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Osteoporosis
Dr. Pedro Alberto García-HernándezProfesor de Medicina Interna y EndocrinologíaDirector del Centro de OsteoporosisFacultad de Medicina y Hospital UniversitarioUniversidad Autónoma de Nuevo LeónMonterrey N. L. México.Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Metabolismo Óseo y Mineral (AMMOM)
Tema 1.8
DEFINICION
Enfermedad metabólica del hueso caracterizada por masa ósea baja, deterioro en la microarquitectura y aumento en el riesgo de fracturas por fragilidad.*
OMS*
Normal
Osteoporosis
RESISTENCIA OSEA
DENSIDAD OSEA
70%
CALIDAD OSEA
30%
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. March 27-29,2000
MASA OSEA MAXIMA
PERDIDA DE MASA OSEA
ARQUITECTURA RECAMBIO OSEO MICROFRACTURAS MINERALIZACION
FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS
Tabaquismo
Alcohol y cafeína*
Historia previa de fracturas
Sedentarismo
Menarca tardía y menopausia precoz
Densidad mineral ósea disminuída
Sexo femenino
Envejecimiento
Raza blanca
Déficit de estrógenos
Bajo IMC
Historia familiar de osteoporosis
Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU. Marzo 27-29, 2000. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement Online JAMA 17(2):1-34
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURASRELACIONADAS CON CAIDAS
Disturbios de equilibrio
Obstáculos ambientales
Alfombras sueltas
Disturbios visuales
Geometría ósea. Eje longitudinal del
cuello del fémur y estatura
Historia de caídas
Andar lento
Disminución de fuerza en el cuadriceps
Disminución de la capacidad de sujetarse
Alteraciones cognitivas
Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU. Marzo 27-29, 2000. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement Online JAMA 17(2):1-34
FACTORES DE RIESGO DE LA OSTEOPOROSIS
— ADELGAZAMIENTO EXTREMO (anorexía nerviosa)
— CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL Y CAFE
— TABAQUISMO— ACTIVIDAD FISICA— EVITAR CAIDAS
— CONTROL DE MEDICAMENTOS (corticóides, anticonvulsivantes, etc.)
— HIPERTIROIDISMO— INGESTION
INADECUADA DE CALCIO
— SEXO— ANTECEDENTES
FAMILIARES DE FRACTURA OSTEOPOROTICA
— RAZA— MENOPAUSIA
PRECOZ
Primariamente por la paciente
Primariamente por el médico
NO MODIFICABLES
MODIFICABLES
CAUSAS
Osteoporosis primaria
Osteoporosis secundaria
Tipo 1
Tipo 2
Postmenopáusica
20% de los casos
Insuficiencia renal crónica
Hipertiroidismo HiperparatiroidismoHipogonadismoMedicamentos
Relacionada con la edad
80% de los casos
INCIDENCIA 84 millones de personas en el mundo tienen
osteoporosis.
En Estados Unidos hay 1.5 millones de fracturas al año por osteoporosis.
OSTEOPOROSIS: MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD MAL EN ESTADOS UNIDOS
• Afecta 25 millones de personas
• 250.000 fracturas de cadera pelvica /año en mujeres
• 1,5 millones de fracturas/año
• 33% de mujeres blancas van a tener fractura de cadera pélvica
• 25% de mujeres blancas van a tener fractura de columna
• 25% de mujeres afroamericanas van a tener fractura de cadera pélvica
• Costo anual estimado de 13,8 billones de dólares
Melton et al J Bone Miner Res 1997,12 16-23Ray et al J Bone Miner Res 1997,12 24-35Cooper et al Trends Endocrinol Metab 1992,3 224-9National Osteoporosis Foundation, 1998
EN MEXICO
47% de las mujeres mayores de 50a tienen osteopenia.*
20% de las mujeres mayores de 50a tienen osteoporosis.*
*Clark P, Delezé M. Epidemiología de la osteoporosis postmenopáusica. Suplemento del
Climaterio 1999 :1(2)
EPIDEMIOLOGIA DE OSTEOPOROSIS EN MEXICO
Mujeres mexicanas > 50 años con osteoporosis decolumna lumbar y/o cadera pélvica
(población hispánica)
Osteoporosis2.010.000 = 30%
Osteopenia1.340.000 = 20%
Normal 3.350.000 = 50%
N = 6.700.000
INEGI 1997
Osteoporosis International (2000) 11:562-569
FRACTURAS MAS COMUNES
Colles Vertebral Cadera
Edad típica 55 65 75
Mujer:Hombre 4:1 3:1 2:1
Tipo de hueso Trabecular Trabecular Cortical
INCIDENCIA ANUAL DE FRACTURAS VERTEBRALES, DE CADERA Y DE ANTEBRAZO
1. National Osteoporosis Foundation. Fast Facts on Osteoporosis. 1997.
Inci
denci
a A
nual en E
stados
Unid
os
Cadera
300,000+
Vértebras
700,000
300,000+
Fracturas
Antebrazo0
250,000
500,000
750,000
200,000
Otras
Columna
Pérdida de 3 a 5% anual en los primeros años de postmenopausia.Posteriormente 1% anual.Cadera
Pérdida de 1% anual apartir de los 35 años.
•Las fracturas de vertebra se presentan a una edad más temprana que las fracturas de cadera.
•Una vez que se presenta la primer fractura el riesgo de tener una siguiente fractura aumenta cinco veces
Cambios en la Densidad Osea con la edad
Edad
Den
sid
ad M
iner
al O
sea
Riesgo de fractura
Menopausia
Pico de masa ósea
Diagnostico
DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS:
CLÍNICO, LABORATORIAL Y RADIOLÓGICO”
Diagnóstico.
Apoyado por técnicas de absorción de radiaciones desde partes del tejido óseo a fin de determinar la densidad mineral que es un índice cuantitativo de masa ósea.
Estos exámenes no son peligrosos, ni invasivos.– Densitometria a simple y a doble rayo fotonico.– Densitometria a rayos X.– Densitometria a ultrasonido.– Tomografia computarizada.
DENSITOMETRIA OSEA
Esta medición puede ser útil para tomar decisiones acerca de si debe recibir medicamentos para la prevención de fracturas
DENSITOMETRÍA CENTRAL
Cadera
Cuello de fémur REGIONES DE
INTERÉS
L1
L2
L3
L4
REGIONES DE INTERÉS
Columna lumbar
DENSITOMETRIA POR ULTRASONIDO
OSTEOPOROSISCATEGORIAS DIAGNOSTICAS
+ 2.0+ 1.0 0- 1.0
- 2.0
- 2.5
- 3.0- 4.0- 5.0
NORMAL
OSTEOPENIA
OSTEOPOROSIS
NORMAL
MARCADORES BIOQUIMICOS DEL METABOLISMO OSEO
•Desafortunadamente por la gran variabilidad, baja sensibilidad y baja especificidad, estos marcadores no son clínicamente útiles para predecir fracturas.
MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL REMODELADO ÓSEO PARA LA EVALUACIÓN DE OSTEOPOROSIS
Valora la velocidad de recambio esquéletico.
Ayuda en el manejo de osteoporosis.
GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION(NOF) PARA LA MEDICION DE LA BMD DE CADERA
1. Todas las mujeres 65 años quienes están consideradas para recibir tratamiento para reducir el riesgo de fracturas
2. Mujeres postmenopaúsicas entre 50-65 años con al menos un factor de riego para fractura
a. Fractura previa no vertebral
GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION(NOF) PARA LA MEDICION DE LA BMD DE CADERA
b. Historia materna de fractura de cadera
c. Tabaquismo actual
d. Bajo peso corporal ( menos de 120 libras o 55 kgs)
GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION(NOF) PARA LA MEDICION DE LA BMD DE CADERA
Esto es costo-efectivo para aquellas mujeres que desean tomar medicamentos para prevenir fracturas y que han tenido fracturas vertebrales o cualquiera de los datos mencionados.
OSTEOPOROSIS
Abordaje: Objetivos Iniciales– Determinar extensión de enfermedad.– Determinar severidad de enfermedad.– Definir patogénesis de pérdida ósea.– Evaluar la fisiología del esqueleto.
PERFIL DEL TRATAMIENTO IDEAL
• Disminución de riesgo de fracturas
• Aumento de densidad mineral ósea
• Facilidad de administración
• Aceptación por el paciente
• Mínimos efectos adversos
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO NO FARMACOLOGICO
El objetivo del tratamiento en osteoporosis
es reducir la incidencia de fracturas.
RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICAS EN LA OSTEOPOROSIS
DIETA
EJERCICIO
PREVENCION DE CAIDAS
PROTECTORES DE CADERA ???
DIETA
EVITAR
CAFEINA
PROTEINAS EN EXCESO
TABACO
ALCOHOL
FAVORECER
CALCIO
VITAMINA D
EXPOSICION AL SO L
IMC ADECUADO
NUTRICIÓN Y OSTEOPOROSIS
La nutrición repercute en el desarollo
musculoesquelético.
Los nutrientes involucrados en la síntesis de matriz
ósea incluyen las vitaminas C, D y K, y los minerales
Ca, Mg y Zn.
mg / díamg / díaNiños y adultos jóvenes (2 a 24 años)Niños y adultos jóvenes (2 a 24 años) 1,2001,200Hombres (> 24 años)Hombres (> 24 años) 1,0001,000Mujeres 24 años a la menopausiaMujeres 24 años a la menopausia 1,0001,000Mujeres embarazadas ó en lactanciaMujeres embarazadas ó en lactancia
<< 19 años 19 años 1,6001,600> 19 años> 19 años 1,2001,200
Mujeres postmenopausiaMujeres postmenopausiaSin terapia Sin terapia 1,500 1,500Con terapia Con terapia
1,0001,000
National Osteoporosis Foundation, 1992
REQUERIMENTOS DIARIOS REQUERIMENTOS DIARIOS DE CALCIO ELEMENTALDE CALCIO ELEMENTAL
CONCENTRACION DE CALCIO EN ALGUNOS ALIMENTOS
DE CONSUMO HABITUAL
Calcio consumidopor comida (mg)
280300260100
150-20080-100
158010280
120130130140
600-1000300-400
608020
460
Leche enteraLeche descremadaYogurHeladoQuesos durosQuesos blandosQuesos cotageBrócolis, repolloColiflor, lechugaSardinas con espinas
Contenido de calciomg/100 mgAlimento
ACTIVIDAD FÍSICA Y REGULACIÓN DE LA MASA ÓSEA
Los propósitos fundamentales del ejercicio como terapia
son:
mantener estructural y funcionalmente el tejido óseo.
prevenir caídas y fracturas asociadas a osteoporosis.
EJERCICIO CONTRA LA FUERZA DE GRAVEDAD
Incrementa la masa ósea máxima durante el
desarrollo (0 a 30 años).
Conserva la masa ósea que ya se obtuvo (adultos).
Aumenta la masa muscular.
Aumenta la fuerza muscular.
PREESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO
Se recomienda el ejercicio con carga de peso y de
resistencia.
El ejercicio con carga de peso de elección es la caminata.
Eficacia: por lo menos 15 a 20 minutos 3 a 4 veces por
semana.
Asistencia por fisioterapeuta en ancianos y con
enfermedades concomitantes.
PREVENCIÓN DE CAÍDAS
Tapetes sueltos
Obstáculos
Posturas viciosas
Animales Domésticos
Juguetes
Piso Resbaloso
Iluminación
Zapatos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antiresortivos
1. Raloxifeno
2. Alendronato
3. Estrógenos
4. Calcitonina
5. Metabolítos de vitamina D
6. Calcio
Osteoformadores
1. Parathormona
2. Flúor
GUIA DE TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS DE LA NOF
Para reducir el riesgo de fractura, el tratamiento debe iniciarse en:
– Mujeres con DMO score T debajo de -2 en ausencia de otros factores de riesgo
– Mujeres con DMO score T debajo de -1.5 en presencia de otros factores de riesgo
– Mujeres de más de 70 años con múltiples factores de riesgo. En estas mujeres no es nesesario hacer densitometría antes de iniciar tratamiento por su alto riesgo de fracturas.
NOF=National Osteoporosis Foundation.
1. National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc; 1998.
CALCIO
Calcio 1.2 gr + 800 U Vitamina D redujo en 1/3 el riesgo de todas las fracturas por osteoporosis y un 43% las de cadera (Chapay,1992).
TODO INDIVIDUO CONFINADO EN CASA O ASILO MAYOR DE 65 AÑOS DEBERA RECIBIR CALCIO Y SUPLEMENTOS DE VIAMINA D.
INCIDENCIA ANUAL DE FRACTURA DE FEMUR EN MUJERES YUGOSLAVAS VIVIENDO EN REGIONES CON ALTA VERSUS BAJA INGESTION DE CALCIO
Matkovic V et al. Am J Clin Nutr 32:540-549, 1979.
EDAD
0
10
20
30
40
50
60
35 40 45 50 55 60 65 70 75
INC
IDEN
CIA
AN
UA
L P
OR
10.0
00
Región de baja ingestión de calcioRegión de alta ingestión de calcio
Tratamiento
“TRATAMIENTO Y PREVENCION DE OSTEOPOROSIS – PARTE 1: TERAPEUTICA HORMONAL”
CONSECUENCIAS POTENCIALES DE LA DEFICIENCIA ESTROGENICA
SINTOMAS FENOMENOS VASOMOTORES (CORTO PLAZO) INSOMNIA IRRITABILIDAD TRANSTORNOS DEL HUMOR
MUDANZAS FISICAS ATROFIA VAGINAL(MEDIO PLAZO) INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO ATROFIA CUTANEA
ENFERMEDADES OSTEOPOROSIS(LARGO PLAZO) ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ALTERACIONES COGNITIVAS (ALZHEIMER)
PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH
• Tratamiento de los síntomas menopáusicos
• Prevención y tratamiento de la atrofia
urogenital
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis
• Prevención de la enfermedad cardiovascular
• Prevención de las alteraciones cognitivas
ACCION DE LOS ESTROGENOS EN EL TEJIDO OSEO
EstrógenosEstrógenos
EsqueletoEsqueleto RemodelaciónRemodelaciónóseaósea
FormacionFormacion
ReabsorciónReabsorción
SistémicoSistémico MetabolismoMetabolismode Ca/Pde Ca/P
RiñónRiñónTiroides (calcitonina)Tiroides (calcitonina)ParatiroidesParatiroidesIntestinoIntestino
ACCION SISTEMICA DE LOS ESTROGENOS SOBRE EL METABOLISMO OSEO
Ca sérico
Excreción renal de Ca
Absorción intestinal
de Ca
Ingestiónde Ca
PRIMEROS AÑOS DESPUES DE LA MENOPAUSIA
PTH
ACCION SISTEMICA DE LOS ESTROGENOS EN EL METABOLISMO OSEO
ESTROGENO
riñón intestino paratiroides tiroides
excreciónde Ca
1,25(OH)2D3
absorciónde Ca
PTH calcitonina
reabsorciónósea
ingestión de Ca
> DE 10 AÑOS DESPUES DE LA MENOPAUSIA
Estrógenos
Aprobado por la FDA para prevención de osteoporosis postmenopáusica.
Han demostrado reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales pero solo en estudios observacionales.
Su uso a largo plazo se asocia a un incremento en el riesgo de cáncer de mama.
INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES POST MENOPAUSICAS
0
10
20
30
40
0 5 10 15 20
Años de la menopausia
Inci
den
cia
de
frac
tura
sestrógenosControles
Adaptado de Ettinger B et al, Ann Inter Med, 102:319, 1985.
ESTROGENOS
SU EFECTO ES DOSIS DEPENDIENTE: 0.625 mg de estrógenos conjugados, 2 mg de valerianato de
estradiol vía oral o 50 mg transdérmicos son suficientes para disminuir la pérdida ósea en la postmenopáusia temprana.
LAS MUJERES QUE DEJAN DE TOMARLOS PIERDEN TODA LA PROTECCION CONTRA FRACTURAS ENTRE 5-10 AÑOS
ORAL
TRANSDÉRMICO
ESTROGENOS – DOSIS MINIMAS NECESARIAS PARA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
• 17- 17- estradiol: 0,025 mg (25 estradiol: 0,025 mg (25 g)/díag)/día
Ettinger B et al. Ann Intern Med 1987; 106: 40-45Ettinger et al. Obstet Gynecol 1992; 2: 479-482
• Estrógenos conjugados: 0,3 mg/díaEstrógenos conjugados: 0,3 mg/día• 17- 17- estradiol: 1 mg/día estradiol: 1 mg/día• Valerianato de estradiol: 1 mg/díaValerianato de estradiol: 1 mg/día
ESQUEMAS TERAPEUTICOS DE REPOSICION HORMONAL
Estrógeno + progestágenoEstrógeno aislado
Terapéutica estrogénica aislada
Terapéutica combinada secuencial
Terapéutica combinada contínua
Terapéutica combinada intermitente
Tibolona
Terapéutica combinada contínua em dosis mínimas
Vías de administración
Oral
•Transdérmica (parches adhesivos, gel)
•Implantes subdérmicos
•Nasal
•Sublingual
Parenteral:
ESTROGENOS
En mujeres que habían tenido ya fracturas vertebrales, reducen el riesgo de futuras fracturas vertebrales en casi 50%
(Lufkin,1992; Lindsay 1980)
En las mujeres que llevan tomado HRT por mas de 10 años la tasa de fractura de cadera y Colles disminuye en cerca del 50%.
TRH DE BAJA DOSIS – EFECTOS SOBRE LA BMD DE LA COLUMNA (L2-L4) Y DEL CADERA
-1,5-1
-0,50
0,51
1,5
22,5
33,5
44,5
5%
de a
ltera
ció
n d
e la D
MO
L2-L4 CADERA
Duración del estudio: 3,5 anos
Recker et al. Ann Intern Med, 130:897, 1999.
TRH
PLACEBO
PLACEBO
TRH
PROGESTÁGENOS
La Tibolona es un progestágeno diseñado para usarse solo, se recomiendan dosis de 2.5 mg. por día y es una opción en pacientes que no pueden recibir estrógenos.
•EFECTOS COLATERALES DE LOS PROGESTAGENOS
•PSICOLOGICOS •FISICOS •METABOLICOS
• Irritabilidad
• Humor depresivo
• Crisis de pánico
• Cefalea
• Tensión mamaria/mastalgia
• Síndrome pre-menstrual
• Alteraciones lipídicas
• Resistencia insulínica
• Resistencia vascular periférica
MOTIVOS DE BAJA ACEPTACION DE LA TRH
ALGORITMO PARA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POST MENOPAUSICA CON TRH
SINTOMATICA SIN CONTRA-INDICACION
ASINTOMATICA
INICIAR TRH DESEA TRH NO DESEA TRH
SIN FACTORES DE RIESGO
CON FACTORES DE RIESGO
OSTEOPOROSIS
T -2,5
OSTEOPENIA-1 T > -2,5
NORMALT > -1
CONTINUAR TRH
DMO
INICIAR TRATAMIENTO
(INDIVIDUALIZAR)
RECOMENDACIONES GENERALES
NORMAL
T > -1
OSTEOPENIA
-1 T > -2,5
OSTEOPOROSIS
T -2,5
REPETIRDMO (2 AÑOS)
MARCADORESBIOQUIMICOS
NORMAL AUMENTADO
INDIVIDUALIZACION TERAPEUTICA
OSTEOBOARD – LA, 2001 – BUENOS AIRES
DMO
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERMs)
Raloxifeno aprobado por la FDA en 1988 para prevención de Osteoporosis.
El Raloxifeno actúa como modulador selectivo
de los receptores de estrógenos, se indica
como terapia preventiva y para tratamiento a
dosis de 60 mg/día.
DEFINICION DE SERM
SSelectiveelectiveEEstrogenstrogenRReceptoreceptorMModulatorodulator
MModuladoroduladorSSelectivo deelectivo deRReceptoreseceptoresEEstrogénicostrogénico
AntagonistaAntagonista
AgonistaAgonista
HuesoHueso CardiovascularCardiovascular
MamaMama
EndometrioEndometrio
MORE = EVALUACION DE RESULTADOS CON RALOXIFENO
Estudio multicéntrico, doble ciego, controlado versus placebo.
Raloxifeno 60 mg/d, Raloxifeno 120 mg/d o placebo.
Principales objetivos de evaluación: fracturas vertebrales, DMO.
Objetivos secundarios evaluados: fracturas no vertebrales, riesgo cardiovascular, cancer de mama, seguridad uterina, calidad de vida, función cognitiva.
• Todas las pacientes recibieron suplementos diarios de calcio (500 mg) y vitamina D (400-600 UI).
DISEÑO DEL ESTUDIO MORE
7.705 mujeres post menopáusicas
48 meses
-2.6 en la columna-3.2 en el cuello del fémur
67 años (31-80 años)
Tamaño del estudio
Duración del estudio
Media de T-score al inicio del estudio
Media de edad de las pacientes
Ettinger B. et al. JAMA 1999:282(7),637:45
EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 2000;15(suppl 1):S229.
% d
e m
uje
res
con
fract
ura
s vert
eb
rale
s
Con fracturasvertebrales anteriores
Sin fracturasvertebrales anteriores
RR 0.51(95% CI = 0.35-0.73)
RR 0.66(95% CI = 0.55-0.81)
Placebo
Raloxifeno 60 mg/d
49%
34%
Estudio MORE - 48 meses
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONALRIESGO : BENEFICIO
Cáncer de MamaCáncer de EndometrioTromboembolismo Litiasis vesicular
Fenom. VasomotoresAtrofia urogenitalOsteoporosisEnf. Cardiovascular
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONALRIESGO : BENEFICIO
Cáncer de MamaCáncer de EndometrioTromboembolismo Litiasis vesicular
Fenom. VasomotoresAtrofia urogenitalOsteoporosisEnf. Cardiovascular
OSTEOPOROSISRIESGOS POTENCIALES
ESTROGENOS Cáncer de endometrio. Cáncer de mama. Enf. tromboembólica. Mastodinia. Menstruaciones. Litiasis vesicular.
RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS
Aumento de ondas de calorAumento de calambresAumento del riesgo de TVP y
embolismo pulmonar
Aumento de la masa óseaDisminución del número de
fracturas vertebralesAusencia de dolor mamarioAusencia de sangramiento
genitalPotencial para reducir riesgo
de cancer de mama
RiesgosBeneficios
Tratamiento
TERAPEUTICA NO HORMONAL
CALCITONINA
1) HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrópicas
junto com la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre
el metabolismo mineral, óseo, renal, gastrointestinal,
sistema nervioso central, etc. Tiene 32 aminoácidos y
posée un peso molecular de 3.500 Dalton.
2) MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma
medular de tiroides.
3) FÁRMACO: las calcitoninas más utilizadas con fines
terapéuticos (hipercalcemia, Paget, osteoporosis,
distrofia refleja, etc.) son las sintéticas de salmón,
anguila, humana y de cerdo.
CALCITONINA
•Aprobado por la FDA para tratamiento de osteoporosis postmenopáusica.
Disminuye la posibilidad de fracturas vertebrales hasta 37%.*
* Overgaard,K. Effect of salcatonin given intranasally on bone mass and fracture rates in established
osteoporosis: A dose response study. Br Med J. 305, 556-561 1992
Tiene un efecto analgésico, útil en fracturas vertebralesagudas.
Resultados basados en estudios controlados.
CALCITONINA NASAL: EFECTO EN LA COLUMNA Y EN EL CUADRIL
(PROOF: ANALISIS DE 5 AÑOS)
0
5
10
15
20
25
Plac
ebo
100
UI
200
UI
400
UI
8
2(ns)
4(ns)
7(ns)
(ns)= NO SIGNIFICATIVO
% Reducción de nuevas fracturas vertebrales Número de fracturas de cuadril por grupo de tratamiento
N = 1.255 MUJERES POST MENOPAUSICAS CON OSTEOPOROSIS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
100
UI
18%
(NS
)
200
UI
36%
P=
0.0
2)
400
UI
23%
(NS
)
100 UI18%(NS)
200 UI36%
(P=0.02) 400 UI23%(NS)
Charles H. Chesnut, III, MD, et al. The American Journal of Medicine, Volume 109, September 2000, 267-276.
CALCITONINA
Tiene efecto analgésico.
Viás de Administración: SC, IM, e intranasal
Disminuye fracturas vertebrales en un 35% pero el efecto en
otras fracturas está por determinarse
Menos eficaz que estrógenos o bifosfonatos.
Abandonos de tratamiento: 40% a 5 años
PORCENTAJE ACUMULADO DE PACIENTES CON NUEVA FRACTURA VERTEBRAL POR AÑO (PACIENTES CON 1 A 5 FRACTURAS VERTEBRALES)
*P<.05 vs placebo.
*
**
0
5
10
15
20
25
30
35
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5
PlaceboCalcitoninaSalmón200 IU
% depacientes
200 IU/día calcitonina-salmón
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Basal 7 días 14 días 21 días 28 días
Placebo
Pun KK et al. Clin Ther. 1989;11:205-209.
Tasa de
dolor
EFECTO ANALGESICO DE LA CALCITONINA DE SALMON EN SPRAY NASAL EN LAS NUEVAS FRACURAS VERTEBRALES
*P£.05 para la reduccipon en la tasa de dolor en el grupo con calcitonina de salmón comparado con placebo.
** *
*
CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES
EN LOS ESTUDIOS CLINICOS
6.9%16.0%2.3%5.3%4.6%4.6%
12.0%10.6%5.0%3.8%3.5%3.2%
RinitisSíntomas nasales LumbalgiaArtralgiaEpistaxisCefalea
Placebo(n = 341)
Calcitonina Nasal(n = 131)
Evento
Charles H. Chesnut, III, MD, et al. The American Journal of Medicine, Volume 109, September 2000, 267-276.
BIFOSFONATOS
Su administración es oral o
parenteral.– Se unen a cristales de
apatita.– Se acumulan en los
osteoclastos y son liberados durante la reabsorción ósea.
– Disminuyen el número de osteoclastos.
– Incrementan la apoptosis.– Disminuyen el reclutamiento
de células precursoras.
Primera GeneraciónPrimera Generación
Segunda generaciónSegunda generación
Tercera generaciónTercera generación
EjemplosEjemplos
EtidronatoEtidronatoClodrononatoClodrononato
TiludronatoTiludronatoPamidronatoPamidronatoAlendronatoAlendronato
RisedronatoRisedronatoIbandronatoIbandronatoZolendronatoZolendronato
BIFOSFONATOS
Bifosfonatos
Disminuyen la actividad de los osteoclastos por:– Disminución del borde en cepillo.– Disminución de la actividad enzimática.– Disminución de la producción de fosfatasa
ácida.
BISFOSFONATOS - FARMACOCINETICA
Russell, R., et al., O/1999;Suppl 2:S68-80
Alimento (Ca) interfiere com la absorción
Absorción rápida y total por el hueso 20-80%
Plasma
La absorción intestinal es
pequeña; 0.5%-10%
Liberació lenta del
hueso
No hay excreción biliar
La orina es la principal vía de eliminación. No
hay metabolitos.
Indicaciones de Bifosfonatos
Usados en:– Hipercalcemia asociada al cancer. – Mal de Paget.– Osteoporosis post menopáusica.– Osteoporosis inducida por glucocorticoides.– Osteoporosis en hombres.
RESUMEN DE LAS PRINCIPALES PROPRIEDADES
FARMACOLOGICAS DE LOS BISFOSFONATOS
No demostróNo demostróNo demostró
SíSí
NoVertebrales
Vertebrales
OralIntravenosaIntravenosaOralOral
Vía deadministración
Reducción de fracturas
SíNo demostróNo demostró
SíSí
EtidronatoIbandronatoPamidronatoAlendronatoRisedronato
Medicamento
•Bifosfonato aprobado para la prevención y tratamiento de osteoporosis postmenopáusica, osteoporosis inducida por glucocorticoides y enfermedad de Paget.
•Está disponible desde 1994.
ALENDRONATO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 12 24 36 48
AlendronatoPlacebo
F.I.T.Fracture Intervention Trial
Incremento en DMO en columna lumbar
Cam
bio
porc
entu
al
Meses
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 12 24 36 48
AlendronatoPlacebo
Incremento en DMO en cuello femoral
Cam
bio
porc
entu
al
F.I.T.Fracture Intervention Trial
Meses
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Placebo F.I.T 1 F.I.T 2
F.I.T.Fracture Intervention Trial
- 47% - 44%
Reducción en la posibilidad de fractura vertebral
* *
* Estadísticamente significativo
PORCENTAJE DE PACIENTES CON UNA NUEVA
FRACTURA VERTEBRAL DURANTE 3 AÑOS DE
TRATAMIENTO
47%
de reducción
de la incidencia
con alendronat
0
5
10
15
Placebo (n = 965) Alendronato (n = 981)
P < 0.00115
8
% d
e p
acie
nte
s
Estudio FITBlock D. et al. Lancet 1998:348 1535-41
FRACTURA DE CADERA
Block D. et al. Lancet 1998:348 1535-41
0
5
Placebo (n = 1005) Alendronato (n = 1022)
P = 0.0472.2
1.1
% d
e p
acie
nte
s
Estudio FIT
51%
El uso de Alendronato por 3 años en mujeres
postmenopáusicas con densidad mineral ósea baja y fracturas
vertebrales preexistentes pudo disminuir el riesgo de desarrollar
nuevas fracturas vertebrales morfométricas y clínicas, así como
sobre fracturas en cadera y muñeca.
Black DM et al.The Lancet 1996;348:9041: 1535-1541
F.I.T.Fracture Intervention Trial
RESULTADOS
ALENDRONATO
Recomendación clínica
Tomar la tableta con 100 ml. de agua, después de un ayuno nocturno, no ingerir alimentos ni adoptar la posición de decúbito en al menos los siguientes 30 minutos.
Dosis: 10 mg/día.
ALENDRONATO DOSIS SEMANAL
� Nueva presentación de alendronato en tabletas de 70 mg. para administración una vez a la semana.
� En estudios clínicos controlados ha demostrado incrementos en la DMO y normalización de marcadores de remodelado óseo.
DOSIFICACION SEMANAL
DMO EN LA COLUMNA LUMBAR VISTA EN TODAS LAS
DOSIS
Schnitzer T, et al. Aging Clin Exp Res. 2000;12:1-12
0
1
2
3
4
5
6
0 6
ALN 10 mg diário
ALN 35 mg dos veces porsemana
ALN 70 mg una vez porsemana
Media de la mudanza (%) de la línea de base DP%
med
ia d
e m
ud
an
za
Mes
� El risedronato es un bifosfonato recientemente aprobado por la FDA para prevención y tratamiento de osteoporosis postmenopáusica y para tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides tanto en mujeres como en hombres.
� Está en el mercado desde 1998 para el tratamiento de la enfermedad de Paget.
RISEDRONATO
Eficacia
� En estudios clínicos controlados, demostró incremento de la DMO de 4 a 6% en columna y de 3% en cuello femoral.
� Normalización de marcadores de remodelado óseo.
� Reducción de fracturas vertebrales de 41% y de fracturas no vertebrales de 39%, aunque en algunos estudios no hubo reducción en el riesgo de fracturas no vertebrales.
RESIDRONATO
PROGRAMA DE ESTUDIOS FASE III - RISEDRONATO
Randomizadon = 15.396
Prevención de la osteoporosis
inducida por glucocorticoide
n = 228
Tratamiento de la osteoporosis
inducida por glucocorticóide
n = 290
Prevención de pérdida ósea
n = 383
Tratamiento de Enf. de
Pagetn = 123
Tratamiento de la
osteoprosis post
menopausian = 14.372
Tratamiento de pacientes con DMO
bajan = 1.191
Tratamiento de pacientes con
fracturas vertebralesn = 3.684
Prevención de
fracturas de
cuadril
n = 9.331
RISEDRONATO – ESTUDIOS VERT*
DISEÑO DE LOS ESTUDIOS
• Total de 3.684 pacientes
• América del Norte (VERT-NA)
• Europa y Australia / Asia (VERT-MN)
• Por lo menos 2 fracturas vertebrales (T4-L4), o
• Fractura vertebral y columna lumbar T-score –2.0
(solamente en el estudio NA)
• Todos los pacientes recibieron diariamente
• Risedronato 5mg o placebo
• 1.000mg de calcio y 500 UI de vitamina D, sí necesario
• Análisis conjunto de los estudios pre-especificados
* Vertebral Efficacy with Risedronate TreatmentHarris S.T. et al. JAMA, Oct 13;282(14):1344-52, 1999.Reginster J. et al. Osteoporos Int. 2000;11(1):83-91.
RISEDRONATO – ESTUDIOS VERT
INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES Y
METODOLOGIA
• Fractura vertebral confirmada tanto en el inicio como
en el seguimiento.
• Radiografías evaluadas por la combinación de
metodología cuantitativa y semi-cuantitativa.
• Validación utilizada para resultados discrepantes.
Harris S.T. et al. JAMA, Oct 13;282(14):1344-52, 1999.Reginster J. et al. Osteoporos Int. 2000;11(1):83-91.
RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVAS
FRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er. AÑO
Harris S.T. et al. JAMA, Oct 13;282(14):1344-52, 1999.Reginster J. et al. Osteoporos Int. 2000;11(1):83-91.
0
5
10
15
VERT-NA VERT-MN VERT-NA VERT-MN
Controle Risedronato 5 mgP
acie
nte
s (
%)
65%P<0.001
61%P<0.001
96%P=0.001
77%P=0.037
Disminución de la incidencia de
fracturas
Tolerabilidad
En los estudios clínicos no hubo incremento en eventos adversos gastrointestinales sin embargo aun no hay datos post-marketing.
RESIDRONATO
Dosis y Administración
� La dosis es de 5 mg. al día por vía oral en tabletas.
� La administración tiene las mismas complicaciones que alendronato, requiere tomarse en ayuno, con 1 vaso de agua y mantenerse de pie y en ayuno por 30-60 min. después de su administración.
RESIDRONATO
ALENDRONATO X RISEDRONATO
ESTUDIOS DE SEGURIDAD CON ENDOSCOPIA DIGESTIVA
• Endo I – 448 mujeres post menopáusicas saludables >40 años
• Endo II – 597 mujeres post menopáusicas saludables >40 años
• Sin lesiones gástricas en la endoscopia basal
• Dosis diaria padronizada por 14 días
• risedronato 5mg (dosis de tratamiento para osteoporosis post
menopáusica)
• alendronato 10mg (dosis de tratamiento para osteoporosis post
menopáusica)
• Endoscopía digestiva en los días 8 y 15
• Evaluación primaria
• % pacientes con úlcera gástrica
Lanza FL. et al. Gastroenterology; 119(3):631-8, 2000.Lanza FL. et al. Am J Gastroenterol. 2000 Nov;95(11):3112-7
ALENDRONATO X RISEDRONATO:
INCIDENCIA DE ULCERAS GASTRICAS
0
2
4
6
8
10
12
14
Alendronato 10 mg Risedronato 5 mg
69%
P<0.001
50%
P=0.013
13.2%
N=227
4.1%
N=221
12.1%
N=297
6.0%
N=300
Endo #1 *Pastilla redonda sin cobertura
Endo #2 **Pastilla oval con cobertura de cera
* Lanza FL. et al. Gastroenterology; 119(3):631-8, 2000.** Lanza FL. et al. Am J Gastroenterol. 2000 Nov;95(11):3112-7
CALCITRIOL
MSO
Aprobado por la FDA para el manejo de hipocalcemia y enfermedad ósea metabólica en pacientes renales en diálisis. También para el tratamiento de hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo. Sin indicación para manejo de osteoporosis postmenopáusica.
No ha demostrado eficacia en reducción de fracturas
CALCITRIOL• El comité de evaluación de la National Osteoporosis Foundation (NOF) no
consideró que el Calcitriol pueda tener mayores beneficios que la vitamina D.
• Las preparaciones de calcio y vitamina D más baratas son las que tienen
mejor relación costo-beneficio.
Consenso Berlín 1998 Osteoporosis Int. Vol 8, sup 4, 1998
VITAMINA D
En la circulación se encuentra principalmente como Calcitrol.
Las concentraciones normales son
10-40 gr/ml.
Se recomienda de 400-800 UI diarias.
Aumenta discretamente la masa ósea.
Ott & ChestnutAloia
Gallagher& Goldgar
Gallagher& Riggs
Tilyard
Orimo
-100 0 100
Consenso Berlín 1998 Osteoporosis Int. Vol 8, sup 4, 1998
PORCENTAJE DE REDUCCIÓN DE FRACTURASEN ESTUDIOS CONTROLADOS CON CALCITRIOL
SUPLEMENTOS DE VITAMINA D
No hay evidencia suficiente de disminución en el riesgo
de fractura. Porque los estudios muestran gran variabilidad
en los resultados.
Solo se debe recomendar en personas que tengan
deficiencia de vitamina D.
Consenso Berlín 1998 Osteoporosis Int. Vol 8, sup 4, 1998
PARATOHORMONA
Existen 2 Moleculas – 1-34 incompleta parte activa de PTH (Forteo)– 1-84 molecula Completa
Aumenta la producción de 1-25 dihidroxivitamina-D favoreciendo la absorción de calcio.
PREOS (PTH)
PREOS (PTH)– Estudio fase III TOP (tratamiento de la Osteoporosis
con PTH) Estudio Multicèntrico Randomizado Doble Ciego Placebo Controlado. Diseñado para evaluar el potencial de PTH en reducir el
riesgo de fractura vertebral en mujeres con Osteoporosis.
Participaron 152 centros , se enrolaron 2,600 mujeres posmenopáusicas con Osteoporosis quines no tenían antecedente de fractura vertebral previo al estudio.
Con T-Score de -3.0 DS. La mayoría (81%) no tenían fracturas
vertebrales previo a entrar en el estudio
Se randomizaron a recibir inyecciones subcutáneas 100mcg de PREOS o placebo y suplementos de calcio 700 mgs y vitamina D 400IU por un periodo de 18 meses .– Aproximadamente 1,700 mujeres del TOP fueron
enroladas a recibir PREOS en una extensión conocido como estudio OLES.
Punto primario TOP– Reducción de la incidencia de nuevas fracturas
vertebrales con pacientes que reciben PREOS comparado con Placebo .
Punto Secundario– Evaluación de fracturas no vertebrales y medición
de crecimiento del hueso y calidad ósea
Resultados
La tasa de Fracturas Vertebrales – En el grupo placebo fue de 3.4% (42 nuevas
fracturas vertebrales) – En el grupo de PREOS fue de 1.4% (17 nuevas
fracturas Vertebrales y 1 exacerbación de una fractura vertebral
Demostrando un 59% de reducción del riesgo relativo de fractura vertebral
Resultados
Un 68% de reducción del riesgo relativo de fractura vertebral (P0.006) fue documentado en pacientes tratados con PREOS quienes en el momento del estudio no tenían fractura previa.
Pacientes tratados con PREOS en el TOP tenían menos fracturas no vertebrales totales comparado con placebo pero no fue estadísticamente significativo.
El % de cambio de la DMO en todos los pacientes que recibieron PREOS fue del 7% comparado con placebo (P<0.001) calidad y crecimiento oses fue positivo y consistente con estudios previos
Eventos Adversos
Mas frecuente– Elevación de calcio Sèrico, retorno a nivel normal a aplicar los
algoritmos de tratamiento. Disminución de dosis de PREOS y de calcio
Otros– Cefalea nauseas, vomito, debilidad
Alrededor de 2% de los pacientes en placebo tenían 1 o mas síntomas de estos.
– Aproximadamente el 16% de los pacientes tratados con PREOS en el TOP presentaron un evento adverso comparado con un 10% de los pacientes en el grupo Placebo.
HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)
Tiene efecto directo e indirecto sobre la proliferación y
diferenciación de los osteoblastos.
La experiencia con GH en el tratamiento de
osteoporosis es escasa.
ESTEROIDES ANABÓLICOS
El Decanonato de nandrolona 50 mg cada 3 semanas
por un año junto con la administración de 1 gr.de
calcio/día incrementa la masa ósea lumbar en un 3%.
TRATAMIENTO COMBINADO
En un estudio a dos años con 425 mujeres postmenopaúsicas la combinación de Alendronato 10 mg/día mas estrógenos vs estrógenos solos vs alendronato solo, resultó en aumento de la BMD vertebral 8.3%, 6% y 6% y en cadera 4.7% , 3.7 % y 4.3% respectivamente.
Bone HG et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:727
EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (I)
DADNADANN
BAANADANN
BNANAAANN
AAAAAAAAA
CalcioCalcio + Vitamina DEstrógenosTibolonaAlendronatoEtidronatoRisedronatoIbandronatoPamidronato
CADERANO V*FRACTURAS V*DMODROGAS
* V = Vertebral
A: Evidencia positiva demostrada por uno o más grandes estudios, con protocolos adecuados y randomizados.
B: Evidencia positiva de estudios pequeños y no definitivamente bien controlados y randomizados.
C: Resultados inconsistentes de estudios randomizados y controlados.D: Resultados positivos de estudios observacionales.N: Eficacia aún no establecida.
S. Papapoulos in Pharmacologic Management of Osteoporosis, Methodological Issues, and Results of Intervention Studies. WHO, 2000.
MONITORIZACIÓN DE TRATAMIENTOEvaluación
Disminución de fracturas adicionales No pérdida adicional de talla No efectos colaterales del tratamiento Cumplimiento con tratamiento propuesto Estabilización o ganancia de masa ósea
SEGUIMIENTO Se debe programar una visita en los próximos 6 a 12 meses
para repetir la medición de DMO.
Si la DMO aumentó, permaneció estable o disminuyó
menos de 15% es razonable seguir con la terapéutica
actual.
Si la DMO disminuye más del 5% debe utilizarse una
terapéutica alternativa o adicional.
