: Proporcionar un estado de confort y descanso.INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN Valorar el nivel del dolor y utilizar
analgesia prescrita.
Determinar el nivel de ansiedad utilizando técnicas de relajación.
Mantener tranquilo el entorno.
Motivar a la persona a escuchar música suave para facilitar el sueño.
Proporcionar alivio del dolor antes de acostar a la persona y colocarla en posición cómoda.
El dolor conduce a la interrupción del sueño y la interrupción del sueño aumenta la percepción del dolor.
El uso de técnicas de relajación sirven para fomentar el sueño en las personas con insomnio crónico se ha demostrado que es efectivo.
Las personas expuestas a niveles de ruido altas experimentan una mala calidad del sueño.
La música provoca una mejor calidad del sueño, una mayor duración y menor deterioro del sueño.
Las posiciones incómodas y el dolor son factores comunes en el trastorno del sueño.
EVALUACIÓN:
Dx. FatigaFundamento: La actividad es intolerable cuando el patrón respiratorio se encuentra alterado.Objetivo: Aliviar la fatiga.INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN
Evaluar la adecuación de la nutrición y los patrones del sueño.
Motivar a la persona para utilizar estrategias que mitiguen la fatiga (conversaciones, ejercicio regular y suave al aire libre).
Proporcionar alimento en trozos pequeños y con abundante ingesta de líquido.
Fomentar la terapia ocupacional en la persona.
La nutrición inadecuada también puede contribuir a la fatiga.
Permanecer al aire libre y disfrutar de la naturaleza ayuda a las personas a recuperar su vigor y pensar con mayor claridad.
Los alimentos en trozos pequeños requieren de menor energía para realizar la su digestión.
La terapia ocupacional puede ayudar a la persona a aprender técnicas conservadoras de la energía para poder llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin extenuarse.
EVALUACIÓN:
Dx. Riesgo de infección R/C agente farmacológico, acceso venoso.Fundamentación: La dexametasona tiene propiedades de inhibición del sistema inmune. Todo acceso venoso es potencialmente un foco de infección.Objetivo: Evitar la infección.INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN Observar y comunicar signos de infección
como enrojecimiento, calor, incremento de la temperatura corporal.
Valorar el color, humedad, textura y turgencia de la piel
Asegurar el cuidado higiénico adecuado de la persona con el lavado de manos; baño, cuidado de cabello, uñas y perineo.
Manejo de catéter venoso con técnica estéril.
Verificar que la calidad y cantidad del alimento sea adecuada
La piel intacta es la primera línea de defensa en la naturaleza con los microrganismos que entran en el cuerpo.
El cuidado higiénico es importante para prevenir la infección en la persona de alto riesgo.
Deben tomarse precauciones siempre que exista la posibilidad de entrar en contacto con sangre, membranas mucosas, piel no intacta o cualquier sustancia corporal excepto el sudor.
Los nutrientes que han demostrado que son necesarios para la función eficiente del sistema inmune son los aminoácidos esenciales, el ácido linoleico, vitamina A, B6, C, E, ácido fólico. Prácticamente todas las formas de inmunidad se pueden ver afectadas por la deficiencia de uno o más de estos nutrientes.
EVALUACIÓN:
Dx: Temor R/C amenaza grave al bienestar
Fundamentación: El desconocimiento de la enfermedad nos lleva a experimenta el temor.Objetivo. Disminuir el temorINTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN Valorar los posibles factores relacionados
(percepción del estímulo amenazante, ambiente extraño, cambio bilógico y fisiológico).
Reducir y eliminar los factores relacionados: Orientar al ambiente con explicaciones
sencillas. Hablar de forma lenta y tranquila. Evitar las sorpresas y los estímulos
dolorosos. Fomentar el dominio gradual de la
situación. Valorar una historia de ansiedad.
Alentar a la persona a explorar el sentimiento subyacente que puede estar contribuyendo al miedo.
El temor difiere de la ansiedad en que aquél que surge cuando existe una amenaza identificada (objeto específico). Tanto el temor como la ansiedad conducen a un desequilibrio.
La sensación de estar enfrentando adecuadamente el peligro reduce el temor. El miedo se enmascara a sí mismo. Tener conciencia de los factores que agravan los temores, favorece el control y evita que se exalten los sentimientos. El miedo disminuye cuando se afronta la realidad de la situación.
Los participantes de un estudio de respuestas a situaciones de estrés y con un nivel alto de ansiedad registraron niveles superiores de más miedo.
Explorar los sentimientos subyacentes puede ayudar a la persona a confrontar conflictos no resueltos y desarrollar tácticas de afrontamiento.
EVALUACIÓN
OBJETIVOS.
Ejercitar los conocimiento adquiridos de los cuidados de enfermería en paciente con cáncer.
Llevar a cabo la valoración de enfermería y realizar la integración de los diagnósticos de enfermería.
Planificación de los cuidados con su fundamentación científica a implementación de los mismos .
Llevar acabo la evaluación para determinar el cumplimiento de los objetivos.
BIBLIOGRAFIA.
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8. Shepherd FA et al.: Cushing´s síndrome associate wiht ectopi corticotropin production and smal cell lung cáncer, J Clin Oncol 10:21, 1992.
9. Haque AK. Pathology of carcinoma of the lung: an update on current conceps, J Thorac Imaging 7:9, 1991.
0. Bunn PA: Lung cáncer: current understanding of de biology, diagnosis, staging, and treatment, monograph, Princeton, NJ, 1992 Bristol-Myers.
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