Overlap Sendromu - Oğuz KÖKTÜRK, Bülent ÇİFTÇİ

Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348333

Yazma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Ouz KKTRK, Gazi niversitesi Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal, 06510, Beevler, ANKARA - TRKYE

Uykuda Solunum Bozukluklar Dizisi: 19

Overlap Sendromu

Ouz KKTRK*, Blent FT**

* Gazi niversitesi Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal, ** Atatrk Gs Hastalklar ve Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi, ANKARA

ZET

Uyku bozukluklarnda overlap sendromu (OVS); obstrktif uyku apne sendromu (OSAS) ile kronik obstrktif akcier has-tal (KOAH), astm, kistik fibrozis veya interstisyel akcier hastal birlikteliinde kullanlan bir terimdir. KOAH ve OSASbirlikteliine sk rastlanld iin OVS denildiinde ncelikle bu iki hastalk akla gelmektedir. Hem OSAS hem de KOAHdauykuda oksijenizasyon bozulur. Her iki hastaln birlikte grld durumlarda ise oksijenizasyonda bozulma ok ciddiboyutlara ular. Gece hipoksemileri hem uykunun yapsn bozar hem de her iki hastalkta da ancak ileri dnemlerde g-rlmesi beklenen hipoksemiye bal komplikasyonlarn daha erken evrelerde grlmesine sebep olur. Bu makalede bazakcier hastalklar ile uykunun etkileiminden sz edilmitir.

Anahtar Kelimeler: Overlap sendromu, KOAH.

SUMMARY

Overlap Syndrome

The term overlap syndrome (OVS) in sleep disorders is used to describe the association of obstructive sleep apnea syndro-me (OSAS) with one of the following disorders: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma, cystic fibrosis andinterstitial lung diseases. Because OSAS and COPD are seen together frequently, the term of OVS is often used for OSAS as-sociated with COPD. In both OSAS and COPD, some abnormalities on the level of oxygen saturation occur during sleep.These abnormalities are much more serious in the OVS. Oxygen desaturation destroys the architecture of sleep and leadsto the complications due to hypoxemia, which are normally seen in the late stage of each disease, occur in early stage. Inthis review, interaction of sleep and some of the lung diseases was discussed.

Key Words: Overlap syndrome, COPD.

Overlap Sendromu

Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348

Overlap terimi, birbirleri ile ilikili olan ve biraraya geldiklerinde farkl zellik gsteren klinikdurumlar iin kullanlr. Uyku bozukluklarndaise overlap sendromu (OVS), obstrktif uykuapne sendromu (OSAS)nun kronik obstrktifakcier hastal (KOAH), astm, interstisyel ak-cier hastal (AH) ve kistik fibrozis gibi akci-er hastalklar ile birliktelii iin kullanlan birterimdir. Ancak en sk birlikteliin KOAHla g-rlmesi nedeniyle OVS denildiinde daha okOSAS + KOAH birliktelii anlalmaktadr (1,2).

OSAS ve akcier hastalklar birlikteliine geme-den nce konuyu daha anlalr klabilmek iinuykunun solunum zerine etkileri anlatlmtr.

UYKUDA SOLUNUM

Solunum, uyanklk ve uykuda istemli ve otono-mik sistemler olmak zere iki bamsz sistemtarafndan kontrol edilir. Uyanklk srasnda heriki sistemde alr. Uyku srasndaki solunumise tamamen medulladaki solunum kontrol mer-kezinin otonomik ritmine baldr. Normal kii-lerde gerek NREM gerekse REM uykusunda tidalvolm, alveoler ventilasyon, kan gazlar, solu-num hz ve ritminde belirgin deiiklikler gr-lr (Tablo 1) (3,4).

Ventilasyondaki Deiiklikler

NREM uykusunda dakika ventilasyonu tidal vo-lmdeki azalmaya bal olarak %5-10 orannda(0.5-1.5 L/dakika) azalr. REM uykusunda ise

solunum olduka deikendir ve bu azalmazellikle youn gz hareketlerinin grld fa-zik REM dneminde %40lara varacak kadar be-lirgindir. Uyku srasndaki bu alveoler hipoventi-lasyondan, bazal metabolizma hz, uyanklkuyaranlarnn kaybolmas, st solunum yolu(SY) rezistansnda art ve azalm kemosensi-tivite sorumlu tutulmaktadr. Bu faktrlerin ze-rine REM uykusunda, santral solunumsal uyar-nn ve solunum kaslar tonusunun azalmas daeklenince hipoventilasyon ok daha belirgin ha-le gelmektedir.

Kan Gazlarndaki Deiiklikler

Uyku srasnda alveoler ventilasyonda azalmasonucu PaCO2 2-8 mmHg kadar ykselir, PaO23-10 mmHg ve SaO2 %1-2 kadar azalr.

Solunum Hz ve Ritmi

Uykunun ilk 10-60 dakikasnda uyanklk veNREM evre 1-2 arasnda sk geiler grlr. So-lunum dzensizdir ve Cheyne-Stokes solunumu-na benzer ekilde tidal volmde azalma ve art-malar izlenir. NREM evre 3-4n balamas ilesolunum dzenli hale gelir ve tamamen otono-mik sistemin kontrol altndadr. REM uykusun-da ve zellikle fazik REMde ise solunum tekrardzensiz hale gelir, tidal volm azalr, hzl ve y-zeyel solunum gzlenir. Bu deiikliklerin ne-denleri; uyanklk uyaranlarnn kayb, kemosen-sitivitenin azalmas ve transiyen arousallar ola-rak sralanabilir.

334

Tablo 1. Uyku evrelerine gre solunumu etkileyen parametrelerin deiimi.

Uyku Evreleri

NREM Evre 1, 2 NREM Evre 3, 4 REM, Tonik REM, Fazik

Solunumun dzenlenmesi Metabolik Metabolik Davransal Metabolik

Solunum paterni Periyodik/dzenli Dzenli Dzensiz/dzenli Dzensiz

O2 ve CO2ye solunum yant Dk Dk Daha dk En dk/yok

st solunum yolu rezistans Normal Yksek Yksek En yksek

Gs kafesi hareketi Normal Normal/artm Azalm Yok

Karn hareketi Normal/azalm Azalm Yok Yok/paradoksal

Dakika ventilasyonu Dk Dk ok dk Deiken

PaO2 Dk Daha dk En dk Deiken

PaCO2 Yksek Daha yksek En yksek Deiken

Kemosensitivite

Uykunun tm evrelerinde hem hipoksik hem dehiperkapnik ventilatuvar yantlar azalr. Hiper-kapnik ventilatuvar yantta NREM dnemindeki%20-50lere varan azalma REM dneminde da-ha da belirginleir.

Metabolizma

Uykunun balangcnda metabolizma hzla ya-valar ve sabaha kar (05.00 civarnda) tekrarhzlanmaya balar. Uyku srasndaki metaboliz-ma hzna paralel olarak ventilasyon da azalr.

Fonksiyonel Rezidel Kapasite

Uyku srasnda supin pozisyonu ve REM dne-minde solunum kaslar hipotonisi nedeniylefonksiyonel rezidel kapasite (FRC) azalr.

Arousal Yant

Uyku srasnda hiperkapni hipoksemiden dahagl bir arousal stimlandr. PaCO2de 6-15mmHglk art arousala neden olurken, SaO2ninnormal bir kiide %75e kadar dmesi gereklidir.

Grld gibi uyku, solunum sisteminde rezis-tansn artt, solunum hz ve ritminin bozulduu,kimyasal ve mekanik reseptrlerin duyarllnnve ventilasyonun azald, kan gazlarnda olum-suz deiikliklerin yaand, sonu olarak solu-num sisteminin zarar grd bir dnemdir (1).

Salkl kiilerde bile uykuda bu olumsuz dei-iklikler yaanrken, baz obstrktif ve restriktifakcier hastalklarndaki uyku sorunlar bu has-talarda morbidite ve mortalitenin artmasna yolamaktadr.

I. KOAH ve UYKU

Uyku ile ilikisi en ok aratrlan akcier hasta-l KOAHdr. American Sleep Disorders Asso-ciation (ASDA)n uluslararas uyku bozuklukla-r snflamasnda (ICSD) 84 tane uyku ile ilikilihastalk tanmlanmtr. KOAH bu hastalklararasnda medikal/psikiyatrik uyku bozukluklargrubunda 490-494 kodu ile yer almaktadr (5).

KOAHl hastalardaki uyku sorunlar iinde, ge-rek sk grlmesi gerekse morbidite ve mortali-teyi arttrmas nedeniyle en nemli olan noktr-nal oksijen desatrasyonudur (Tablo 2) (1,6-9).

Noktrnal Oksijen Desatrasyonu (NOD)

KOAHl hastalarda NODnin varl 1970li yl-lardan beri bilinmektedir. Uykunun zellikle REMdneminde grlen desatrasyonun; KOAHndoal progresyonunun bir sonucu mu olduu,baz KOAHllarda olduu gibi vcut veya gsduvar morfolojisinden mi kaynakland, yoksaventilasyonun kontrol veya gaz deiiminde birfonksiyonel bozukluk sonucu mu gelitii halatartma konusudur.

KOAHl hastalarda grlen NODnin tipik pater-ni; nce NREM dneminde oksijen satrasyo-nunda %3-5lik dalgalanmalar ve ardndan REMdneminde %10-50ye varan byk dlereklindedir ve birka dakikadan balayp yarmsaat veya daha fazla srebilir. Uyku srasnda ok-sijen satrasyonundaki dme maksimal egzer-siz srasnda saptanann yaklak iki kat kadar-dr. Oksijen satrasyonunda en byk dlersabah saat 05.00-07.00 arasndaki en uzun REMdneminde grlr. Aslnda noktrnal desat-rasyon REM uykusuna spesifik deildir. NREMuykusunda ve zellikle hafif uyku dneminde de(NREM 1 ve 2) grlebilir. Ancak bu desatras-yonlarn REM dneminde grlenler gibi derinolmad ve sresinin ounlukla birka dakikaile snrl kald, bazen bir dakikadan bile az sr-d vurgulanmaktadr.

Uykuda kaydedilen oksijen satrasyonu paternitipiktir. zellikle REM dneminde derin, incespike desatrasyonlar (ivi paterni) izlenir(ekil 1).

Uykuda grlen geici desatrasyon epizodlardaha ok bronitik tip KOAHl hastalarda grl-mektedir. Bu desatrasyon paterninin zelliklebelirgin gndz hipoksemisi (PaO2 60 mmHg)ve hiperkapnisi (PaCO2 45 mmHg) olan ardereceli KOAHllar iin karakteristik olduu

Kktrk O, ifti B.

335 Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348

Tablo 2. KOAHda uyku sorunlar.

Noktrnal oksijen desatrasyonu

Uyku kalitesinin azalmas

KOAH-OSAS birliktelii (overlap sendromu)

Noktrnal ksrk

lalarn yan etkileri

Overlap Sendromu

336Tberkloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(3): 333-348

ekil 1. A. Normal bir olguda B. KOAHl bir olguda noktrnal oksijen satrasyonu paterni. KOAHl olgudaNREM evrelerindeki desatrasyonun REM evresinde belirgin derinletii spike patern (ivi paterni) izleniyor.

100

80

60

40

20

0

SaO

2(%

)

Uyku sresi (saat)

1 2 3 4 5 6 7 8

A

B

Uyku sresi (saat)

1 2 3 4 5 6 7 8

SaO

2(%

)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Rem Uykusu

vurgulanmtr. Ancak gndz hipoksemisi ol-mayan veya hafif gndz hipoksemisi olanKOAHllarda da NOD olduka sktr ve oundaorta dereceli desatrasyon saptanr.

Gndz hipoksemi dzeyi ile uykuda oksijen de-satrasyonu derecesi arasnda gl bir ilikimevcuttur. Gerekten uyankken hipoksemisi enfazla olanlarda uyku srasnda da en derin hipok-semi meydana gelir.

Bu hastalarda sklkla gzlenen hipopneler,muhtemelen alveoler hipoventilasyon ile sino-nimdir ve ou azalm solunum abas ile iliki-lidir. Ancak OSASda grlen obstrktif hipop-nelerden olduka farkldr. nk burada artmsolunum abas izlenir.

Son yllarda dikkatler gndz PaO2 deeri 60mmHgnn zerindeki noktrnal desatrasyonuolan hastalara evrilmitir. Gndz PaO2 deeri55 mmHg ve altndaki hastalara zaten devamloksijen tedavisi nerildii iin noktrnal desat-rasyonlar da nlenmektedir. Asl risk altndakigrup gndz hipoksemisi olmayan veya hafif de-receli hipoksemisi olan olgulardr. Hafif dereceligndz hipoksemisi olan KOAH olgularnda yap-tmz bir almada, 46 hastann 20(%43.5)sin-de NOD gelimitir. Nonapneik desatrasyonunbeklenenin stnde olduu, gndz PaO2 ve Pa-CO2 deerlerinin de noktrnal desatrasyonuyanstan gndz parametreleri olabilecei gste-rilmitir (10).

Noktrnal Oksijen Desatrasyonu Nedenleri

KOAHl hastalarda NOD geliiminde eitli fak-trler rol oynayabilir. Ancak ilk iki mekanizmazellikle nemlidir (1,6-9,11-16).

a. Alveoler hipoventilasyon: KOAHda NODninesas nedeni alveoler hipoventilasyondur. ArtmPaCO2 veya transktanz PaCO2 veya azalmventilasyon ile gsterilir. Salkl yetikinlerde deuykuda PaO2de hafif azalma gzlenir. KOAHlolgularda ise eitli faktrler noktrnal oksijensatrasyonunda daha nemli dlere nedenolur. Bu faktrler;

Hipoksi ve hiperkapniye bal olarak kemo-sensitivitenin azalmas sonucu solunum uyars-nn azalmas.

Uykuda SY rezistansnn artmas. Bylecefizyolojik l boluun nemli lde artt am-

fizem gibi hastalarda tidal volmde herhangi birazalma, solunum hz arttrlarak kompanse edil-medike belirgin alveoler hipoventilasyon ilesonlanr.

Fazik REM uykusunda solunum kaslarnn ak-tivitesinin azalmas. zellikle hiperinflasyon ge-limi KOAHllarda tidal volm arttrmak iinsklkla yardmc solunum kaslarna ihtiya du-yulur. REM uykusunda bu kas aktivitesinin kay-b nemli hipoventilasyona ve sonuta desat-rasyona neden olur. REM uykusunda majr aktifsolunum kas olan diyaframn aa itilmesi ye-tersiz ventilasyona neden olur. Bu durum aynzamanda neden KOAHl hastalarn uykuda, fib-rotik akcier hastalarna kyasla daha hipokse-mik olduklarn da aklamaktadr.

REM uykusunda alveoler ventilasyonun uya-nkla kyasla %40 daha dk olduu tahminedilmektedir. nk KOAHl hastalardaki art-m fizyolojik l boluk ve hzl-yzeyel solunu-mun, normal kiilere kyasla alveoler ventilas-yonda daha fazla azalmaya yol amas beklenir.Bu hastalarda artm l boluk nedeniyle tidalvolmdeki azalma daha byk derecede alve-oler hipoventilasyona neden olmaktadr.

Oksihemoglobin ayrm erisinin eklindenanlalaca zere, erinin dik ksmndan bala-yan hastalarda oksijen desatrasyonu daha b-yk olacaktr. Bu nedenle, uyankken daha d-k PaO2 deerlerine sahip olanlarda, uykudadaha belirgin desatrasyonlar izlenir.

b. Ventilasyon/perfzyon (V/Q) dengesizlii:V/Q dengesizliinin KOAHl hastalarda REM uy-kusundaki hipokseminin majr nedenlerindenbiri olduu ileri srlmektedir. Ancak katksnnkk olduunu savunanlar da vardr. nkmevcut teknoloji ile uykuda deiken durumlar-da bunun lm zordur. Bu olay genellikle azal-m mukosiliyer klerens ve azalm FRC ile ak-lanmaktadr.

c. Fonksiyonel rezidel kapasitede azalma:Salkl kiilerde de REM uykusunda FRCdeanlaml dme saptanr. Astml hastalarda uy-ku srasnda solunum kaslar tonusunda azalmanedeniyle FRCnin de dt saptanmtr.KOAHllarda da benzer ekilde FRC deiikliiolduu tahmin edilmektedir.

Kktrk O, ifti B.


d. KOAH-OSAS birliktelii: OVSli olgulardatek bana KOAH veya OSASa kyasla daha be-lirgin ve zellikle REM uykusunda derin oksijendesatrasyonlar saptanmaktadr. Bu konu ayrbir balk altnda ele alnmtr.

zetle; KOAHllarda uykuda grlen oksijendesatrasyonu esas olarak alveoler hipoventi-lasyon ve V/Q dengesizliinin kombine etkisi ileaklanmaktadr. Ancak hakim olan mekanizmaalveoler hipoventilasyondur.

Noktrnal Oksijen Desatrasyonu Sonular

KOAHl hastalarda uyku srasndaki hipoksemi-nin kardiyovaskler, hematolojik ve nrolojik sis-temler zerine sekonder etkileri olabilir (1,6-16).

a. Uyku kalitesinin azalmas: Semptomatik ola-rak veya elektroensefalografi (EEG) kaytlar iledeerlendirildiinde KOAHllarn uyku kalitesi-nin salkl kiilere kyasla olduka kt olduusaptanmtr. Bununla beraber bu hastalardagndz uyku hali konusunda objektif kantlarsaptanmamtr.

KOAHl hastalarda spesifik olarak allma-makla beraber, uyku blnmesinin anlaml n-ropsikolojik deiikliklere yol at ve bununyaam kalitesi deerlendirmeleri ile korele oldu-u bilinmektedir. Noktrnal desatrasyonun n-ropsikolojik etkileri ve gndz hipoksemisininolmad durumlarda yaam kalitesi deerleri isehenz allmamtr.

b. Pulmoner hipertansiyon: Ar dereceliKOAHllarda uykuda sklkla gzlenen oksijendesatrasyonu, pulmoner vazokonstrksiyonave sonuta pulmoner arter basnc (PAP)nnykselmesine neden olmaktadr. nvaziv giriim-ler olmas ve uyku kalitesine etkileri nedeniyleKOAHl olgularda yaplan uykuda pulmoner he-modinami almalar az sayda olmakla birlikte,bu hastalarda uyanklk ve uyku arasndaki PAPdeerleri farknn 25 mmHgya kadar ykselebi-lecei ve uyku srasndaki SaO2 ve PAP deerle-rinin olduka korele olduu gsterilmitir.

Ancak bu almalarn hemen tamam gndzpulmoner hipertansiyonu da olan ar dereceliKOAHllarda yaplmtr. nemli olan gndzhipoksemisi olmayan veya hafif dereceli hipok-semisi olan olgularda noktrnal pulmoner hiper-tansiyon (PHT) epizodlarnn ileride kalc

PHTye neden olup olmayacadr. Bu hipotezhenz ispatlanmamtr. Ancak hafif dereceligndz hipoksemisi olanlarn bile, ileride kalcPHT geliimi konusunda artm riske sahip ol-duklar ileri srlmektedir.

c. Polisitemi: Gndz hipoksemisi polisitemininiyi bilinen bir nedenidir. Ancak noktrnal desat-rasyonun bu konudaki etkisi henz tam olarakgsterilememitir. Yaplan almalarda izolenoktrnal desatrasyonun polisitemi geliimi iinyeterli olamayaca, gndz hipoksemisinin degerekli olduu ileri srlmektedir. Bu gr bazalmalarda KOAHl olgularda eritropoietin re-timi ile de desteklenmitir.

Noktrnal desatratrler, nondesatratrlere k-yasla anlaml derecede daha yksek eritrositktlesine sahiptir. Bunun nedeni noktrnal desa-tratrlerde gndz oksijenizasyonunun anlamlderecede daha kt olmasdr.

Fitzpatric ve arkadalar, geceleyin uyku srasn-da eritropoietin dzeyi artn yalnzca gndzPaO2 dzeyleri 45 mmHgnn altnda ve ar de-receli noktrnal hipoksemisi olan hastalardasaptamlardr. Bu da gstermektedir ki; noktr-nal desatratrler ve dierleri arasndaki gndzoksijenizasyon farklar, eritrosit ktlesi arasnda-ki farklar aklamaktadr.

d. Kardiyak aritmiler: KOAHl olgularn bazla-rnda uykuda taikardi, bazlarnda ise aritmilersaptanmtr. Flick ve Block, zellikle sabah sa-at 03.00-05.00 arasnda sk supraventrikler veventrikler prematre atmlar gzlemilerdir.Shepard, KOAHl olgularn %60tan fazlasndaventrikler prematre atmlar saptam ve bun-larn zellikle oksijen desatrasyonu belirginolan (SaO2 %80) olgularda olduunu vurgula-mtr. Derin hipoksemi nedeniyle ciddi aritmilerve miyokardn oksijen ihtiyacnn artmas uykusrasndaki ani lmleri aklayabilir. Ancak kar-diyak aritmilerin gerek skl ve klinik nemikonusu henz tam olarak aydnlatlamamtr.

e. Koroner dolam ve miyokard zerine etkile-ri: Shepard ve arkadalar NOD epizodlarnnmiyokardn oksijen ihtiyacn arttrdn sapta-mlardr. KOAHl olgularn %30unda uyku sra-sndaki maksimal miyokard kan akm ihtiyac-nn gndz maksimal treadmill egzersizi srasn-daki ihtiyacn atn gstermilerdir.

Overlap Sendromu


Kktrk O, ifti B.


Bu sonularda KOAHllarda uyku srasnda ko-roner dolamla ilgili bir hipoksemik stresin ol-duunu ve bunun da noktrnal mortaliteyi artt-rabileceini gstermektedir. Ancak noktrnal hi-pokseminin KOAHl olgulardaki mortalitenin di-rekt bir nedeni olup olmad da tartmaldr.

f. Uyku srasnda lm: KOAHda, zellikle hi-poksemik ve CO2 retansiyonu olanlarda gecelmleri daha sktr. Uykunun zellikle REM d-neminde hipokseminin art, PAPde geici yk-selmeler ve ciddi kardiyak aritmiler ile hastalarkaybedilmektedir. Oysa gece boyunca verilecekoksijen tedavisiyle bu tablonun da nne geile-bilecei ileri srlmektedir.

KOAH-OSAS Birliktelii

Obstrktif uyku apne sendromu olduka sk g-rlen ve yetikin poplasyonun %1-5inde sap-tanan bir hastalktr. Ayn ekilde KOAH da skgrlen ve mortalitesi en yksek akcier hasta-lklarndan biridir. Sk grlmeleri ve her iki has-taln bilinen risk faktrlerinin benzer olmas ne-deniyle baz kiilerde bu hastalklarn birlikte g-rlmesi mmkndr (1,6,9).

KOAH hastalarnda nonapneik NODnin varlbilinen bir gerektir. Ancak overlap sendromu(OVS) ad verilen KOAH ve OSAS birlikteliindehipokseminin daha belirgin olduu ve daha cid-di kardiyopulmoner fonksiyon bozukluuna yolat ileri srlmektedir. stelik hafif veya ortadereceli hava yolu obstrksiyonu ve hafif dere-celi hipoksemisi olan olgularda bile OSAS birlik-teliinin kt prognoza iaret ettii ve hastalnhzl progresyon gsterdii bildirilmektedir(1,6,9,14).

1985 ylnda ilk kez Flenley tarafndan kullanlanOverlap Sendromu ismi yalnzca KOAH +OSAS birliktelii iin deil, astm, kistik fibrozisve AH gibi dier solunum sistemi hastalklarnnOSAS ile birliktelii iin de kullanlmtr. Flen-ley, OVSde uyku srasndaki hipokseminin izoleKOAH ve OSASa kyasla daha belirgin olduu-nu vurgulam ve bu bulgular daha sonra dieraratrclar tarafndan da desteklenmitir. Ayr-ca, bu hastalarda kardiyopulmoner fonksiyonbozukluunun daha iddetli olduu ve daha ag-resif tedaviye ihtiya gsterdikleri saptanmtr(1,17).

Bu konudaki epidemiyolojik almalarn yeter-siz olmas nedeniyle OVS prevalans tam olarakbilinmemektedir. eitli almalarda OSAS tankriterlerinin farkl alnm olmas da tahmini pre-valans konusunda eliki oluturmaktadr. Ayr-ca, KOAHl hastalarda OSASn m, yoksaOSASl hastalarda KOAHn m daha sk grl-d, dier bir deyile hangisinin dieri iin birrisk faktr oluturduu konusu da tartmaldr.nk bugne kadar yaplan almalarn hep-sinde KOAHl hastalar arasnda OSAS preva-lans aratrlmtr.

lk kez Chaouat ve arkadalar, OSASl hasta-larda KOAH ve dolaysyla OVS prevalansnaratrmlar ve %11 gibi olduka yksek bir de-er saptamlardr. Bu konuda bizim yaptmzbir almada ise, 49 KOAHl hastann ndeOVS saptanarak prevalans %6.1 olarak bulun-mutur. Bu hastalarn hepsinde hafif veya ortadereceli hava yolu obstrksiyonu ve hafif dere-celi gndz hipoksemisi olmasna karn ndede hafif dereceli OSAS saptanmtr. Dolaysyladaha ar dereceli KOAH olgularnda prevalan-sn muhtemelen daha yksek bulunaca aktr(1,18,19).

Overlap sendromunun bu derece yksek orandagrlmesinin muhtemelen, her iki hastalk iinbilinen risk faktrlerinin (ya, cinsiyet, sigara,obezite vs.) benzer olmasndan kaynaklandileri srlmektedir. Bu nedenle iyi aratrlmamise OSASl bir hastada obstrktif akcier hasta-lnn farkna varlmam olabilir. Aksine KO-AHl bir hastada OSAS riskinin varl gzdenkaabilir. Bu nedenle OSASl olgularda KOAHvarlnn sistematik olarak spirometrik testlerlearatrlmas nemlidir. KOAHl olgularda iseOSAS semptom ve bulgularnn iyi sorgulanma-s OVSli olgularn kolayca tannmasn salaya-caktr (1).

Overlap sendromlu olgularda noktrnal desat-rasyon paterni de farkldr. KOAHllarda REMuykusunda tipik olarak ince spike desatras-yonlar (ivi paterni), OSASllarda ise zellikleREM dneminde derinleen testere dii (saw-to-oth) patern grlrken, OVSde daha geni ok-sijen desatrasyonlar saptanr (ekil 1,2,3)(1,6,9,14).

Klasik olarak ileri dereceli hava yolu obstrksi-yonu olan KOAHllarda solunum yetmezlii vepulmoner hipertansiyon gelimesi beklenirken,OVSli hastalarda hafif dereceli obstrktif defek-ti olanlarda bile belirgin hipoksemi, hiperkapnive pulmoner hipertansiyon saptanmtr. OSASve KOAHn her ikisinin de kronik hipoksemi vesonuta pulmoner hipertansiyon ve kor pulmo-naleye yol aan hastalklar olmas nedeniyle si-

nerjistik etkileri sonucunda, OVSli hastalardatablonun daha hzl seyrettii sanlmaktadr (1).

Sonu olarak; her ikisi de hafif dereceli olsa bileKOAH + OSAS birlikteliinde NODnin daha be-lirgin olmas nedeniyle, OVSnin kt prognozaiaret ettii ve klinik olarak hzl progresyon gs-teren KOAH hastalarnn muhtemel bir OSASbirliktelii asndan deerlendirilmesinin gerek-tii unutulmamaldr.

Overlap Sendromu


ekil 2. OSASl bir olgunun tipik noktrnal oksijen satrasyonu paterni (testere dii= saw-tooth patern).

ekil 3. Overlap sendromlu bir olgunun noktrnal oksijen satrasyonu paterni. REM dneminde desatrasyonundaha geni ve derin hale geldii izleniyor.

100

80

60

40

20

0

SaO

2(%

)

Uyku sresi (saat)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

SaO

2(%

)

Uyku sresi (saat)

REM

Uyku evreleri

KOAH Olgularnda Uyku almalar

Uyku srasndaki solunum bozukluk (USB)lar-nn saptanmas, gerek prognoz gerekse efektif birtedavinin uygulanabilmesi asndan oldukanemlidir. Bu nedenle USBnin kesin tans iinaltn standart tetkik olan polisomnografi (PSG)ile uyku evrelerinin ve eitli fizyolojik paramet-relerin ayrntl olarak incelenmesi gerekir (1,20).

Dier yandan uyku almalar pahal, zamanalc, zel ekip ve cihaz gerektiren almalardr.Bu nedenle lkemiz gibi uyku laboratuvar im-kanlarnn kstl olduu lkelerde uyku alma-s yaplacak KOAHl olgularn belirlenmesindeseici olmak gerekir.

KOAHllarda uyku blnmesi prevalansnnyksek olmas nedeniyle ncelikle uyku kalitesive gndz ar uyku hali asndan sorgulamayaplmaldr. Bu hastalarda gndz ar uykuhali veya OSAS ve periyodik ekstremite hareke-ti sendromu (PLMS) varln destekler diersemptomlar olmadka rutin PSG uygulanmasgereksizdir (Tablo 3) (1,9,15,16,21).

TEDAV

Oksijen Tedavisi

KOAHllardaki noktrnal desatrasyon noktrnaloksijen tedavisi ile dzeltilebilir (1,6-9,14-16). Mi-nimum noktrnal oksijen dzeyi konusunda veriyoktur. Bu tedaviyi alanlarda uyku srasnda so-lunum ve oksijenizasyon almas yapmannyarar yoktur. Yalnzca sabahlar ba ars ileuyanan KOAHllarda bu durumun OSASa ia-ret edebilecei unutulmamaldr.

Noktrnal oksijen tedavisi KOAHllarn bir ks-mnda uyku kalitesini dzeltebilir. Ancak tama-mnda dzelme salamad bilinmektedir.

Desatrasyon epizodlar ve pulmoner hipertan-siyon arasndaki iliki eitli almalarda gste-

rilmi ve noktrnal oksijen tedavisiyle PAPnindt saptanmtr. Bu nedenle desatrasyonepizodlarnn tayini, yllar sonra kronik PHTyeyol aacak tablonun nlenmesi asndan byknem kazanmaktadr.

leri dereceli solunum yetmezlii olan KOAHlolgularda tedavinin esas hedefi, hipokseminindzeltilmesidir. Uzun sreli oksijen tedavisi(gnde 16-18 saatten fazla) gece ve gndz ve-rilir. zole noktrnal oksijen tedavisi endikasyon-lar iyi tanmlanmamtr.

Belirgin persistan hipoksemisi olan (stabil du-rumda PaO2 55 mmHg) KOAHl hastalar uzunsreli oksijen tedavisine adaydr. Bu hastalardatedavi sresi gnde en az 16 saat, mmknse 18 saatten fazla olmaldr. Gndz hipoksemisiderin olanlarda uykuda hipoksemi daha belirgin-dir. Bu nedenle geceleyin oksijen tedavisi mutla-ka uygulanmal ve akm 1.5-3 L/dakika arasndaolmaldr. Her hastada oksijen tedavisi noktrnaloksimetri ile kontrol edilmelidir. Hedef, uyku s-resinin en az %90nda SaO2nin %90 olmasdr.

Oksijen tedavisinin ve zellikle gece oksijen te-davisinin potansiyel bir komplikasyonu progres-sif hiperkapnidir. Ancak bu riskin, en azndanstabil KOAHllarda dk olduu gsterilmitir.Bu art genellikle 6 mmHgdan dktr. OVSlihastalarda ise durum deiik olabilir. Bu damuhtemel bir OSAS birlikteliini aratrmannnemini ortaya koymaktadr.

zole noktrnal hipokseminin PHT riskini arttr-mas nedeniyle, bu hastalar gndz oksijen te-davisi iin aday olmasalar da noktrnal oksijentedavisi ile tedavi edilebilirler. Ancak bu konudabildiklerimiz henz yeterli deildir.

la Tedavisi

KOAHl olgularda uyku ilikili hipoksemininspesifik bir tedavisi yoktur. Ancak baz ilalarn

Kktrk O, ifti B.


Tablo 3. KOAHllarda polisomnografi endikasyonlar.

OSAS semptomlar olan KOAH olgularnda (overlap sendromu)

Gndz PaO2 deeri 60 mmHg olan hastalarda polisitemi varlnda

Gndz PaO2 deeri 60 mmHg olan hastalarda pulmoner hipertansiyon varlnda

Uykuda oksijen tedavisi alan KOAHllarda sabahlar ba ars varlnda

CPAP/BPAP tedavisi uygulanacak overlap sendromlu olgularda tedavi basncnn belirlenmesinde (CPAP/BPAP titrasyonu)

bu hastalardaki diurnal hipoksemiyi dzelttiibilinmektedir (1,6,7,9,14,16).

a. Almitrin: Periferik kemoreseptr agonistidir.Pulmoner vaskler tonusu arttrarak V/Q denge-sini ve noktrnal oksijenizasyonu dzeltir. Uykukalitesini bozmadan PaO2de anlaml ykselmesalamasna ramen, baz almalarda PAPdearta (en azndan balang dneminde) ve pe-riferik nropatiye neden olmasyla kullanm s-nrl kalmtr. ntermittant kullanm ile (iki ayila verip bir ay kesilmesi) periferik nropati ge-limedii ileri srlmtr.

b. Progestojenler: Medroksiprogesteron asetat veklormadinon asetat solunum stimlanlar olarakkullanlmlardr. zellikle ilkiyle baz KOAHlhastalarda olumlu sonular alnm, ancak uzunsreli kullanmnda empotans ve dier potansi-yel toksisiteleri nedeniyle beklenene yant vere-memitir. kincisinin bir hafta sreyle kullan-mnda ise kan gazlarnda anlaml dzelmelersalanamamtr.

c. Asetazolamid: Santral kemoreseptrler zerinedirekt etkisi nedeniyle kullanlmtr. KOAHllardauykuda oksijen satrasyonunda ve uyku kalite-sinde anlaml dzelmeler salamtr. Ancak pa-restezi, nefrolitiazis ve metabolik asidoza nedenolmas uzun sreli kullanmn kstlamaktadr.Bununla beraber KOAHl hastalarca bir haftannzerinde iyi tolere edilebilmektedir.

d. Protriptilin: KOAHllarda NOD zerine yarar-l etkilerinin mekanizmas tam olarak bilinme-mekle beraber REM uykusunu ksaltarak kangazlarnda dzelmeye neden olduu sanlmakta-dr. Ancak az kuruluu, dizri gibi sk grlenantikolinerjik toksisite belirtileri nedeniyle kulla-nm snrldr. Ayrca, uzun sreli kullanmnda,bu ilacn noktrnal oksijenizasyon zerine olanyararl etkisinin geici olabilecei gsterilmitir.

e. Teofilin: Noktrnal oksijen desatrasyonuzerine etkileri konusunda konsensusa varlabil-mi deildir. ntravenz (IV) ve oral kullanm ilenoktrnal oksijenizasyonda belirgin dzelmelerolduunu ve uyku kalitesi zerine negatif etkisiolmadn gsterenlerin yannda aksini savunanalmalar da vardr.

Noninvaziv Pozitif Basnl Ventilasyon (NPPV)Tedavisi

zellikle ar dereceli KOAHl olgulara uygula-nacak NPPV tedavisinin uykuda solunum bozuk-luu epizodlarn nleyecei, arousallar azalta-ca ve uyku kalitesini dzeltecei ileri srl-mektedir. Sonuta; gaz deiimi dzelecek, uy-ku kalitesinin dzelmesinin de gndz fonksi-yonlar ve dolaysyla yaam kalitesi zerineolumlu etkileri olacaktr. Ancak bunun tam aksi-ni savunan almalar da mevcuttur. Tartmal birkonu olmakla ve kesin snrlar belirlenememeklebirlikte, en azndan noktrnal desatrasyonu vear dereceli CO2 retansiyonu olan KOAHl has-talarn NPPV tedavisine aday olduklar sylene-bilir (14,15,22-24).

ACCPnin konsensusunda, KOAHl olgulardaNPPV endikasyonlar Tablo 4te grld ekil-de belirlenmitir (22).

Overlap Sendromu Tedavisi

Overlap sendromlu hastalarn nasl tedavi edile-ceine ynelik veriler de olduka yetersizdir. Heriki hastaln tedavisinin farkl olmas nedeniyle,yalnzca birinin tedavisi ile kor pulmonaleye ka-dar giden tablonun geliimine engel olunamaz.nemli bir dier nokta da; oksijen tedavisinin buhastalarda tehlikeli CO2 ykselmelerine nedenolabilmesidir. Oysa yalnzca KOAH olan hasta-larda 1-3 L/dakika verilen oksijen tedavisinin uy-ku srasnda CO2 retansiyonu yapma riski olduk-a dktr. Bu nedenle KOAHl hastalarda uy-ku srasnda PaCO2de anlaml ykselme oluyorveya oksijen verildiinde ba ars geliiyorsa,bu hastalarda muhtemel bir OSAS birlikteliin-den phelenilmesi gerektii vurgulanmaktadr.

Klinik nemi olan (apne-hipopne indeksi 15)OSASl olgularda ideal tedavi seenei contini-ous positive airway pressure (CPAP)dr. AncakOSAS-KOAH birliktelii varsa bu hastalarda bi-level positive airway pressure (BPAP) tedavi-sinden daha iyi sonu alnr. Bu cihazlar inspira-tuar (IPAP) ve ekspiratuar (EPAP) basnlarnbamsz olarak ayarlanmasna olanak salar.BPAP, EPAP ile bir CPAP gibi alrken, IPAP vearadaki basn fark (pressure support) ile bireit basn sikluslu noninvaziv ventilatr gibialr. Uygun tedavi basncnn belirlenmesiamac ile KOAHl hasta bir gece uyku laboratu-

Overlap Sendromu


Kktrk O, ifti B.


varnda yatrlarak BPAP titrasyonu yaplr. Butedaviye oksijen tedavisinin de eklenmesi ile ge-rek apne ve hipopneler gerekse noktrnal desa-trasyon giderilerek OVSli hastann tedavisisalanm olur (6,8,9,12,14,25,26).

II. NOKTRNAL ASTIM ve UYKU

Astm, toplumun en az %5ini hayatlarnn birdneminde etkileyen bir hastalktr. Astm semp-tomlarnn gece ortaya kt duruma noktrnalastm denir. Astmdan farkl bir durum deildir,sadece hava yolu obstrksiyonunun ciddiyetinigsteren bir bulgudur. Gece ortaya kan ks-rk, hrltl solunum veya nefes darl bazen ilksemptom olarak karmza karken, bazen deastm kontrolnn ktye gittiinin bir gsterge-si olarak kabul edilir. Astmda ataklar eklindeortaya kan kronik hava yolu inflamasyonu te-mel patolojidir. Uyku ile aralarnda olumsuz biretkileim olmakla birlikte atak olmad zaman-larda astml hastalarn uykusu salkl kiilerin-kinden farkl deildir (27,28).

Noktrnal Astm Patogenezi

Salkl kiilerde de gece boyunca bronkokonst-rksiyon oluur ama minimal dzeyde olmasnedeniyle herhangi bir semptom vermez. Salk-l kiilerde gece boyunca PEF d ortalama%8 olarak bildirilirken, astml hastalarda bu de-er ortalama %50 olarak bulunmutur. Astmlhastalarda gecenin hava yolu zerine etkisi, so-uk hava, metakolin veya histaminin etkisi gibi-dir. Broniyal daralma sirkadiyen zellik gsterirama zamann gece olmasndan bamsz olarakhastann uyuyor olmas ile de ilikilidir. Vardiya-l alanlarda vardiya deiiklii ile PEF dei-kenlii gnler iinde yeni uyku saatlerine greadapte olur (27).

Gece bronkokonstrksiyon iin olas nedenler vemekanizmalar unlardr (27-29);

Bronlarn soumas: Geceleyin hem bedenhem de yatak odas ssnn azalmasnn, bron-kokonstrksiyona yol at dnlebilir. As-tml hastalarda hava yolunun soumasnnbronkokonstrksiyon iin nemli bir etken oldu-u ynnde phe yoktur. Ancak, gece yatakodasnn ssnn sabit tutulduu durumlarda dabronkokonstrksiyon olmas evreye ait s dei-iminin kritik bir faktr olmad fikrini destekle-mektedir.

Supin pozisyon: Astm iin supin pozisyon birsebep olarak grlmektedir, fakat astml hasta-larn 24 saat boyunca supin pozisyonda yatma-malar bronkokonstrksiyona engel olmad gi-bi supin pozisyonda yat da uzam bronko-konstrksiyon oluumuna sebep olmaz.

Yatak odasndaki allerjenler: Noktrnal astmiin tek sebep deildir, nk allerjik olmayanastmllarda da noktrnal astm sktr. Tabi ki al-lerjik kiilerde allerjenlere maruz kalmann bron-iyal reaktiviteyi arttrmas konusunda pheyoktur ve bu da noktrnal astmn ktlemesiile sonulanabilir. Yatak odasndaki ev tozu akar-larnn saysnda ciddi bir azalmann salanmasnoktrnal astmn iddetini azaltr. Bu hava yolureaktivitesinde azalmadan ziyade allerjene balbronkokonstrksiyonun direkt etkisinin kaybol-mas ile ilgilidir.

Gastrozefageal refl: Noktrnal astm atak-larnn sebeplerinden saylmakla birlikte kesinkantlar yoktur. Gastrozefageal refl tedavisininastm zerine etkisi de phelidir.

OSAS ve horlama ile birliktelik: iddetli hor-lamas olan veya OSAS olan hastalarn bir ks-mnda noktrnal astm da bulunur. Horlamaya,astmllarda genel poplasyona gre daha skrastlanr. Noktrnal astm, horlamann veyaOSASn bir sonucu gibi grlse de mekanizma-s ok ak deildir.

Tablo 4. KOAHllarda noninvaziv pozitif basnl ventilasyon endikasyonlar.

PaCO2 55 mmHg olan hastalar

PaCO2 50-54 mmHg arasnda olan ve noktrnal desatrasyonu bulunan (2 L/dakika oksijen tedavisi alrken SaO2 %88 olmas) hastalar

PaCO2 50-54 mmHg arasnda olan ve bir yl iinde en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezlii nedeniyle hasta-neye yat yks olan hastalar

Gece boyunca grlen bronkokonstrksiyon,uyku zaman ile senkronize olacak ekilde sirka-diyen deiim gsterir. Bronkokonstrksiyonayol aan en nemli mekanizma parasempatik si-nir sistemi aktivitesinin art ve nonadrenerjik-nonkolinerjik sinir sisteminin aktivitesinin azal-masdr. Hormonal deiiklikler ve hava yolu inf-lamasyonu da rol oynar.

Parasempatik tonusun art: Parasempatiktonus uykuda genellikle art gsterir. Kolinerjikblokaj uygulanan aratrmalarda gece parasem-patik tonus artna bal bronkokonstrksiyo-nun dzeldii gsterilmitir. Ancak bu durum ge-ce boyunca grlen tm bronkokonstrksiyonuaklamaz.

Nonadrenerjik, nonkolinerjik (NANC) bronko-dilatr tonusun azalmas: NANC sistem aktivas-yonu bronkodilatasyon ile sonulanmaktadr.Hava yolu NANC sistem aktivitesi sabah erkensaatlerde azalmaktadr. Bu durum da sabahbronkokonstrksiyonunda rol oynar.

Hormonal deiim: Dolamdaki kortikostero-idler ve katekolaminlerin dzeyi gece boyuncad gsterir. Bu durum noktrnal astm gelii-mi iin nemlidir. Ancak buna ramen ne korti-zon infzyonu, ne de katekolamin infzyonunoktrnal astm nlememektedir. Dahas nok-trnal astm yksek doz oral steroid tedavisineramen dzelmeyebilmektedir. Bu durum da do-lamdaki steroid seviyesinin nemli bir etkenolmad eklinde yorumlanmaktadr.

Hava yolu inflamasyonu: Dolamdaki havayolu inflamatuvar hcre poplasyonundaki sir-kadiyen deiimin noktrnal astm geliiminderol oynad sylenmektedir.

OSASda obstrktif apne srasnda solunumabasnn artmas toraks ii basncn negatiflii-nin ykselmesi ile sonulanr. Bu durum vagalbir stimlatrdr ve hiperreaktif hava yolu has-taln provake edebilir.

Sonu olarak; noktrnal astm geliiminin uykutarafndan kontrol edildii kabul edilmekle birlik-te, gece boyunca kolinerjik bronkokonstrksiyo-nun artnn ve NANC bronkodilatr tonusunazalnn noktrnal astm geliimine katkda bu-lunduu dnlmektedir.

Astmllarda Uyku

Birok astml hastada temel problem uyku bo-zukluuna bal gn iinde yorgunluk ve gndzar uyku halinin olmasdr. PSGde uyku yeter-liliinin azald ve uyku ii uyankln arttgrlr. Bu durum noktrnal astml hastalarda,ayn ya ve eitim durumunda olan kontrol gru-bu ile karlatrldnda bilisel fonksiyonlarndaha bozuk olmas ile sonulanmaktadr. Bu ne-denle i ve okul performanslar dktr.

Hastalarn astm ataklar sresince gece semp-tomlar nedeniyle uyku sreleri azalmtr. Birgecelik uyku deprivasyonu bile kemostimlas-yonun solunum cevabn anlaml derecede azal-tr. Akut ciddi astml hastalarda hipoksemi vehiperkapniye solunum yantnn uyku deprivas-yonu nedeniyle azalmas hipoksemi ve hiper-kapni gelimesinde nemli rol oynar.

Astml hastalarda uykuda hipoksemi grlebilir,ancak ciddi hipoksemi nadirdir. Hastalarnnemli bir ksmnda wheezing nedeniyle aro-usal olutuunda hipoksemi de saptanr. Hemaile hekimlerinin hem de acil servislerin verileri-ne bakldnda astm ataklarnn gndze oran-la geceleri daha sk olduu grlr.

Astma bal lmler nadir grlmekle birliktegndze oranla geceleri daha sk oluur. lmle-rin neden geceleri daha ok olduuna dair birokaklama vardr. rnein; hastalarn uyku srasn-da hipoksemi, hiperkapni ve hava yolu diren ar-t nedeniyle duyduklar rahatszlk, uyku depri-vasyonu yznden daha glkle arousal olutu-rur ve uyankla yol aar. Gece boyunca hastayhastaneye gtrmek iin yardm konusundakignlszlk ve ihmal de bir faktr olabilir. Asln-da pek ok hastada hastanede solunum arrestiolmaktadr ama tbbi yardm iin gecikmeninlmlerin olumasndaki etkisi de aktr (27-29).

Tan

Astm olduu bilinen hastalarda anamnez, taniin genellikle yeterlidir. Ancak PEF oranlarn ta-kip etmek hem tan iin hem de tedavinin takibiiin gerekebilir. Gece PEF deerlerinde akamdeerlerine gre %15 ve zerinde azalma olmasnoktrnal astm tans koymak iin yeterlidir.

Ayrc tanda paroksismal noktrnal dispne ya-pan sebepler gz nnde bulundurulmaldr.

Overlap Sendromu


zellikle kalp hastal yks olan kiilerdekipulmoner dem ve OSAS ayrc tanda dnl-melidir (27-29).

Astm + OSAS Birliktelii

OSASn noktrnal astm patogenezinde rol oy-nad ve OSAS + bron astm birliktelii olanolgularda, uyku apnesinin astm ataklarn pro-vake edebilecei bilinen bir gerektir. Ayrca,OSASn klasik tedavisi olan nazal CPAP tedavi-sinin de bu hastalarda gvenle kullanlabilecei,stelik bu tedavinin astm ataklarn, zelliklenoktrnal ataklar kontrol altna alaca bildiril-mektedir. lgin olan, bu birlikteliin olmadOSASl olgularda da broniyal hiperreaktivite-nin (BHR) olduu ve hatta bunun CPAP tedavisiile azald ileri srlmektedir. Bu konuda yapt-mz bir almada OSASllarn %22sinde BHRsaptanm, ancak OSASn arl ile BHR dere-cesi arasnda korelasyon bulunmamtr (30-32).

Broniyal hiperreaktivite saptanan OSASl ol-gularda OSASn arl ile BHR derecesi arasn-da korelasyon olmaynn nedeni tartmaldr.Bizim almamzda da benzer sonu elde edil-mitir. Bu konuda BHR etyolojisinin multifaktri-yel oluu veya alma gruplarnn kk oluuneden olarak gsterilebilir. Daha geni serili a-lmalar ve bu olgulara uygulanacak nazal CPAPtedavisi sonular OSAS-BHR ilikisini daha iyianlamamz salayacaktr.

Obstrktif apne, OSASl olgularda sklkla gz-lediimiz hipoksemi (karotis cisimciklerin sti-mlasyonu yoluyla refleks bronkospazma yolaabilir), mekanik faktrler (astm ataklar sthava yolu kalibresinde belirgin azalma ile ilikiliolup, bu durum OSASllarda sk grlr) ve va-gal stimlasyon (OSASllarda sklkla izlenenmller manevras potent bir vagus stimlatr-dr) gibi birka yolla hiperreaktif hava yolu has-taln provake edebilir.

Noktrnal bronkokonstrksiyon, uyku blnme-lerine, hipoksemiye hatta uykuda ani lme yolaabilir. Bu nedenle OSASa ek olarak astmbulunan bireylerde arousal says daha yksek,noktrnal hipoksemi daha ardr. Ayrca,OSASa bal SY rezistansndaki arta refleksolarak gelien bronkokonstrksiyon, noktrnalastm semptomlarnn arlamasna neden olur(2,15,28).

Tedavi

Noktrnal astm geliimi, astm kontrolnn ye-tersiz olduunun ve astm tedavisinin gzden ge-irilmesi gerektiinin gstergesidir. Uzun etkilibronkodilatrlerin tedaviye eklenmesi astmllar-da gece sorunlarnn zlmesinde yararldr.Fayda salanmaz ise basamak tedavisi yakla-myla teofilin, inhaler ve sistemik kortikosteroid-ler ve metotreksat gibi immnspresan ilalarkullanlmaldr. Hastalarn kk bir ksmndanoktrnal astm grltl horlama ve uyku apnehipopne sendromu ile birliktedir. Klasik tedavile-re yant alnamyorsa OSAS phesi ile PSG ya-plmal ve gerekiyorsa CPAP tedavisi denenme-lidir. Horlamas ve OSAS olan kiilerde noktr-nal astmn kontrolnn g olduu akldan -karlmamaldr (27-29).

III. NTERSTSYEL AKCER HASTALIKLARI ve UYKU

nterstisyel akcier hastal (AH), alveoler inf-lamasyon, fibrozis veya her ikisinin birden grl-d, akcier parankimini difz olarak tutan,bronlarn ve broniyollerin evrelerinde progre-sif geliim gsteren bir grup hastal kapsa-maktadr (33). AH sklkla, idiyopatik pulmonerfibrozis, sarkoidozis, meslek hastalklar, malig-niteler ve ila reaksiyonlar sonucu oluur. Difzakcier hasarnn ila reaksiyonlar veya pulmo-ner vasklit gibi baz sebepleri detayl olarak ta-nmlanm olmakla birlikte kriptojenik fibrozanalveolit gibi antiteler hakknda halen akla ka-vumam noktalar vardr. Progresif sistemikskleroz ve romatoid artrit gibi immnolojik me-kanizmalara ve asbest gibi inorganik tozlarabal gelien AHye ait bilgilerimiz her geengn hzla artmaktadr.

nterstisyel akcier hastalnda anormal hcre,doku veya svnn interstisyel boluu doldurma-s recoil basncn artmasna ve akcier volm-lerinin azalmasna yol aar. Vital kapasite ve re-zidel volm azalm, FEV1/FVC oran artmtr.Ancak sigara ime yks olan hastalarda obst-rktif patern de olaya karr ve mikst mekanikve gaz deiimi defekti oluur (34,35). Normal-de gaz deiimi istirahat durumunda hastalk okilerleyinceye kadar korunur. Hastalarn yzeyel vehzl bir solunumu vardr. Hipokapni sklkla gr-lr. Sk tekrarlayan arousallar nedeniyle uyku b-

Kktrk O, ifti B.


lnmeleri ve uyku evresi deiiklikleri ortaya -kar. SaO2nin %90n altnda seyretmesi de uykublnmelerine yol aar. NREM evre 1 artm,REM azalmtr. Arousallarn nedeni ksrk ve-ya kimyasal uyardr. AHde uyku yapsnn veoksijenizasyonun incelendii son dekad iindesadece birka bilimsel alma vardr (36).

nterstisyel akcier hastalnda kontrol grubunagre uyku yaps daha ktdr. Hastalar uykula-rnn %34n evre 1de geirirken, REM uykususadece %12 orannda grlr. Benzer yatakikontrol grubunda ise bu oranlar srasyla %13.5ve %20dir (35).

nterstisyel akcier hastalnda solunumsalolaylar birok aratrmac tarafndan aratrl-mtr. Dokuzunda horlamann da olduu 11hasta ile yaplan ilk aratrmalardan birinde uya-nklk solunum says, inspiryum ve ekspiryumsreleri kontrol grubu ile karlatrlm, solu-num saysnn AHde artt, inspiryum ve eks-piryum srelerinin ksald bulunmutur. nce-leri, AHde uyku ile solunum paterninin dei-medii ynnde iddialar ileri atlmken, sonrakiaratrmalarda AH kontrol grubu ile karlatrl-dnda hem uykuda hem de uyanklkta solu-num paterninde farkllklar olduu saptanmtr.Gruplar, uyanklkta ve NREM evre 4te solunumparametreleri ynnden karlatrldnda,uyankla gre NREM evre 4te solunum say-snda azalma olduu bulunmutur. Hipoksemisiolan hastalarda ise uykuda solunum saysnnazalmad grlmtr (35).

ok sayda almada AHde gece desatras-yon skl aratrlmtr. On AHli hastadayaplan bir aratrmada olgularn tmnde uyku-da desatrasyon saptanm ve uyanklk oksijensatrasyonu ile korelasyon olduu bildirilmitir.KOAH ve noktrnal desatrasyon ile seyredenherhangi bir ek hastal olmayan AHli hasta-larda toplam uyku sresinin %15inde SaO2nin%90n altnda kald saptanmtr (35).

McNicholas, yedi AH hastasnda desatrasyonolduunu, ancak uykuda uyankla gre %2dendaha fazla dme olmadn gstermitir. Dieraratrmaclarn aksine uyku apnesinden phe-lenilen hastalar almaya alnmamtr.

nterstisyel akcier hastalnda egzersiz ve uy-kuda hipoksi geliimi karlatrlm, baz ara-

trmalarda uykuda hipokseminin egzersizdekihipoksemiden daha derin olduu vurgulanrken,baka bir aratrmada ise egzersizde daha belir-gin desatrasyon olduu bildirilmitir (egzersiz-de ortalama %4.5, uykuda ortalama %0.5 d-me) (35).

nterstisyel Akcier Hastal + OSAS Birliktelii

nterstisyel akcier hastalklarnda solunumunsantral kontrolnn normal, hatta artm olmasnedeniyle apne grlme skl dktr. Nadi-ren romatoid artrit ve sarkoidoz gibi interstisyelakcier hastalna yol aan baz patolojilerlebirlikte OSAS grlmektedir (34,35).

IV. KSTK FBROZS ve UYKU

Kistik fibrozis (KF), bat lkelerinde daha skrastlanan otozomal resesif geili bir hastalktr.Yirmi yl ncesine kadar bu hastalarn 20li ya-lara ulamas mmkn deilken gelien tbbi ba-km, antibiyotikler ve pankreas enzimi ierenilalar ile gnmzde 30lu yalara ulaan KFhastalarnn saylar artmaktadr.

Kistik fibrozisli hastalarda uykuda hipoksemi ilkolarak yaklak 20 yl nce tanmlanmtr. Mul-ler ve arkadalar ile Tepper ve arkadalar desa-trasyonlarn nemli oranda REM uykusundagrldn ve hipoventilasyonun altta yatanetken olduunu belirtmilerdir (37,38).

Kistik fibrozis hastalarnda kor pulmonale gelii-minde temel etyolojik faktrn hipoksemi oldu-u bilinmektedir. Gece oksijen satrasyonundadme hastaln arl, semptom skoru ve is-tirahatteki pulmoner fonksiyonlar ile korelasyongstermekle birlikte en iyi korelasyon istirahat-teki PaO2 iledir. Ondrt hasta ile yaplan bir a-lmada, PaO2 < 60 mmHg olan hastalarn%80inden fazlasnda SaO2 < %90 iken, PaO2 >70 mmHg olan hastalarda SaO2 > %90 bulun-mutur (35).

Oksijen satrasyonu fizyopatolojik deiiklikleriin en nemli parametredir. Gndz oksijen sa-trasyonunun dk seyrettii KFli hastalaryalar uyumlu kontrolleri ile karlatrldndahem REM hem de NREM evresinde daha bykdesatrasyon gsterirler. Bu durumu aklamakiin birok mekanizma tanmlanmtr. Bunlar-dan birincisi istirahatte hipoksemisi olanlardauykuda da hipoksemi olmasdr. kinci olarak

Overlap Sendromu


kontrol grubuna gre KFli hastalarda noktrnalhipoventilasyon geliiminin daha sk olduu bi-linmektedir. Solunum paternindeki bu deiik-liklere, helium dilsyon testi ile saptanan ve k-k hava yollarndaki kapanmay gsteren havahapsi bulgular elik eder. Ayrca, akcier vo-lmlerinde azalma izlenir ve FRC kk havayollarnn kapanma kapasitesinin altna der.Sonu olarak V/Q uyumsuzluu vardr ve bu du-rum hipokseminin derecesini arttrr. KFde mu-kosiliyer klerensin uykuya etkisi henz aratrl-mamtr ama lokalize mukus birikiminin V/Qdengesini bozaca aktr (35).

Kistik fibroziste egzersizde grlen hipoksemi ileuykuda grlen hipoksemi arasndaki ilikininaratrld iki ayr almada, egzersiz hipokse-misinin uykuda grlen hipoksemi ile korele ol-mad sonucu karlmtr.

Kistik Fibrozis + OSAS Birliktelii

Kistik fibrozisli hastalarda uyku apne sendromuskl yeterince aratrlmamtr. PSG uygula-nan 12 ocukta tm gece boyunca ortalama sa-dece sekiz apne epizodu saptanm ve KFli has-talarda gece oksijen desatrasyonunda uykuapnesinin pek katksnn olmad sonucu ka-rlmtr (39).

TEDAV

Oksijen Tedavisi

On erikin KF hastas ile yaplan bir almada2 L/dakika oksijen tedavisi verilen ve verilme-yen grup karlatrlm, oksijen alan grupta hi-poksemi kaybolmu, ancak ortalama 5.6 mmHgkadar PaCO2 basnc artmtr. Tedavi dozundaverilen oksijen ile ortaya kan hiperkapnininklinik nemi olmad vurgulanmtr (35).

Randomize kontroll alma ile 28 hipoksemisiolan KF hastas ortalama 26 ay takip edilmi ok-sijen tedavisi alan ve almayan gruplar arasndakomplikasyon geliimi asndan fark bulunma-mtr (35).

Noninvaziv Pozitif Basnl Ventilasyon (NPPV)

Kistik fibroziste noktrnal desatrasyon geliimin-de nemli rol noktrnal hipoventilasyon oynar.Noktrnal hipoventilasyonun temel problem oldu-u pek ok hastalkta gece boyunca bilevel tekni-

i kullanan basit basn sikluslu hasta tarafndantetiklenen ventilatrler kullanlmaktadr (35).

Noninvaziv pozitif basnl ventilasyon ile dkakmda oksijen kullanan hastalarda yaplan biralmada, gece desatrasyonun dzeldii oksi-jen tedavisi ile grlen hiperkapninin ise NPPVile nlendii grlmtr (40). Baka bir aratr-mada ise dier tedavilere yantsz hiperkapnikKF hastalarnda NPPV, uyku ve uyanklk CO2basncn azaltm, solunum kas kuvvetini arttr-m ve uyku kalitesini dzeltmitir (41).

Kistik fibrozisli hastalarda uykunun tm evrele-rinde solunum deerlendirilmi, dk akmdaoksijen ve BPAP tedavisinin etkileri karlatrl-mtr. Sonuta BPAP grubundaki hastalarda al-veoler hipoventilasyonun nlenmesine bal ge-ce hipoksemisinde ve hiperkapnisinde dzelmesaptanmtr (42).

KAYNAKLAR

1. Kktrk O. Kronik obstrktif akcier hastalnda uykusorunlar. Umut S, Ertrk E (editrler). Toraks Kitaplar.No: 2. Kronik Obstrktif Akcier Hastal 2000: 167-88.

2. Kktrk O, Ulukavak ifti T. likili hastalklar ve ayr-c tan. Tberkloz ve Toraks 2002; 50: 119-24.

3. Chokroverty S. Physiologic changes in sleep. In: Chokro-verty S (ed). Sleep Disorders Medicine. Boston: Butter-worth-Heinemann, 1999: 95-126.

4. Krieger J. Respiratory physiology: Breathing in normalsubjects. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Prin-ciples and Practice of Sleep Medicine. 3rd ed. Philadelp-hia: WB Saunders Company, 2000: 229-41.

5. ASDA-Diagnostic Classification Steering Committee. Theinternational classification of sleep disorders. Diagnosticand coding manual. 2nd ed. Lawrence, KS: Allen PressInc, 1997.

6. Douglas NJ. Chronic obstructive pulmonary disease. In:Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles andPractice of Sleep Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Sa-unders Company, 2000: 965-75.

7. McNicholas WT. Sleep in chronic obstructive pulmonarydisease. In: McNicholas WT, Phillipson EA (eds). Breat-hing Disorders in Sleep. London: WB Saunders, 2002:299-309.

8. Brown LK. Sleep-related disorders and chronic obstructi-ve pulmonary disease. Respir Care Clin North Am 1998;4: 493-512.

9. Douglas NJ. Sleep in patients with chronic obstructivepulmonary disease. Clin Chest Med 1998; 19: 115-25.

10. Kktrk O, Tatlcolu T, Grsel G ve ark. PaO2 60mmHg olan kronik obstrktif akcier hastalarnda nok-trnal oksijen desatrasyonu. Solunum Hastalklar1996; 7 (Ek 3): 547-56.

Kktrk O, ifti B.


11. Douglas NJ. Nocturnal hypoxemia in patients with chro-nic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1992;13: 523-32.

12. Douglas NJ. Breathing during sleep in chronic obstructi-ve pulmonary disease. Lung Biology in Health and Dise-ase 1994; 71: 695-718.

13. Chokroverty S. Sleep disturbances in other medical di-sorders. In: Chokroverty S (ed). Sleep Disorders Medici-ne. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999: 587-617.

14. Folgering H, Vos P. Sleep and breathing in chronic obst-ructive pulmonary disease. Eur Respir Mon 1998; 10:303-23.

15. Lewis DA. Sleep in patients with respiratory disease.Respir Care Clin North Am 1999; 5: 447-60.

16. Weitzenblum E, Chaouat A, Charpentier C, et al. Sleep re-lated hypoxemia in chronic obstructive pulmonary dise-ase: Causes, consequences and treatment. Respiration1997; 64: 187-93.

17. Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease.Clin Chest Med 1985; 6: 651-61.

18. Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Association ofchronic obstructive pulmonary disease and sleep apneasyndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 82-6.

19. Kktrk O, Tatlcolu T, Frat H, etin N. Overlap Send-romu kronik obstrktif akcier hastalarnda obstrktifsleep apne sendromu. Tberkloz ve Toraks 1996; 44:187-92.

20. Kktrk O. Uykunun izlenmesi (2). Polisomnografi. T-berkloz ve Toraks 1999; 47: 499-511.

21. Mohsenin V. Breathing and sleep in chronic obstructivepulmonary disease and asthma. In: Lee-Chiong TL, Sate-ia MJ, Carskadon MA (eds). Sleep Medicine. 1st ed. Phi-ladelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002: 321-8.

22. ACCP. Clinical indications for noninvasive positive pres-sure ventilation in chronic respiratory failure due to rest-rictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilati-on - A consensus conference report. Chest 1999; 116:521-34.

23. Krachman SL, Quaranta AJ, Berger TJ, et al. Effects onnoninvasive positive pressure ventilation on gas exchan-ge and sleep in COPD patients. Chest 1997; 112: 623-8.

24. Lin CC. Comparison between nocturnal nasal positivepressure ventilation combined with oxygen therapy andoxygen monotherapy in patients with severe COPD. AmJ Respir Crit Care Med 1996; 154: 353-8.

25. Rabec C, Merati M, Ulukavak T, Reybet-Degat O. Mana-gement of respiratory failure in obese patients. Efficiencyof nasal bi-level positive airway pressure. Rev Mal Respir1998; 15: 269-78.

26. Loube DI, Gay PC, Strohl KP, et al. Indications for positi-ve airway pressure treatment of adult obstructive sleepapnea patients. A consensus statement. Chest 1999; 115:863-6.

27. Douglas NJ. Nocturnal asthma. In: McNicholas WT, Phillip-son EA (eds). Breathing Disorders in Sleep. London: WBSaunders, 2002: 291-8.

28. Douglas NJ. Asthma. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC(eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. Phila-delphia: WB Saunders Company, 2000: 955-64.

29. DAmbrosio CM, Mohsenin V. Sleep in asthma. ClinChest Med 1998; 19: 127-37.

30. Kktrk O, Frat H. Bronchial hyperreactivity in patientswith obstructive sleep apnea syndrome. Diagnosis andtreatment of sleep breathing disorders. Alpes Congres,Grenoble, Fransa 1998; 67 (P-69).

31. Lin CC, Lin CY. Obstructive sleep apnea syndrome andbronchial hyperreactivity. Lung 1995; 173: 117-26.

32. Kktrk O. Obstrktif uyku apne sendromu sonular.Tberkloz ve Toraks 2002; 48: 273-89.

33. British Thoracic Society. The diagnosis, assessment andtreatment of diffuse parenchymal lung disease in adults.Thorax 1999; 54 (Suppl 1): 1-30.

34. Kryger MH. Restrictive lung disorders. In: Kryger MH,Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sle-ep Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Com-pany, 2000: 976-83.

35. Calverley PMA. Sleep in cystic fibrosis, interstitial lungdisease, and other respiratory disorders. In: McNicholasWT, Phillipson EA (eds). Breathing Disorders in Sleep.London: WB Saunders, 2002: 323-32.

36. Hira HS, Sharma RK. Study of oxygen saturation, breat-hing pattern and arrythmias in patients of interstitiallung disease during sleep. Indian J Chest Dis 1997; 39:157-62.

37. Muller NL, Francis PW, Gurwitz D, et al. Mecanism of he-moglobin desaturation during REM sleep in normal sub-jects and in patients cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis1980; 121: 463-9.

38. Tepper RS, Shatrud JB, Dempsey JA. Ventilation andoxygenation changes during sleep in cystic fibrosis.Chest 1983; 84: 388-93.

39. Avital A, Sanchez I, Halbrow J, et al. Effect of theophyl-line on lung function tests, sleep quality and nighttimeSaO2 in children with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis1991; 144: 1245-9.

40. Gozal D. Nocturnal ventilatory support in patients withcystic fibrosis: Comparison with supplemental oxygen.Eur Respir J 1997; 10: 1999-2003.

41. Piper AJ, Parker S, Torzillo PJ, et al. Nocturnal nasal IPPVstabilizes patients with cystic fibrosis and hypercapnicrespiratory failure. Chest 1992; 102: 846-50.

42. Milross MA, Piper AJ, Norman M, et al. Low flow oxygenand bilevel ventilatory support: Effect on ventilation du-ring sleep in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med2001; 163: 129-34.

Overlap Sendromu


Documents

Overlap Sendromu - Oğuz KÖKTÜRK, Bülent ÇİFTÇİ