OXIGENOTERAPIA

Dr. Federico Manrique

HNSE-2007

“Los médicos son personas que prescriben medicamentos que conocen poco para curar enfermedades que conocen menos, a personas de las que no conocen nada”

Voltaire(París,  1694-1778)

• El oxigeno es la droga más usada en neonatología, pero no se conoce la dosis, ni se controla la aplicación.

Evitar hipoxia.Malo Hiperoxia

Joseph Priestley (1774)

• En Birmingham, U.K., Priestley produjo el “dephlogisticated air” (oxygen)

• Priestly se dio cuenta que esta sustancia mantenía a los ratones vivos y brindaba una llama de vela mas brillante, pero no relaciono el gas con la respiración

Antoine Lavoisier

• 1789-1789- llamo a este gas vital “oxigeno”

• Entendió el rol del oxigeno en la respiración

• Describió las implicancias medicas

• Murió durante la Revolución Francesa

Francoise Chaussier (1746-1828)

• Profesor de Obstetricia en la Academia Francesa de Ciencia:– Dio oxigeno a los neonatos

en 1780– Describió resucitación

boca a boca de infantes– Describió el tubo

intratraqueal para uso en infantes

– Describio algunos medios para brindar soporte ventilatorio para infantes

CEREBRO

DBP

ROP CANCER INFECCIÓN

ENVEJECIMIENTO

QUE MAS?

O2

REACTIVE OXIGEN SPECIES (ROS)

• 1012 = 1000000000000 entra a cada célula cada día• O2 H2O2 OH• HOCL NO • 2% del O2 consumido por los humanos

produce ROS.• 1 en 100 produce daño en las proteínas.• 1 en 200 produce daño en el DNA

Aust A, Everleigh F. Mechanisms of DNA Oxidation. Proceedings of The Society for Experimental Biology and Medicine, Vol 222, Num 3, Dec 1999 , pp. 246-252(7)

• En condiciones fisiológicas, el metabolis mo aeróbico libera ROS.

• Respirando a FiO2 ambiental, 2% del oxígeno que consumimos produce ROS 

1en 100 moléculas daña proteínas1en 200 daña DNA

• Daño en DNA causa envejecimiento,enfermedades hereditarias y cáncer.

• Mecanismo enzimático protege contra eldaño oxidativo del ADN (catalasa, superóxidodismutasa, Vitaminas A y E) Inmaduro en RN

Daño en el ADN

• Existe una relación entre el oxigeno al nacer por 3 minutos y cancer en la niñez?

Acta Pediatrica 2002

Journal Pediatrics Julio 2005

100% x 3 min

Asociación entre uso de O2 y Cáncer

1 de cada 7 cáncer infantil se podría prevenir sin el uso de

O2 neonatal.

Retinopatía  del  prematuro

• La patogenia de ROP es compleja. O2 afecta factores estimulantes del desarrollo de la vascultura retiniana (VEGF y IGF-1).

• En RN entre 500 – 1500 gr, mantener la SpO2 entre 85 – 93% y disminuir la fluctuacion ha demostrado disminucion significativa de la severidad de ROP.

•  Pulse oximetry, severe retinopathy, and out come atoneyearin babies of

less than28 weeks gestation. Arc DisChildhF & N Ed2001; 84: F106–10.

Displasia  Broncopulmonar• Enfermedad  pulmonar  crónica

• Afecta prematuros tratados con suplemento de O2 y soporte ventilatorio por una enfermedad respiratoria primaria.

• Caracterizada por anormalidad en el desarrollo pulmonar (angiogénesis y alveolarización).

• Origen multifactorialEspecies reactivas de Oxígeno(ROS)Hiperoxia/InflamaciónVolutrauma/barotraumaPredisposición genética  

Displasia  Broncopulmonar Resultados:• 502 pctes en el período I, 202 en período II• Grupo II mostró disminución significativa en la incidencia

de– Retinopatía del prematuro– Requerimientos de O2 a las 36 semanas de edad

postconcepcional.• No hubo diferencia en NEC, HIV ni Leucomalacia

periventricular. • En el seguimiento a los 18 meses de edad corregida, el

grupo II muestra:– Mejor índice de desarrollo neurológico.– Índice de desarrollo psicomotor similar

Displasia  Broncopulmonar. Journal of Perinatology(2006) 26,700–705.

OTROS EFECTOS

• Disminución en los días de hospitalización– Avoiding Hyperoxiain infants ≤1250 g is associated with improved

short- and long-term Outcomes. J Perinatology 2006;26:700–5.

• Menor incidencia de sepsis bacteriana en el menor de1000grs – Risk for Late Bacterial Sepsis in Infants ≤1,000 Grams: another

beneficial effect of avoiding hyperoxia? E-PAS 2006; 59: 148.

• Efectos deletéreos en el cerebro neonatal y el desarrollo neurológico.– Hypocapnia andother ventilation-related risk factors for cerebral

palsy in low birth weight infants. Pediatr Res 2001; 50: 712–9.– Do hyperoxaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after

intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F49–52.

Resucitación  neonatal

• Historia de las recomendaciones de la AHA e ILCOR

– 1992 “ Se recomienda el uso de O2 100% siempre ante la presencia de cianosis, bradicardia o cualquier signo de distress. Los riesgos del uso de O2 no merecen mayor consideración”

– 2000 Debe evaluarse el color del RN y si éste NO es rosado, considerar resucitación. “Se recomienda el uso de O2 100%. Si no hay posibilidad de O2 rápido, debe iniciar resucitación con aire ambiental”

– 2005 Se quitó la evaluación del color rosado. Se recomienda suplemento de O2 cada vez que se necesite VPP. Se recomienda el uso de O2 flujo libre ante la presencia de cianosis central. “Si bien el estandart es la resucitación con O2 100%, ésta puede iniciarse sin O2 suplementario. Existe evidencia de que cualquiera de estas 2 técnicas es razonable en neonatos”.

No  existe  evidencia  suficiente?

• Conclusión: No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de O2 100% por sobre el uso de otra FiO2 y viceversa. Se ha demostrado reducción de mortalidad y ausencia de efectos deletéreos con el uso de aire ambiental.

Resuscitation of Depressed Newborn Infants with Ambient Air or Pure Oxygen: A Meta-Analysis; Ola Didrek et all; Biology of the Neonate2005;87:27-34

Método: Metanálisis de estudios randomizados que comparen resucitación con O2 100% V/S 21% por búsqueda en Medline/Pubmed/EMBASE y The Cochrane library databases

Resultados:– 881RN resucitados con 100% V/S 856 resucitados con

FiO221%.– Mortalidad general fue de 8.0 V/S 13% (21/100).– Mortalidad en RNT fue de 5.9 V/S 9.8 (21/100).– Apgar a los 5 min, frecuencia cardíaca a los 90 segundos fue

significativamente mayor en el grupo de 21%.– La demora en la 1ra respiración fue significativamente más

temprana en el grupo de 21%.– Para RN con Apgar 1 menor a 4, no se encontró diferencia

significativa en mortalidad.

Resucitación Neonatal

• 10 años de práctica en Suecia con O2 40% para inicio de resucitación.

• En Europa, la tendencia es a manejar O2 entre 21 y 40%.

• Se recomienda tener O2 siempre disponible e iniciarlo si la respuesta es pobre luego de 90 segundos de resucitación.

• Los pacientes no respondedores tienen mal pronóstico con O2 a 21 o a 100%

Oximetría  de  pulso

El enlentecimiento de la circulación distal aumenta la diferencia de SpO2 arterio-venosa y la lectura de la señal•Sepsis/Hipovolemia

•Hipotermia

•Acrocianosis

•Shock

•Sedoanalgesia

•Dopamina

Desventajas / Mala  perfusión

Curva  de  disociación  de  la  Hb

Es  imposible  predecir  la  PaO2  desde  la  SpO2

TECNICAS DE MICROOXIGENACIÓN

VINO

HUMANOS

¿Cuanto de oxigeno damos?

¿Por qué la discusión entre extremos?

FIO2 21% &

FIO2 100%

• Cuando damos O2 a un neonato.

- Medir el FIO2.

- Humedificar.

- Calentar.

- Conocer la saturación de O2.

Dar tanto oxigeno o tan poco como el

recién nacido necesite.

• ¿Cuanto es el FIO2 ahora?

a = 0.20

b = 0.21

c = 0.22

d = 0.30

• ¿Cuánto es PIO2 (Presión Inspiratoria de Oxigeno) ahora?

a = 143 – 153

b = 130 – 135

c = 162 – 166

d = no sabe

A nivel del mar

760 mm Hg = 100 kPa

A 3400 m s.n.m.513 mm Hg = 67.5 kPa

• ¿Cuál es la presión inspiratoria de O2?

Presión total de los gases

760 mm Hg513 mm Hg

- 47Presión de los gases secos713 mm Hg466 mm Hg

FIO2 21% 79 % N

150mm Hg98 mm Hg

563 mm Hg368 mm Hg

Presión inspiratoria de O2

• ¿Cuánto es PA O2 (Presión alveolar de oxigeno ahora)?

a = 88

b = 98

d = no sec = 108c = 108

• ¿Cuál es la presión alveolar de O2 ahora?

- 47

FIO2 21% 79 % N

Presión alveolarCO2 = 40 mm Hg O2 = 110 mm Hg O2 = 60 mm Hg

Presión total de los gases

760 mm Hg

- 47Presión de los gases secos713 mm Hg

FIO2 21% 79 % N

Presión inspiratoria150 mm Hg

563 mm HgPresión alveolarCO2 = 40 mm Hg O2 = 110 mm Hg

• ¿Cuánto es Pa O2 (Presión arterial de oxigeno ahora)?

a = 81

b = 86

c = 96

d = no sabe

• ¿Cuál es la Pa de O2 (Presión arterial de oxigeno ahora)?

Presión total de los gases

760 mm Hg

- 47Presión de los gases secos713 mm Hg

FIO2 21% 79 % N

Presión inspiratoria150 mm Hg

563 mm HgPresión alveolarCO2 = 40 mm Hg 02 = 110

shunt

Pa O297 %

100 %

¿Cuál es la saturación de oxigeno ahora?Presión total de

los gases760 mm Hg

- 47Presión de los gases secos713 mm Hg

FIO2 21% 79 % N

Presión inspiratoria150

mm Hg

563mm Hg

Presión alveolarCO2 = 40 mm Hg 02 = 110

shunt

Pa O297 %100 %

SPO2100 %

¿Si ahora le doy 100% de oxigeno para respirar, cual será la SPO2 y la Pa O2?

a. 98 – 100 250 mm Hg.

b. 95 – 100 610 mm Hg.

c. 90 – 95 360 mm Hg

d. 98 – 100 580 mm Hg.d. 98 – 100 580 mm Hg.

• ¿Cuál es la Pa O2 y la SPO2 con 100% de oxigeno?

Presión total de los gases

760 mm Hg

- 47Presión de los gases secos713 mm Hg

FIO2 100 % 0 % N

Presión inspiratoria713

mm Hg

0mm Hg

Presión alveolarCO2 = 40 mm Hg 02 = 670

shunt

Pa O2500 mm Hg

SPO2100 %

-- Fetal Scalp Blood Values during Labor *

 Nivel del mar

pH 7.29 ± 0.04

Pco2 (mm Hg) 46.3 ± 4.2

Po2 (mm Hg) 16.5 ± 1.4

Bicarbonate (mmol/L)

17 ± 2

Base deficit (mmol/L) 6.4 ± 1.8

From Boylan PC et al: Fetal acid-base balance. In Creasy RK et al (eds): Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1989.

* Mean ± standard deviation.

GASOMETRIA ARTERIAL DE CORDON RN A TERMINO SANOS EN EL HNSE

n=46 pH pO2 pCO2 HCO3 SaO2 BEb

MEDIANA 7,29 15,7 38,5 18,5 20 -7

PROMEDIO 7,28 15,1 39,9 18,3 21 -10

             

p5 7,2 8,65 27,2 15.05 8,1 -15

p95 7,4 21,9 52,3 22,2 40 -4

BIBLIOGRAFIA            

ABARCA HUGO, VALDIVIA RENZO            

CUSCO 2002, UNSAAC            

Arterial Umbilical Cord Blood *

  Nivel del mar**Colorado1800 m

Cusco

pH 7.29 7.32 7.28

Pco2 (mm Hg) 46.4 ± 6.9 44.7 ± 7.1 39.9

Po2 (mm Hg) 17.3 ± 6.6 18.1 ± 5.4 15.1

Bicarbonate (mmol/L) 21.8 ± 2.8 22.9 ± 2.9 18.3

Base deficit (mmol/L) 4.3 ± 2.7 3.3 ± 2.0 -10

From Boylan PC et al: Fetal acid-base balance. In Creasy RK et al (eds): Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1989.

** ColoradoMean ± standard deviation.

Yancey M.Obst Gynecol 1992:79;371-74 The effect of altitude un umbilñical cord blood gases.

• Cada vez que Ud. usa O2 en un RN intubado, sala de partos, reanimación, ventilación manual, en UCIN, traslados extra o intra hospitalarios.

- Usa Ud, 100 % de las veces O2

medido, calentado y humidificado.

- Tiene calentadores, humidificadores

en sala de partos.

- Tiene mezcladores.

- Tiene saturómetro.

• ¿Sabemos cual es la saturación ideal para un RN EBPN que respira FIO2 21 %?

b. Sat mínima 85%, Sat máxima 93%.

c. Sat mínima 85 %, Sat máxima 95%.

d. Sat mínima 92 %, Sat máxima 100 %

a.La que no permite hipoxemia ni hiperoxia.

• ¿Cuál es PaO2 (Presión arterial de oxigeno) en un RN normal?

Se encuentra frecuentemente en:

a. 36 – 62 mm Hg.

c. 58 – 86 mm Hg.

d. 75 – 90 mm Hg.

b. 48 – 72 mm Hg.

• ¿PaO2 en un RN normal y la Saturación de oxigeno?

Presión total de los gases

760 mm Hg.

- 47Presión de los gases secos 713mm Hg.

FIO2 21 % 563 % N

Presión inspiratoria150

mm Hg.

Presión alveolarCO2 = 40 mm Hg. 02 = 110

shunt

Pa O260 mm Hg

SPO295 - 100 %

Recién Nacido y Oxigeno: Ejemplo.

FIO2 = 40%PIO2 = 285 %PaO2 = 50 %SPO2 = 87 %

FIO2 = 65 %PIO2 = 464 %PaO2 = ?SPO2 = 98 %

a.450 – 505 b.122 – 145c.150 – 365d.200 – 365

• PaO2 y SPO2 ¿?

Presión total de los gases

760 mm Hg.

- 47Presión de los gases secos 713mm Hg.

FIO2 65 % 35 % N

Presión inspiratoria464

mm Hg.

Presión alveolarCO2 = 40 mm Hg. 02 = 424

shunt

Pa O2200 –365 mm Hg

SPO298 %

Debemos aprender algo de los insectos en relación con la ventilación.

Los insectos respiran en forma discontinua para evitar la toxicidad del oxigeno

HETZ and Bradey Nature 2005433 (7025)

¡GRACIAS!

• Muchas gracias por

su atención.

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por su paciencia.

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EXAMEN!