BAB IKASUS

Nama: Tn. HendiJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 20 tahunAlamat: Jampang

AUTOANAMNESISKeluhan Utama :Benjolan pada pergelangan tangan kiri sejak 7 bulan SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang :

12

Os datang ke RSUD dengan keluhan ada benjolan di pergelangan tangan kiri sejak 7 bulan yang lalu. Awalnya benjolan kecil kurang lebih sebesar telur ayam kampung, benjolan terasa nyeri dan gatal, lalu benjolan lama-kelamaan membesar kurang lebih sebesar melon. Benjolan terasa panas, bahu terasa pegal, benjolan hanya ada 1 namun sangat besar, tidak pernah keluar cairan dari benjolan, tidak pernah berdarah juga. Tidak ada benjolan di tempat lain. Os tidak mengeluhkan nyeri kepala hebat, batuk lama dan sesak napas juga disangkal. Nyeri pada benjolan dirasakan sampai ke tulang. BAK lancar tidak ada keluhan, BAB lancar tidakadakeluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :Sebelum benjolan muncul, tangan kiri os pernah tertimpa besi saat os sedang bekerja. Tangan kiri os tidak patah, hanya nyeri dan bengkak, 1 bulan kemudian timbul benjolan di tempat yang sama namun keras. Sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga :Keluhan yang sama dikeluarga disangkalRiwayat Pengobatan :Sebelumnya os sering berobat ke mantri, diberikan obat antibiotik dan antinyeri, namun tidak juga kempes. Benjolan terus bertambah besar. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda vital: Nadi : 80 x/mnt TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,0 0C RR : 19 x/mnt

Status generalisKepala: Normocephal Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokorHidung: Deviasi septum nasi (-)Telinga: NormotiaLeher : pembesaran KGB (-/-), Pembesaran thyroid (-)Thorax :Jantung I : Tidak tampak ictus cordis P : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra P : Batas jantung normal A: Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Paru I : Bentuk dan gerak simetris, retraksi sela iga (-) P : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru P : Sonor di kedua lapang paru A : Vesikular di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen I : Abdomen cembung P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan 4 kuadran abdomen (-), tidak teraba pembesaran hepar, dan splen P : Timpani pada keempat kuadran abdomen A : bising usus (+) normalEkstremitas: Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Status Lokalis a/r wrist joint sinistra Inspeksi Terdapat masa a/r wrist joint sinistra Hiperemis (+) Batas tegas Ulkus (-) Palpasi Permukaan halus dan licin Ukuran 15 x 10 cm Nyeri tekan (-) Konsistensi keras Terfiksir

ResumeOs datang ke RSUD dengan keluhan ada benjolan di pergelangan tangan kiri sejak 7 bulan yang lalu. Awalnya benjolan kecil kurang lebih sebesar telur ayam kampung, benjolan terasa nyeri dan gatal, lalu benjolan lama-kelamaan membesar kurang lebih sebesar melon. Benjolan terasa panas, bahu terasa pegal, benjolan hanya ada 1 namun sangat besar, tidak pernah keluar cairan dari benjolan, tidak pernah berdarah juga. Tidak ada benjolan di tempat lain. Os tidak mengeluhkan nyeri kepala hebat, batuk lama dan sesak napas juga disangkal. Nyeri pada benjolan dirasakan sampai ke tulang. Sebelum benjolan muncul, tangan kiri os pernah tertimpa besi saat os sedang bekerja. Tangan kiri os tidak patah, hanya nyeri dan bengkak, 1 bulan kemudian timbul benjolan di tempat yang sama namun keras.Status Lokalis a/r wrist joint sinistraTerdapat masa a/r wrist joint sinistra, hiperemis (+), batas tegas, ulkus (-), permukaan halus dan licin, ukuran 15 x 10 cm, nyeri tekan (-), konsistensi keras, terfiksir.

Diagnosis KerjaOsteosarcoma a/r wrist joint sinistra

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 EpidemiologiOsteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari paget disease, dengan prognosis sangat jelek. Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5 tahun di diagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid. Osteosarkoma didapatkan kira-kira 3 orang per 10.000 di United States.Osteosarkoma merupakan keganasan pada tulang yang paling banyak ditemukan (insiden 2,8/1,000,000). Sering terjadi pada pasien usia 10-25 tahun, dan paling sering pada area maksimal tulang tumbuh (distal femur : 52%, proximal tibia : 20%, proximal humerus : 9%). Lebih dari 75% kasus terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. Biasanya lesi terdapat pada daerah metaphysis.

2.2 EtiologiPenyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan riwayat keluarga menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumor genesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).

2.3 Anatomi

Jenis-jenis tulang :

2.4 Klasifikasi 1. Classic osteosarcoma2. Periosteal osteosarcoma 3. Parosteal osteosarcoma4. Osteosarcoma sekunder dari keganasan pagets disease5. Telangiektasis osteosarcoma Classic osteosarcomaOsteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang-tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang calus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek. Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Pada hal keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas. Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan. Sering juga ditemukan adanya patah tulang patologis. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lactat dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut. Gambaran klasik osteosarkoma pada plain foto : rusaknya gambaran trabekule tulang dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal. Tampak juga campuran area radio-opak dan radio-lusen, oleh karena adanya proses destruksi tulang (bone destruction) dan proses pembentukan tulang (bone formation). Pembentukan tulang baru pada periosteum. pengangkatan kortek tulang, dengan pembentukan : Codmans triangle, dan gambaran Sunburst dan disertai dengan gambaran massa jaringan lunak, merupakan gambaran yang sering dijumpai.Periosteal osteosarcoma Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia. Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20% - 35% terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.

Parosteal osteosarcomaParosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.

Osteosarcoma sekunder dari keganasan pagets diseaseOsteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15 - 25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%.Telangiektasis osteosarcoma Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi benigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.

Staging dari OsteosarkomaPada tumor muskuloskeletal stagingnya memakai Enneking System, yang telah dipakai oleh Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteosarkoma. Staging ini berdasarkan gradasi histologis dari tumor (ada low-grade dan high-grade), ekstensi anatomis dari tumor (intrakompartmental atau ekstrakomparmental), dan ada tidaknya metastase (Mo atau M1).Sesuai dengan Enneking System maka Staging dari Osteosarkoma adalah sebagai berikut :Stage I. Low-grade TumorI A. IntracompartmentalI B. Extracompartmental

Stage II High-gradeII A IntracompartmentalII B ExtracompartmentalStage III Any Grade with metastaseIII A IntracompartmentalIII B ExtracompartmentalStaging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perencanaan pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.

2.5 PatofisiologiAdanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif. Osteosarkoma ditandai dengan hilangnya heterozigositas gen retinoblastoma (RB). Produk dari gen ini adalah protein yang bertindak untuk menekan pertumbuhan sel dengan DNA yang rusak (supresor tumor). Hilangnya fungsi gen ini memungkinkan sel untuk tumbuh tidak diatur, yang mengarah pada pembentukan kanker tertentu, termasuk osteosarcoma. Mutasi pada gen p53, supresor tumor lainnya, juga terkait dengan osteosarkoma, dan beberapa inaktivasi gabungan Rb dan p53 ditemukan dalam kebanyakan osteosarcomas.Human epidermal growth factor receptor (HER-2 dan ERB-2) merupakan perubahan molekuler yang berhubungan dengan osteosarkoma. Lebih dari ekspresi dikaitkan dengan tumor klinis lebih agresif, meningkatkan potensi metastatik, interval bebas kekambuhan lebih pendek dan kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih buruk.Radiasi diduga memiliki peranan penting dalam pembentukan banyak kanker. Perannya dalam osteosarkoma mungkin paling baik didefinisikan sebagai hubungan dengan pembentukan sarkoma sekunder yang terjadi bertahun-tahun setelah terapi radiasi untuk kanker lainnya. 2.6 Manifestasi klinis Nyeri dan adanya benjolan. Sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas. Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Fraktur patologis.

Pada anak kecil, lemas mungkin satu-satunya gejala. Rasa sakit dapat hadir selama berbulan-bulan dan awalnya bingung dengan sumber yang lebih umum seperti nyeri otot, cedera atau penyalahgunaan "growth pains". Pada pemeriksaan radiologi ditemukan adanya abnormalitas tulang. Kelemahan tulang (fraktur patologis) dapat meningkatkan tingkat kekambuhan lokal tumor setelah operasi dan mengurangi kemungkinan bertahan hidup pasien secara keseluruhan.Kebanyakan osteosarcoma, pasien sering tidak terlihat atau merasa "sakit." Kehadiran gejala demam, malaise atau konstitusi tidak khas osteosarcoma. Tes laboratorium dapat membantu, tetapi tidak spesifik untuk osteosarkoma. Tingkat sedimentasi, protein C-reaktif, alkaline phosphatase (ALP) dan laktat dehidrogenase (LDH) dapat meningkat. Pretreatment elevasi ALP, hadir dalam sekitar 50% pasien, dikaitkan dengan peningkatan risiko kekambuhan (Bacci 1993). LDH, ketika tinggi memberikan prognosis yang lebih buruk, dengan menunjukkan biologis tumor yang lebih agresif.2.7 DiagnosisRute diagnosis osteosarkoma biasanya dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, x-ray, terus dengan kombinasi scan (CT scan, PET scan, bone scan, MRI) dan berakhir dengan biopsi bedah.

2.8 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratoriumDitemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut. Plain foto gambaran trabekule tulang dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal. Tampak juga campuran area radio-opak dan radio-lusen, oleh karena adanya proses destruksi tulang (bone destruction) dan proses pembentukan tulang (bone formation). Pembentukan tulang baru pada periosteum, pengangkatan kortek tulang, dengan pembentukan: Codmans triangle, dan gambaran Sunburst dan disertai dengan gambaran massa jaringan lunak, merupakan gambaran yang sering dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga dibuat untuk menentukan adanya metastase pada paru. CT Scan dan MRIUntuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan sekitarnya, termasuk juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot. CT pada thoraks sangat baik untuk mencari adanya metastase pada paru. Bone scan (Bone Scintigraphy)Menentukan tempat terjadinya metastase, adanya tumor yang poliostotik, dan eksistensi tumor apakah intraoseous atau ekstraoseous. Radio aktif yang digukakan adalah thallium Tl 201. Thallium scantigraphy digunakan juga untuk memonitor respons tumor terhadap pengobatan kemoterapi dan mendeteksi rekurensi lokal dari tumor tersebut. AngiografiPemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi dapat ditentukan diagnosa jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif berhasil. BiopsiMerupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma. Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis (misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan. Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti:invasi yang sangat minimal, tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah dan bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang post biopsi dapat dicegah. Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya anaplastik, dengan nukleus yang pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-kadang pada beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang membentuk osteoid. Secara patologi osteosarkoma dibagi menjadi high-grade dan low-grade variant bergantung pada selnya yaitu pleomorfisnya, anaplasia, dan banyaknya mitosis. Secara konvensional pada osteosarkoma ditemukan sel spindle yang ganas dengan pembentukan osteoid.

2.10 PenatalaksanaanKemoterapiKemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakukan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangimetastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut. Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy. Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelahoperasi. Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 - 80%. OperatifSaat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderita osteosarkoma. Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut.Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari methal. Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu jugaendoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan menggunakan bone graft.

2.11 PrognosisDengan rejimen pengobatan saat ini, pasien dengan osteosarkoma tanpa metastasis yang terdeteksi memiliki tingkat kelangsungan hidup 70%. Faktor-faktor yang tampaknya berdampak negatif terhadap prognosis adalah (lokasi aksial lebih buruk), ukuran tumor yang bertambah besar, respon yang buruk terhadap kemoterapi dan terdeteksinya metastasis (Bielack 2002). Yang paling konsisten dan relevan secara klinis adalah terjadinya metastasis (Bielack 2002, Marina 1993, Meyers 1993). Pasien dengan reseksi lesi paru memiliki kelangsungan hidup sekitar 30-50% (Bacci 1997). keadaan dengan metastasis paru-paru yang tidak bisa direseksi, lesi tidak responsif terhadap kemoterapi atau lesi tulang terus lebih buruk, tanpa pengobatan (Ferguson, 2001, Bacci 1996, Meyers 1993)

DAFTAR PUSTAKA Gebhardt MC, Hornicek FJ. "Osteosarcoma." In Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002, pp 175-186. Weis L. Common malignant bone tumors: osteosarcoma. In Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors, Simon MA and Springfield D, Eds. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998, pp 265-274. Dahlin DC, Unni KK. "Osteosarcoma." In Bone Tumors: General Aspects and Data on 8, 542 Cases, 4th edition. Springfield: Charles C. Thomas; 1986. http://sarcomahelp.org/osteosarcoma.html.