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PACIENTES DIFICILESJUAN CARLOS OSPINA MARTINEZ
MEDICO RESIDENTEMEDICINA FAMILIAR
FUCS – HOSPITAL DE SAN JOSE
OBJETIVOS
Reflexionar sobre el paciente y situaciones difíciles.
Trabajar con estrategias básicas de abordaje de dichas situaciones.
Adquirir actitudes y habilidades para trabajar en situaciones especiales (agresividad, somatización, hiperfrecuentadores…).
Mejorar nuestra comunicación.
PACIENTES DIFICILES
DEFINICION
“ Grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de
enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de producir distres en el medico y el equipo que los atiende”
O Dowd.-
PACIENTES DIFICILES
DEFINICION
“ Es aquel paciente que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estomago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día “.
Ellis.-
PACIENTES DIFICILES
DEFINICION
“ la persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional “.
Martin.-
PACIENTES DIFICILES
PACIENTES DIFICILES
RELACIONES DIFICILES MD
- PCTES
RELACIONES DIFICILES
ENFERMERAS – PCTES.
PACIENTES DIFICILES
EPIDEMIOLOGIA Controversia en datos.
Estudios Anecdóticos
Perfil del Pcte Difícil: Mayor de 65 años. Soltero/Viudo. Sexo femenino. Bajo nivel de educación. Trastornos mentales (Depresión).
PACIENTES DIFICILES
Estudios recientes: 15% de individuos considerados difíciles.
1 de cada 6 Pctes.
No hay relación estricta entre los factores(edad, sexo, estado civil, nivel de educación).
Se encontraron predictores de posibles Pctes difíciles
PACIENTES DIFICILES
Tomado de: Medicina familiar y practica ambulatoria, 2 Edic. – Rubinstein A. Cap 31.
PACIENTES DIFICILES
Pocos estudios muestran las características de los médicos que describen a los pacientes como “ODIOSOS”.
Médicos con mayor inclinación psicosocial detectan mas pacientes odiosos.
Médicos con menor inclinación psicosocial tienen mas tendencia a “odiar” aciertos tipos de Pctes.
PACIENTES DIFICILES
TRASTORNOS MENTALES
DEPRESION
ANSIEDAD
SOMATOMORFOS
PACIENTES DIFICILES
PACIENTE ODIOSO
ADICTO A DROGAS
ADICTO A ALCOHOL
PSICOTICOS
PACIENTES DIFICILES
PRESENTACION CLINICA
I. Lo que sucede en la relación medico Paciente.
II. Lo que sucede en la consulta.
III. Lo que le sucede al Medico.
IV. Lo que le sucede al Paciente.
PACIENTES DIFICILES
LO QUE SUCEDE EN LA RELACION MEDICO PACIENTE!!!...
PACIENTES DIFICILES
PACIENTES DIFICILES
El paciente, preocupado o no, triste o no, agradece la atención, se levanta y se va.
PACIENTES DIFICILES
DEPOSITO
•MUY GRANDE
HACERSE
CARGO
•MUY GRANDE
DEVOLUCION
•NO EXISTE
PACIENTES DIFICILES
Que siente el medico????....
PACIENTES DIFICILES
El medico pierde su lugar en la relación Medico-Paciente, y cargado con el deposito del Pcte.
“Odio” y “malestar”
PACIENTES DIFICILES
LO QUE SUCEDE EN LA CONSULTA!!!...
Michael Balint (Budapest, 3 de diciembre de 1896 - Londres, 31 de diciembre de 1970), fue un psicoanalista y bioquímico británico de origen húngaro.
PACIENTES DIFICILES
Modelo BALINT. Cual es el motivo de consulta de estos
pacientes?...o Motivo único o múltiple.
De que hablan?...o Poco claros.o Expresan quejas.
El medico suele pensar que explico con claridad el origen de los síntomas al Pcte.
PACIENTES DIFICILES
El pcte regresa a consulta nuevamente sin haber entendido lo explicado por el medico.
Los problemas de comunicación originan malos entendidos por parte del Pcte que se pueden extender a otras áreas o campos.
Los Pctes “odiosos” presentan dificultad para aceptar exigencias por parte del medico(“pensamiento operativo”).
PACIENTES DIFICILES
Pensamiento muy concreto y poca capacidad de abstracción.
Discrepancia entre lo que dice el MD – lo que entiende el Pcte (palabras con significado )
Dificulta la elaboración de conceptos en el Pcte.
PACIENTES DIFICILES
“ Para que una intervención verbal o no verbal (mensaje) de una persona pueda influir en otra, debe existir acuerdo entre los significados de las palabras (código)“.
Mariano Althabe.-
“ No me diga que es algo psicológico por que estoy seguro que tengo que tener algo “
PACIENTES DIFICILES
PACIENTES DIFICILES
“ Otra vez me va a decir que es algo psicológico doctor !!!”
PACIENTES DIFICILES
Ante situaciones frustrantes estos Pctes las atribuyen casi siempre a “negligencia” o “mala intención”.
El medico siente que no puede hacer nada por ellos, quienes a su vez demandan cada vez mas soluciones.
AVIDEZ / VORACIDAD
PACIENTES DIFICILES
Si el MD da al pcte lo que este necesita, este no lo valora.
Sensación de impotencia en el MD.
Se pierde el lugar terapéutico y la distancia instrumental.
FUROR DE CURAR
PACIENTES DIFICILES
LO QUE LE SUCEDE AL MEDICO!!!...
Herida de orgullo. Afectan el ego.
PACIENTES DIFICILES
El Pcte no agradece, no adula, no responde y se niega a ser curado.
Como entender a alguien que tiene síntomas que no son lógicos en su organicidad, que no se cura, que pide mas y mas estudios y que no acepta las explicaciones que se le dan???...
PACIENTES DIFICILES
Como entender a alguien que, a pesar de quejarse por que no se le resuelven los problemas que padece, continua acudiendo a atenderse con el mismo medico???...
PACIENTES DIFICILES
LO QUE LE SUCEDE AL PACIENTE!!!...
PACIENTES DIFICILES
60 – 80% tienen trastornos de depresión o ansiedad.
Depresión Oligosintomatica, solapada.
Difícil Dx.
BALINT “FALTA BASICA”.
PACIENTES DIFICILES
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Pasivo dependiente: Gran frecuentador Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y
aduladora y su auto percepción de necesitar ayuda sin limites.
Ve al MD como inagotable y sin limite de capacidades técnicas.
Agradecido pese a lo poco que se avanza.
PACIENTES DIFICILES
Emotivo seductor: Fenotipo parecido al pasivo dependiente pero con
mas emocionalidad, seducción y halago. Actitud no ingenua. Componente de manipulación del profesional. No es hostil.
Masoquista: No es ingenuo ni seductor, tampoco
especialmente agradecido ni hostil. Frecuentemente rechaza ayuda mediante la
formula.
PACIENTES DIFICILES
Consulta infinidad de ocasiones por el mismo motivo.
Si un motivo de consulta se resuelve aparece de inmediato otro nuevo.
Suele tener siempre una justificación para incumplir las indicaciones medicas.
Síntomas depresivos.
Busca ganancia secundaria.
PACIENTES DIFICILES
Somatizador: Presenta repetidas veces síntomas variados en
cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente se resisten a cualquier explicación biomédica.
Exigente agresivo: Grandes demandantes. Utilizan la agresividad con frecuencia, la
culpabilizacion, la intimidación o la devaluación profesional.
PACIENTES DIFICILES
Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay
detrás de su actitud. “Terror al abandono”.
Incumplidor negador:1. Incumplen por falta de auto susceptibilidad o de
información.2. Pese a ser susceptibles y estar bien informados, no
desean seguir las prescripciones medicas simplemente por que se sienten seres autónomos.
3. Carácter claramente autodestructivo.
PACIENTES DIFICILES
MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON DETERMINADOS PACIENTES
Factores derivados del Pcte.
Factores relacionados con el profesional.
Factores relacionados con el entorno.
PACIENTES DIFICILES
Factores derivados del Pcte:
Patología que presenta.
Personalidad del Pcte.
Circunstancias en que se desenvuelve el Pcte.
PACIENTES DIFICILES
Factores relacionados con el profesional:
Personalidad y tipo de profesional:
o Alteraciones de salud – problemas familiares.
o Múltiples trabajos que nos llevan a manifestar prisa.
o Temperamento o carácter difícil.
o Actitutudes profesionales disfuncionales.
o Barreras de comunicación o socioculturales.
PACIENTES DIFICILES
Circunstancias en las que se desenvuelve el profesional:
Stress e insatisfacción laboral.
Experiencias negativas previas.
Discontinuidad en la atención.
Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.
Falta de actitud positiva hacia la salud mental.
PACIENTES DIFICILES
Factores relacionados con el entorno: Características físicas y organizativas del
centro:
o Areas de recepción y circuitos inapropiados para atención del usuario.
o Tiempos excesivos de espera.o Interrupciones frecuentes en la consulta.o Tramitologia excesiva.o Problemas socio demográficos con la comunidad
atendida.
PACIENTES DIFICILES
APROXIMACION TERAPEUTICA
PACIENTES DIFICILES
La salud del Medico.
La salud de los pacientes.
No existe un Tto determinado para Pctes difíciles, se sugiere una forma de aproximación que mejore la relación medico-paciente.
PACIENTES DIFICILES
Estrategias planteadas:
La formación del medico.
Especificidad en la consulta.
PACIENTES DIFICILES
Descartar las patologías orgánicas.
Hacer un Dx de la personalidad del Pcte y/o de sus trastornos mentales subyacentes.
Intentar citar la familia.
Cronograma regular de citas.
PACIENTES DIFICILES
Focalizar el problema.
No definir los problemas como enteramente psicológicos.
Evitar el furor de curar.
Evitar las indicaciones intempestivas de psicoterapia.
PACIENTES DIFICILES
Evitar pelearse con los pacientes.
Encontrarle el lado atractivo al paciente.
PACIENTES DIFICILES
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
“Solo se es dignamente médico con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad inseguras, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber llega siempre el amor.” Gregorio Marañón.
