Pacjent SOR w aspekcieochrony radiologicznej

- kobiety w ciąży

dr Piotr Pankowski

Ustawa z dnia 29 listopada 2000 r.

Prawo atomowe(Dz. U. 2012.264)

Art. 33c 6. Dzieci, kobiety w wieku rozrodczym, kobiety w ciąży i kobiety karmiące piersią, a także osoby z otoczenia i rodziny pacjentów poddanych terapii przy użyciu produktów radiofarmaceutycznych, podlegają szczególnej ochronie w związku z ekspozycją na promieniowanie jonizujące w diagnostyce i terapii.

9. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, warunki bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, o których mowa w art. 33a ust. 1, w tym: 4) szczególne zasady dotyczące ekspozycji na promieniowania jonizujące w diagnostyce i terapii dzieci, kobiet w wieku rozrodczym, kobiet w ciąży i kobiet karmiących piersią,

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r.

w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowaniajonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej

(Dz. U. Nr 51 Poz. 265)

§ 22. 1. Wykonywanie badań rentgenodiagnostycznych u kobiet w ciąży jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli nie mogą być one wykonane po porodzie. 2. Badania, o których mowa w ust. 1, należy wykonywać w sposób zapewniający maksymalną ochronę zarodka lub płodu przed ekspozycją na promieniowanie jonizujące, poprzez wybór właściwej techniki badania oraz stosowanie właściwych osłon osobistych na okolicę brzucha i miednicy.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r.

w sprawie szczegółowych warunkówpracy z urządzeniami radiologicznymi

(Dz. U. Nr 180 Poz. 1325)

§ 19. W pracowni rentgenowskiej, w widocznym miejscu, znajduje sięinformacja o konieczności powiadomienia rejestratorki i operatora aparatu rentgenowskiego, przed wykonaniem badania, o tym, że pacjentka jest w ciąży.

§ 22. 3.Uzasadnienie badania, o którym mowa w ust. 1, powinno być potwierdzone w dokumentacji medycznej przez lekarza wykonującego lub nadzorującego to badanie. 4. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego, jednostka ochrony zdrowia jest zobowiązana dokonać obliczenia dawki dla zarodka lub płodu.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r.

w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowaniajonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej

(Dz. U. Nr 51 Poz. 265)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r.

w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowaniajonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej

(Dz. U. Nr 51 Poz. 265)

§ 27. 1. U kobiet w wieku rozrodczym można wykonywać procedury z zakresu radiologii zabiegowej wyłącznie po uzyskaniu negatywnego testu ciążowego, przeprowadzonego u pacjentki bezpośrednio przed planowanym zabiegiem.

2. Od wykonania testu, o którym mowa w ust. 1, można odstąpić, jeżeli istnieją bezsporne okoliczności świadczące o niemożliwości zajścia pacjentki w ciążę. 3. U kobiet w ciąży procedury z zakresu radiologii zabiegowej mogą być wykonywane tylko wówczas, gdy są niezbędne dla ratowania zdrowia i życia matki.

§ 27. 4. W przypadku gdy doszło do napromienienia zarodka lub płodu bezpośrednią wiązką promieniowania jonizującego, jednostka ochrony zdrowia jest obowiązana dokonać obliczenia dawki dla zarodka lub płodu. 5. Kobietę w ciąży należy niezwłocznie poinformować na piśmie o wynikach obliczeń, o których mowa w ust. 4, oraz o rodzajach zagrożeń dla zarodka lub płodu i poziomie ryzyka ich wystąpienia.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r.

w sprawie bezpiecznego stosowania promieniowaniajonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej

(Dz. U. Nr 51 Poz. 265)

Badanie Typowa dawka dla płodu [mGy]

rtg czaszka

0,001-0,01rtg ząb

rtg klatka piersiowa

rtg kręgosłup piersiowy

TK głowa lub szyja

TK angiografia płuc 0,01-0,1rtg brzuch

0,1-1,0

rtg papka barowa

rtg miednica

rtg biodro

TK pelwimetria

TK kl. piersiowa i wątroba

Badania radiologiczne u kobiet w ciąży – narażenie płodu

BadanieTypowa dawka

dla płodu [mGy]

rtg wlew barytowy

1,0-10rtg urografia dożylna

rtg kręgosłup lędźwiowy

TK kręgosłup lędźwiowy

TK brzuch

TK miednica

10-50TK miednica i brzuch

TKmiednica, brzuch i klatka piersiowa

Badania radiologiczne u kobiet w ciąży – narażenie płodu

● Poinformowanie personelu o ciąży jest obowiązkiem pacjentki● Nieumyślna ekspozycja zarodka we wczesnej fazie rozwoju:

wiele kobiet jest eksponowanych nie wiedząc, że są w ciąży● Brak wiedzy jest odpowiedzialny za dodatkowy stres, obawy

i prawdopodobnie niepotrzebne wykonane przerwania ciąży● Prenatalne dawki otrzymywane w wyniku większości

prawidłowo wykonanych procedur diagnostycznych nie podnoszą w sposób mierzalny ryzyka prenatalnej śmierci, deformacji oraz upośledzenia umysłowego

● Wyższe dawki, takie jakie otrzymywane są w procedurach terapeutycznych mogą prowadzić do znaczących uszkodzeń płodu

Ekspozycja kobiet w ciąży

Przykład 1:w trybie ostrodyżurowym wykonano jedno zdjęcie jamy brzusznej APw pozycji stojącej, rozpoznanie wstępne: ostry brzuch, pacjentkawykluczała możliwość ciąży, bo m. in. regularnie miesiączkuje.

Oszacowanie dawki dla płodu wykonano w oparciu o obliczenia wykonane dla ekspozycji całego ciała referencyjnego noworodka o wadze 3,5 kg. Przy powyższym założeniu obliczona wartość jest aproksymacją od góry.

38 tydzień nierozpoznanej ciąży

Dawka: 0,6 mSv

Przykład 2:w trybie pilnym wykonano zabieg koronarografii z implantacjądwóch stentów wykonanych u kobiety w 1 lub 2 tygodniu ciąży

Dane wejściowe:● wykonano łącznie 30 ekspozycji● z uwagi na bardzo wczesną fazę ciąży ostatecznieprzyjęto sumaryczną dawkę pochłoniętą dla jajników

Dawka dla płodu:po uwzględnieniu źródeł

niepewności dawka dla zarodkanie przekracza 0,2 mGy

Przykład 3:badanie TK jamy brzusznej i miednicy z dożylnym podaniem środkakontrastowego wykonanego u kobiety w 2 tygodniu ciąży

Ze względu na bardzo wczesna fazę ciąży należy przyjąć,że dawka pochłonięta przez zarodek jest równa

dawce pochłoniętej dla macicy.

Całkowita dawka pochłonięta dla płodu = 58 mGy

Dawka całkowita jest sumą dawek wynikających z wykonani wszystkich kolejnych faz badania:

Dtopogram AP + Dtopogram LAT +4 · Dfaza helikalna + Dfaza dynamiczna + Dfaza NORMAl_CT

Przykład 4:u pacjentki w 35 tygodniu nierozpoznanej ciąży wykonano zdjęcie rtg klatki piersiowej, zdjęcie rtg jamy brzusznej a następnie badanie TK jamy brzusznej i miednicy z dożylnym podaniem środka kontrastowego (czterofazowe).

Całkowita dawkadla płodu:

< 80 mGy

• Zaburzenia rozwojowe mają próg występowania na poziomie 100-200 mGy i więcej. Związane są one z funkcjonowaniem centralnego systemu nerwowego

• Dawki dla płodu w wysokości 100 mGy zwykle nie osiąga się nawet podczas 3 badań CT miednicy lub podczas 20 konwencjonalnych diagnostycznych badań rtg

• Wartości te mogą zostać osiągnięte w trakcie wykonywania wspomaganych fluoroskopią procedur interwencyjnych miednicy lub podczas radioterapii

• Napromienienie gonad rodziców przed zapłodnieniem nie powoduje zwiększonego ryzyka wad rozwojowych u dzieci

Zaburzenia rozwojowe

Przerwanie ciąży– Przerwanie ciąży przy napromienieniu płodu dawką mniejszą niż 100

mGy nie jest uzasadnione ze względów na ryzyko radiacyjne.– Przy dawkach większych niż 100 mGy, mogą wystąpić uszkodzenia

płodu. Wielkość i typ tych uszkodzeń jest funkcją dawki i okresu ciąży.– W tych przypadkach decyzja powinna być podejmowana

indywidualnie.

Wysokie dawki dla płodu (100-1000 mGy)w późnym okresie ciąży nie prowadzą do

powstania zaburzeń rozwojowych lub uszkodzeń